HD.RB.140 SÜNNET İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

SÜNNET İÇİN
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU: HD.RB.140
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:1
 Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem
öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi,tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi
seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz.
 Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği,riskleri, tedavi
seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.
 Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da
reddedebilirsiniz.
 Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize
açıklaması için lütfen danışınız.
Sünnet; glans penisi örten prepisyum adı verilen sünnet derisinin belirli şekil ve uzunlukta cerrahi yolla
kesilerek alınması ve penis uç kısmının açığa çıkarılması işlemidir.
Genel, spinal veya lokal anestezi altında yapılabilmektedir. Bu yöntemlerin hiçbirisinde işlem sırasında
hasta ağrı veya acı duymamaktadır.Hastalar operasyon sonrası aynı gün taburcu edilmektedir.
Sünnet komplikasyonları:
Oldukça sık yapılan bu cerrahi işlemin komplikasyon oranı %0.2 ile %5 arasında değişmektedir.
a-Enfeksiyon: Gerekli antisepsi koşullarının sağlanamadığı evde ya da toplu olarak açık alanda yapılan
sünnetlerde daha sık görülür. Özellikle toplu sünnetlerde Hepatit B, C ve HIV enfeksiyonu görülebilir.
b-Kanama: En sık ortaya çıkan sorundur. Normal veya kan hastalığı olan çocuklarda uygun olmayan
tekniklerle yapılan sünnetlerde ya da sünnet sonrası travmayı takiben gözlenir. Normal çocuklarda ikinci
bir cerrahi işlem yeterlidir.
c-Şekil bozukluğu: Uygun olmayan teknik ya da işin uzmanı olmayan kişilerin yaptığı sünnetlerde gözlenir
ve bu durumda revizyon gerekebilir.
d-Prepisyumla birlikte fazla penis cildi kesilmesi: Ciddi şekil bozukluklarına ve bu deformitelerin
düzeltilmesi için majör ameliyatların uygulanmasına neden olabilir.
e-Glans penis (penis başı) yaralanması: Glans penis parsiyel ya da komplet olarak yaralanabilir. Parsiyel
kesiler kolay düzeltilebilirken, komplet yaralanmalarda önemli sorunlar yaşanabilir.
f-Kötü nedbe (iyileşme) dokusu: Yara uçları dikilmeyip sekonder iyileşmeye bırakılmış, uygun olmayan
koşullarda yapılan sünnetlerden sonra yada koter benzeri aletler kullanılarak yapılan sünnetlerden sonra
ortaya çıkmaktadır.
g-Nekroz: Koter kullanılması ya da uygun olmayan bandaj teknikleri ile yapılan sünnetlerden sonra yara
iyileşmesi gecikebilir.
h-Üretral Fistül: Sünnet sırasında üretranın yaralanması sonucu üretrokütanöz fistül
gelişebilir. Cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir.
ı-Sünnet derisinin yetersiz kesilmesi:Bu durumda sünnet ile amaçlanan görünüm sağlanamaz.
i-İdrar retansiyonu: Sünnetten sonra yapılan bandajın çok sıkı olması nedeniyle idrar çıkım güçlüğü
yaşanabilir ve bu durum idrar yolu enfeksiyonuna ve böbrek hasarına yol açabilir.
k-Meatal Stenoz: İdrar yolu çıkımında darlık gelişebilir.
j-Sekonder Fimozis(Sünnet derisinin geri çekilememesi): Özellikle elektrik akımının kontrol edilemediği
koterle yapılan sünnetlerden sonra oluşan fibrozise bağlı gelişir.
l- Edinsel hipospadias, penisin ventral yaralanması sonucu gelişebilir.
m-Psikolojik bozukluklar, özellikle 3-6 yaş arası ve/veya uygun olmayan koşullarda yapılan sünnetlerden
sonra sıklıkla oluşur.
İşlemin Tahmini Süresi:
SÜNNET İÇİN
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU:AH.RB.140
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:2
Hasta,veli veya vasinin onam açıklaması:
 Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
 Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri,
tedavi olmadığım takdirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri
hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
 Tedavi/girişimden önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
 Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
 Tedavi/ girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
 Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
 İstemediğim takdir de tedavi ve girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve istediğim aşamada
işlemi durdurabileceğimi, tedavi kararından vazgeçebileceğimi biliyorum.
 Yapılacak ameliyat sırasında sağlığım için gerekli görülmesi halinde kan ve kan ürünlerinin nakline
de bu belge ile izin veriyorum.
Yukarıda sayılan tehlike ve riskleri biliyor ve bana önerilen ameliyatı bilinçli olarak kabul ediyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “ 2 sayfadan oluşan bu onamı okudum , anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve
imzalayınız.
…………………………………………………………………………………………………
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal
Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba,
bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılar
Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:
□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □ Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi:
NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir.
Bir nüshasını teslim aldım.
Diğeri hasta dosyasına konulur.
Hasta adı soyadı:
İmza: