Riskli Hastalıklar Sigortası Bilgilendirme Formu

Riskli Hastalıklar Sigortası
Bilgilendirme Formu
En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak
diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel bilgi vermek amacıyla, 28.10.2007
tarihli Resmi Gazete’ de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden
hazırlanmıştır.
A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER (ilgili alanlar acente tarafından doldurulacaktır)
1) Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin;
Ticaret Unvanı
: _____________________________________________________
Adresi
: _____________________________________________________
Tel & Faks No.
: (0 ………) ………………… ; faks: (0 ………) ……………...…
2) Teminatı veren sigortacının;
Ticaret Unvanı
: Ziraat Sigorta A.Ş.
Adresi
: Turgut Özal Millet Cad. No:7 Aksaray/İSTANBUL
Tel & Faks No.
: (0 212) 459 84 84 ; Faks: (0 212) 587 61 00
(http://www.ziraatsigorta.com.tr)
B. UYARILAR
1. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi almak için, talep halinde sigortacı tarafından verilecek Sağlık Sigortası Genel
Şartları ile poliçe Özel Şartları (klozları) dikkatlice okuyunuz.
2. Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksitinin, poliçenin teslim edildiği an
ödenmesi gerekir. Primin ödenmemesi durumunda sigortacının sorumluluğu başlamaz.
3. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı
unutmayınız.
4. Prim ödemesinde, “mutlaka”, “kesin” gibi ifadelerle kesin vadenin kararlaştırıldığı hâllerde (Borçlar Kanunu md.
107), primin veya prim taksitinin zamanında ödenmemesi durumunda ihtar olmaksızın sözleşme sona erer.
5. Sözleşmenin feshedilmesi hâlinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim, gün sayısı
üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün
sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir.
6. Sözleşmenin kurulması sırasında, sigorta süresince ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacıya eksik veya
yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi takdirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama
hâlleri ortaya çıkabilir.
C. GENEL BİLGİLER
1. Bu sigorta ile aşağıdaki teminatlar sağlanmaktadır.
Bu Sigorta Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde teminat vermektedir.
İşbu poliçe ile Kanser, İnme (Serebrovasküler Hastalıklar), Miyokart Enfarktüsü (Kalp Krizi), Koroner Damar Hastalığı
sonucu yapılan Açık Kalp Ameliyatı (By-Pass), Kalp Kapakçığı Değişimi, Kalp, Karaciğer ve Böbrek Nakli rahatsızlıkları
teminat altına alınmıştır. Bu sigorta, söz konusu hastalıklara yakalandıktan sonraki takip eden ilk 30 gün için tedavi,
sonrasında ise sigortalının hayatta olması koşuluyla kalan teminat tutarı kadar toplu tazminat ödemeyi kapsar.
Teminat altına alınan rahatsızlıkların açıklamaları;
a) Kanser
Bu hastalık, hücrelerin kontrol edilemeyen bir şekilde büyüyüp doku içine ve diğer dokulara yayılması ile karakterize
edilen habis bir veya birden fazla tümörün varlığı ile tanımlanır. Bu hastalık tanımına aşağıdakiler dâhil değildir.
 Habis, yayılmacı melanomlar haricindeki tüm cilt kanserleri
 Çok erken döneme özgü, habaset değişiklikleri gösteren tümörler
 Hodgkin hastalığının birinci evresi
 Hücre içinde (in si tu) kalıp, yayılma özelliği bulunmayan (örneğin rahim boynu kanseri vb.) kanserler
- Sayfa 1 / 3 -
Riskli Hastalıklar Sigortası
Bilgilendirme Formu
 HIV virüsü mevcudiyeti halinde ortaya çıkan tümörler
b) İnme/Felç (Serebrovasküler Hastalıklar)
Serebrovasküler hastalık olarak da adlandırılır. Belirtileri 24 saatten daha fazla süren ve nörolojik hasara sebebiyet
veren herhangi bir serebrovasküler vaka olarak tanımlanır. Vaka, beyin dokusunun enfarktüsüne, beyin kanamasına
veya beyin dışındaki bir oluşumdan kaynaklanan emboliye sebebiyet vermelidir. Vaka sonucu daimi nörolojik hasar
(kısmi veya genel felç) oluşmalıdır. Tazminat talebinde, nörolojik hasarın daimi olduğuna ve en az üç aydan bu yana
devam ettiğine dair tıbbi kayıtlar ve uzman doktor raporu, ispat dokümanı olarak sunulmalıdır.
c) Miyokart Enfarktüsü (Kalp Krizi)
Kalp kaslarından bir kısmının, o bölgeye yeterli kan gitmemesi sonucu ölümüdür. Bu durumun teşhisi kesin olmalı ve
aşağıdaki faktörlerin tamamının mevcudiyetine dayanmalıdır.
 Tipik göğüs ağrısı hikâyesi
 Miyokart enfarktüsüne bağlı yeni elektrokardiyogram değişiklikleri
 Kardiyak enzimlerde yükselme (CPK, CK ve LDH )
d) Koroner Damar Hastalığı Sonucu Yapılan Açık Kalp Ameliyatı (By-Pass)
Koroner damar stenosu (daralması) veya tıkanması sebebi ile iki veya daha fazla kalp damarının açılması için gereken
açık kalp ameliyatının (By-Pass) yapılmış olmasıdır. Ameliyatın gerekli olduğu koroner anjiyografi ile kanıtlanmış
olmalıdır. Bu tanıma, balon anjiyoplasti, lazer tekniği ve diğer damar içi müdahaleler dâhil değildir.
e) Kalp Kapakçığı Değişimi
Cerrahi olarak bir veya birden fazla kalp kapakçığının prostetik kalp kapakçığı ile değiştirilmesidir. Bu işlem, yetmezlik,
darlık veya her iki faktörün birlikte bulunduğu durumlarda aort, pulmoner, tricuspid ve mitral kapakçığın yerine
prostetik kapakçık takılmasını kapsar. Kapak onarımı, valvulotomi, valvuloplasti kapsam dışındadır.
f) Kalp, Karaciğer ve Böbrek Nakli
Kalbinin bütün işlevini yitirmesi nedeniyle sigortalının kalbi yerine tamamen yabancı bir kalbin nakledilmesi. Başka
türlü tedavi edilmesinin mümkün olmadığı bir karaciğer hastalığı neticesinde, sigortalının karaciğerinin yerine başka bir
karaciğerin nakledilmesi durumlarıdır. Başka türlü tedavi edilmesinin mümkün olmadığı bir böbrek hastalığı
neticesinde, sigortalının böbreğinin yerine başka bir böbreğin nakledilmesi durumlarıdır.
2. Tarafların, sigorta genel şartlarına ek olarak, kanuna, ahlaka aykırı bulunmamak ve sigortalı aleyhine olmamak
üzere özel şart kararlaştırabilme hakkı vardır.
3. Yukarıda C.1 maddesinde verilen teminatlar dışında, ilave primle, ek sözleşme ile teminat kapsamına dâhil
edilecek hal bulunmamaktadır.
4. Teminat dışı hâller için Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartlarına bakınız.
Sağlık Sigortası Genel Şartlarındaki istisnalardan başka;
a) Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden önceki mevcut rahatsızlıklar (belirti, bulgu, teşhis veya tedavisinin başlangıcı
sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar) ile bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklar,
b) Aşikâr sarhoşluk, doktor kontrolü dışında ilaç ve uyuşturucu maddeler sebebiyle ortaya çıkan,
c) Motosiklet kullanma, ip kullanarak tırmanmayı gerektiren dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak ve planör
pilotluğu, paraşütçülük vb. tehlikeli spor hareketleri ile profesyonel spor faaliyetlerinden kaynaklanan,
d) Sigortalının intihara teşebbüsü veya kasıtlı olarak kendisini yaralaması sonucu ortaya çıkan,
e) AIDS ve buna bağlı komplikasyonlar veya HIV virüsü enfeksiyonları sonucu ortaya çıkan,
f) Poliçenin başlangıç tarihinden itibaren ilk 90 gün içinde ortaya çıkan,
g) Poliçede belirtilen 6 rahatsızlığın dışında kalan diğer hastalık ve rahatsızlıklar,
Teminat kapsamı dışındadır.
D. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ
1. Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgelere ilişkin listeyi, poliçenin hazırlanmasını müteakip sigortacınızdan
isteyebilir veya şirketimiz web sitesinden temin edebilirsiniz.
2. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda beş işgünü içinde, gerekli bilgi ve belgelerle birlikte ön sayfada adres ve
telefonları yer alan sigortacıya başvuruda bulununuz.
3. Bildirim esnasında, sigortacı tarafından verilen talimatlar çerçevesinde hareket ediniz.
4. Rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, tazminat ödeme borcu sigortacıya aittir.
- Sayfa 2 / 3 -
Riskli Hastalıklar Sigortası
Bilgilendirme Formu
E. TAZMİNAT
1. Sözleşmenin kurulması sırasında verilen teminatların ihtiyaçlarınıza uygun olup olmadığına dikkat ediniz. Teminat
limiti, poliçede yazılı olan ve rizikonun gerçekleşmesi hâlinde sigortacının ödemeyi taahhüt ettiği teminatın azami
tutarıdır.
F. TAZMİNAT ÖDEME KURALLARI
1. Akdedilecek sözleşmede uygulanacak muafiyet ve uygulama koşulları poliçede belirtilecektir.
2.Sigortacı Tahkim sistemine üyedir.
G. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ
Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikâyetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir.
Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 işgünü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.
Adresi
: Turgut Özal Millet Caddesi No:7 Aksaray/İSTANBUL
Tel & Faks No. : (0 212) 459 84 84 ; Faks: (0 212) 587 61 00
E-mail: [email protected]
Sigorta Ettirenin Adı /Soyadı ve İmzası
Tarih ___ / ___ / ______
Sigortacı veya acentenin kaşesi ve yetkilinin imzası
Tarih ___ / ___ / ______
- Sayfa 3 / 3 -