HIV ENFEKSİYONU ve AİDS

HIV ENFEKSİYONU
ve
AİDS
M.Murat Ozgenc
16.4.13
• AİDS, HIV enfeksiyonu sonucu cd4 T
lenfositlerin etkilendiği immün yetmezliktir
• İlk tanı konan vaka 1981 ABD Kaliforniya
• 2010 yılı itibariyle 34 milyon vaka
AİDS hastları geniş bir klinik spektrumla
acil servislere başvururlar
ABD’de AS’e başvuran hastaların
ortalama %10’u HIV ile enfekte
BULAŞ
• Hastalığın ilk olarak Afrika’da primatlardan
insanlara bulaştığı tahmin ediliyor
• Cinsel yolla, kan yoluyla, materno-fetal
yolla nadiren anne sütüyle bulaşabilir
• Homo-biseksüellik, 1985 öncesi kan
transfüzyonu, İV ilaç kullanımı risk
faktörleridir
PATOFİZYOLOJİ
• HIV lentivirüs ailesinden retroviral RNA
virüsüdür
• Antiseptik ve temizleyicilerle kolayca
nötralize olur
• İki alt tipi vardır HIV-1ve HIV-2
– HIV-1 yaygın enfeksiyondur, HIV-2 batı
afrikada ve nadiren ABD’de görülür
PATOFİZYOLOJİ
• HIV virüsü başta CD4 T lenfositler olmak
üzere tüm immünite hücrelerine saldırır
• İçerdiği reverstranskriptaz ile konak
DNAsına penetre olur ve çoğalır
• Lenfopeni, CD4 lenfosit disfonksiyonu ve
otoimmünite gelişir
• Zaman içinde fırsatçı enfeksiyonlar ortaya
çıkar
KLİNİK SEYİR
• Akut retroviral sendrom hastların %5090’da ortaya çıkar çoğunlukla atlanır
• Bulaştan 2-4 hafta sonra viral üsye tablosu
& prodromal semptomlar oluşturur
• 3-8 hafta içinde antikor oluşmaya başlar
• Takiben inatçı LAP dönemi başlar
• AİDS tablosu erişkinde ortalama 8
çocuklarda 2 yılda oturur
KLİNİK SEYİR
• Tedavi edilmemiş HIV enfeksiyonu
prognozunu CD4 lenfosit sayısı belirler
• AİDS tanısı CD4 sayısı 200 altına
düştüğünde ek bir fırsatçı patoloji
mevcutsa konur
• İlerlemiş tabloda CD4 50’nin altına düşer
dissemine Mikobakteri ve CMV
enfeksiyonları ortaya çıkar
Tanımlayıcı Fırsatçı Patolojiler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Özefagial kandida
Kriptokokosis
Kriptosproidosis
CMV retiniti
HSV enfeksiyonu
Kaposi sarkomu
M. Avium kompleksi
Yaygın Tbc
Pnömosistis karini
Servikal kanser
• Progresif multifokal
lökoensefalopsti
• SSS toksoplazmosis
• HIV ensefalopatisi
• HIV tükenmişlik
sendromu
• Histoplazmosis
• İsosporosis
• Salmonella sepsisi
• Tekrarlayan pnömoni
TANI
• Antijenlerin, nükleik asitlerin saptanması
yada virüsün kültürü ile tanı konabilir
• Rutin olarak ELİSA & Western Blot
yöntemleri kullanılır
• Akut dönemde serokonverisyon oluşmaz
– DNA polimeraz zincir reaksiyonu
– HIV RNA yükü
– P24 antijen testi (kan bankaları)
TANI
• Erken tanı prognozu iyileştirir
– Agresif antiretroviral tedavi
– Yüksek riskli davranışlardan kaçınma
– Fırsatçı enfeksiyonlardan korunma
– Vakaların sadece %25’i
• ABD AS’de erken tanı testleri kullanılır,
eğer pozitifse western blot yöntemiyle
konfirme edilir
AS İLK DEĞERLENDİRME
• Geniş klinik spektruma bağlı çok değişik
semptomlar yelpazesi
– En sık ateş, halsizlik, kilo kaybı
• Öncelikler vital değerlendirme & ABC
• Olası fırsatçı patojenlere yönelik geniş
labratuvar radyolojik mikrobiyolojik testler
• İleri evre hastalarında klinik silik
olabileceğinden ampirik tedavi
ATEŞ NEDENLERİ
• CD4 500 üzeri olanlarda toplumla benzer
• CD4 200-500 arası bakteriyel ÜSYE
• CD4 200 altında en sık P. Carini pnömoni
– SSS enfeksiyonu, MAK, Tbc, CMV, sinüzit
– Histoplazma, Kriptokok enfeksiyonları
– HIV virüsünün kendi ateşi
• IV ilaç kullananlarda endokardit
• Non enfeksiyöz en sık neden NHL ve ilaç
NÖROLOJİK KOMP.
• AS’e başvuran HIV hastalarının %10-20
• HIV+ ve baş ağrısı olan hastalarda
nörogörüntüleme ve LP endikedir
• CD4 200 altında olanlarda daha agresif
yaklaşılmalıdır
– Ayrıntılı BOS kültür ve incelemeleri
• Yeni veya değişen nörolojik bulguları
olanlar patoloji saptanmasada yatırılmalı
NÖROLOJİK KOMP.
AİDS demansı(HIV ensefalopatisi);
• Yakın hafıza ve diğer kongnitif fonksiyon
bozuklukları ile başlar
• CD4 100 altında olanların %30’nda görülür
• Depresyon ve yoksunlukla karışabilir
• Zamanla ilerleyici nörolojik ve psikiyatrik
problemler ortaya çıkar
• Artan BOS proteini ile ilişkilendirilmektedir
NÖROLOJİK KOMP.
Toksoplazmosiz;
• En sık fokal ensefalit nedeni
– Ateş, baş ağrısı, nörolojik defisit, nöbet
• BOS’ta T.Gondi antikor (düşük spesifite)
• BT&MRG ile bazal ganglion lezyonları
– Ayrıcı tanı; lenfoma, tbc, fungal enfeksiyon
• Hospitalize tedavi ve ileri inceleme gerekir
– Falinik asit+primethamin ve sülfadiazin tdv.
NÖROLOJİK KOMP.
Kriptokokozis;
• Fokal veya difüz meningoensefalit
– Ateş, baş ağrısı, bulantı, nörolojik defisit
– Bulgular sinsidir meningismus nadirdir
• Bos’ta kriptokok antijen, kültür, indian ink
• Bos basıncı 25 mmH20↑ ise drene edilmeli
• 14 gün oral fluktosin + İV amfo B
– Takiben 8 hft flukonazol
NÖROLOJİK KOMP.
• SSS enfeksiyonları;
– Menenjit, histoplazmosiz, CMV, nörosifiliz, tbc
• Non-enfeksiyöz nörolojik bozukluklar
– Lenfoma, SVO, metabolik ensefalopati
• HIV enfeksiyonuna bağlı periferik nöropati
– Ayak ağrısı en sık semptomdur
– HIV kendisine nadiren tedavisine sekonder
– Nöropati ilaçları aids demansı varlığında
deliryuma yol açabilir (narkotik analjezi)
OFTALMOLOJİK KOMP.
CMV retiniti;
• En sık ve ciddi oküler fırsatçı enfeksiyon
– Asemptomatik başlar, görme keskinlğinde
azalma, skotomlar, fotofobi, kızarıklık
– Total görme kaybına yol açar
• Oftalmoskopik bakıda spesifik kanamalı
kabarık beyaz perivasküler lezyonlar
• Oral gansiklovir & intraoküler gansiklovir
implantları
OFTALMOLOJİK KOMP.
Herpes Zoster Oftalmikus;
• Mandibular oftalmik dal enfeksiyonu
– Parestezi, ağrı-batma, tipik döküntüler
• Erken tanı ve tedavi ile düzelebilir
• Tedavi edilmezse;
– Konjonktivit, episiklerit, irit, keratit, sekonder
glokom, nadiren retinit gelişebilir
PULMONER KOMP.
• En sık patolojiler; toplum kökenli pnömoni,
P.carini pnömonisi, Tbc, CMV, kriptokok,
histoplazma ve neoplazmlar
• En sık pnömoni etkeni S.Pnömoni
• Tanıda kan gazı, direk radyogram, balgam
kültür, gram boyama, asit-fast…
• Yeni başlayan pulmoner semptomlar ve
özellikle hipoksi yatış gerektirir
PULMONER KOMP.
P.Carini (P.Jiroveci) Pnömonisi;
• AİDS hastalarında en sık görülen fırsatçı
enfeksiyondur (%70’nde görülür)
• Hastalığın en yaygın ciddi komplikasyonu
– AİDS’te mortalitenin en sık nedenidir
• En sık AS başvuru semptomları;
– Ateş, non-prodüktif öksürük, başlangıçta
eforla zamanla istirahatte nefes darlığı
PULMONER KOMP.
P.Carini (P.Jiroveci) Pnömonisi;
• Radyolojik olarak difüz interstisiyel
infiltrasyonlar görülür (%20 normal)
• LDH yükselir, hipoksi saptanır
• Tanıda bronkoskopi ile lavaj, kültür ve
Monoklonal antikorlar
• Tedavide 3hft IV TMP-SMX ya da
pentamidin, hipoksi varlığında steroid
PULMONER KOMP.
Tüberküloz;
• AİDS hastalarında normal popülasyona
göre daha sık ve atipik görülür
– CD4 sayısı 200-500 arası olanlarda
• En sık semptomları;
– Öksürük, hemoptizi, gece terlemesi, uzamış
ateş, kilo kaybı
• Klasik üst lob kaviter lezyonu nadirdir
PULMONER KOMP.
Tüberküloz;
• Tanıda balgam boyama, kültür,
bronkoskopik biopsi gerekebilir
• AS takibinde izolasyona önem verilmeli
• Tedavide İzoniazid+Pridoksin 9-12 ay
yada 4 ay rifampin ya da ribabutin
• Aktif Tbc teması olan HIV+ kişilere ampirik
tedavi verilmeli
PULMONER KOMP.
Bakteriyel Pnömoni;
• En sık pulmoner enfeksiyon
– Prodüktif öksürük, lökositoz, fokal infiltrasyon
• S.Pnömoni, H.İnfluenza, S.Aureus
• Tedavide ampirik antibiyoterapi başlanıp,
spesifik gram boyama ve kültür sonucuna
göre uygun ab rejimi ile devam edilir
PULMONER KOMP.
• İlerlemiş hastalık durumunda; Aspergillus
ve C.Neoformansa bağlı fungal
pnömoniler ortaya çıkar
• Non-enfeksiyoz patolojiler
– Kaposi sarkom, lenfositik interstisiyel pnömoni
• CD4 50 altına düştüğünde CMV, MAK
pnömonileri ortaya çıkar
KARDİYOVASKÜLER KOMP.
• Fırsatçı enfeksiyonlar & ilaç toksisitesi
• IV madde kullananlarda infektif endokardit
• Sık pulmoner patolojiye sekonder
pulmoner hipertansiyon
• Ayrıca;
– Kardiyomiyopati, konjestif kalp yetmezliği,
perikardiyel efüzyon, aritmiler gelişebilir
GASTROİNTESTİNAL KOMP.
Oral kandidiasiz;
• Dil ve bukkal mukozada eritamatöz zemin
üzerinde beyaz plaklar şeklindedir
– Lökoplaki ile karışır
• AİDS vakalarında %80 görülür ve kötü
prognoza işaret eder
• Tanı; K-OH yaymasını direk inceleme
• Tedavi oral&susp. klotrimazol veya nistatin
GASTROİNTESTİNAL KOMP.
• Diğer oral lezyonlar; saçsı lökoplaki, HSV
enfeksiyonu ve Kaposi sarkomudur
• HSV enfeksiyonunda tipik veziküler
lezyonlar görülür
– Tanı; multinükleer dev hücrelerin gösterilmesi
• Asiklovir hem lökoplakiyi hem de HSV’yi
tedavi eder
• Kaposi sarkomu ağrısız kabarık menekşe
renkli lezyonlar şeklindedir
GASTROİNTESTİNAL KOMP.
Özefagus lezyonları;
• Kandida, HSV, CMV enfeksiyonları
– Disfaji, odinofaji, kilo kaybı
• Özefagial kandida; oral kandidası olup
CD4 sayısı 100’ün altına düşenlerde olur
• Tanı klinik ile konup oral flukonazol yada
ketokonazol başlanabilir
• Dirençli olgular endoskopik biopsi ile
değerlendirilmelidir
GASTROİNTESTİNAL KOMP.
Diyare;
• En sık gastrointestinal semptomdur
– Bakteriyel; Salmonella, şigella, E.coli,
Campylobacter, E.histolitica, MAK, C.difficle
– Parazit; Giardia, kriptosporidyum, İs. Belli
– Virüs; CMV, HSV, HIV
• Çoğu vakada etken bulunamaz
– İlaç ilişkili olabilir (nelfinavir, ritonavir)
• AS de gaita kültür- parazit incelemesi
GASTROİNTESTİNAL KOMP.
Diyare;
• Bakteriyel enfeksiyonlar akut ve fulminan
seyirlidir (ampirik siprofloksasin)
– İs. Belli enfestasyonu TMP-SMX ile tedavi edilebilir
– Kriptosporiodosiz dirençlidir; konsültasyon ve yatış
• Viral nedenler son evrede ortaya çıkar biopsi ile
tanı konabilir
• Sıvı kaybını önlemek için antimotilite ajanları ve
somatostatin analogları (octreotid) kullanılabilir
GASTROİNTESTİNAL KOMP.
• AİDS hastalarının %50’nde hepatomegali
– ALP artmıştır ikter nadirdir
– HBV&HCV koenfeksiyonu IV bağımlılarda
• Fırsatçı patojenlerle Hepatit gelişebilir
– CMV, MAK, M.Tbc, Kriptoporidium
• CBY suşları ile anorektal proktit görülür
– Ağrılı defekasyon, akıntı, tenesmus
• Multibakteriyel proktokolit oluşabilir
– Diyare semptomları& anoskopi-kültür
RENAL KOMP.
• Prerenal azotemi, ilaç nefropatisi ya da
HIV nefropatisine sekonder oluşur
• Renal tübüler asidoz görülür
– Hiperkloremik metabolik asidoz
• İndanavir tedavsine sekonder nefrolitiazis
gelişebilir
KUTANÖZ KOMP.
• Fırsatçı enfeksiyonlar öncesinde cilt
kuruluğu ve kaşıntı sık görülür
– Yumuşatıcı, topikal steroid, yulaf unu banyosu
• S.Aureus enfeksiyonu sık görülür
– Büllöz impetigo, ektima, follikülit
– MRSA düşük CD4 sayısı ile ilişkilidir
• P.aeruginosa enf. kronik ülserasyon ve
maserasyonlara yol açar
KUTANÖZ KOMP.
Kaposi sarkomu;
• Homoseksüel erkeklerde sıktır
• Ciltte ağrısız, kabarık, kahve-mor renkli
papüller ve nodüller
– Nadiren difüz iç organ tutulumu olabilir
• Prognozu göstermez kozmetik açıdan
kriyoterapi& ablasyonla tedavi edilebilir
– Diffüz tutulum vinkristin,vinblastin,doksurobsin
KUTANÖZ KOMP.
HSV;
• Lokalize yada sistemik olarak görülebilir
• İlerleyen vakalarda kronik ülseratif
mukokutanöz lezyonlar ortaya çıkar
• Tanısı sürüntü ya da kültürde enfekte
multinükleer dev hücrelerin görülmesi
• Yaygın HSV tablosu IV asiklovir ile tedavi
edilir
KUTANÖZ KOMP.
• Herpes zoster reaktivasyonu normal
popülasyondan sıktır
– Kliniği daha uzun sürer kompikasyon sıktır
• Oral tedavi yeterlidir ama dirençli tabloda
ve oftalmik VZV’de IV asiklovir kullanılır
• İntertriginöz kandida ve trikofitonda sık
rastlanır
• K-OHle mikroskopik incelemede tanı konur
– Topikal imidazol kremlerle tedavi
KUTANÖZ KOMP.
Skabiyez;
• AİDS vakalarının %20’nde görülür
• Pullanma ve persistan kaşıntılı döküntü
• Topikal permethrin, ivermektin, krotamiton
• Norveç uyuzunda hiperkeratoz, eller
ayaklar ve skalpte pullanma görülür
• Kaşıntı azdır, bulaştırıcılık fazladır ve
tedaviye dirençlidir
KUTANÖZ KOMP.
• HPV lezyonlarınında sıklığı artmıştır
– Kozmetik açıdan tedavi edilir
• Psöriazis, atopik dermatit, alopeside sıklığı
artan dermatolojik patolojilerdir
• Çoklu ilaç medikasyonlarına bağlı olarak;
ürtiker, makülopapüler döküntüler,
Stevens-Johnson sendromu görülebilir
PSİKİYATRİK SORUNLAR
• HIV vakalarında daha fazla psikososyal
risk faktörü mevcuttur
• Psikoz ve deliryum vakalarında organik
sebepler agresif şekilde araştırılıp ekarte
edilirse AİDS psikozu tanısı konabilir
• %20 vakada major depresyon gelişir
• İleri evrelerde mani görülebilir
– Demansla ilişkilidir ve kötü prognostiktir
CYBH
• Herpes, sifiliz, şankroid gibi genital ülsere
yol açan enfeksiyonlar HIV geçişine
vasküler yolak sağlamaktadır
• Herhangi bir CYBH saptanan kişi HIV dahil
diğer CYBH açısından araştırılmalıdır
İMMÜNİZASYON
• Canlı aşılar yapılmamalıdır
– İstisna kızamık-kızamıkçık-kabakulak
• Diğer ölü aşılar tehlike arzetmez fakat aşı
yanıtı suboptimal olduğundan erken
dönemde yapılmalıdır
ANTİ-RETROVİRAL TDV.
• CD4 sayısı 350 altında veya tanımlayıcı
patoloji varlığında başlanır
• Gebelik, HIV ilişkili nefropati, HBV
koenfeksiyonunda da tedavi verilmelidir
• Nükleosid transkriptaz inhibitörleri
• Non- nükleosid transkriptaz inhibitörleri
• Proteaz inhibitörleri
– 3-4 lü tedavi (YAART)
ÖNLEMLER VE PROFİLAKSİ
Mesleki önlemler;
• Tüm kan ve vücut sıvılarıyla temaslar
potansiyel enfekte kabul edilmelidir
• İnvaziv girişimlerde önlük, maske, eldiven,
göz koruyucu kullanılmalıdır
• Paranteral maruziyet sonrası bulaş %0.32
• Mukozal maruziyet sonrası bulaş %0.09
ÖNLEMLER VE PROFİLAKSİ
Mesleki önlemler;
• Bulaş açısından riskli durumlar
– Derin yaralanma
– Alet üzerinde görülebilir kan
– Kaynak hastanın ven ve arterine girişim
– İleri evre hasta
• Temas sonrası profilaksi 1-2 saat içinde
başlanmalıdır,
– Azidotimin, lamivudin, indinavir, nelfinavir
ÖNLEMLER VE PROFİLAKSİ
Toplumsal profilaksi;
• HIV olduğu bilinen kaynakla riskli temas
sonrası ilk 72 saatte başvuranlara 28
günlük YAART tedavsi
– 72 saati geçen yüksek riskli temaslarda
profilaksi klinisyenin kararına bırakılmış
• Bulaş riski ile AS başvuran kişilerin ilk
tetkikleri istenip takipleri sağlanmalı
– ßhcg, HBV, HCV, CYBH
TÜRKİYEDE
• 1985: İlk AIDS vakası
• 1985: HIV/AIDS bildirimi zorunlu hastalık
kapsamında
• 1986: Kan ve kan ürünlerinin HIV
yönünden taranması
• 1987: Kan/Organ/Doku donörlerinde,
genelev kadınlarında ve büyük ameliyatlar
öncesinde serolojik testler uygulanması
TÜRKİYEDE
• 1994: HIV/AIDS kodlu bildirim
uygulanması
• 1995: Yeşil kart uygulamasının başlaması
• 1996: Antiretroviral tedavi geri ödemesine
geçilmesi
• 1996: Ulusal AIDS Komisyonunun
kurulması
• 2006-07: Küresel Fon Çalışmaları
TÜRKİYEDE
• Türkiye’de HIV/AIDS prevalansı düşük
olmasına karşın insidans yıllar içinde
artmaktadır.
• Vakalar daha çok 25-49 yaş erkekler
arasında (%82 E, %18 K)
• Vakaların yarısından fazlasında bildirilen
olası bulaş yolu: Heteroseksuel cinsel ilişki
• Bayanlara çoğunlukla kocasından bulaş
VAKA BİLDİRİMİ
• D-86 Formu klinisyen tarafından doldurulur
• Uluslararası kodlu bildirime uygun
kodlama yapılır
• Klinisyen → İl Sağlık Müdürlüğü → Sağlık
Bakanlığı
• Formun doldurulması ve ilgili birimlere
iletimi sırasında, hasta mahremiyeti ve
gizlilik esaslarına titizlikle uyulmalıdır
• Tintinalli 7. baskı (Türkçe Çeviri)
• Tintinalli 7.edition (Original)
• http://www.hatam.hacettepe.edu.tr/aids_20
11_smp_foto/bahadir_sucakli.pdf
•
Profi le of HIV/AIDS Patients in a Tertiary Hospital in Istanbul, Turkey
Hayat Kumbasar Karaosmanoglu,1 Ozlem Altuntas Aydin,1 and Ozcan
Nazlican1
• Harrison Online Lecture Notes Chp.189
acsessmedicine