Başkent Üniversitesi Ankara hastanesinde 2008–2009 yılları arası

Başkent Üniversitesi Ankara hastanesinde 2008–2009 yılları arası PAP test sonuçlarının
geriye dönük olarak irdelenmesi ve normal serviks ile atipi gösteren PAP testlerin
karşılaştırılması
Bengisu KAYA, Ceren KILIÇ, Zekiye İPEK, Meltem ÇETİN, Ezgi YILMAZ
Prof. Dr. B. Handan Özdemir
Serviks kanseri kadınlarda, meme kanserinden sonra en sık görülen kanserdir. Serviks kanseri bir
yıl içinde özellikle gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere 250000‟den fazla ölüme neden
olmaktadır. Servikovaginal smearle preinvaziv lezyonların erken tanısı, büyük oranda kanser
gelişimini önlemektedir. Taramaların düzenli yapıldığı gelişmiş ülkelerde, servikal kansere bağlı
mortalite ve morbidite oranlarında son yıllarda belirgin azalma saptanmıştır. Ülkemizde servikal
kanser taramaları genellikle hekimlerin yönlendirmesi veya hastaların kendi istekleri ile
yapılmaktadır ve yetersiz kalmaktadır. Bu konuya dikkat çekmek ve atipi gösteren PAP testler ile
normal serviks arasındaki farklılıkları öğrenmek amacı ile bu çalışmayı planladık.
Bizim çalışmamızda Başkent Üniversitesi Ankara hastanesi patoloji bölümünde Ocak 2008–
Aralık 2009 tarihleri arasında incelenmiş toplam 10954 adet PAP test çalışmaya dahil edildi. Tanı
almış toplam 10954 adet PAP testin geriye yönelik olarak incelenmesi sonucu 181 vakanın PAP
testinde atipik hücre saptanmıştır. Geriye kalan PAP testlerde normal sitolojik bulgu,
inflamasyon ve/veya reaktif hücresel değişiklikler izlenmiştir. 181 vakanın 70‟inde ASC-US
(%0,6), 88‟inde LSIL (%0,8), 17‟sinde HSIL (%0,15) ve 6‟sınde skuamöz hücreli karsinom
saptanmıştır. LSIL tanısı alan vakalarda biyopside CIN saptanması %93 iken, HSIL veya
karsinom tanısı alanlarda bu oran %100‟dür. ASC-US tanısı alanlardan sadece bir vakada
biyopside CIN saptanmıştır.
Serviks kanseri taramasının Bethesda sistemi kullanılarak değerlendirildiğinde belirlenen
oranlarda prekanseröz lezyonun yakalanma başarısı sorgulandı ve smearlerde atipik hücre tanısı
alanların, biyopsi karşılıkları incelendiğinde prekanseröz lezyon yakalanma başarısının yüksek
olduğu görüldü. Sonuç olarak PAP test taraması prekanseröz lezyonların erkenden tanınmasını
sağlayabileceği için servikse bağlı kanser ölümlerinin önlenmesinde önemli bir araçtır
Anahtar Kelimeler: Serviks, PAP Smear, Sitoloji, Kanser, Tarama, CIN, LSIL, HSIL
GİRİŞ
Serviks kanseri kadınlarda en sık görülen kanserdir. Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı‟ nın
(IARC) (The International Agency for Research on Cancer) yaptığı çalışmalar ışığında
baktığımızda; serviks kanseri 15–44 yaş arası kadınlarda en yaygın görülen ikinci kanser türü
olup, yılda yaklaşık 500,000 yeni olguya rastlanmaktadır. Dünyada her 2 dakikada bir, 1 kadın
serviks kanserinden hayatını kaybetmektedir. Ayrıca serviks kanseri kadınlarda kanserden
ölümlerin, önde gelen üçüncü nedeni olarak görülmektedir (1). Serviks taramaları, serviks
kanserinin ve prekanseröz lezyonlarının erken tanısında kullanılan en önemli metottur (2) .
İngiltere‟de 1997‟de 1988‟e göre serviks kanseri insidansında %42‟lik bir düşüş olmuştur.
Gelişmekte olan ülkelerde hem yıllık serviks kanseri insidansı fazladır, hem de kansere bağlı
ölüm oranı yüksektir. Aradaki bu farkın gelişmiş ülkelerde tarama yöntemlerinin yaygın
kullanımına bağlı olduğu düşünülmektedir (3). Yıllık PAP smear testi ile bir kadının serviks
kanserinden ölme riskinin 4/1000‟den, 5/10000‟e düştüğü tahmin edilmektedir. Dünya sağlık
örgütünün yayınladığı bir analizde 10 yılda bir yapılacak tarama ile dahi serviks kanseri
insidansının %64 azaltılabileceği belirtilmektedir (4).
PAP smear serviks kanserini taramaya yönelik birçok ülkede yaygın kullanılan basit bir testtir.
İlk kez 1930‟lu yıllarda Dr. George Papanicolaou tarafından tanımlanmıştır. Smear alınması son
derece basit bir yöntemdir. Jinekolojik muayene esnasında vajinal spekulum yerleştirildikten
sonra portio ve servikal kanaldan örnekleme yapılır (Resim 1). Servikal kanser taraması ilk cinsel
ilişkiden 3 yıl sonra başlanmalıdır. 30 yaşından büyüklerde ardışık 3 smear sonucunun negatif
olduğu durumda en az 2–3 yılda bir tekrarlanmalıdır. PAP smear taramasında son yıllarda
Bethedsa sınıflaması kullanılmaktadır (5). İlk defa 1989‟da geliştirilen Berhesda sistemi en son
2001‟de yeniden gözden geçirilmiş ve son halini almıştır. PAP smear bir tanı yöntemi değildir ve
sadece servikse ait lezyonların taranması için geçerli olan bir tekniktir.
Smear alma tekniği: Spekulum takılıp
serviks görüldükten sonra önce
endoservikal kanaldan (1), sonra
ektoserviksten (2) örnek alınıp lama
yayılır (3).
RESİM 1: Smear alma tekniği
PAP smear testi anormal çıktığı zaman tanıya göre değişik yollar izlenmektedir. Vaka ASC-US
tanısı almışsa PAP smear tekrarı veya hemen kolposkopi yapılabilir. LSIL (low grade squamous
intraepithelial lesion) tedavi edilmediği durumlarda spontan düzelebilir ve %1 invaziv kansere
ilerleme riski vardır. Kolposkopi uygulanır ve biyopsi alınırsa %15-30 CIN varlığı saptanır.
HSIL (High grade squamous intraepithelial lesion) vakalarında kolposkopi ve biyopsi
yapılmalıdır. Vakaların %75‟inde yüksek dereceli displazi ve %1-2‟sinde invaziv kanser izlenir.
Serviks kanseri için; tedavi edilmemiş HSIL (yüksek dereceli intraepitelyal lezyon) olgularında
hayat boyu risk yaklaşık 1/3 iken, düzenli takip edilen LSIL (düşük dereceli intraepitelyal lezyon)
olgularında 1/500, CIN (servikal intraepitelyal neoplazi) tedavisi sonrası ise 1/250 olarak
saptanmıştır (6).
Serviks kanserinin ve intraepitelyal lezyonların başlamasında ve/veya gelişmesinde en çok
suçlanan ajan HPV‟dir (7,8). HPV‟nin birçok alt tipi vardır ve serviks kanseri açısından yüksek
riskli olanlar HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 ve 58‟dir. Özellikle HPV 16 ve 18
pozitifliği serviks kanseri açısından en yüksek riskli olanlardır (7,8).
Rutin PAP testi ile serviks kanseri henüz intraepitelyal lezyon düzeyinde iken yakalanabilir, hem
mortalitede hem de morbiditede azalma sağlanabilir. Taramaların düzenli yapıldığı gelişmiş
ülkelerde, servikal kansere bağlı mortalite ve morbidite oranlarında son yıllarda belirgin azalma
saptanmıştır. Ülkemizde servikal kanser taramaları genellikle hekimlerin yönlendirmesi veya
hastaların kendi istekleri ile yapılmaktadır ve yetersiz kalmaktadır. Bu konuya dikkat çekmek ve
atipi gösteren PAP testler ile normal serviks arasındaki farklılıkları öğrenmek amacı ile bu
çalışmayı planladık.
MATERYAL- METOD
Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi Patoloji bölümünde Ocak 2008-Aralık 2009 tarihleri
arasında incelenmiş toplam 10954 adet PAP test çalışmamıza dahil edildi. Çalışmaya alınan tüm
smearlar hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum servisinde servibrush ile alınmış olup lam
üzerine yayılarak sprey ile fiksasyonu yapılmıştır. Patoloji bölümünde tüm bu smearlar PAP
tekniği ile boyanarak Bethesda Sistemi 2001 diagnostik terminolojiye göre değerlendirilmiştir.
Bethesda sistemine göre yapılan taramalarda izlenen epitelyal hücre anomalileri (Tablo 1) için
kullanılan tanı kategorileri aşağıdaki kriterleri içermektedir.
Tablo 1: Skuamöz epitel hücre anomalileri
Skuamöz
Atipik skuamöz hücreler (ASC-US, ASC-H)
Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL)
Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL)
Skuamöz hücreli karsinom (SHK)
ASC-US Kriterleri (Önemi belirli olmayan atipik skuamöz hücreler)
İntermedier nükleusların 2, 5-3 katı, nükleer/sitoplazmik oranda biraz artış, hücrelerde
büyüklük/şekil farklılıkları, binükleasyon, düzgün membran veya çok az (sınırlı) düzensizlik,
normokromatik /hafif hiperkromatik.
LSIL Kriterleri
LSIL, HPV ile kontaminasyon sonrası serviks epitel hücrelerinde görülen atipinin ilk aşamasıdır.
Hücreler tek tek veya tabakalar halinde olur, sitoplazma hücre sınırları belli, şeffaf perinükleer
kavite ve periferal yoğun sitoplazmik zon vardır (koilositik değişiklikler), nükleus / sitoplazma
oranı yüksek, birden fazla nükleus, hiperkromazi izlenir (Resim 2).
Resim 2: HPV etkisi. Koilositik atipi gösteren yüzeyel hücre.
HSIL Kriterleri
Hücreler tek, tabakalar, sinsitya benzeri kümeler yapar, immatür, yuvarlak hücre kenarları, LSIL
hücresinden küçük boyutlardadır. Nükleus LSIL a göre büyük, ancak sitoplazma azalmış ,
Nükleus/sitoplazma oranı artmış, düzensiz nükleer membran, Hiperkromazi, ince-kaba, düzgün
kromatin dağılımı, nükleoluslar genellikle yok (Resim 3).
Resim 3: HSIL
Skuamöz hücreli karsinom (SHK)
HSIL‟ın tüm bulgularına ek olarak; belirgin makro nükleoluslar, düzensiz kromatin dağılımı,
kromatinde kabalaşma, tek tek veya sinsityum oluşturan neoplastik hücreler, az oranda kümeler
halinde.
Tanı almış toplam 10954 adet PAP smear geriye yönelik tekrar inelenerek bu vakalardan
ASC-US, LSIL, HSIL ve karsinom tanısı almış olan PAP smearların camları tek tek yeniden
değerlendirlmiş ve bu vakalardaki hücresel değişiklikleri normal smearlar ile karşılaştırılarak
irdelenmiştir. ASC-US, LSIL ve HSIL tanısı almış olan vakaların takibinde yapılan işlemler
dosyalarından incelenmiştir.
BULGULAR
Tanı almış toplam 10954 adet PAP testin geriye dönük incelenmesi sonucu 181 (%1,65) vakanın
PAP testinde atipik hücrelere rastlanılmıştır. Geriye kalan PAP testlerde normal sitolojik bulgu,
inflamasyon ve/veya reaktif hücresel değişiklikler izlenmiştir. Atipik hücre gösteren PAP
testlerin dağılımları Tablo 2 de verilmiştir. Tablodan da izleneceği gibi 181 vakanın 70‟inde
ASC-US (%0,6), 88‟inde LSIL (%0,8), 17‟sinde HSIL (%0,15) ve 6‟sınde skuamöz hücreli
karsinom saptanmıştır.
Tablo 2: Atipik hücre saptanan olguların dağılımı
N
%
Tüm smearlara oranı (10954)
ASC-US
70
38.7
% 0,6
LSIL
88
48,6
% 0,8
HSIL
17
9,4
% 0,15
SHK
6
3,3
% 0,05
Toplam
181 100
% 1,65
PAP smearında epitelyal hücre anomalisi gösteren 181 vakanın yaş ortalaması olup, vakaların
tanılara göre yaş dağılımı Tablo 3‟de verilmiştir. Tablodan da anlaşılacağı üzere LSIL tanısı
alanları yaş ortalamasının ve yaş aralığının oldukça genç olduğu saptanmıştır. Ek olarak HSIL
tanısı alanlarda da yaş aralığı oldukça geniş olup çok genç hastalarda da bu tanının saptandığı
dikkati çekmiştir.
Tablo 3: Atipik hücre saptanan olguların yaş dağılımı
N
Ortalama Yaş
Yaş aralığı
ASC-US
70
42,3 ±2,3
26–62
LSIL
88
36,3±1,8
21–51
HSIL
17
40,6±2,1
26–60
SHK
6
62,3±3,2
38–71
PAP testlerden epitelyal hücre anormalliği tanısı alan bu 181 vakanın 103 tanesine kontrol
biyopsi ve 52 tanesine kontrol smear yapılmıştır. Kontrol biyopsi ve smearları yapılan vakaların
dağılımı tablo 4‟de verilmiştir. LSIL tanısı alan vakalarda biyopside benzer şekilde skuamöz
hücrelerde displazi saptanması %93 iken, HSIL veya karsinom tanısı alanlarda bu oran
%100‟dür. ASC-US tanısı alanlardan sadece bir vakada biyopside displazi bulgusu saptanmıştır.
Tablo 4: Atipik hücre saptanan olguların kontrol biyopsi dağılımı
N
Biyopsi yapılan
Tekrar smear
Biyopsi-dizplazi
ASC-US
70
17 (%24,2)
27(%38,57)
1 (%5.8)
LSIL
88
63 (%71,5)
25 (%28.5)
59 (%93)
HSIL
17
17 (100)
-
17 (100)
SHK
6
6
-
6 (100)
TARTIŞMA
Hücre anomalilerinin saptanması ile ilgili ilk servikovajinal çalışmalar 1927 yılında yapılmıştır
(9). Papanicolaou ve Trout, 1943 yılında, altta yatan kanser ya da kanser öncüllerini saptamak
için uterus serviksinin pul pul dökülen hücrelerinden alınan örneklerle uyguladıkları Pap
sürüntüsü testini geliştirmiştir. Bu testin ortaya çıkışı ve yaygın kullanımından beri Birleşik
Devletler'de serviks kanserinden ölümler %75 oranında azalmıştır (10). 1988 'de yeni bir sitolojik
sistem “Bethesda Sistemi” tanıtıldı. Bu sistem 1991 ve 2001'de yeniden gözden geçirildi (5).
Dünyada yaygın olarak kabul edilen görüşe göre bir patoloji laboratuarında incelenen PAP
smearler içinde, ASC-US oranının %4-%5 ten fazla olmaması gerektiği bildirilmiştir. Oranın
daha yüksek olduğu koşullarda laboratuvarın kalite kontrolünün yeniden değerlendirilmesinin
uygun olacağı belirtilmektedir.
Bizim çalışmamızda iki yıllık toplam 10954 smear içinde ASC-US tanısı alan vakaların oranı
oldukça düşük olup yalnızca %0,6‟dır. Amerika‟da yapılan oldukça kapsamlı bir çalışmada her
yıl incelenen 55 milyon PAP smearın %1-%10,4‟ünde ASC-US tarif edilmesi, ASC-US tanısını
en yaygın olarak kullanılan anormal sitolojik tanı yapmaktadır(11). İngilizce literatürdeki değişik
geniş kapsamlı çalışmalarda ASC-US oranları %2,8 ile %5,7 arasında bildirilmiştir (12-15). Türk
Servikal Kanser ve Servikal Sitoloji Araştırma Grubunun 33 merkezle birlikte yürüttüğü
çalışmada; ülkemizde ASCUS prevalansı ise %1.07 olarak bildirilmiştir (16). Bizim
çalışmamızdaki sonuçlar (%0,6) bu oranın da altında olup ASC-US tanısının Baskent Patoloji
bölümünde diğer çalışmalardaki kadar çok kullanılmadığını bize göstermiştir.
Bir diğer kalite kontrol indikatörü olarak ASC-US/LSIL oranı gösterilmektedir. Bethesda Sistemi
2001 den önce ASC-US/ LSIL oranı 3/1 olarak kabul edilmekteyken, Bethesda Sistemi 2001 den
sonra bu oran 1/1 olarak öngörülmüştür (17). Amerika‟da yapılan bir çalışmada ASC-US/LSIL
oranı %0.99–4.02 (1.77) olarak saptanmıştır (18). Diğer bir çalışmada ise ASC-US/LSIL oranı
%0,82-%3,68 olarak bildirilmiştir (18). Bizim çalışmamızda ise ASC-US/LSIL oranı 0,75 olup,
literatürdeki değerlerin altında yer almaktadır.
Skuamöz hücre anomalisi gösteren tüm PAP smearlar değerlendirmeye alındığında Avrupa,
Amerika ve Türkiye arasında belirgin farklılıklar olduğu dikkati çekmektedir. Inoue ve
arkadaşlarının çalışmasında LSIL %6, HSIL %1,1, karsinoma %0,2 (19) iken, Dugan ve
arkadaşlarının çalışmasında ASC-US %3, LSIL %10, HSIL %2 olarak bulunmuştur (20).
Ülkemizde ise Yaltı ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, ASC-US %2,4, LSIL %0,2 HSIL
%0,15, (21) iken Ertuğrul ve ark.‟ ı çalışmalarında %20.46 ASCUS, %2.5 LSIL, %1.2 HSIL
tespit etmişlerdir (22). Türk Servikal Kanser ve Servikal Sitoloji Araştırma Grubu‟ nun 33
merkezle birlikte yürüttüğü çalışmada; ülkemizde ASCUS prevalansı %1.07, LSIL %0,3, HSIL
%0.17 olarak bulunmuştur (16). Bizim çalışmamızda ise smear sonuçlarımız Türk Servikal
Kanser ve Servikal Sitoloji Araştırma Grubunun sonuçlarına yakın sonuçlar izlenmiş olup,
ASC-US %0,6, LSIL %0,8 ve HSIL %0,15 olarak saptanmıştır.
Diğer ülkelere oranla ülkemizde atipik skuamöz hücre tanısının oranlarının daha düşük
çıkmasının nedeni olarak toplumumuzun sosyo-kültürel ve dini inanç farklılıkları gösterilebilir.
PAP testinin yüksek dereceli lezyonlara duyarlılığı %60-80‟dir, düşük dereceli lezyonlara
duyarlılığı ise daha azdır (16-19). PAP smearlerde yalancı negatif tanı oranı %40 olup, en sık
nedenleri örnekleme hatası, tarama hatasıdır.
Sitolojik sonuçlar lezyon terimi ile tanımlanırken biyopsi ile kesin tanı konulan olgular için
servikal intraepitelyal neoplazi (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) terimi seçilmektedir.
Bizim çalışmamızda LSIL tanısı alan vakalarda biyopside CIN varlığı %93 iken, HSIL veya
karsinom tanısı alanlarda biyopside CIN oranı %100 olarak saptanmıştır. ASC-US tanısı
alanlardan sadece bir vakada biyopside displazi izlenmiştir.
Atipik skuamöz epitelyal hücre lezyonu içeren vakalarda izlenecek alternatif yollar vardır.
Seçilecek yöntem hastanın almış olduğu tanıya ve risklere göre değişiklikler gösterir. ASC-US
olanlarda biyopside CIN 2 ya da CIN 3 olasılığı %5-17'dir. İnvaziv kanser gelişimi ise %0,1 ile
%0,2 civarında bildirilmiştir. Tedavisinde 3 seçenek vardır: PAP Testin yinelenmesi, Kolposkopi,
Yüksek HPV riski olanları test etmek. LSIL (düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) tanısı
alan hastaların %15-30'unda biyopside CIN 2, 3 saptanmaktadır. Cibas ise LSIL olgularının
%11'inin CIN 3' e ilerlediğini, %1'inde invaziv kanser geliştiğini bildirmiştir (23,24). Bu nedenle
bu hastalarda kolposkopi ve biyopsi yapılması önerilmektedir. HSIL kolposkopiye sevk edilir.
%70–75 CIN 2 ya da CIN 3, %1-2 serviks kanseri olma olasılığı vardır. Yassı epitel hücreli
karsinom Pap testi sonucu alan hastalar, acilen kolposkopiye sevk edilirler.
Servikal kanserlerin %50'den fazlasının daha önce hiç tarama yaptırmamış ve %60'dan fazlasının
da son 5 yıl içerisinde hiç PAP smear taraması yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren
çalışmalar vardır. Tarama yaptırmamış kadınların %73'ü ayaktan tedavi görmüş ve %16 'sı da beş
yıllık dönem boyunca hastanede yatmıştır. Bu nedenle risk altındaki kadınların PAP smear
taramasıyla kapsanma oranının artırılması bakımından en iyisi, taramaların birinci basamak
sağlık hizmeti içerisine alınmasıdır. Birinci basamak sağlık hizmeti verenlerin kendi
uygulamaları sırasında kadınların %96'sını test yaptırmaya ikna edebildikleri gösterildiğinden, bu
kişiler, servikal kansere bağlı kaçınılabilir ölümlerin ortadan kaldırılmasında önemli bir etkiye
sahip olarak optimal bir konumdadırlar. PAP smear tarama yöntemi birçok ülkede devlet
politikalarına da bağlı olarak temel tarama testi olmuştur. Kanser öncesi hastalık bizim
çalışmamızda da izlendiği üzere en çok 25–35 yaşlarında görülmektedir. Ne yazık ki böyle etkili
bir yöntem olmasına karşın, ülkemizde kadınlarımızın birçoğu bu yöntemi bilmemekte ya da göz
ardı etmektedir. Pap smear eşsiz bir tarama yönteminin özelliklerine sahiptir. Ucuzdur, kolay
uygulanabilir, hastalar tarafından kabul edilebilir ve toplumsal taramalarda kullanımı ile serviks
kanserinden ölümleri yaklaşık %90 oranında düşürülebilir (8).
Serviks kanseri taramasının Bethesda sistemi kullanılarak değerlendirildiğinde belirlenen
oranlarda prekanseröz lezyonun yakalanma başarısı sorgulandı ve smearlerde atipik hücre tanısı
alanların, biyopsi karşılıkları incelendiğinde prekanseröz lezyon yakalanma başarısının yüksek
olduğu görüldü. Sonuç olarak PAP test taraması prekanseröz lezyonların erkenden tanınmasını
sağlayabileceği için servikse bağlı kanser ölümlerinin önlenmesinde önemli bir araçtır
KAYNAKLAR
1-Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;
55(2):74–108.
2- Sankaranarayanan R, Gaffikin L, Jacob M, Sellors J, Robles S. A critical assessment of
screening methods for cervical neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S4-S12.
3-National statistics. Cancer registrations in England. 2000
4-Soler ME, Graffikin I, Blummenthal PD: Cervival cancer screening in developing countries.
Prim Care Update Ob Gyns 2000:7: 118–23
5-Apgar BS, Zoschnick I, Wright TC: The 2001 Bethesda system terminology. Am Fam
Physician 2003: 68: 1992–8
6- Güner H. Jinekolojik Onkoloji. In: Güner Heditor. Serviksin Preinvaziv Hastalıkları. Ankara:
Çağdaş Medikal Kitapevi ve Yayıncılık Hizmetleri, 3. Basım, 2002: 63–76.
7-Köse MF: Jinekolojide HPV enfeksiyonlarının yeri. MN-Klinik Bilimler & Doktor 2002: 8:
122–8
8-Nuovo J: New tests for cervical cancer screeing. Am Fam Physician 2001:64: 780-6
9- Virtej P, Vasiliu C.; Cytodiagnosis in cervicalneoplasia: from the Babes/Papanicolaou smear
to the actualBethesda System. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003; 30(4):173-7.
10-Ball C, Madden JE. Update on cervical cancer screening. Current diagnostic and evidencebased management protocols. Postgrad Med. Postgraduate Medicine 2003;113 (2):59-70
11-Rosemarie R, Fadare O. Longitudinal Cytological Folow-up of Patients With a Papanicolaou
Test Interpretation of „Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance‟ That Was
Followed by a Negative Reflex Test for High-Risk Human Papillomavirus Types. International
Journal of Gynecological Pathology 2007; 27: 108-112.
12-Greenberg H, M. Quezada DOR. Implications regarding atypical squamous cells of
undetermined significance among women residing in a US-Mexico border city.. International
Gynecological Cancer 2006; 16 (3): 1014–1016.
13-Manos MM, Kinney WK, Hurley LB et al. Identifying Women With Cervical Neoplasia
Using Human Papillomavirus DNA Testing for Equivocal Papanicolaou Results. J Am. Med.
Assoc 1999; 281 (17): 1605–1610.
14- Chhieng DC, Elgert PA, Cangierella JF et al. Clinical Significance of Atypical Glandular
Cells of Undetermined Significance. Acta Cytol 2000; 44 (4): 557-56.
15- Stoler MH. Advances in Cervical Screening Technology. Mod Pathol 2000; 13 (3): 275–284.
16-Ayhan A, Dursun P, Kuşçu E, Mülayim B, Haberal N, Ozen O ve ark. Prevalence of cervical
cytological abnormalities in Turkey. Int J Gynaecol. Obstet 2009;106 (3):206-209
17-Diane Solomon, Ritu Nayar.Diane D.Davey, M. D., George Birdsong, M.D., Henry W. Buck,
M.D. Teresa Darragh, M.D., Paul Elgert, Michael Henry, M.D., Heather Mitchell, M. D.,
Suzanne Selvaggi, M.D. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology Second edition.
2004; 1-7: 1157.
18- Edmund S.Cibas, MD, Kelly H.Zou, Christopher P.Crum, MD. Using the Rate of Positive
High- Risk HPV Test Results for ASC-US Together With the ASC-US/SIL Ratio in Evaluating
the Performance of Cytopathologists. AM Clinic Pathology 2008; 129 (1): 97-101.
19- M. Inoue, J. Sakaguchi, T. Sasagawa. The evaluation of human papillomavirus DNA testing
in primary screening for cervical lesions in a large Japanese population. International
Gynecological Cancer 2006; 16 (3): 1007–1013.
20- M. A Duggan, M. Khalil, P.M.A. Brasher and J.G. Comparative study of the Thinprep Pap
test and conventional cytology results in a Canadian cohort. Nation. Cythopathology 2006; 17
(2):73-81.
21- S.Yaltı, B.Gürbüz, R.Bılgıç, Y. Çakar, S.Eren. Evaluation of cytologic screening results of
the cervix.. International Gynecological Cancer 2005;15 (2): 292-294
22-Ertuğrul M, Gökçe M, Güçkan G, Ateş E, Uzgören E, Ünal E ve ark., „Balıkesir KETEM
Fırsatçı Serviks Kanseri Taraması‟,<http://ukdk.org/ppt/kans_haftası
23- Wright T.C.,Cox T.J, Massad L.S,Twiggs L.B.,WilkinsonE.J.; 2001 Consensus Guidelines
for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities for the 2001 ASCCPSponsored Consensus Conference. JAMA 2002; 287:2120-2129.
24- Cibas E.S., Ducatman B.S.; Cervical and Vajinal Cytology.Cytology, Saunders, Elsevier
2.nd.Ed.2003;1-61.