Divertiküler Hastalık

Prof. Dr. Hedef ÖZGÜN
Kolonun Divertiküler Hastalığı
 Kolon divertikülleri kolon
duvarının dışa
keseleşmeleridir.
 Genellikle muskuler
duvardan mukozanın
herniasyonu sonucu oluşur.
 Mezenterik damarların
barsak duvarını penetre ettiği
yerlerde oluşur.
 En sık sigmoid kolondadır.
Etiyoloji
 Yaşla prevalansı artar.
 40 yaşta nüfusun %10’unda
 80 yaşta nüfusun %60’ında
 Gelişmiş ülkelerde daha sık
 Batı diyetlerinde lifli gıdanın
eksikliğine bağlı
 Düşük lifli diet gayta
kitlesinde azalmaya neden
olur.
 Kolon kaslarında hipertrofi
ile sonuçlanan segmentasyon
artışı oluşturur.
 Artan lümen içi basınç
herniasyon ile sonuçlanır.
Klinik
Sol tarafta yerleşmiş apendisit gibi bulgu verir.
 Divertikülitten şüphesi varsa endoskopi
kontrendikedir
 Tanı hikaye ve fizik muayene ile konulur.
 Tanıda şüphe varsa CT çok yardımcıdır.
Divertikülit komplikasyonlarının evrelemesi
Evre
Tanım
I
Mikroabselerle peridivertiküler flegmon
II
Perikolik veya pelvik makroabse
III
Jeneralize pürülan peritonit
IV
Jeneralize fekaloid peritonit
Komplikasyonlar
 Divertikülit
 Perikolik abse
 Pürülan peritonit – perikolik abse ruptürüne bağlı
 Fekal peritonit – serbest perforasyona bağlı
 Fistül - vagen, mesane, cilt
 Kolonik striktür
İnceleme
 Direkt grafi pozitif bulgularla (örn. serbest hava,
mesanede hava) yararlıdır.
 Normal grafi divertiküler hastalığın
komplikasyonlarını ekarte etmez.
 Çift kontrast baryum enema – tanı koydurur,
boyutlarını ve komplikasyonları belirler.
 BT +/- intravenöz ve rektal kontrast - abse ve fistülün
görüntülenmesinde yararlıdır.
Divertiküler Hastalık
Dar, irregüler kolon lümeni gösteren kontrast enema radyografisi.
Divertikülite bağlı sigmoid kolon spazmı.
Tedavi
 Oral alımı kısıtlayarak barsak istirahati ve intravenöz
sıvılar
 İntravenöz antibiyotikler- 2. kuşak sefalosporin (örn.
sefuroksim) ve metronidazol
 Komplikasyonlar açısından aktif izlem
 Abse oluşursa- radyoloji kılavuzluğunda perkutan
drenaj sıklıkla mümkündür.
 Elektif rezeksiyon ve primer anastomoz sıklıkla
gerekir.
Oral alımı kesin
IV sıvı, antibiyotik
DÜZELME
DÜZELME YOK
Antibiyotik
spektrumunu
genişlet
Diyet ve oral
Antibiyotiğe geçiş
Radyolojik
Görüntüleme
Abse
Perkutan Drenaj
İYİLEŞME
NÜKS
İYİLEŞME YOK
CERRAHİ
Akut divertikülitin tedavi algoritması
Abse yok
Divertikülitte cerrahi endikasyonları
Diffüz peritonit
Açılmayan obstrüksiyon
Fistül
Semptomatik striktür
Tıbbi tedavi ile iyileşme olmaması
Tekrarlayan ataklar
40 yaşından gençler
Kanser ekarte edilememişse
İmmunsupresyon
CERRAHİ
ACİL
ELEKTİF
anstabil
stabil
REZEKSİYON
Evre III/IV
REZEKSİYON
YAPILMAZ
Evre I/II
PRİMER ANASTOMOZ
malnutrisyon
immunsupresyon
sepsis
SAPTIRICI
OSTOMİ
YAPILMAZ
Divertikülitte cerrahi karar algoritması
ANASTOMOZ
YAPILMAZ
SAPTIRICI
OSTOMİ
Sigmoid ve Çekal Volvulus
 Volvulus = barsağın kendi mezemterik aksı etrafında
rotasyonu (dönmesi)
 Kısmi veya tam intestinal obstrüksiyon oluşturur
 Kanlanma bozularak intestinal iskemi ile sonuçlanır
 İnfarktla sonlanan venöz konjesyon oluşabilir
 Arteriyel beslenme nadiren bozulur
 Uzun dar tabanlı mezenter volvulusa predispozisyon
(yatkınlık) oluşturur
Sigmoid volvulus
 Sigmoid kolonik volvulusun en sık rastlanan yeridir
 Birleşik Krallık’ta kalın barsak tıkanıklığının %5’ini
yapar
 Yaşlılarda ve psikiatrik bozukluk olanlarda sık
 Afrika / Asya’da en sık obstrüksiyon nedeni
 İnsidansı Avrupa ve ABD’den 10 kat fazla
Klinik
 Kalın barsak obstrüksiyonu – ağrı, kabızlık ve kusma
 Orantısız abdominal distansiyon
 Hastaların %50’si önceden bir atak geçirmiştir
 Şiddetli ağrı ve hassasiyet iskemiyi akla getirir
 Düz abdominal grafi pelvisten yükselen geniş dev
fasulye şeklinde kalın barsak ansını gösterir
Tedavi
 IV sıvılarla resüsitasyon esastır
 İskemi bulguları yoksa konservatif tedavi denenebilir
 Sigmoidoskopi tanı ve tedavide yararlıdır
 Tıkanma genellikle 15 cmdedir. İlerisine geçilebilirse
gaz çıkışı sağlanır
 Rektal tüp 2-3 gün bırakılabilir
 Konservatif tedavi hastaların %80’inde sorunu çözer
 Dekompresyon olursa acil tedavi gerekmez
 2 yıl içinde %50’sinde volvulus atağı görülür
 Dekompresyon başarısız olursa veya peritonit gelişirse
 Seçenekler :
 Sigmoid kolon rezeksiyonu ve primer anastomoz
 Hartmann ameliyatı
 Paul Mickulicz kolostomisi
 Sigmoidopeksiden kaçınılmalıdır
Çekal Volvulus
 Sigmoid volvulustan daha az rastlanır
 Kolon volvulusunun %25’ini oluşturur
 Tam olmayan midgut rotasyonu predispozan bir
faktördür
 Çekumun arka duvara yetersiz fiksasyonundan
kaynaklanır
 Volvulus genelikle ileokolik damarların etrafında saat
yönünde oluşur
 Genellikle terminal ileum ve çıkan kolonu da tutar
Klinik
 Proksimal kalın barsak obstrüksiyonunun klinik
belirtileri ile gelir
 Kolik ağrı ve kusma sıktır
 Abdominal distansiyon olabilir
 Direkt karın grafisi orta bölgede virgül şeklinde çekum
gölgesini gösterir
 İnce barsak ansları çekumun sağında görülebilir
Tedavi
 Hasta cerrahi için uygun değilse kolonoskopik dekompresyon uygun
olabilir
 Laparotomi normalde gereklidir
 Kolon iskemikse sağ hemikolektomi yapılmalıdır
 Primer anastomoz uygun olmayabilir
 Barsağın her iki ucunun dışa alınması en güvenli seçenek olabilir
 Çekum canlı ve volvulus düzeldi ise aşağıdaki seçenekler vardır
 Sadece redüksiyon yüksek nüks oranına neden olur
 Sağ hemikolektomi
 Çekostomi
 Çekopeksi
Rektal Prolapsus
 Sınıflama
 Tam
 Kısmi veya mukozal
 Gizli
Tam prolapsus
 Anusten tam kat rektum prolapsusu
 Rektum duvarının iki tabakasını içerir
 Peritoneal kesesi vardır
 Yaşlılarda görülür
 Kadın erkek oranı yaklaşık 6:1
 Zayıf pelvik ve anal kas yapısı ile ilişkilidir
 Sigmoid ve rektum sıklıkla gevşektir
Kısmi veya Mukozal Prolapsus
 Mukoza ile sınırlı prolapsus
 Hem çocuklarda hem de erişkinlerde olabilir
 Sıklıkla aşırı ıkınma, kabızlık ve hemoroidlerle
ilişkilidir
 Çocuklarda bazen kistik fibroziste görülür
Gizli Prolapsus
 Yukarı rektumun aşağı rektuma internal
intussussepsiyonudur
 Prolapsus anusten dışarı çıkmaz
Klinik
 Rektal prolapsus hayatın başı ve sonunda görülür
 Çocuklarda prolapsus genellikle ana-babası tarafından
farkedilir
 Ayırıcı tanı
 Kolonik intussussepsiyon
 Juvenile rektal polip
 Erişkinler genellikle prolabe anal kitle ile gelirler
Klinik







Genelikle defekasyondan sonra olur
Spontan veya elle redükte olabilir
Kanama, mukus salgısı veya inkontinans sorun yaratır
Muayene genellikle zayıf anal tonusu gösterir
Prolapsus ıkınınca belirginleşir
5 cm’den uzun olan prolapsusların çoğu tamdır
Erişkinde ayırıcı tanı
 Dev hemoroidler
 Prolabe rektal tümörler
 Prolabe anal polip
 Anormal perineal iniş
Tam Prolapsus Tedavisi





Çoğu hasta cerrahiye uygun değildir
Laksatif verilmeli ve nasıl redükte edebilecekleri öğretilmelidir
Prolapsus redükte edilemez veya iskemik ise acil tedavi gerekir
Cerrahiye uygunsa perineal veya abdominal yaklaşımla uygulanabilir
Perineal seçenekler:
 Perineal sütürler (Thiersh işlemi)
 Delorme ameliyatı
 Perineal rektopeksi
 Abdominal veya sakral seçenekler:
 Abdominal rektopeksi
 Anterior rezeksiyon rektopeksi
 Abdominal işlemler laparoskopik olarak uygulanabilir
Kısmi Prolapsus
 Çocuklarda diyet önerileri ve konstipasyon tedavisi ile sıklıkla
düzelme görülür
 Cerrahi nadiren gereklidir
 Erişkinlerde tedavi hemoroidlerdeki gibidir
 Skleroterapi enjeksiyonu, mukozal bandlama veya
hemoroidektomi
 Bazen anal sfinkter onarımı gerekir