bb ve ccb intox emre son

B-BLOKER VE
KALSİYUM KANAL BLOKER
İNTOKSİKASYONLARINA
YAKLAŞIM
DR. EMRE DİLAVER
Sunu Planı
• Giriş
• Farmakoloji
• Toksik dozlar
• Klinik özellikler
• Tanı
• Ayrıcı tanı
• Tedavi
• Taburculuk ve takip
• Özet
B-BLOKER İNTOKSİKASYONLARI
Giriş
• B-Blokerler; kardiyovasküler, nörolojik,
endokrin, oftalmolojik ve psikiyatrik
hastalıkların medikal tedavisinde yaygın
olarak kullanılır.
• Bu ajanlara maruz kalımlar ciddi toksik ve
mortal seyredebilir.
FARMAKOLOJİ
FARMAKOLOJİ
FARMAKOLOJİ
FARMAKOLOJİ
Toksik Dozlar
BB
YETİŞKİN
PEDİATRİK
ACEBUTOLOL
>600 mg
> 12mg/kg
ATENOLOL
>200 mg
> 2mg/kg
KARVEDİLOL
>50 mg
> 0,5 mg/kg
LABETOLOL
>400 mg
>20 mg/kg
METOPROLOL
>450 mg IR >400 mg SR
>2,5 mg/kg IR 5mg/kg SR
NADOLOL
>320 mg
>2,5 mg/kg
PROPRANOLOL
>240 mg
>4 mg/kg
• !!! Çocuklarda tek bir tablet ölüme neden olabilir.
KLİNİK ÖZELİKLER
• BB lere bağlı toksisitelerde bir çok klinik semptom görülebilir.
• Belirtilerin ortaya çıkışı BB’nin formülasyonuna bağlıdır.
 Normal salınımlı BB’lerin emilimi hızlı; 1-4 saat içinde pik etki
 Yavaş salınımlı BB’lerin etkisi 6 saatten fazla gecikebilir
TANI
• Öncelikle hastanın öyküsünü, fizik muayene bulgularını ve temel
tanısal testlerin sonuçlarını içeren klinik zeminde konur.
• Hastalar sıklıkla suisidal veya kazara alım ile gelirler.
• Diğer ilaç ve toksinlere maruziyetler bradikardi ve hipotansiyon ile
karşımıza çıkabilse de, bu ajanlarla oluşan toksisiteyi B-blokerler
nedeniyle olanlardan ayırmak gerekir.
Ayrıcı Tanı
Ayrıcı Tanı
• Grayanotoksin(deli bal)
Rhodendron ponticum
TEDAVİ
• B-bloker intoksu olan hastalar her an kardiyovasküler kollaps veya
nörolojik çöküş ile karşı karşıya kalabileceğinden acil servisin kritik
bakım alanında uygun monitorizasyonla değerlendirilmelidir.
• Orotrakeal entübasyon ihtiyacında, sedasyon ve paralizi için kullanılan
ilaçlar zaten deprese olmuş miyokard karşısında hipotansiyonu
kötüleştirebilirler.
TEDAVİ
• Spesifik farmakolojik tedaviler;
- miyokard kontraktilitesini artırarak,
- kalp hızını yükselterek ya da
- her ikisini yaparak yaşamsal organların perfüzyonunu yeniden
sağlamaya yöneliktir.
• Sıvı resusitasyonu ve glukagon, adrenerjik agonistler, insülin, kalsiyum
ve fosfodiesteraz inhibitörleri uygulaması ile yapılır.
• Genel olarak farmakolojik tedaviler eş zamanlı kullanılır.
TEDAVİ
ATROPİN
• Oluşan bradikardiyi önlemek için ilk olarak kullanılır
• Doz 0,5 mg IV olarak başlanır max 6 kere en fazla 3 mg olacak şekilde
verilebilir.
TEDAVİ
Gİ Dekontaminasyon
• Aktif kömür, alım sonrası 1-2 saat içinde verilirse faydalı olabilir.
• Mide lavajı rutin kullanılmaz, fakat hayatı tehdit edici alımlarda
aspirasyondan korumak şartıyla düşünülebilir.
• Uzamış salınımlı ilaç alımı  tüm bağırsak irrigasyonu faydalı olabilir
TEDAVİ
Adrenerjik Reseptör Agonistleri
• Norepinefrin,
• Dopamin,
• Epinefrin,
• İzoproterenol gibi b-adrenerjik reseptör agonistleri b-bloker
toksisitesini tedavi etmede rutin olarak kullanılır.
TEDAVİ
Glukagon
• Akut BB ilişkili bradikardi ve hipotansiyonun tedavisinde önemli bir
ajandır.
• Glukagon b-reseptorlerden bağımsız olarak miyokardiyal adenilat siklazı
aktive eder, camp artışı ile sarkoplazmik retikulumdan Ca salgılanmasını
uyararak kasılmayı artırır.
• İV bolus glukagonun;
- dozu 0.05-0.15 miligram/kg (ortalama 70 kg erişkin icin 3-10 miligram)
- etkisi 1-2 dakika içinde görülür, 5-7dakika içinde zirve yapar ve 10-15
dakika sürer
- Etkinin kısa sürmesi nedeni ile bolus sonrası sıklıkla devamlı
infüzyon(1-10 miligram/saat) gerekir
TEDAVİ
Yüksek Doz İnsülin Tedavisi
• Teorik olarak insülin; serbest y.a kullanımını artıran glukagon,epinefrin
ve kalsiyumun tersine miyokardın stres esnasında talep ettiği madde
olan glukozun kullanımını kolaylaştırır
• BB toksisitesinin tedavisinde kullanılan insülin dozu, diyabette
kullanılan dozdan çok daha yüksektir.
- başlangıc dozu 1 ünite/kg İV bolusu takiben 0.5-1 unite/kg/saat
devamlı infuzyon şeklindedir.
• Hipoglisemi ve hipokalemiye dikkat edilmelidir!!!
TEDAVİ
Kalsiyum
• Rutin olarak önerilmemesine rağmen, diğer tedavilere yanıt vermeyen
inatçı şok durumundaki hastalarda kullanılabilir.
• Önerilen %10’luk kalsiyum glukonatın;
- 0.6 mL/kg 5-10 dakikada verilmesi,
- takiben 0.6-1.5 mL/kg/saat devamlı infüzyonu
• Eşit dozda %10’luk kalsiyum klorür
- 0.2mL/kg 5-10 dakikada santral yoldan verilmesi,
- takiben 0.2-0.5 mL/kg/saat devamlı infuzyon şeklindedir.
İyonize kalsiyum seviyeleri başlangıçta her 30 dakikada ve daha sonra her 2
saatte normal iyonize kalsiyum değerinin iki katına ulaşılana kadar kontrol
edilmelidir.
TEDAVİ
Fosfodiesteraz İnhibitörleri
• CAMP yıkımını inhibe ederek hücre içi kalsiyum seviyelerini yükseltirler.
• BB aşırı dozunda fosfodiesteraz inhibitörleri devamlı infüzyon şeklinde
uygulanır.
- İnamrinon icin 5 mikrogram/kg/dk
- Milrinon icin 0.5 mikrogram/kg/dk
- Enoksimon icin 0.75 mikrogram/kg/dk dan başlanıp dozlar titre edilir.
TEDAVİ
Sodyum Bikarbonat
• Sodyum bikarbonat sodyum kanal blokajına bağlı gelişen ciddi asidoz
ve EKG değişikliklerinde kullanılmaktadır
Geniş QRS(120-140 msn)
AVR de R hakimiyeti
D1 ve AVL de derin S hakimiyeti
Sağ aks eğilimi
• Önerilen doz 2-3 mEq/kg’dır.
TEDAVİ
İV Yağ Emülsiyonu
• İV yağ emülsiyonunun yağda çözünen ilaçlar için farmakolojik bir
sünger oluşturduğu şeklinde bir açıklama bulunmaktadır
• Kardiyak enerji ihtiyacı için yağ asidi kaynağı,
• Hücre içi kalsiyum seviyesini arttırır
• Doz??
miyosit fonksiyonunu
iyileştirir
İnvaziv Tedaviler
• Geçici pacemaker
• Dolaşımsal şoka bağlı ECMO tedavisi
• İntra aortik balon pompası
TEDAVİ
• Tedavinin özel hedefleri;
- Kardiyak EF’yi %50’ye çıkarmak,
- QRS aralığını 120 milisaniyenin altına düşürmek,
- Kalp hızını 60 vuru/dakikanın üstünde tutmak,
- Erişkinde ortalama arter basıncını 90 mmHg’nın üzerinde tutmak,
- İdrar çıkışını 1-2 mL/kg/saat olarak sağlamak,
- Bilinç durumunu düzeltmektir.
Taburculuk ve Takip
• Mental durumu gerileyen, bradikardi, ileti gecikmeleri veya
hipotansiyon gelişen hastalar  yoğun bakım ünitelerinde takip
• Geç toksisite ! Monitörlü takip
• BB intoksikasyonlarında hasta asemptomatik ve ilacı aldıktan 6 saat
sonra yaşamsal bulgular normalse tıbbi olarak güvenli kabul edilebilir.
• Taburculuk veya psikiyatri servis yatışı planlanır.
ÖZET
• BB toksisitesin de hiçbir tedavi sürekli etkili değildir, kritik durumdaki
hastaların resusitasyonunda birçok tedavi yöntemine aynı anda ihtiyaç
duyulabilir.
B-BLOKER VE
KALSİYUM KANAL BLOKER
İNTOKSİKASYONLARINA
YAKLAŞIM
DR. EMRE DİLAVER
Sunu Planı
• Giriş
• Farmakoloji
• Toksik dozlar
• Klinik özellikler
• Ayrıcı tanı
• Tedavi
• Taburculuk ve takip
• Özet
KALSİYUM KANAL BLOKER İNTOKSİKASYONLARI
Giriş
• HT ve anjina pektoris tedavisinde ve supraventriküler ritim
bozukluklarında ventrikül hızının kontrol edilmesinde
• Daha az sıklıkla kullanımları ise migren tipi baş ağrılarının profılaktik
tedavisi, Raynaud hastalığının sebep olduğu arteryal vazospazm,
özefagus spazmı ve pulmoner hipertansiyonda
• Reçete edilmiş ilaçlar arasında zehirlenmeye bağlı ölümlerde ikinci
sırada
FARMAKOLOJİ
• Ca kanal tipleri
• L, N, P, T, Q, R
• Sarkoplazmik retikulum
• Hücre membranları
• Nöronal
• Sekretuar doku
FARMAKOLOJİ
• L tipi voltaj duyarlı CCB
• Ca – Na (afinite Ca*1000)
• Çizgili kaslar, düz kaslar, miyozitler,
osteoblast, dentritler, kortikal
nöronların dentritik çıkıntıları
FARMAKOLOJİ
CCB tipleri;
• Nondihidropiridinler
•
Fenilalkilamin
- Verapamil
-Gallopamil
•
Benzotiazepinler
- Diltiazem
• Dihidropridinler
- Nifedipin
- Amlodipin
- Clevidipin
- Felodipin
- İsradipin
- Nicardipin
Toksikokinetik
• Oral-gastrointestinal emilim oldukça iyi
• Hepatik oksidatif metabolizma(detoksifikasyon)
CP450 (CYP3A4)
• Verapamil ve diltiazem proteine bağlanım yüksekyüksek volüm
dağılımı
Hemoperfüzyon ve
hemodiyalizle
detoksifikasyonda düşük
etkinlik
Toksik dozlar
• Tabloda yer alan dozlara yakın
bir dozda ilaç alımı öyküsü varsa
- potansiyel toksik olarak
düşünülmeli
- en düşük toksik dozdan
daha fazla bir doz alımı var ise
toksisite oluşturması beklenmeli
Yan etkiler
• Verapamil ve Diltiazem
Digoksinin dokulara dağılımını engeller  Serum konsantrasyonunu
artırır,digoksin toksisitesini artırır
• Verapamil ve Diltizem bazı ilaçların emilimini belirgin şekilde azaltır
- Teofilin
- Karbamazepin
- Siklosporin vb.
Dikkat!!!
• Bazı ilaç ve besinler CYP3A4 inhibisyonu ile KKB serum
konsantrasyonlarını ve dolayısıyla toksisistesini artırır;
- cimetidine
- makrolidler
- fluoksetin
- flavioidler( greyfurt)
KLİNİK ÖZELLİKLER
• En belirgin ve hayatı tehdit eden etkileri  kardiyovaskuler sistemde
- miyokard depresyonu
- periferal vazodilatasyon
• Aşırı doz alımı sonrası en sık  Hipotansiyon
• Verapamil/Diltiazem ile hafif zehirlenme- sinus bradikardisi,
- AV blok
- hipotansiyon
 AV blok verapamil kullanımında daha sık
• Dihidropridin periferal vazodil. hipotansiyon refleks taşikardi
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Azalmış miyokard fonksiyonu ve bozulmuş organ perfüzyonuna ikincil
- Pulmoner etkiler
- Santral sinir sistemi etkileri
Nöbetler, deliryum ve koma da raporlanmış
Daha nadiren;
• Kardiyojenik pulmoner ödem (ağır doz aşımlarında özellikle resusitasyon
esnasında yüksek miktarda kristaloid infuzyonuna bağlı)
• Akut akciğer hasarı
• Bulantı ve kusma gibi Gİ belirtiler
KLİNİK ÖZELLİKLER
Yeterli arteryal basınç varlığında meydana gelen bilinç değişikliği
kalsiyum kanal blokerlerine bağlanmamalıdır !!!
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Uzun dönem CCB alan erişkinlerde, günlük düzenli aldıkları dozlarının iki
katını aldıkları takdirde;
- hipotansiyon,
- bradikardi
- kardiyak iletim anormallikleri gelişebilir
• Çocuklarda sadece tek bir tablet alımından sonra ;
- ölüm gerçekleşen olgular
Çocuk yaş grubundaki tüm alımlar ciddi bir şekilde değerlendirilmeli ve
gözlenmelidir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Uzamış salınımlı preparatları aşırı doz almış hastalarda toksisitenin
başlangıcı geciktiği için bu hastaların yönetimi komplike
• Formülasyon belirlenemiyorsa uzamış salınımlı olarak varsayılıp konservatif
tedavi düzenlenmeli
• Alınan ilacın tam formülasyonuna ek olarak öyküdeki diğer önemli noktalar
ise;
- ilacın alım zamanı
- bir arada alınıp toksisiteye katkıda bulunabilecek diğer ilaçlardır.
Fizik Muayene Bulguları
• Kardiyovaskuler bulgular;
- arteryal kan basıncına göre göreceli olarak düşük olan kalp hızı
dışında genellikle ayırt edici değil
• Dihidropiridin alımından sonra; sistemik vazodilatasyona bağlı
- deride kızarıklık,
- taşikardi
- hafıf-orta hipotansiyon
• Diltiazem ve verapamil toksisitesi
- derin bradikardi ve hipotansiyon
• Sistemik hipoperfüzyon  bilinç değişikliği, pulmoner ödem belirtileri
veya azalmış idrar çıkışı gibi ikincil bulgular
EKG Bulguları
• Sinüs bradikardisi,
• Farklı derecelerde AV blok
• İntraventriküler iletim yavaşlaması
• Refleks taşikardi (dihidropiridinlerin düşük-orta toksik alımı)
• Birleşik ritim ve ventriküler kaçış ritimleri(verapamil ve diltiazemin aşırı doz
alımı)
Laboratuvar Bulguları
• Akut yönetimde kritik önemi yok
• CCB toksistesi hiperglisemi
BB toksisitesi  hipoglisemi veya öglisemi
BB ile CCB toksisitesinin
ayrımı
• CCB’leri pankreas B-ada hücrelerinden Ca aracılı insülin salınımını,
karbonhidrat kullanımını engeller ve tam anlaşılmamış bir mekanizma
ile insülin direncini arttırır.
• Artmış anyon açıklı ve düşük serum bikarbonat seviyeli metabolik
asidoz
• Aşırı doz alımı hipokalemi
AYIRICI TANI
• Birkaç durum ve diğer ilaç toksisiteleri bradikardi, AV blok ve
hipotansiyon yapabilir;
Ayırıcı tanı
• Grayanotoksin(deli bal)
Rhodendron ponticum
AYIRICI TANI
• CCB toksisitesini kardiyak glikozid toksisitesinden ayırmak zor olabilir
 aynı endikasyonla kullanılabilir ve hastalar genellikle her ikisini
birlikte alabilir
 akut kardiyak glikozid zehirlenmesinin temel görünümünün kalp
bloğu ve bradikardi olmasından dolayı yatak başında ayrım yapmak
zor olabilir
Eğer potansiyel bir digoksin zehirlenmesi var ise, kalsiyum kullanmaktan
kaçınılmalı ve CCB zehirlenmesi icin kabul edilen diğer tedaviler
uygulanmalıdır.
TEDAVİ
• Bilinç seviyesi değişen hastaları  opiyat toksisitesi ve hipoglisemi
açısından değerlendir
• Bilincinde bozulma ve hemodinamik instabilitesi olan hastalardaerken
havayolu yönetimi
• Hasta ilaç alımından hemen sonra geldiyse oral aktif kömür/mide lavajı ile
Gİ dekontaminasyonu
!! Gastrik lavaj  vagal uyarı  kardiyak arrest
• Endotrakeal entübasyon tedavi ile ilişkili aspirasyon riskini en aza indirir
TEDAVİ
Gastrik dekontaminasyon;
• Hayatı tehdit eden bir CCB almış ve bunu takip eden ilk 60 dakikada
başvurmuş ya da CCB aldıktan sonra entübasyona gerek duyulmuş tüm
hastalarda mide lavajı önerilebilmektedir.
TEDAVİ
• CCB’ler aktif kömüre iyi bağlanır;
- Erişkinlerde potansiyel olarak önemli görülen ilaç alımlarında
aktif kömür uygulanmalıdır.
- Verapamil alan çocuklarda aktif kömür rutin olarak
uygulanmalıdır.
- Uzamış salınımlı bir preparat alındıysa tüm barsak irrigasyonu
TEDAVİ
ATROPİN
• Oluşan bradikardiyi önlemek için ilk olarak kullanılır
• Doz 0,5 mg IV olarak başlanır max 6 kere en fazla 3 mg olacak şekilde
verilebilir.
TEDAVİ
Kalsiyum Tuzları;
• Dış kaynaklı kalsiyum, kalsiyumu bloke olmamış kalsiyum kanallarından
hücre içine girerek hücre dışı kalsiyum konsantrasyonunu ve hücre içi
gradienti arttırır.
• Tam mekanizması bilinmese de kan basıncını düzeltmektedir.
• Kalsiyum klorür kalsiyum glukonata tercih edilir çünkü aynı ağırlıkta üç
katı miktarda kalsiyum verilebilir. Ancak, kalsiyum klorürün genellikle
santral venöz yolla verilmesi tercih edilir, çünkü periferal venöz katater
yolu ile uygulama sonrası olabilecek damar dışına çıkma, ağır yumuşak
doku nekrozu ile sonuçlanabilir.
TEDAVİ
• Kalsiyum klorür;
- 1-3 gram (%10 solusyonun 10-30 mL’si) İV bolus
- Kalsiyum uygulanmasının etkisi geçici olabilir, tekrarlayan dozlara ihtiyaç duyulur.
- Alternatif olarak 2-6 gram/saat devamlı infüzyon
- Çocukta
10-40 mg/kg/saat
• Kalsiyum glukonat
- 30-60ml %10 luk ampülden 10-15 dk IV
- 15-20 dk ara ile 3 kez uygulanıp 0,6-1,2ml/kg/saat infüzyon
- Çocukta 60 mg/kg, max 1 gr
TEDAVİ
Adrenerjik Ajanlar
• Kalsiyum uygulamasına cevap vermeyen veya tekrarlayan dozlara
ihtiyaç duyan hastalara genellikle adrenerjik agonistler verilir.
TEDAVİ
Glukagon
• B-adrenerjik reseptörleri bypass edip kardiyak aktiviteyi uyarabilme
yeteneğinden dolayı tedavi seçeneği olarak kullanılan, inotropik ve
kronotropik etkili bir hormon
• Erişkinler için tavsiye edilen dozu bolus olarak 0.05 mg/kg’dır . 15
dakika icerisinde yanıt yoksa, bolus dozu tekrarlanabilir.
• Hemodinamik düzelme varsa, idame infuzyonuna başlanmalıdır.
• Çocuk hastalarda kullanılabilir.
• En temel yan etkisi; kusma ve hiperglisemi
endotrakeal entübasyon düşünülmelidir
Hiperinsülin/Öglisemi Tedavisi
• Potansiyel etki mekanizması;
- insülinin pozitif inotropik etkisi,
- artmış kalsiyum girişi
- miyokardın enerji kaynağı olarak karbonhidrat kullanımında
iyileşme
Miyokard
baskılanmasının
tedavisi
Hiperinsulin/Öglisemi Tedavisi
• CCB ‘lerin toksisitesini tedavi etmek için kullanımı bildirilen insülin
dozu 0.1 ve 1.0 ünite/kg arasındadır, yazarların pek çoğu bu aralığın
yüksek olan tarafındaki dozları önermektedir.
TEDAVİ
İV Yağ Emülsiyonu
• İV yağ emülsiyonunun yağda çözünen ilaçlar için farmakolojik bir
sünger oluşturduğu şeklinde bir açıklama bulunmaktadır
• Kardiyak enerji ihtiyacı için yağ asidi kaynağı,
• Hücre içi kalsiyum seviyesini arttırır
• Doz??
miyosit fonksiyonunu
iyileştirir
İnvaziv Tedaviler
• Geçici pacemaker
• Dolaşımsal şoka bağlı ECMO tedavisi
• İntra aortik balon pompası
Taburculuk ve Takip
• Hızlı salınımlı ilaç;
- 6 saat içerisinde toksisite belirtileri gözlenir
- 6 saatlik gözlem
psikiyatrik değerlendirme
Vitaller stabil
ile taburcu
• Uzamış salınımlı ilaçlarda;
- toksisite 12 saate kadar uzayabilir
- 12-24 saat gözlem altında tutulmalı
- Bölgesel zehir kontrol merkezi ile iletişim
ÖZET
• CCB toksisitesin de hiçbir tedavi sürekli etkili değildir, kritik durumdaki
hastaların resusitasyonunda birçok tedavi yöntemine aynı anda ihtiyaç
duyulabilir.
TEŞEKKÜR EDERİM...