Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
3 Ekim 2013 Çarşamba
Uzm. Dr. Hülya Maraş
ÇOCUK NÖROLOJİ
OLGU SUNUMU
03.10.2013
Dr. Hülya Maraş
Şikayet
7 yaş kız hasta
Başvuru Tarihi:
15.06.2013
Karın ağrısı,
ayaklarda güçsüzlük,
halsizlik
Öykü
On aylıkken Tirozinemi
Tip 1 tanısı alan ve NTBC
kullanmakta olan hastanın
başvurudan 10 gün önce karın ağrısı, kabızlık
şikayeti olmuş.
Son iki gündür de ayaklarda güçsüzlük şikayeti
başlamış. Çabuk yorulmaya başlamış.
Özgeçmiş
C/S ile term
doğmuş. Doğum
kilosu?
Doğum sonrası
küvöz bakımı
almamış.
10 aylıkken öksürük, ishal, huzursuzluk nedeniyle başvurmuş.
(19.07.2007-05.09.2007 tarihleri arasında hastanemizde yatırılmış)
Bilinç değişikliği, huzursuzluk
Hepatosplenomegali (kot altı 3 cm)
Asit
Elektrolit dengesizliği (Na, K, Ca, Mg, P düşük)
Metabolik asidoz (HCO3:8)
Tubulopati (glukozüri, masif proteinüri), poliüri
Koagulopati (INR:2-4; K, vit, TDP desteği)
Transaminaz yüksekliği ( AST:87, ALT:63)
Hipoalbuminemi
İki kez kan şekeri düşüklüğü (KŞ:40-50 mg/dl, idrar keton -)
Reye-like sendorm; yağ asidi oksidasyon bozukluğu?
Tandem MS/MS normal.
AFP: >300 Iu/mL.
İdrarda organik asit: (26.07.07- Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Metabolizma laboratuarı) süksinilaseton, 4oh-fenil-pirüvik asit ve homogentisik asitte belirgin artış
Özgeçmiş
Tirozinemi Tip 1 a tanısı alan hastaya tirozinden kısıtlı
diyet ve NTBC başlanmış.
6 yıldır düzenli takibe gelen ve herhangi bir sorunu
olmayan hasta son bir aydır NTBC tedavisini alamamış.
(NTBC daha önce endikasyon dahilinde yurtdışından
getirilen ilaçlar listesindeyken, endikasyon dışı ilaç
listesine alınmış.)
Soygeçmiş
Anne 30 yaşında, ev hanımı, sağlıklı.
Baba 33 yaşında, işçi, sağlıklı.
Anne baba arasında 1. derece kuzen evliliği mevcut.
1. çocuk: 2 aylıkken kaybedilmiş. SIDS?
2. çocuk 12 yaşında, kız, sağlıklı
3. çocuk 40 günlükken ateşlenme sonrası kaybedilmiş.
4. çocuk hastamız.
5. çocuk 4 yaş, kız, sağlıklı
Fizik Muayene
Tartı
Boy
: 25 kg (p)
: 125 cm (10-25. p)
Ateş
Nabız
Solunum sayısı
Tansiyon
SpO2
oksijen altında)
: 36.8 ºC
: 140/dakika
: 40/dakika
: 134/106 mm Hg
: 68 (oda havasında), 96 (maske ile
Fizik Muayene
Genel durum orta, bilinç açık, uykuya meyilli, ajite.
Her iki hemitoraksta krepitasyon mevcut. Ekspiryum
uzun. Subkostal, interkostal çekilmeleri var.
S1, S2 normal. Ek ses üfürüm yok.
Batın hassas. Defans, rebound yok. HSM yok.
Tüm vücutta dokunmakla yaygın hassasiyet mevcut.
Kraniyal sinir muayenesi doğal. DTR alınamadı. Alt ve üst
ekstremitede yer çekimini yenebiliyor. Ancak ayrıntılı kas
gücü muayenesi yapılamadı.
Patolojik bulgular
(7 yaş kız hasta)
Tirozinemi Tip 1 a
Son 1 aydır NTBC tedavisini alamamış olması
Son 10 gündür karın ağrısı, kabızlık, halsizlik, huzursuzluk
Son iki gündür bacaklarda güçsüzlük
Anne baba arasında akraba evliliği
İki kardeş ölüm öyküsü
Bilinç değişikliği
Solunum yetersizliği bulguları
AC’de krepitasyon, ekspiryum uzunluğu
Kas güçsüzlüğü
DTR alınamaması
Tüm vücutta yaygın hassasiyet
Ön Tanı?
Ön Tanı
Pnömoni
Akut flask paralizi
Guillan Barré
Porfiri
Kurşun zehirlenmesi
Toksik nöropati
Botulismus
Kene ısırığı
Miyasteni
Organofosfat zehirlenmesi
Laboratuar
“Tam Kan Sayımı”
- Lökosit
: 11,400/mm³
- Hemoglobin : 13,6 g/dl
- Hematokrit : 40 %
- MCV
: 78 fL
- RBC
: 4,900,000/ uL
- Trombosit : 188 000 /mm³
Laboratuar
Venöz Kan Gazı
- pH :7.48
- pCO2 : 41.5
- HCOз: 30.6
Tam İdrar Tetkiki
Dansite: 1015
pH:8
Protein: Glukoz:Lök:Sedim: temiz.
Üre
Cre
Na
K
Cl
Biyokimya
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
15.06.13
60
0,59
130
3,5
Biyokimya
15.06.13
Ca
P
mg/dl
mg/dl
10.6
4.6
96
AST
ALT
U/L
U/L
21
21
Ürik CRP
asit mg/dL
1.9
<0.02
Glukoz
mg/dl
147
Diğer
AFP : 15.24 Iu/mL (N: 0-7.5)
BOS protein : 31.1 mg/dL
BOS glukoz : 82 mg/dL
BOS direkt incelemede hücre görülmedi.
Batın USG: Doğal
EMG (04.07.2013):
Alt ve üst ekstremite sinir ileti çalışmalarında
duysal ve motor yanıtlar elde edilemedi. İğne
EMG’de spontan denervasyon gözlendi. İncelenen
kaslarda volanter aktivite gözlenemedi.
Bulgular ağır sensorimotor polinöropati olarak
değerlendirildi.
Tirozin Metabolizması
Porfirin Metabolizması
Porfirin sonuçları
Üroporfirin
142 µg/l
N: <20
Heptakarboksiporfirin
0 µg/l
<3
Hegzakarboksiporfirin
179 µg/l
<2
Pentakarboksiporfirin
0
<3
Koproporfirin-1
63.8 µg/l
<26
Koproporfirin-3
588 µg/l
<50
(GATA Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı)
ALA-PBG sonuçları
Total porfirin: 972 µg/l (N: < 100 µg/l)
ALA (Delta aminolevunik asit) 15.1 mg/l (N:<4,5)
PBG (Porfobilinojen) : 0 (N:<2)
İzlem
Solunum yetersizliği bulguları olan hasta çocuk
yoğun bakım ünitesine alındı, entübe edildi.
Akciğerde parakardiyak infiltrasyon olması
nedeniyle Ampisilin subaktam, klaritromisin
başlandı.
NTBC almadığı için tirozine bağlı toksik metabolitler
birikeceği için protein alımı geçici olarak kısıtlandı.
İzlem
NTBC için endikasyon dışı rapor onayı alınana kadar
Türk Eczacılar Birliği (TEB) aracılığı ile NTBC temin
edildi.
İTF Çocuk Beslenme ve Metabolizma BD’dan diyeti
yeniden düzenlendi. NTBC dozu 2 mg/kg’a arttırıldı.
(Önceden 0.8 mg/kg alıyordu). Tedavinin birinci
ayında 1 mg/kg’a azaltıldı.
Şiddetli nöropatik ağrısı nedeniyle gabapentin
başlandı.
İzlem
FTR ile konsülte edildi, üst ve alt ekstremite
postürünün korunması için cihaz önerildi, aileye
eklem hareket açıklığı egzersizleri gösterildi.
İzlemde hipertansif seyretti. Otonomik disfonksiyon
ve ajitasyona bağlandı.
Ekstübasyonu tolere edemediği için yatışının 40.
gününde trakeostomi açıldı.
İzlem
Yatışının ikinci ayında, aileye trakeostomi takibi,
bakımı ile ilgili eğitim verildikten sonra çocuk
servisine devredildi. Ev tipi ventilatör desteği ile
izlendi.
Servisteki izleminin ikinci haftasında solunum sıkıntısı
gelişti. Ventilasyonu sağlanamaması üzerine YBU’ne
alındı. Solunum ve kardiyak arrest gelişti, 10 dakika
kardiyopulmoner resusitasyon uygulandı. Antibiyotik
başlandı.
İzlem
Genel durumu stabil olunca mekanik ventilatörden
tedricen ayrılarak serbest akımlı oksijen ile izlenmeye
başlandı. Bir hafta izlemden sonra servise devredildi.
Yatışının üçüncü ayında oksijen ihtiyacı kalmadı.
Tirozinemi Tip 1
Fumaril asetoasetaz enziminin aktivitesi eksiktir.
Akut form: Karaciğer yetersizliği bulguları ile 6. aydan
önce başlar.
Subakut form: 6 ay-1 yaş arası karaciğer yetersizliği,
büyüme gelişme geriliği, hepatosplenomegali,
raşitizm ve hipotoni
Kronik form: 1. yıldan sonra semptomlar ortaya çıkar.
Kronik karaciğer hastalığı, renal hastalık, raşitizm,
kardyomiyopati ve porfiri benzeri sendroma yol açar.
Komplikasyonlar
Karaciğer Bozuklukları:
Akut hepatik yetersizlik
Siroz
Hepatoselüler karsinoma
Böbrek Bozuklukları
Hafif tubuler disfonksiyondan, böbrek
yetersizliğine kadar etkilenme olabilir.
Proksimal tubulopati Hipoffatemik raşitizm
Nefrokalsinoz (NTBC öncesi %40)
Nörolojik Bulgular
Herhangi bir yaşta akut nörolojik hasar gelişebilir.
Özellikle iştahsızlık ve kusmanın eşlik ettiği minör
enfeksiyonlardan sonraağrılı parestezi, otonomik bulgular,
nöbet, self-mutilasyon, solunum yetersizliği ve ölüm ile
sonuçlanır.
NTBC öncesi akut nörolojik kriz 1 yaşına kadar %48 olarak
tanımlanırken, NTBC sonrası akut nörolojik kriz rapor
edilmemiştir.
Diğer Bulgular
Kardiyomiyopati
Pankreatik hücre hipertrofisi -> hiperinsülinizm
Teşhis
Akut formunda serum tirozin ve metionin düzeyleri
orta derecede artar.
Tirozilüri, glukozüri, aminoasidüri ve hiperfosfatüri ile
hipokalemi ve düşük serum fosfat düzeyi en sık
gözlenen bulgulardır.
Karaciğerde sentezlenen K vitaminine bağımlı
koagulasyon faktörleri azalmıştır.
Kesin tanısı idrala süksinil aseton atılımının arttığının
gösterilmesine dayanır.
Fumarilasetoasetat , karaciğer ve böbrek için
toksiktir ve hastalığın erken dönemlerinde AFP
yüksekliğine neden olur.
Yenidoğanlarda yapılan çalışmalar, tirozin seviyesi
normalken ble kord kanında AFP’nin yüksek
olduğunu göstermiştir.
Tedavi
Fenilalanin ve tirozinden kısıtlı dyet
NTBC
Prognoz
Sadece diyet tedavisi ile hastaların %90’ı 12 yaşından önce
kaybedilir.
Kaybedilen hastaların %10’u porfiri-benzeri sendrom
nedeniyle solunum yetersizliğinden kaybedilir.
20 yıl önce nitisinone (NTBC) tedavisinin tanıtılması ile
tirozinemi tip 1’in prognozu önemli ölçüde düzelmiştir.
NTBC tedavisi ile karaciğer ve nörolojik dekompansasyon
saatler içinde düzelir. Erken tedavi ile hepatoselüler
karsinom riski de azalır.
Tirozin Metabolizması
8 aylık tirozinemi tip 1 tanılı hasta (hasta kardeşi
nedeniyle erken tanı almış)
11 günlükken NTBC (1.25 mg/kg) başlanmış.
Tedavinin 9. gününde süksinilaseton seviyesi
normale dönmüş.
NTBC ve tirozinden kısıtlı diyet ile ilk 5 ay gelişimi
normalmiş.
Aile kendi isteği ile ilacı bırakmış.
İlacı bıraktıktan 7 hafta sonra ateş, kusma, ishal
gelişmiş.
Bu sırada progresif asendan polinöropati gelişmiş.
Hastaneye başvurduklarında Tirosinemi Tip 1 hastalığndan ve
NTBC tedavi kesiminden bahsedilmemiş.
Guillan Barré sendromu düşünülmüş (albuminositoloik
disosiasyon olmamasına rağmen), IVIG tedavisi verilmiş.
İzleminde ağrılı flask tetraparezisi mevcutmuş, diyafragmatik
paralizi, solunum yetersizliği ve hipertansiyon gelişmiş.
Metabolik dekompansasyondan 8 gün sonra tubulopati,
hiponatremi, hipofosfatemi gelişmiş. Karaciğer enzimleri
yükselmiş.
Bu bulgularla süksinilaseton gönderilmiş ve tekrar tirozinemi
tanısı almış. NTBC 2mg/kg başlanmış.
Mekanik ventilasyon desteğinin 7. haftasında, NTBC
tedavisinin 37. gününde MV desteğinden ayrılmış.
AFP 1280 µg/l’den normale dönmüş.
Tedavinin 5. gününde idrarda suksinilaseton
saptanmamış.
Hasta nörolojik sekel kalmadan tamamen iyileşmiş.
