Tüberküloz Tedavisinde yeni yaklaşımlar
advertisement
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE YENİ YAKLAŞIMLAR Prof. Dr. Hayati Bilgiç GATA Göğüs Hastalıkları ve Tbc A.D. Öğretim Üyesi ve Toraks Derneği TBC Çalışma Grubu Başkanı Günümüzde, eğer tüberkülozlu bir hastaya doğru bir tedavi rejimi önerilir ve hasta bu tedaviyi uygun bir şekilde ve yeterli süre kullanırsa, tüm hastalar tedavi edilebilir ve iyileşirler .Bu cümle bize tüberküloz tedavisinin ana ilkelerini vermektedir. Tüberküloz tedavisinin ana ilkeleri nelerdir? Baktığımızda: 1-Kombine ilaç kullanılmalıdır. 2-İlaçlar düzenli kullanılmalıdır. 3-İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır. Sonucu çıkarılabilir. Tüberküloz tedavisinde en önemli faktör ilaçlardır. Dinlenme, beslenme ve iklim gibi faktörlerin etkileri önemsizdir. Kür sağlayacak bir kombinasyonla tedavi rejimi oluşturulmalıdır. Tedavinin başlangıcında basil sayısı en yüksek düzeyde olduğundan dirençli mutant suşların ortaya çıkma olasılığı en yüksektir. Tedavi Rejimleri TB hastalarında 1970-1980’lere kadar, 2 ay streptomisin, etambutol ve izoniazid, devamında da 16 ay izoniazid ve etambutol olmak üzere toplam 18 ay tedavi uygulanıyordu. Rifampisinin tedaviye girmesi ile tedavi süreleri belirgin olarak kısaldı. Rifampisin (RİF) eklenince tedavi süresi 9 aya inmektedir; Pirazinamid (PZA) varlığında izoniazid ve rifampisin ile birlikte 6 ay tedavi yeterlidir. • İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (British Medical Research Council = BMRC)’nin yaptığı çalışmalarda yayma ve kültür pozitif hastalarda, İNH+RİF+PZA içeren rejimlerle • 9 aylık tedavi ile 298 hastada nüks oranı %1 6 aylık tedavi ile 422 hastada nüks oranı %1 4,5-5 aylık tedavi ile 465 hastada nüks oranı %3 4 aylık tedavi ile 364 hastada nüks oranı %12 3 aylık tedavi ile 307 hastada nüks oranı %13 bulunmuştur. Ülkemizde olduğu gibi, İzoniazid direncinin yüksek olduğu yerlerde başlangıç fazında dört ilaç kullanılmalıdır. İdame fazında en az iki ilaç kullanılmalıdır. Bu tedavide ilaçların düzenli olarak ve yeterli süre kullanılması çok büyük önem taşımaktadır, aksi halde, ilaç direnci ve tedavi başarısızlığı ortaya çıkmaktadır. Hastalarda tahammülsüzlük sorunu olmadıkça, bir günlük ilaçlarının tümü bir defada ve tercihen aç karına verilmelidir. Sorunlu hastalarda günlük dozlar 2 ya da 3’ e bölünebilir. Ülkemiz gibi yetersiz tedavi programları ölümler hastalıktan ülkelerde, uygulanan azalmakta, fakat kronik basil pozitif hastaların sayısı artmaktadır. Buna ek olarak, sağ kalan kronik hastaların çoğu kullanılan ilaçlara dirençli ülkelerde hale gelmektedir. Bu durum, ilgili daha da ağırlaşmasına tüberküloz sorununun neden olmaktadır. Günümüzde, tüberküloz tanısı konularak tedaviye başlanan her hastaya, doğrudan gözlem altında kısa süreli tedavi aşılması sorunun uygulayarak rejimleri hedeflenmektedir. İzoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z), etambutol (E) ve streptomisinin (S) oluşturduğu ilaçlar günümüzün en etkili, en güvenilir, kolay tolere edilebilen, kolay elde edilebilir ucuz ilaçlarıdır. Tüberküloz tedavisinde kullanılan “Birinci seçenek ilaçlar” olarak bilinen bu grup ilaçlar oldukca önemlidir . Çünkü bu ilaçlar düzenli ve yeterli süre kullanıldıklarında tam bir kür elde edilir. Bu ilaçların etkileri, yan etkileri ve dozları Tablo 1ve 2 de özetlenmiştir. Tablo 1. Birinci seçenek tüberküloz ilaçlarının İlaçlar Etki etkileri İzoniazid (H) Hücre içi ve hücre dışındaki basillere bakterisidal etkinlik. Rifampisin (R) Hücre içi ve hücre dışındaki basillere bakterisidal etkinlik. Yavaş metabolize olan basillere etkili,sterilizan etkinlik. Pirazinamid (Z) Hücre içindeki yavaş metabolize olan basillere bakterisidal etkinlik. Sterilizan etkili,asid ph’ da aktif . Streptomisin (S) Hücre dışı basillere bakterisidal etkinlik,nötral ph’ da aktif. Kavite içi basillere etkili. Etambutol (E) Hücre içi ve hücre dışındaki basillere 25 mg/kg bakterisidal, 15 mg/kg bakteriyostatik etkinlik. Tablo 2. Birinci seçenek tüberküloz ilaçlarının dozları ve yan etkileri İlaçlar Doz Yan Etkiler ____________________________ Çocuk(0-12 yaş) İzoniazid (H) Rifampisin (R) 10-20 mg/kg 10-20 mg/kg Yetişkin 5 mg/kg Karaciğer enzimlerinde yükselme, periferik nöropati,hepatit,aşırı duyarlılık,seyrekolarak:konvulsiyon, mental semptomlar,hemolitik ve aplastik anemi,jinekomasti 10 mg/kg İdrar ve diğer sekresyonlarda turuncu renk,deri reaksiyonları,bulantı,kusma hepatit,febril reaksiyonlar,seyrek olarak:purpura,nefes darlığı,şok,hemolitik anemi,üremi Pirazinamid (Z) 15-30 mg/kg 15-30 mg/kg İştahsızlık,kusma,kızarma,hepatotoks isite,hiperürisemi,aşırı duyarlılık,bulantı,seyrek olarak:sideroblastik anemi,ışığa duyarlılık Streptomisin (S) 20-40 mg/kg 15 mg/kg Etambutol (E) 15-25 mg/kg 15-25 mg/kg Deride aşırı duyarlılık,ototoksisite(baş dönmesi,kulakta çınlama,vertigo,ataksi,sağırlık) nefrotoksisite,seyrek olarak:aplastik anemi,agranülositozis Optik nörit(kırmızı-yeşil ayırımında güçlük,görüş keskinliğinde azalma),deri döküntüsü,artralji,seyrek olarak:periferik nöropati Tüberküloz tedavisinin başlıca 4 amacı vardır: 1 1--B Ba allg ga am mk kü üllttü ürrlle erriin nii e en nk kııs sa as sü ürre ed de en ne eg ga attiifflle eş şttiirrm me ek k,, 2 2--İİlla aç çd diirre en nc cii g ge elliiş şiim miin nii ö ön nlle em me ek k,, 3 3--R Re ella ap ps so ollm ma ak ks sıızzıın n tta am mk kü ürr s sa ağ ğlla am ma ak k,, 4 4--T To op pllu um md da ae en nffe ek ks siiy yo on nu un ny ya ay yııllm ma as sıın nıı ö ön nlle em me ek k.. • Günümüzde etkili tüberküloz ilacı H’ dir. Rifampisin en az H kadar önemli bir diğer ilaçtır. Günümüze kadar yapılan bir çok kontrollu çalışma ile gösterilmiştir ki HRZE ve S’ den oluşan rejimle tüberküloz % 100’ e yakın oranlarda tedavi edilebilir bir hastalıktır. İlaçların bu basil grupları üzerine etkileri de farklılıklar göstermektedir. A Grubu : Hızlı metabolik aktivite gösteren , sürekli çoğalan, kavite duvarında bulunan basillerdir. En büyük populasyonu oluştururlar. Bulaştırıcılıktan ve direnç gelişiminden sorumludurlar. Bu grup üzerine en etkili ilaç (H) dır. B Grubu: Yarı dormant metabolik aktiviteye sahip, hücre içinde asit ortamda bulunan basillerdir. Relapslardan sorumludurlar. Bu gruba karşı en etkili ilaç (Z) dır. C Grubu: Yarı dormant, zaman zaman metabolik aktivite gösteren basillerdir. Kaseöz odaklar gibi oksijen konsantrasyonunun düşük olduğu ortamlarda bulunurlar. İkinci büyük basil populasyonunu oluştururlar ve relapslardan sorumludurlar. Tüberküloz tedavisinin en önemli hedeflerinden biridir. Bu basil grubu üzerine en etkili ilaç (R) dır. D Grubu : Metabolik aktivitesi olmayan dormant basillerdir. Bu grupta çok az sayıda basil yer alır. Reaktivasyondan sorumludurlar. Dormant basiller üzerine etkili ilaç yoktur. Tüberküloz ilaçları incelenir. etkilerine göre 3 grupta 1. Erken baktrisidal aktivite : Basil sayısını hızla azaltan ilaçlardır. Basil sayısının azalmasıyla birlikte; balgam kültürleri negatifleşir, bulaştırıcılık azalır, hastanın genel durumu düzelir, mortalite azalır. Ayrıca basil sayısının azalması sonucunda dirençli mutantların ortaya çıkma olasılığı azalır. Bu konuda en güçlü ilaç (H) dır. (H) tedavinin başlamasıyla beraber ilk birkaç gün içinde basillerin % 90’ nını öldürebilmektedir. (H)’ı (R) ve (E) izler. aktivite : Tüm basillerin yok edilmesi anlamına 2. Sterilizan gelir.Tedavinin ilk günlerinde A Grubu basiller hızla öldürülür. Yine relapslardan sorumlu olan yarı dormant basillerde bu aktivite ile yok edilir. C ve B Grubu bu basillere en etkili ilaçlar (R ) ve (Z) dır. Bu iki ilacı içermeyen eski rejimlerde sterilizan etkiyi sağlamak ancak 18-24 ayda mümkün olabilmekteydi. Rejimde bu ilaçların yer almasıyla birlikte tüberküloz tedavisinin süresi 6 aya indirilmiştir. 3. Direnç gelisimini önleyici etki : Daha önce tüberküloz ilaçları ile karşılaşmamış bir basil topluluğunda az sayıda da olsa ilaçlara karşı dirençli mutant basiller bulunabilmektedir . Uygunsuz tedavi rejimi sonrasında dirençli mutantlar artar ve populasyona hakim olur. Bu grupta yer alan ilaçlar kombine edildikleri ilaca karşı direnç gelişimini önlerler. (H) ve (R) bu açıdan en güçlü ilaçlardır ve bunları (E) ve (S) izler. Tüberküloz basillerinin metabolik özellikleri, ilaçlara karşı dirençli mutant basiller ve tüberküloz ilaçlarının etki mekanizmaları göz önüne alındığında ; 11-- TTüübbeerrkküülloozz tteeddaavviissiinnddee ççookk ssaayyııddaa iillaaçç ddüüzzeennllii oollaarraakk kkuullllaannııllm maallııddıırr .. P Prriim meerr ((H H)) ddiirreenncciinniinn >> % % 44 oolldduuğğuu ttoopplluum mllaarrddaa yyeennii oollgguullaarrıınn tteeddaavviissiinnee eenn aazz 44 iillaaççllaa bbaaşşllaannm maallııddıırr.. TTüübbeerrkküülloozz tteeddaavviissiinniinn vvaazzggeeççiillm meezz iillaaççllaarrıı oollaann H H ,, R R vvee ZZ tteeddaavviiddee m muuttllaakkaa bbuulluunnm maallııddıırr.. D Döörrddüünnccüü iillaaçç oollaarraakk ddaa E E vveeyyaa S S rreejjiim mddee yyeerr aallıırr.. 22-- TTüübbeerrkküülloozz tteeddaavviissiinnee,, sstteerriilliizzaassyyoonnuu ssaağğllaam maakk,, rreellaappssllaarrıı öönnlleem meekk iiççiinn uuzzuunn ssüürree ddeevvaam m eeddiillm meelliiddiirr.. R R vvee ZZ iiççeerreenn rreejjiim mlleerrddee bbuu ssüürree 66aayy,, ZZ’’ iinn yyeerr aallm maaddıığğıı rreejjiim mlleerrddee iissee 99 aayyddıırr.. • PAS, tiasetazon, protionamid, sikloserin, kanamisin, kapreomisinin oluşturduğu ilaçlara ikinci seçenek tüberküloz ilaçları(Minör İlaçlar) denilmektedir. Genel olarak etkinliği az, çok toksik, çok pahalı olan 2. Seçenek ilaçlar, yeni ve relaps tüberküloz olguları tedavisinde kesinlikle kullanılmamalı, majör ilaçlardan kurulu kombinasyonlara eklenmemelidirler. Sadece majör ilaçlar ile tedavi başarısızlığı saptanan, Çok İlaca Dirençli Tüberküloz ( ÇİDT ) tanısı konulmuş olguların yeniden tedavi rejimlerini oluşturmak için saklanmalıdırlar. Bu ilaçların dozları ve yan etkileri tablo 3 de özetlenmiştir. Tablo 3. İkinci seçenek tüberküloz ilaçlarının dozları ve yan etkileri İlaçlar Doz _____________________________ Çocuk(0-12 yaş) Yetişkin Yan etkiler Kapreomisin 15-3 mg/kg 15-30mg/kg Streptomisinde olduğu gibi,8.kraniyal sinir hasarı ve renal toksisite Kanamisin 15-30 mg/kg 15-30mg/kg 8.kraniyal sinir hasarı(işitsel fonksiyonlar daha fazla bozulur),renal toksisite Etionamid 15-20 mg/kg 15-20 mg/kg Hepatotoksisite,aşırı duyarlılık,gastrointestinal (GİS) sistem yakınmaları PAS 150 mg/kg 150 mg/kg GİS yakınması,aşırı duyarlılık,hepatotoksisite ,sodyum yüklenmesi Sikloserin 15-20 mg/kg 15-20 mg/kg Psikoz, kişilik bozuklukları konvulsiyon, deride döküntüler Tiasetazon Önerilmez 150 mg/gün GİS yakınmaları, deride aşırı duyarlılık vertigo konjunktivit,eritema multiforme Son zamanlarda in vitro ve klinik etkinliği gösterilen amikasin ve kinolon grubu ilaçlar ÇİDT tedavisinde önemli yer tutmaktadır. Ancak aktivitesi tam kanıtlanamamış olan klofazimin , rifabutin , amoksisilinklavulonat ve yeni makrolidler de tedavide kullanılmaktadırlar. Yaygın ilaç direnci yeni ilaçlara gereksinim doğurmuştur.Ancak kullanmakta olduğumuz yeni ilaçların hiçbirisi birinci seçenek ilaçlar kadar etkili ve güvenli değildir. Tablo 4. de görülmektedir. Tablo 4. Yeni Tüberküloz ilaçları İilaçlar Doz _____________________________ Çocuk (0-12 yaş) Yetişkin Yan etkiler Amikasin Önerilmez 15 mg/kg İM İşitme kaybı,ataksi,vertigo,pansitopeni Ofloksasin Önerilmez 2x400 mg/gün Abdominal stres,baş ağrısı,anksiyete Ciprofloksasin Önerilmez 2x750 mg/gün __________________________________________________________________________________________ • Tüberküloz hastalarında seçilecek tedavi rejimi hastanın önceki tedavi öyküsüne göre belirlenir. Önceki tedavi öyküsünün araştırılması yüksek edinsel ilaç direnci olasılığını saptamak, uygun tedavi protokolünü belirlemek ve epidemiyolojik takip için gereklidir. SORU • Tüberkülozda kısa süreli ilaç tedavisi için en önemli üç ilacı seçiniz. (kısaltmalar: etambutol: E, izoniazid: H, rifampisin: R, streptomisin: S, pirazinamid: Z) SEÇENEKLER: a) b) c) d) e) HRE HRZ HRS HSZ RSE Doğru yanıt :b Tüberküloz tanısı kesinleşen hastadan iyi bir öykü alınarak ve önceki tıbbi kayıt ve belgeleri incelenerek aşağıdaki olgu tanımlarından hangisine girdiği değerlendirilir ve buna göre nasıl tedavi edileceğine karar verilir. Tedavi seçiminde hastanın durumunun değerlendirilmesi olgu tanımları ile yapılmaktadır. Yeni olgu: Daha önce tüberküloz tedavisi görmemiş ya da bir aydan daha az süre tedavi almış hastalardır. Nüks olgu (İngilizce’de “relapse”): Daha önce tüberküloz tanısı konup tedavisini başarıyla tamamlamış olan hastada yeniden tüberküloz tanısı konulursa, yani balgamda basil pozitifliği saptanırsa nüks kabul edilir. Daha önce tüberküloz tedavisi görmüş hastanın yaymasında ARB negatif ise ve klinik ve radyolojik bulguları ile tüberküloz düşünülüyorsa ayırıcı tanı olanakları olan bir üst merkeze gönderilir. Tedavi başarısızlığı (İngilizce’de “failure”): Yeni tanı konulmuş ve düzenli tedavi aldığı bilinen hastada tedavinin başlangıcından beş ay ya da daha sonra alınan balgam örneklerinde yayma, ya da kültür ile basil gösterilen hastadır. Bu hastaların tedavisi, bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde ikinci grup ilaçlarla yapılır. Tedavi başarısızlığından emin olmak için beşinci ay kültürlerinin sonucunu beklemekte yarar vardır. Tedaviye ara verip dönen olgu: Tedaviye iki ay ya da daha uzun süre ara verip basil pozitif olarak yeniden başvuran hastalardır. Hastaların tedaviye ara vermemelerini sağlamak esastır. Bir kez ara veren hastanın tedavisini sürdürürken tekrar ara vermemesi için özel çaba gösterilmelidir. Kronik olgu: Nüks, ara verme ya da tedavi başarısızlığı nedeniyle uygulanan yeniden tedavi rejiminin sonunda hala basil pozitif olan hastalardır. Bu hastaların tedavisi, bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde ikinci grup ilaçlarla yapılır. Menenjit, milier ve kemik-eklem tüberkülozu: Başlangıçta 2 ay İNH+RİF+PZA+EMB ya da İNH+RİF+PZA+SM, idame tedavisi ise 7 - 10 ay İNH+RİF ile, toplam 9-12 ay tedavi yapılır. Bu hasta grubunda da bazı yayınlarda 6 aylık tedavinin yeterli olduğu görülmüştür, fakat, hâlâ, taşıdıkları risk nedeniyle 9-12 ay tedavi uygulanmaktadır. Çocuk tüberkülozunda: İki ay İNH+RİF+PZA ve 4 ay İNH+RİF olmak üzere 6 aylık tedavi önerilmektedir. Yayma negatif akciğer TB’u: Bu hastaların ayırıcı tanı olanakları olan bir hastanede tanı almasında yarar vardır. Ülkemizde bu hastalar için de dört ilaçla 2 ay ve iki ilaçla 4 ay olmak üzere toplam 6 aylık tedavi önerilmiştir. Tedavi rejimleri Tablo 5 de görülmektedir. Tablo 5. Tedavi Rejimleri OLGU TANIMI YENİ OLGU BAŞLANGIÇ FAZI ( Günlük ) ( 2 ay )* İDAME FAZI ( Günlük ) H + R+ Z+ E yada H + R+ Z+ S H+R ( 4 ay ) TEDAVİYE ARA VERİP DÖNENLER H + R + Z + E +S H + R + Z +E (1 ay ) H + R +E ( 5 ay ) ÇOCUK TÜBERKÜLOZU H+R+Z H +R ( 4 ay ) AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKÜLOZU (Menenjit,milier,perikardit,per itonit,iki taraflı plörezi ya da fazla effüzyonlu plörezi, vertebra,genitoüriner,intestinal tbc) H + R +Z +E yada H + R +Z +S H + R (7-10 ay ) Diğer Akciğer Dışı organ Tüberkülozu AYNI H + R ( 4 ay ) NÜKS OLGULAR TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI Bu grup hastalar , bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde tedavi edilmelidir. KRONİK OLGULAR * Başlangıç fazının sonunda hala ARB pozitif ise, başlangıç fazı aynı ilaçlarla bir ay uzatılır. 3. ayda da ARB pozitif ise hastanın balgamı direnç testi için laboratuvara gönderilir ve idame tedavisine geçilir. İlaç kısaltmaları: (H) : İzoniazid (R) : Rifampisin (Z) : Pirazinamid (E) : Etambutol (S) : Streptomisin Tedavi Süresini Uzatmak: Altı aylık standart tedavi bazı olgularda yeterli değildir: (a) Silikotüberkülozda dokuz ay; (b) bakteriyolojik olarak geç yanıt veren, üçüncü-dördüncü aylarda hala yayma pozitif olan hastalarda 8-9 ay; (c) RİF direnci varlığında ya da yan etki nedeniyle RİF kullanılamazsa 12 ay; (d) PZA (MZA) yan etki nedeniyle kullanılamazsa 9 ay tedavi gerekir. Akciğer dışı tüberkülozu (ADTB) olan hastalardan ciddi hastalığı olanlar: milier, menenjit, kemik-eklem tüberkülozunda 9-12 ay tedavi gerekir. Akciğerdeki radyolojik lezyonlara bakarak tedavi süresini uzatmak yanlıştır; basiller tamamen temizlendikten sonra sekel lezyonlar kalması pek de seyrek olmayan bir durumdur. Bakteriyolojik Takip Direk Balgam Muayenesi Tedavi Rejimi 6 Aylık Rejim İnisiyal fazın sonu Devam Fazı Tedavinin Sonu 8 Aylık Rejim 2. Ayın sonu 2. Ayın sonu 4. Ayın sonu 4. Ayın sonu 6. Ayın içinde 8. Ayın içinde İnisiyal fazın sonunda yayma (+) olan hastalarda inisiyal faz 1 ay daha uzatılır. Bir ay sonra tekrar balgam örneği alınır ve idame faza geçilir. Hasta da tedavi başarısızlığı kararı vermek ve tedavi değişikliği yapmak için 5. ayın sonuna kadar beklenmelidir. Bir çok hastaya tek başına duyarlılık testlerine dayanılarak ÇİDT tanısı konulmakta ve bu hastalar 6 ayda %100’ e yakın oranlarda iyileşebilecek hastalar iken sonuçları oldukça başarısız, pahalı ve toksik bir tedaviye mahküm edilmektedirler. Duyarlılık testleri tedavi başarısızlığı ve relaps olgularının ve kronik olguların tedavi rejimlerinin belirlenmesinde ve ülkenin ilaç direnci paterninin izlenmesinde yararlı olmaktadır. Tablo 7. Tüberküloz ilaçlarının yan etkilerine semptom bazında yaklaşım YAN ETKİLER SORUMLU İLAÇLAR MİNÖR YAKLAŞIM ANTİ-TBC İLAÇLARA DEVAM , İLAÇ DOZLARININ KONTROLU İştahsızlık,bulantı,karın ağrısı Rifampisin İlaçlar gece verilir Eklem ağrıları Pirazinamid Aspirin verilir Ayaklarda yanma hissi İzoniazid Günlük 100 mg Piridoksin Portakal /Kırmızı renkte idrar Rifampisin Olabileceği söylenmeli MAJÖR SORUMLU İLAÇLAR KESİLİR Deride kaşıntı,raş Tiasetazon (Streptomisin) Anti-Tbc ilaçlar kesilir , aşağıdaki özelliklere bakılarak Sağırlık(otoskopla kulak kirinin ekarte edildiği) Streptomisin Streptomisin kesilir,etambutol verilir Baş dönmesi(vertigo ve nistagmus) Streptomisin Streptomisin kesilir,etambutol verilir Sarılık (Diğer nedenlerin ekarte edildiği) Anti-tbc ilaçların çoğu Anti-tbc ilaçlar kesilir , (özellikle aşağıdaki özelliklere bakılarak izoniazid,pirazinamid ve rifampisin) Kusma ve konfüzyon (ilaçlarla oluşmuş akut karaciğer yetmezliği şüphesinde) Anti-tbc ilaçların çoğu Anti-tbc ilaçlar kesilir. Acil karaciğer fonksiyon testleri ve protrombin zamanına bakılır Görmede bozulma (Diğer nedenlerin ekarte edildiği) Etambutol Etambutol kesilir Şok, purpura, akut böbrek yetmezliği Rifampisin Rifampisin kesilir Özel Durumlarda Tüberküloz Tedavisi: • Gebelerde Tedavi: Teratojenik etkisi kanıtlanmış tek majör tüberküloz ilacı streptomisindir.Bu nedenle gebelerde (S) yerine (E) kullanılmalıdır.Bunun dışında diğer 1. Seçenek tüberküloz ilaçları gebelerde güvenle kullanılabilir.Emziren kadınlarda da tüberküloz ilaçlarının kullanılmasında sakınca yoktur.Doğumdan sonra bebeğe BCG aşısı yapılmalı ve (H) profilaksisine başlanmalıdır. • Emziren kadınlar: Bütün ilaçlar emniyetli bir şekilde kullanılabilir. Tüberküloz ilaçları anne sütünde düşük konsantrasyonlarda bulunmaktadır. Bebeğe toksik etkisi olmadığı gibi koruyucu etkisi de bulunmamaktadır. Oral kontraseptif alan kadınlar: Rifampisin oral kontraseptifin etkisini azaltır. Bu nedenle, başka bir aile planlaması yöntemi uygulanır, ya da zorunlu kalınırsa östrojeni yüksek (50 mikrogram) olan bir kontraseptif alması söylenir. • Böbrek yetmezliği ve tedavi: (H), (R) ve (Z) safra yoluyla atılır ve böbrek hastalarında normal dozlarda kullanılabilir. (S) veya (E) kullanılan hastalarda böbrek fonksiyonları izlenmeli ve gerekirse bu ilaçların dozları azaltılmalıdır. • Diabet ve tedavi: Diabetli hastalarda tüberküloz görülme sıklığı artar.Ancak bu hastalarda prognoz farklı değildir.Tedavi rejimi ve süresinin değiştirilmesi gereksizdir. Kronik karaciğer hastalığı olanlar: Karaciğer hastalığı olan, alkolik, HIV pozitif hastaların tedavilerine hastanede başlanması uygundur. Başlangıçta karaciğer fonksiyonları incelenerek tedaviye başlanır. Ülkemizde viral hepatit sıklığının yüksek olması ve ilaca bağlı hepatit riski nedeniyle, dispanserde de karaciğer fonksiyonlarına bakarak tedaviye başlanması önerilir. Bu hastalarda da eğer ciddi bir karaciğer yetmezliği yoksa, standart tedavi başlanır. İNH, SM direnci: İngiliz Tıbbi Araştırma Konsülünün (British Medical Research Council-BMRC) yaptığı çalışmalarda altı aylık tedavi ile ilk iki ay HRZE ya da S, idame döneminde de HR kullanılması halinde, İzoniazid ve Streptomisine tek tek ya da birarada direnç olmasının, ilaç direnci olmayan olgularla karşılaştırılmasında tedavi başarısında ve nüks oranlarında farklılık saptanmamıştır. Tüberküloz tedavisi konusunda İzoniazid direnci yüksek ise inisiyal fazda üç değil dört major ilacın kullanılması önerilmektedir. Yani, bugün kabul ettiğimiz, başlangıç fazında dört ilaç içeren tedavi rejimi, zaten İzoniazid direncini ya da Streptomisin direncini hesaba katarak planlanmış bir tedavidir. Tedavinin birinci ayı ile üçüncü ayı arasında bir sürede hastanın antibiyogram sonuçları gelmektedir. Bu antibiyogramlara göre İzoniazid, Streptomisin, ya da İzoniazid ve Streptomisine birlikte direnç varsa, tedavide hiçbir değişiklik yapmaksızın, ilaçlara duyarlı hasta gibi tedaviyi sürdürmemiz gerekir. Rifampisin direnci, Çok-ilaca direnç: Rifampisin direnci varlığında ya da çok-ilaca dirençli (hem izoniazid hem de rifampisine dirençli) TB varsa hastanın tedavisinde sorun ortaya çıkacaktır. İngiliz Tıbbi Araştırma Konsülünün çalışmalarında rifampisin direnci olan toplam 11 hastanın 5’inde tedavi başarısız kalmış, 3’ünde de nüks görülmüştür. Daha sonra yapılan çok sayıda çalışmada da benzer sonuçlar, yani rifampisin direnci olan hastalarda tedavi başarı oranının ciddi düzeylerde düşük olması gözlenmiştir. Espinal ve arkadaşları tarafından 6 ülkede retrospektif bir değerlendirme yapılmıştır. Tedavi uygulanan dönem 1994-1996 arasıdır. Yeni olgu sayısı 5526, eski olgu ise 876’dır. Bu ülkelerde hastaların ilaç direnci sonuçlarına bakılmaksızın yeni olgulara altı aylık yeni olgu tedavisi (2HRZE+4HR), eski olgulara da 8 aylık tedavi (2HRZES+1HRZE+5HRE) uygulanmıştır. Tedavi başarısızlık oranları, Yeni olgularda ilaca duyarlılarda %2, İNH direncinde %4, RİF direncinde %11 ve İNH+RİF direncinde %11 bulunmuştur. Eski olgularda, ilaca duyarlılarda %7, İNH dirençlilerde %17, RİF direnci olanlarda %18 ve İNH+RİF dirençlilerde %34 tedavi başarısızlığı bulunmuştur. Tedavi Sonuçlarının Raporlanmasında Kullanılması Önerilen Tanımlar: Kür: Başlangıçta yayma pozitif hastada, birisi tedavinin idame fazında diğeri tedavinin tamamlandığı sırada olmak üzere en az iki kez mikroskobiyle balgam negatifliğinin gösterilmesidir. (Bu tanımda, tedavisi başarıyla sonlandırılmış bir hastada tedaviyi tamamlarken bakteriyolojik olarak negatiflik gösterilmiş olması esas alınmıştır.) Tedaviyi tamamlama: Başlangıçta yayma pozitif ya da negatif olsun, tüberküloz tedavisi sonunda balgam incelemesi yapılamadığı halde, klinik ve radyolojik bulguları ile başarılı kabul edilerek tedavinin sonlandırılmasıdır. Tedavi başarısı, kür ve tedavi tamamlama gruplarının toplamıdır. Bu çalışmadan çıkarılan sonuçlar, • (a) ilaca dirençli tüberkülozda (özellikle ÇİDTB) birinci grup ilaçlarla kısa süreli kemoterapi yetersizdir; • (b) DOTS stratejisinde ilaca dirençli hastaları erken saptamak için çaba gösterilmelidir; • (c) dirençli hastalarda uygun ikinci grup TB ilaçları kullanılmalıdır. Tedavi Sonuçlarının Raporlanmasında Kullanılması Önerilen Tanımlar: Ölüm: Tedavi sırasında bir tüberküloz hastasının ölmesidir. Hasta, tüberküloz ya da tüberküloz dışı bir nedenle ölmüş olabilir; tedavi sonucu ölüm olarak raporlanır. Bu, hastanın tüberküloz kayıtlarından ölüm nedeniyle düşüldüğünü gösterir, yoksa tüberküloza bağlı ölüm olarak değerlendirilmemelidir. Tedavi başarısızlığı: Tedavisinin 5 ya da 6. ayında hastanın balgam yayma pozitifliğinin saptanmasıdır. Pozitiflik devam edebilir ya da negatifleşmişken yeniden pozitifleşebilir. Kültür yapılan kurumlarda beşinci ve altıncı aydaki balgam kültürleri esas alınmalıdır. Tedaviyi terk eden hasta: Tedavisi sırasında bir hastanın iki ay ya da daha uzun süre ile ilaçlarının almamasıdır. Nakil giden: Hastanın başka bir dispanser bölgesine gitmesi nedeniyle tedavi sonuçlarının bilinmemesi durumudur. (Bu grup hastalar içinde, başka bir dispansere nakil giden ve evrakları o dispansere ulaştırılan hastalar yer almaktadır. Yine bu grup içinde tedavisini başka yerde hastanede ya da hekimde - sürdüren hastalar da yer alır.) SORU: Altı aylık tüberküloz tedavisi bittikten 1 ay sonra kontrole gelen hastada yayma pozitif bulunur.Tedavinin 3.ayında ve son ayında verdiği balgamın yayması negatif, son balgamının kültürü tedavi bittikten sonra pozitif gelmiştir.Tedavi bittiğinde sonuç nasıl tanımlanmıştır; Son bakteriyolojik durumuna göre olgunun tanımı nedir? SEÇENEKLER: a).Tedavi tamamlama; Nüks b). Kür; Nüks c). Kür; Tedavi başarısızlığı d). Tedavi başarısı;Tedavi başarısızlığı e). Tedavi tamamlama;Tedavi başarısızlığı DOĞRU YANIT: a b c d e SORU • Hastanede 2 ay tedavi gördükten sonra taburcu edilen yeni tüberküloz olgusu 45 gün sonra tekrar hastaneye başvurur. Hastaneden çıktıktan sonra ilaçlarını kullanmayan hastanın yayması pozitif bulunur. Olguyu nasıl tanımlarız; Tedaviye nasıl devam edilir? SEÇENEKLER: a).Tedaviye ara verip dönen olgu; INH+RIF ile devam edilir. b). Yeni olgu;INH+RIF ile devam edilir. c). Yeni olgu; dörtlü tedavi 1 ay uzatılır. d). Tedaviye ara verip dönen olgu; beş ilaçla yeniden tedavi yapılır. e).Nüks;beş ilaçla yeniden tedavi yapılır. DOĞRU YANIT: a b c d e Günümüzde tüberküloz tedavisi hakkında çok şey bilmemize rağmen,önemli bir sağlık sorunu olarak devam etmesinin nedeni, tüberkülozun nasıl tedavi edileceğini bilmenin çok fazla işe yaramadığı gerçeğidir. Bu nedenle tüberküloza bir kontrol programı mantığı içerisinde bakmak gerekir. Bu günlerin ortak görüşü doğrudan Gözetim Altında Tedavi ( DGT ) stratejisinin bir an evvel “ Ulusal Kontrol Programı’’ olarak uygulanmasıdır. ABD’de DGT standart bir uygulama şekli olarak kabul görmektedir. Küresel Tüberküloz ve DGT Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1993 yılında tüberkülozu “Küresel Bir Acil Durum” ilan etti. 1994’te tüberküloz kontrolünün temel yapısının merkezi bileşeni olarak “Doğrudan Gözetimli Tedavi,Kısa Süreli” (directly observed treatment,short course =DOTS) programını tanımladı. DOTS’un unsurları arasında DGT vardır, fakat aşağıdaki diğer özellikleri de zorunlu görmektedir. İnfeksiyoz hastaları tedavi etmede ve bulaşma siklusunun kırılmasında DOTS 5 unsura ihtiyaç gösterir. Bu unsurlar: 1. 2. 3. 4. 5. Tüberküloz kontrolünü sürdürmede hükümet kararlılığı. İnfeksiyoz vakaları saptamak için balgam smear mikroskopi. Bir stardardize, 6-8 aylık kısa süreli Anti-TB tedavi rejimi; (en az ilk iki ay için tedavinin direk gözlemi ile.) Kaliteli anti-TB ilaçların düzenli ve kesintisiz tedariği Tanı konmuş her hasta için tedavi sonuçlarını ve bir bütün olarak kontrol programının performansını değerlendirmek için bir izleme ve raporlama sistemi. DOTS’UN AVANTAJLARI-1 -En fakir ülkelerde bile DOTS %95’e kadar kür oranları sağlayabilir. -Strateji mevcut genel sağlık servislerine başarıyla integre edilebilir. -Balgam mikroskopisi yoluyla vaka saptanması doğru, basit ve güvenilirdir. -Eğitilmiş sağlık personeli ve toplum gönüllüleri tedaviyi verebilir. -DOTS hospitalizasyonu ve izolasyonu gerektirmez. Hastalar aileleri ile birlikte kalabilirler ve bir kaç hafta içinde işe geri dönebilirler. DOTS’UN AVANTAJLARI-2 -DOTS, sıklıkla fatal olan ve tedaviyi 100 misline kadar pahalılaştıran ilaç direncini önlemeye yardımcı olur. -DOTS kayıtlama ve izleme sistemi, kürü garanti etmek için, tedavinin tüm seyri boyunca her bir hastayı izler. -Bir yönetim stratejisi olarak, DOTS tüberküloz görevlilerine program performansını izlemede yardımcı olur ve problemlere yönelmede hızlı müdahaleye olanak sağlar. -DOTS her bir hükümet için ekonomik bir yatırım anlamına gelir. Hayatın herbir sağlıklı yılı, DOTS kullanımıyla, 3-5 dolar kadar az bir tüberküloz kür maliyet avantajı sağlar. • DOTS’un TB’u kontrol etmede halihazırda en etkili stratejidir. Bugün ülkelerin karşılaştığı en büyük güçlük teknik değil politiktir. Eksik olan şey TB’u kontrol etmede ülkeler için gerekli olan politik liderliktir. • Ülke başkanları, maliye ve sağlık bakanları, sivil organizasyonlar ve araştırma cemiyetleri için görev zamanı gelmiştir. SORUNLARIMIZ: 1. İlk 2 ay düzenli ilaç verme konusunda gözetimin önemine hastayı inandırmak, 2. Düzenli ve sürekli tedavi konusunda hastayı ikna etmek, 3. Tanı ve Tedavi için de balgam mikroskopisi gerekliğini sağlamak, 4. Hastanesi ve Dispanseri aynı dili konuşan birimler yaratmak, 5. Hastaların kayıt ve arşiv sistemini iyi tutmak, 6. Konuya Hükümetlerin desteğini sağlamak, SORUNLARIMIZ • Tedaviye ait sorunlarımızın büyük bir kısmı DOTS stratejisine sahip çıkmakla aşılacaktır. DOTS Saygılarımla Prof.Dr.Hayati BİLGİÇ
