Araştırma/Research Article
advertisement
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2) Araştırma / Research Articl e TAF Prev Med Bull 2012; 11(2) : 145-152 Etlik KETEM Grubunun Serviks ve Meme Kanseri Tarama Programı Sonuçları [Cervical and Breast Cancer Secreening Programme Results of Etlik KETEM Group] ÖZET AMAÇ: Etlik Zübeyde Hanım Kadın Haslıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne bağlı KETEM’de serviks ve meme kanseri tarama programının sonuçlarının bildirilmesi amaçlanmıştır. YÖNTEM: 2008-2010 yılları arasında sağlıklı kadın popülasyonunda yapılan toplum tabanlı ve fırsatçı tarama ile toplam 5253 kadın değerlendirilmiştir. Serviks kanseri; konvansiyonel servikal pap smear tekniği ve meme kanseri; iki yönlü çekilen mamografi tekniği ve meme muayenesi ile taranmıştır. BULGULAR: Serviks kanseri tarama sonucu; 65 (%1.5) hastada anormal sitoloji ve bunların içinden toplam 24’ünde anormal histopatolojik bulgu saptanmıştır. Bir kadında jinekolojik muayene ve biyopsi ile serviks kanseri tespit edilmiştir. Serviks kanseri taraması yapılan 4284 kadının 48’inde ASC-US (%1.1), dördünde AGC (%0.09), beşinde LSIL (%0.1), ikisinde HSIL (% 0.045), altısında ASC-H (%0.14) saptanmıştır. 2008 ve 2009 yıllarında meme kanseri için sırasıyla 234 ve 664 kadın taranmasına rağmen hiç birinde meme kanseri saptanmamıştır. Ancak 2010 yılında taranan 1164 kadından 10 tanesinde (%0.9) meme kanseri tespit edilmiştir. SONUÇ: Tarama programlarıyla sağlıklı toplumda serviks ve meme kanseri insidansı düşürülebilecek ve tümörün tanısı erken evrede konulabilecektir. SUMMARY AIM: The cervical and breast cancer screening programme to report the results between 2008 and 2010 at KETEM in Etlik Zubeyde Hanim Women’s Health Teaching and Research Hospital. METHOD: Populations of healthy women between 2008 and 2010 with a total of 5253 case were evaluated with community-based and opportunistic screening. The cervical cancer screened with the conventional cervical pap smear technique and breast cancer screened with two dimensional bilateral mammography and breast examination. RESULTS: Cervical cancer screening as a result of 65 (1.5%) patients had abnormal cytology and abnormal histopathological findings were found in a total of 24 of them. A gynecological examination and biopsy in one case with cervical cancer were detected. In the 4284 women screened for cervical cancer, ASC-US determined in 48 women (1.1%), AGC in four women (0.09%), LGSIL in five women (0.1%), HGSIL in two women (0.045%) and ASC-H in six women (0.14%). Although 234 and 664 women screened for breast cancer in year of 2008 and 2009 respectively, breast cancer didn’t find out. However, 10 women (0.9%) with breast cancer determined in 1164 screened women in year of 2010. CONCLUSION: Reduced the incidence of cervical and breast cancer and diagnosed at an early stage of tumor is obtained with screening programs in healthy society. İskender Kög1 2 Taner Turan 2 Emine Karabük Birkan Karayünlü2 Nejat Özgül2 3 Ömer Faruk Demir 4 Hakan Gökçin Cüneyt Yeşiltepe5 2 Mehmet Faruk Köse 1 Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Etlik KETEM 2 Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Kliniği 3 Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü 4 Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü 5 Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Ankara. Anahtar Kelimeler: Serviks Kanseri, Meme Tarama Programı. Kanseri, Key Words: Cervical Cancer, Breast Cancer, Screening Program. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Taner Turan Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Kliniği, Ankara, Türkiye [email protected] DOI: 10.5455/pmb.20110812120702 GİRİŞ Herhangi bir hastalık için taramadaki hedef popülasyon henüz hasta olduğu bilinmeyen asemptomatik bireylerdir. Kanserde taramanın amacı morbiditeyi, mortaliteyi ve maliyeti düşürmektir. www.korhek.org Bilinen kanserler içinde sadece beş tanesinde (meme, serviks, kolorektal, prostat ve deri) tarama yapılması önerilmektedir. Diğerlerindeyse erken tanıya hizmet edecek herhangi bir test tanımlanmamıştır. Diğer bir ifadeyle bu kanserlerden ölüm oranları, ne kadar 145 TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2) sıklıkla yapılırsa yapılsın mevcut testlerle azaltılamamaktadır. İdeal bir tarama testinde; mortalite azaltılabilmeli, test kolay uygulanabilmeli, tarama yöntemi kişiye zarar vermemeli, maliyeti ucuz olmalı, sensitifite ve spesifitesi yüksek olmalı ve tarama sonrası tedavi yükü azalmalıdır. Ayrıca taranacak malignitenin preklinik prevalansının yüksek olması teorik olarak taramayı daha ideal hale getirmektedir. Ancak bilinmelidir ki; hiç bir tarama testi mükemmel değildir. Bunun yanı sıra yanlış negatif sonuçlar testin güvenirliliğinin azalmasına neden olurken, yanlış pozitif sonuçlar gereksiz tedaviler nedeniyle maliyeti attırmaktadır. Pap smear testinin kullanılmaya başlanmasıyla servikal kanser prevalansının dramatik şekilde düştüğü gözlendi. Benzer şekilde belirli standartlar çerçevesinde tarama yöntemlerinin kullanılmasıyla meme kanseri insidansının düştüğü, erken evrede saptandığı, etkin ve hızlı tedavi ile de mortalitenin azaltıldığı bilinmektedir. Serviks kanseri tüm dünyada, kadınlarda meme ve rektum kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülmektedir (1). Prevalansı, Papanicolau (pap) smear tekniğinin kullanıldığı tarama stratejileriyle belli seviyelere kadar indirilmiş, ancak istenilen düzeye çekilememiştir. Gelişmekte olan ülkelerde hala ikinci sıklıkta görülürken, gelişmiş ülkelerde başarılı tarama programlarıyla altıncı hatta bazı ülkelerde 10. sıraya gerilemiştir (1,2). Sağlık bakanlığının kanser kayıt bilgilerine göre, ülkemizde serviks kanseri kadın kanserleri arasında sekizinci sıradadır (3). Dünyada her yıl yaklaşık 400,000500,000 yeni serviks kanseri saptanırken, bunların 190,000’i ölmekte ve ölümlerin %78’i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir (1). Bu oranlar tarama programlarının, bu kanserin görülme sıklığı ve bu kanserden ölüm oranını azaltmakta ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. 1940’lı yıllardan itibaren pap smear testinin kullanılmaya başlanması ve ulusal tarama programlarının gelişmesiyle hastalığın insidansının ve mortalite oranlarının düştüğü görülmektedir. Organize tarama programları olan ülkelerde, servikal kanser sıklığı ve mortalitesinde %60-70’lere varan dramatik bir azalma olduğu net bir şekilde ortaya koyulmuştur (4). Pap smear testinin yalancı negatiflik oranları %6-50 arasında bildirilmesine ve sensitivitesi değişkenlik göstermesine rağmen bu test halen prekanseröz lezyonları saptamada en yaygın kullanılan yöntemdir. Servikal kanser için en büyük risk hiç pap smear yaptırmamış olmaktadır. Böyle bir kadında yaşam boyu serviks kanserine yakalanma riski 1/100’dür. 146 Tek bir negatif pap smear kanser riskini %45 oranında, yaşam boyu alınmış dokuz adet negatif pap smear bu riski %99 oranında azaltmaktadır. Bu nedenle özellikle gelişmiş ülkeler kendi sağlık politikalarına göre tarama programları geliştirmiştir. Amerikan Kanser Derneği’nin (American Cancer Society, ACS) ve Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Grubu’nun (American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG) önerilerine göre taramanın başlangıç yaşı seksüel aktivite başladıktan 3 yıl sonra veya en geç 21 yaşında olmalıdır (http://www.cancer.org/healthy/findcancerearly/cance rscreeningguidelines/american-cancer-societyguidelines-for-the-early-detection-of-cancer, http://www.acog.org/departments/dept_notice.cfm?re cno=20&bulletin=5021). Tarama aralıkları ise; ACS’ye göre konvansiyonel sitolojiyle yılda bir veya sıvı bazlı sitolojiyle 2 yılda bir olmalıdır. ACOG’a göre ise hangi teknikle olursa olsun yılda bir olmalıdır ve üç dökümante edilen teknik olarak yeterli negatif smear varlığında veya 30 yaşından sonra 2 veya 3 yılda bir tarama yapılmalıdır. HIV tanısı alan veya immünosüpresif tedavi alan olgularda ilk yıl iki kez, sonuçları negatif ise yılda bir pap smear testi yapılmalıdır. Taramanın, üç veya daha fazla dökümante edilen teknik olarak yeterli negatif smear ve son 10 yılda anormal sitoloji yokluğunda ACS’ye göre 70 yaşında ACOG’a göre 65 yaşında kesilmelidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, başarılı tarama programlarıyla 2006 yılında invaziv serviks kanseri yılda beklenilen 16,000 yeni olgudan 9700 olguya, bu hastalıktan ölümünse 5000’den 3700’e düşürülmüştür (1). Ülkemizde Kanser Erken Teşhis ve Tarama Eğitim Merkez’lerinde (KETEM) uygulanmak üzere 29.05.07 tarihli ve 2007/40 sayılı genelge ile serviks için ulusal standartlarımız yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Temel amacı, ulusal tarama programını hedef popülasyona uygulayarak, servikal patolojileri henüz preinvaziv evrede iken tespit edip etkin ve basit yöntemlerle tedavi etmek suretiyle invaziv kanser sıklığını, buna bağlı mortalite ve morbidite oranlarını düşürmek ve tedavileri giderlerini azaltmaktır. Taramada mutlak hedef 30-40 yaş aralığındaki tüm kadınların en az bir kez smear aldırmasıdır. Ülkemizin koşulları dikkate alındığında ideal hedef 30 yaşında başlanacak toplum tabanlı taramadır. Taranacak popülasyon “Ev Halkı Tespit Fişi” esas alınarak davet yöntemleriyle 5 yıllık aralıklarla tekrarlanmalı, son iki testi negatif olan 65 yaşındaki kadında tarama kesilmelidir (http://ketem.org/hangi_tarama.php). Ülkenin alt yapısı ve olanakları göz önüne alındığında taramada www.korhek.org TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2) ideal yöntem klasik yani konvansiyonel pap smear testidir. T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1996 yılında serviks kanseri tüm kadın kanserleri arasında yedinci sırada yer alırken, 2002 yılında 10. sıraya gerilemiş, ancak 2005 yılı verilerine göreyse sekizinci sıraya yükselmiştir (3). Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı’nın (International Agency for Research on Cancer, IARC) 2002 yılında yaptığı GLOBOCAN çalışmasına göre Türkiye’deki insidans yüzbinde 4,5’tir (5). Bu göstermektedir ki Türkiye, serviks kanserinin görülme sıklığı gelişmiş ve ulusal tarama programlarına sahip olup bu programları çok iyi yürüten birçok dünya ülkesinin altındadır. Meme kanseri dünyada kadınlarda en sık görülen ve en sık ölüme sebep olan kanserdir (2). Gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere kıyasla daha az görülmekle birlikte bu ülkelerde mortalite oranları ve yıllık görülme hızları daha yüksektir (5,6). IARC’nin 2002’de yaptığı değerlendirmede, tüm dünyada 1,150,000 yeni tanı konulmuş meme kanserinin 2020’de 2.500.000 olacağı tahmin edilmektedir (7). GLOBOCAN 2002 ve ulusal kanser kayıt programının 2005 verilerine göre, meme kanseri ülkemizde de kadınların en yaygın ve en sık ölüme neden olan kanseridir (3). 2007 yılında toplam 44,253 meme kanserli kadın saptanmıştır (7-9). Mamografiyle tarama çalışmalarının analizinde, iyi organize edilmiş tarama programlarının meme kanserinden ölümü %21-31 oranında azalttığı bilinmektedir (10). Ancak, meme kanseri mortalitesinin %30 düşürülmesi amacına ulaşmak için hedef nüfusun %70’inden fazlasının taramaya alınması gerekmektedir (11). Ülkemizde yılda yaklaşık 15.000 yeni meme kanseri olgusu tanımlanmaktadır. KETEM’lerde uygulanmak üzere 20.07.2004 tarihi ve 2004/99 sayılı genelge ile ulusal standartlarımız yayınlanarak yürürlüğe girmiştir (http://ketem.org/hangi_tarama.php). Meme kanseri için kişide farkındalık yaratmanın 20 yaşında başlanması düşünülmüştür. Buna göre meme kanseri taramasının, 20 yaşından itibaren ayda bir kendi kendine meme muayenesi (KKMM) ve yılda bir hekim tarafından meme muayenesi ile yapılması uygun görülmüştür. 50 yaşından sonraysa tarama KETEM’lerde sürdürülmektedir. KETEM’lerde yapılan topluma yönelik meme kanseri taraması sırasında hedef kitle 50-69 yaş arası kadınları kapsamaktadır. Tarama aralığı iki yılda bir olmak üzere her iki meme için biri mediolateral oblik, diğeri kraniokaudal olmak üzere ikişer poz mamografi çekilmeli ve taramaya alınan her kadın hekim tarafından da muayene edilmelidir. www.korhek.org Bu çalışmada, Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastane’sine bağlı KETEM’de 2008-2010 yılları arasında yapılan meme ve serviks kanseri için tarama programının ve bu programın sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM 24 Haziran 2008 tarihinden itibaren hizmet vermekte olan Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne bağlı KETEM’de 2008-2010 yılları arasında serviks ve meme kanseri için genel popülasyondan sağlıklı kadınlara tarama yapılmıştır. Serviks kanseri için 3065 yaş, meme kanseri için ailesinde meme kanseri öyküsü bulunmayan 50-69 yaş veya ailesinde meme kanseri öyküsü bulunan 40-69 yaş arasındaki sağlıklı kadınlardan mektup ve telefonla yapılan davet şeklinde toplum tabanlı ve kendiliğinden müracaat eden (fırsatçı) olmak üzere toplam 5253 kadın taranmıştır. Servikal preinvaziv lezyonlar Bathesda 2001 Sistemi’ne göre tanımlanmıştır (12). Preinvaziv değişikliklerin varlığında (ASC-US dâhil) hastalar kolposkopi ile değerlendirilmiştir. Klasik-konvansiyonel olarak adlandırılan pap smear yöntemi ile alınan preparatlar hastanemizin patoloji bölümü tarafından incelenmiş, meme ise iki yönlü çekilen ve hastanemizin radyoloji bölümü tarafından değerlendirilen mamografi ve meme muayenesiyle taranmıştır. BULGULAR Etlik KETEM’in sorumlu olduğu bölgede, 20082010 yılları arasında serviks ve meme taranması amaçlı toplam 10963 kadın mektup ve telefon ile davet edilmiş, ancak bunların sadece 1478’i (%13,5) tarama yaptırmak üzere polikliniğe başvurmuştur. Çalışmada analizi yapılan 5253 kişinin geriye kalan 3775’iyse (%71,9) polikliniğe kendiliğinden müracaat eden gruptu (fırsatçı grup). 2008-2010 yılları arasında konvansiyonel pap smear ile taranan kadın sayısı 4284, mamografi ve meme muayenesiyle taranan kadın sayısı 2062’ydi. Yıllara göre incelendiğinde; 2008 yılında tarama programına alınan 546 kadının 385’inden pap smear, 234’ünden mamografi, 2009 yılında 1690 kadının 1303’ünden pap smear, 664’ünden mamografi ve 2010 yılında 3017 kadının 2596’sından pap smear, 1164’ünden mamografi istenmiştir. 147 TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2) Serviks kanseri taraması Toplam 3 yıllık tarama sonucu 65 (%1,5) hastada anormal sitoloji ve bunların içinden 24’ünde anormal histopatolojik bulgu saptanmıştır. Bir kadında jinekolojik muayene ve doğrudan biyopsiyle serviks kanseri tespit edilmiştir. 3 yıllık sitoloji ile taramada 4284 kadının 48’inde önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler (ASC-US) (%1,1), altısında yüksek dereceli displazi ekarte edilemeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-H) (%0,14), dördünde atipik glandüler hücreler (AGC) (%0,09), beşinde düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL) (%0,1) ve ikisinde yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL) (%0,045) gözlenmiştir (Tablo 1). Yıllara göre yapılan tarama sonuçları aşağıdaki gibidir. 2008 yılı; taranan toplam 385 sağlıklı kadının üçünde (%0,8) ASC-US saptanmıştır. Bu kadınlar kolposkopi ve biyopsi ile histopatolojik olarak değerlendirilmiş ve üçünde de patoloji gözlenmemiştir. 2009 yılı; taranan toplam 1303 kadının 23’ünde (%1,8) ASC-US, ikisinde (%0,15) LSİL ve dördünde (%0,3) ASC-H saptanmıştır. Tablo 1: Konvansiyonel pap smear tekniğiyle ile yapılan tarama sonuçları Yıllar 2008 Sitoloji ASC-US ASC-US 2009 AGC n 3 23 Normal 2 ASC-H 4 22 HSIL 3 HSIL 1 Normal1 19 LSIL 1 Normal 1 HSIL 2 HSIL 1 Normal 3 LSIL 6 HSIL 3 1 13 LSIL 1 Normal 1 HSIL 1 Normal 2 HSIL 1 3 2 Bilinmiyor ASC-H 3 2 2010 LSIL n LSIL Normal AGC 1 2 LSIL ASC-US Histopatoloji 2 2 1 HSIL 1 Bilinmiyor2 1 1 Kolposkopisi normal olarak değerlendirilenler veya kolposkopi eşliğinde alınan biyopsi sonucu normal olarak gelenler Patolojisi dış merkezde incelenmiştir ve sonucuna ulaşılamamıştır. 2 148 www.korhek.org TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2) Bu hastaların histopatolojik değerlendirmesinde serviks kanseri saptanmamış, ancak dört hastada HSIL belirlenmiştir. 2010 yılı; taranan toplam 2596 kadının 22’sinde (%0,9) ASC-US saptanırken, AGC, HSIL ve ASC-H ikişer hastada (%0,08) gözlenmiştir. Üç hastadaysa (%0,1) LSIL belirlenmiştir. Bir hastanın jinekolojik muayenesinde servikste makroskopik lezyon saptanmış ve bu hastanın biyopsi sonucu skuamöz hücreli serviks kanseri olarak rapor edilmiştir. Bunun yanı sıra 2010 yılında histopatolojik tanısı HSIL olan altı hasta belirlenmiştir. Bu dönemdeki iki hastanın pap smear sonrası takipleri dış merkezde yapıldığından sonuçlarına ulaşılamamıştır. Meme kanseri taraması 2008-2009 yıllarında KETEM’de mamografi ile taranan toplam sırasıyla 234 ve 664 kadının hiçbirinde meme kanseri bulunmamıştır. 2010 yılında mamografi ile taranan 1164 kadından 10 tanesinde (%0,9) meme kanseri belirlenmiştir. Toplam olarak taranan 2062 kadın içinde tanımlanan meme kanseri oranı %0,5 (n:10/2062) olarak saptanmıştır. Bu hastaların hepsi klinik şüphe sonucu görüntüleme yöntemlerine refere edilerek tespit edilmiştir. Üçünde normal mamografi bulguları, ikisinde ek görüntüleme gereksinimine ihtiyaç duyulurken, ikisinde büyük olasılıkla benign bulgular, üçünde de biyopsi yapılması önerilen şüpheli lezyonlar saptanmıştır. Tüm hastalara ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmıştır. Patolojik tanı sonrası hastalar tedavi için genel cerrahi kliniğine yönlendirilmiştir. TARTIŞMA Taramada hedef popülasyon henüz hasta olduğu bilinmeyen asemptomatik bireyler olmasına rağmen, gelişmiş ülkeler olarak kabul edilen Batı Avrupa’da taranması amaçlanan nüfusun oranı her ülkede farklıdır. Serviks kanseri tarama programları İspanya’da nüfusun %27’sini, Finlandiya’da ise %93’ünü kapsamaktadır. Taranması gereken yüksek riskli bireylerin önemli kısmı tarama programı kapsamı dışında kalmaktadır (13). Ayrıca düşük katılım, yalancı negatif pap smear sonuçları, adenokanserdeki atipik glandüler hücrelerin saptanma güçlüğü, persistan onkojenik HPV enfeksiyonları ve tarama sonuçlarının izlem yetersizliği serviks kanseri tarama programlarının başarısını düşürmektedir (14,15). Etlik KETEM’in sorumlu olduğu bölgede taramaya katılım düzeyi oldukça düşüktür. Davet www.korhek.org edilmesine rağmen, 2008-2010 aralığında kadınların sadece %13,5’inin davete uyarak polikliniğe başvurduğu görülmüştür. Servikal preinvaziv lezyon ve servikal kanser görülme sıklığında bölgesel farklılık olabilmektedir. Türkiye’de yapılan tarama çalışmaları arasında yaklaşık benzer sonuçlar saptanmış olup, Şanlıurfa’da yapılan 2005-2007 yılları arasında “Şanlıurfa İlinde Üreme Sağlığı Eğitimi ve Kadınlarda Serviks Kanseri Taraması” isimli Avrupa Birliği’nin finanse ettiği, T.C. Sağlık Bakanlığı’nın Üreme Sağlığı Programı’nın parçası olarak sivil toplum kuruluşlarının desteklediği toplum bazlı tarama çalışmasında toplam 9079 kadından pap smear testiyle örnek alınmış olup, bunların %1,6’sında ASC-US, %0,05’inde AGC, %0,07’sinde LSIL, %0,02’sinde HSIL ve %0,06’sında ASC-H saptanmıştır. Skuamöz hücreli kanser sadece bir hastada bulunmuştur ve insidansı %0,01 olarak tespit edilmiştir. Denizli Devlet Hastanesi’nde risk faktörü taşımayan 19,639 kadının tarandığı ve 2004-2005 yılları arasında yapılan çalışmada anormal sitoloji hastaların %0,54’ünde tanımlanmıştır (16). Bu hastaların %0,31’inde ASC-US, %0,15’inde LSIL ve %0,07’sinde HSIL saptanmıştır. Skuamöz hücreli kanserse bir kadında tespit edilmiştir. Van KETEM’in 10 aylık sürede elde ettiği sonuçlara göre pap smear testiyle değerlendirilen 1926 kadının %1,2’sinde servikal preinvaziv lezyon saptanmıştır (17). Belirlenen preinvaziv patolojilerin dağılımı; ASC-US %0,8, ASC-H %0,2, LSIL %0,2 ve HSIL %0,05 şeklinde sunulmuştur. HSIL olarak değerlendirilen bir hasta serviks kanseri nedeniyle takip eden süreçte opere edilmiştir. Antalya KETEM’in 2006 yılında Antalya Merkez’e bağlı 13 nolu sağlık ocağı ile gerçekleştirdiği çalışmada 2091 kadın değerlendirilmiştir (www.phd.org.tr/sbil5.ppt). Bu kadınların %1,03’ünde atipik hücresel değişiklik belirlenmiş, ancak hiçbirinde invaziv kanser saptanmamıştır. Hatay ilinde yapılan dar bölgeli ve dar kapsamlı bir çalışmadaysa 150 kadın değerlendirilmiş ve sadece ikisinde (%1,3) ASC-US saptanmıştır (18). Diğer preinvaziv lezyonlar bu kadınlarda tanımlanmamıştır. Hastanemiz menopoz polikliniği’nde pap smear sonuçlarının değerlendirildiği çalışmada ve daha önce %56’sının pap smear yaptırmamış olduğu 2060 kadının %0,2’inde ASC-US, %0,05’inde HSIL ve %0,05’inde invaziv servikal skuamöz hücreli kanser saptanmıştır (19). HSIL gelen vakanın kolposkopik biyopsi sonucu skuamöz hücreli kanser olarak belirlenmiştir. Türk Jinekolojik Onkoloji Grubu’nun 33 merkezin katıldığı ve servikal patolojilerin prevalansının değerlendirildiği çalışmasında; incelenen 140,334 149 TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2) kadına ait pap smear testi sonuçlarının %1,07’sinde ASC-US, %0,07’sinde ASC-H, %0,3’ünde LSIL, %0,17’sinde HSIL ve %0,08’inde AGC olduğu görülmüştür (20). Bu sonuçlar Etlik KETEM’in sonuçlarıyla benzerdir. Meme kanseri tüm ekonomik düzeylerdeki ülkeleri etkileyen uluslararası bir problem olup, kadınlarda en yaygın ve dünya genelinde bir kadının kanserden ölüm nedenleri arasında en yüksek ihtimali olan kanserdir. Her yıl 1,1 milyondan fazla kadında rastlanarak kadınlarda yeni teşhis edilen tüm kanserlerin %23’ünü oluşturmaktadır (21). Meme kanserinin büyük ölçüde zengin ülkelerin bir sorunu olduğu yönündeki yaygın yanlış kanıya rağmen bu kanserden ölümlerin çoğunluğu düşük ve orta gelir seviyesindeki ülkelerde meydana gelmektedir. Bu ülkelerde meme kanseri yükü gelecek yıllarda artmakta olan ortalama yaşam beklentisi ve artan meme kanseri riskiyle ilişkilendirilen değişen doğurganlık ve davranış şekilleri nedeniyle yükselmeye devam edeceği düşünülmektedir. Sağlık sistemlerinin eşitsizliği bilinen bir gerçektir. Meme kanseri, kaynakları yüksek düzeydeki ülkeler için halen öncelik arz eden bir halk sağlığı sorunu olup insidansı yılda %5’e varan oranlarda artış göstermekte, düşük kaynaklı bölgelerdeyse acele ele alınması gereken bir problem haline gelmektedir (7,22). Küresel meme kanseri insidans oranları 1990’dan bu yana yılda yaklaşık %0,5 oranında artmıştır; bunu daha da açmak gerekirse Çin’deki kanser kayıt merkezleri nüfus tabanlı meme kanseri taramasının bulunmamasına rağmen yıllık %3-4 dolaylarında insidans artışları kaydetmekte, Japonya, Singapur ve Kore’deki meme kanseri oranları geride kalan 40 yılda ikiye hatta üçe katlanmakta ve yine Çin’de kentsel kayıt merkezleri sadece geride kalan son on yılda %20-30’luk artışları belgelemektedir (23). Hindistan'ın kentsel alanlarında 15 yıl önce servikal kanser kadınlardaki kanserler arasında en yüksek insidans oranına sahipken bugün yerini meme kanseri almıştır (24). Gelişmekte olan ülkelerin çoğunda nispeten genç yaş piramidine rağmen meme kanseri yeni vakaların %45'ini, yıllık ölümlerin de %54'ünü teşkil etmektedir (5). Kadınlarda meme kanserinin erken belirlenmesi için 20 yaşından itibaren ayda bir kez KKMM’nin alışkanlığının kazandırılması önemlidir (25,26). KKMM’nin erken tanıda etkili olmadığı, tek başına meme kanseri mortalitesini azaltmada sınırlı bir etkiye sahip olduğu, ancak tarama yöntemi olarak farkındalıkların artırılmasında önemli olduğu bildirilmiştir. Türkiye’nin de içinde yer aldığı gelişmekte olan düşük orta gelirli ülkelerde tüm bireylerin sağlık güvencelerinin olmaması ve 150 ekonomik yetersizlikler nedeniyle pahalı bir yöntem olan düzenli mamografi yaptırma oranının düşük olması, hiçbir maliyet gerektirmeyen KKMM’nin meme kanserinin erken tanısında önemli bir gereklilik ve kaçınılmaz bir uygulama olarak görülmektedir. Buna karşın meme kanseri mortalitesini azaltan kanıtlanmış tek tarama yöntemiyse mamografidir (27). Mamografiyle meme kanserinde ölüm %21-31 oranında azaltılmaktadır (28). Ancak mamografinin etkinliğinin genç kadınlarda yanlış pozitif oranlarının yüksek olmasından ve periferik lezyonları ortaya koymadaki yetersizliğinden dolayı sınırlı olduğu bilinmelidir. Ayrıca meme kanserinin %10-15’i mamografiyle saptanamamaktadır. Türkiye’de meme kanseri sıklığında bölgesel farklılıklar görülmekte ve son yıllarda özellikle batıda meme kanseri sıklığında belirgin artış olduğu gözlenmektedir. Merkezimizin sorumlu olduğu bölgede yaklaşık 3 yıllık süre içinde taranan 2062 kadından 10’unda (%0,5) meme kanseri tespit edilmiş ve hastalara gerekli tedavi sunulmuştur. Antalya KETEM’in 2003-2007 tarihleri arası meme taraması yaptığı 9375 kadından 65’inde (%0,7) meme kanseri belirlenmiştir (www.phd.org.tr/sbil5.ppt). Sivas ilinde asemptomatik 1382 kadının, mamografileri iki bağımsız radyolog tarafından okunarak değerlendirildiği çalışmada beş (%0,4) meme kanseri yakalanmıştır (29). Buna karşın, Van KETEM’de, 10 aylık dönemde değerlendirilen ve hepsine meme muayenesi yapılan 4357 kadından 829’undan meme ultrasonografisi, 499’undan mamografi tetkiki istenmiş ve sadece iki kadına (%0,05) meme kanseri teşhisi konulmuştur (17). Taranan hasta sayılarının az ve tarama sürelerinin kısa olmasına rağmen, bu durum meme kanseri açısından bölgeler arası farklılıkları göstermesi açısından önemlidir. SONUÇ Standartları belirlenmiş ulusal tarama programlarıyla serviks ve meme kanserinin prevalansı ve dolayısıyla mortalitesi belirgin ölçüde düşürülebilir ve neden olacağı yüksek maliyetin önüne geçilebilir. Ancak tarama metotlarının avantajları kadar eksik yanlarının da olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle tarama programlarının etkinliğini en yüksek düzeye çıkarmak için standartları belirlenmiş tarama metotları ulusal düzeyde uygulanmalı, hedef kitlenin tarama oranı arttırılmalıdır. Bunun için gerekli yasal düzenlemelerin yanı sıra, toplum iletişim araçları da kullanılarak bilgilendirilmeli ve hedef kitlenin tarama programlarına katılımı sağlanmalıdır. www.korhek.org TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2) KAYNAKLAR 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics. 2002 CA cancer J Clin. 2005; 55: 74-108. 2. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010; 127: 2893-917. 3. Eser SY ve Karakoç H. Cancer Incidence in Turkey. Eds.: Tuncer M.: Cancer Control in Turkey. Ankara: Sağlık Bakanlığı; 2010. p. 3550. 13. Van Ballegooijen M et al. Overview of important cervical cancer screening process values in EU countries and tentative prediction of the corresponding effectiveness and costeffectiveness. Eur J Cancer. 2000; 36: 2177–88. 14. Basen-Engquist K, Paskett ED, Buzaglo J, et al. Cervical cancer. Cancer. 2003; 98 (9 Suppl): 2009-14. 15. Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med. 1997; 102: 3-8. 16. Karabulut A, Alan T, Ali Ekiz M, İritaş A, Kesen Z, Yahşi S. Evaluation of cervical screening results in a population at normal risk. Int J Gynaecol Obstet. 2010; 110: 40-2. 4. Noller KL. Cervical cytology screening and evaluation. Obstet Gynecol. 2005; 106: 391-7. 5. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. 2004. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base Nº5, version 2.0, Lyon, France. IARC press. http://www-dep.iarc.fr [Erişim:15.04.2011]. 17. Kurdoğlu Z, Kurdoğlu M, Gelir GK, Keremoğlu Ö. Van Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi’ne ait serviks ve meme kanserlerini tarama programı sonuçları. Van Tıp Dergisi. 2009; 16: 119-23. 6. Warwick J, Sala E, Duffy SW, et al. The Guthenburg breast cancer screening trial. Cancer. 2003; 10: 2387–96 18. 7. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol.7, Chapter 3: Breast cancer screening. 2002; p:4786, Lyon, France IARC press http://www.iarc.fr/en/publications/pdfsonline/prev/handbook7/Handbook7_Breast3.pdf [Erişim:15.04.2011]. Nazlıcan E, Akbaba M, Koyuncu H, Savaş N, Karaca B. Hatay ili Kisecik bölgesinde 35-40 yaş arası kadınlarda serviks kanseri taraması. TAF Prev Med Bull. 2010; 9: 471-4. 19. Demir B, Haberal A, Öztürkoğlu E, et al. Pap smear screening among the postmenopausal women. GORM. 2010, 16: 168-72. 20. Turkish Cervical Cancer and Cervical Cytology Research Group. Prevalence of cervical abnormalities in Turkey. Int J Gynecol Obstet. 2009; 106: 206-9. 21. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990. Int J Cancer. 1999; 80: 827-41. 22. Stewart BW, Kleihues P. World Cancer Report: International Agency for Research on Cancer, 2003._Lyon,_France_[http://www.iarc.fr/en/publi cations/pdfs-online/wcr/2003/wcr-cover.pdf] [Erişim:15.04.2011] 23. Porter P. “Westernizing” women’s risks? Breast cancer in lower-income countries. N Engl J Med. 2008; 358: 213-6. 24. Pal SK, Mittal B. Improving cancer care in India: Prospects and challenges. Asian Pac J Cancer Prev. 2004; 5: 226-8. 25. Dolgun E, Kabataş MS, Ertem G. 20 yaş ve üzeri kadınlara kendi kendine meme muayenesi hakkında verilen planlı eğitimin etkinliğinin incelenmesi. Meme Sağlığı Dergisi. 2009; 5: 141-7. 8. 9. Hatipoğlu AA. Kanser erken tanı tarama problemleri. Eds.: Tuncer AM.: Turkiye‘de kanser kontrolu. 1. Baskı. Ankara: Onur Matbacılık; 2007. p: 381-8 Ozmen V. Breast cancer in the world and Turkey. Meme Sağlığı Dergisi. 2008; 4: VII-XII. 10. Duffy SW, Tabar L, Vitak B, et al. The Swedish two-county trial of mammographic screening: Cluster randomization and end point evaluation. Ann Oncol. 2003; 14: 1196–8. 11. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Editors: Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, 4th ed., European Union, 2006;_Belgium_http://ec.europa.eu/health/ph_pr ojects/2002/cancer/fp_cancer_2002_ext_guid_0 1.pdf [Erişim:15.04.2011] 12. Bathesda-Solomon D, Davey D, Kurman R, et al; Forum Group Members; Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System: Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002; 287: 2114-9. www.korhek.org 151 TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2) 26. Özgün H, Soyder A, Tuncyürek P. Meme kanserinde geç başvuruyu etkileyen faktörler. Meme Sağlığı Dergisi. 2009; 5: 87-91. 27. Özmen V. Dünya’da ve Türkiye’de meme kanseri tarama ve kayıt programları. Meme Sağlığı Dergisi. 2006; 2: 55-8. 28. Eryılmaz MA, Karahan Ö, Sevinç B, Ay S, Civcik S. Meme kanseri taramalarının etkinliği. Meme Sağlığı Dergisi. 2010; 6: 145-9. 29. Ulusu S, Özgül N, Yılmaz İ, et al. Türkiye’de toplum tabanlı meme kanseri taraması programı: İlk değerlendirme raporu. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi. 2007; 10: 85-90. 152 www.korhek.org
