Hipertansif Kalp Hastalığı

HİPERTANSİF KALP HASTALIĞI
Doç.Dr.Alper KIRKPANTUR
TANIM
• Kronik olarak yüksek arteriyel kan basıncı
zemininde • Mekanik yüklenme ve nörohormonal uyarılar ile tetiklenen • Başta sol ventrikül olmak üzere kalp dokusunun yanıtlarının klinik sonucu
Díez J et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2:209–216.
• KRONİK BASINÇ YÜKÜ
• KARDİYOMYOSİT BÜYÜMESİ VE LVH
• KALP KASI EKONOMİSİNİN NORMALLEŞMESİ
• LV FONKSİYONUNUN KORUNMASI
• KARDİYOMYOSİT VE KARDİYOMYOSİT DIŞI HÜCRELERDE – APOPTOZ, FİBROZİS VE MİKRODOLAŞIMDA DEĞİŞİKLİKLER
• LV, LA VE RV’DE PATOLOJİK YENİDEN ŞEKİLLENME
PATOFİZYOLOJİ
Hypertension 2010; 55; 1‐8
Kan basıncı takibi: LVM ile korrelasyon
Blood Pressure Monitoring 2003
8:173–175
Muayenehane ve 24‐saat KB
değerleri ve LVMI ile ilişkisi
Study on Ambulatory Monitoring of Pressure and Lisinopril
Administration (SAMPLE)
Hypertension. 2000 ;36:894‐900
KB Kontrolü olan ve olmayan hastalarda LVH PAMELA Populasyon verileri
Hypertension.2002
39:744‐749
Pre‐hipertansiyon ve Hedef‐Organ Hasarı
Stroke. 2009 ; 40: 1515‐1518
Israr eden pre‐hipertansiyon ve
LV geometrisi :
MONICA/KORA Augsburg çalışması
J Hypertens 2008;26:2040–49
Prehipertansiyondan hipertansiyona geçişi ön gören faktörler
Stroke 2005;36;1859‐1863
Hypertension. 2009;54:974‐980
Normal KB,Prehipertansiyon, Hipertansiyon ve Koroner Mikrovasküler Akım
Circulation. 2007;115:593‐599
Pre‐ht ve ht’da in vivo olarak endotel progenitör hücrelerin tamir ve fonksiyonel kapasitesi azalmıştır
Hypertension 2010;55:1389‐1397
Endotel disfonksiyonu
LV kitlesi ile ilişkilidir
J Human Hypertens 2011; 25 : 25–31
Maskelenmiş Hipertansiyon
• PAMELA çalışmasında uzun vadede KVS risk ↑ rağmen
LVM ve maskelenmiş ht arasında korelasyon gösterilememiş.
• 30 aylık takipte 80 hastada
LVM ve mikroalbuminuri
maskelenmiş hipertansif hastada azalmamıştır.
Journal of Hypertension 2008
Malign arteriyel hipertansiyon ve kalp
Kısa dönem takipte (1–3 ay) sistolik fonksiyonda hızlı bir
düzelmeyle beraber hipertrofide anlamlı regresyon gözlenmiştir.
Ortalama 11 aylık sürelik izlemde hemen hemen hastaların
tümünde normal global longitudinal strain olsa da hipertrofi
regresyonu tam değildir.
Journal of Hypertension 2011,
BASKIDA………
KARDİYOMYOSİTLERİN HİPERTROFİK BÜYÜMESİ: GENETİK
• LV kitlesinde biyolojik etkiler mevcuttur.
– İnsan ve hayvan modellerinde LV kitlesini düzenleyen osteoglisin geninin anahtar rol oynadığını ve hemodinamik faktörlere karşı hipertrofik yanıtı etkilediğini belirtmektedir.
– 4.kromozomda yerleşik NPY1R, NPY2R, NPY5R, CPE,IL15, ve SFRP2 genlerinin
hipertansif bireylerde LV kitlesi işe ilişkili olduğu gösterilmiştir
Petretto E, et al. Nat Genet. 2008;40:546 –552.
Arnett DK, et al. J Hypertens. 2009;27:1585–1593.
LVH’da myosit apoptozisi
Cardiovascular Research 2003 ; 59: 549–562
J. Clin. Invest. 2007;117:568–575
Hipertansiyona sekonder LVH’da patolojik fibrozis ve bağ doku matriksi
MİYOKARD AĞIRLIĞI: 250‐350 GRAM
MİYOKARD AĞIRLIĞI:
701-900 GRAM
J Hypertens 1998; 16: 1031–1041
Sol ventrikül hipertrofisinde miyokardiyal fibrozis
Miyokardiyal Kollajen Ağ değişiklikleri ve Kollajen Metabolizmasının Dolaşımdaki Biyobelirteçleri Carboxyterminal propeptide
of procollagen type I (PICP)
Circulation. 2010
121; 1645-54
Kalp yetmezlikli (Normal EF’li ve doluş basınçları ↑) hipertansif hastalarda, kollajen sentezi yıkımdan daha hakimdir çünkü bağıl olarak TIMP‐1 fazlalığı
mevcuttur. Bu denge miyokardiyal fibrozisi ve doluş
basınçlarında artışı tetikler
Hypertension. 2010;55:1418-1424
Miyokardiyal fibroziste sempatik kontrol
• Sempatektomize spontane hipertansif sıçanlarda
– Kardiyak fibrozis ve hipertansiyonda anlamlı gerileme
– Sol ventrikül kitlesinde normalleşme
– Kardiyak Mast Hücre yoğunluğunda belirgin artış. • Sempatektomi ile miyokard interferon‐gamma, interlökin 6, ve interlökin 10 düzeyleri normalleşmiştir.
• P maddesi Mast hücre degranulasyonunu ve angiotensin II oluşumunu izole kardiyak inflammatuvar hücreler vasıtasıyla arttırmaktadır.
Hypertension. 2010;55:270‐276
Miyokardiyumun yapısal yeniden şekillenmesi : Hemodinamik olmayan faktörlerin önemi
• Bu faktörler HKH’lıklı bireylerde sol ve sağ
ventrikülde,interventriküler septumda, ve atriumlarda gösterilmiştir.
• Antihipertansif tedavinin, hipertansif hastalarda bu lezyonları geriye döndürebilme etkisi antihipertansif etkiden bağımsızdır. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005
2:209–216.
Sol ventrikül hipertrofisi ile metabolik risk faktörleri ilişkisi: HyperGEN çalışması
J Hypertens 2002; 20: 323-331
Renin‐Anjiyotensin‐Aldosteron Sistemi
• The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Trial:
ACE inhibitörü tedavisi ile sağlanan %22 rölatif risk azalması
tek başına KB düşürülmesi ile açıklanamıyor.
• Antihypertensive and Lipid‐Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT): Kan basıncı kontrolü
konusunda avantajlı olan diüretik kola kıyasla ACE inhibitörü
tedavi grubunda kombine KVS hastalık oranı daha düşük.
• Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) Trial: Primer ht ve LVH olan hastalarda AT reseptör antagonisti, beta‐blokere kıyasla daha üstün.
Randomized ALdactone Evaluation Study [RALES]
•
Mevcut tedaviye nispeten düşük doz spironolakton eklenmesi
(ortalama: 26 mg/gün) toplam sürvide %30 artış ve hospitalizasyonda %35 azalmaya yol açmıştır.
N Engl J Med. 1999;341:709 –17.
J. Clin. Invest. 2007;117:568–575
Angiotensin II infüzyonu sonrası
kardiyak hasar
perivascular infiltrat, mediyal
ekspansiyon, ve miyosit hasarı
PNAS ; 2006:103 (47): 17985–17990
SGK1, akut biyomekanik stres süresince dinamik
olarak kalpte düzenlenir ve kardiyomyosit apoptozisini azaltırken hipertrofik yanıtı güçlendirir
Circulation. 2005;111:1652-1659.
Aldosteron düzeylerinde artış hemodinamik yükü
kompanze etmek için gerekenden daha fazla LV kitle artışına yol açabilir
Hypertension. 2008;52:529‐534
RALES’in GETİRDİĞİ
•
RALES, çalışmasında plasma aldosteron düzeyleri normalin alt sınırında idi.
•
Eplerenon’un kalp yetmezliği çalışması (Eplerenone Post‐acute myocardial infarction Heart failure Efficacy and SUrvival Study [EPHESUS]) da da aynı bulgu gözlendi.
•
Eğer plasma aldosteron düşük ise o halde koroner/kardiyak MR’i ne aktive ediyor?
•
Kortisol hem epitelyal hem de epitelyal olmayan MR’in çoğunu tonik inhibitör modda etkiler, ancak doku hasarı durumunda MR agonisti olmaktadır.
Klasik MR hem
non‐genomic hem de genomik Aldosteron sinyalizasyonundan sorumludur ancak küçük bir ek yapı plazma membranında olabilir
Hypertension. 2011;57:BASKIDA
Miyokardiyal yeniden şekillenme ve hipertansif kalp hastalığında klinik tablolar
Hypertension 2010 ; 55; 1‐8
Hipertansiyondan Kalp Yetmezliğine
Circulation. 2011; 123 : 327‐334
Hipertansif kalp hastalığının tedavisi
• Çok yakın bir tarihe kadar hipertansif kalp hastalığının tedavisinde belirlenmiş hedef
– SVH tespiti
– LVM azaltmak idi.
LVH: Tanım
•
•
•
Sağlıklı insanları içeren kohortlarda
TA normal; DM, KVS hastalık ve obezite yok
Daha geniş kabul gören, LVH’da
SVH tanımı: LVMI > ortalama + 2SD
prognostik olarak daha geçerli değerler
• Framingham Çalışmasında
vücut yüzey alanına göre
LVMI > 131g/m2 erkek; > 100g/m2
kadın
125 g/m2 veya boya göre 51 g/m2.7’dir
• Cornell, New York
LVMI > 134g/m2 erkek; > 110g/m2 kadın
Levy et al. Am J Cardiol 1987;59:956‐60.
Devereux et al. JACC 1984;4:1222‐30.
Hipertansiyonda LVH sıklığı
Uygun olmayan LV kitlesi
• LV kitlesi cinsiyet,boy
ve atım hacmine göre düzeltildikten sonra öngörülen değerin %28’inden fazla olan değerler (referans nüfusun 95 persentiline karşılık) ‘uygun olmayan LV kitlesi’
olarak tanımlanır.
J Hypertens 2007; 25:1073–1078
LVH tanısı için sık kullanılan EKG kriterleri
• Cornell voltaj kriterleri
• SV3 + RaVL ≥ 2.0 mV (28 mm) (erkek hasta)
• SV3 + RaVL ≥ 2.8 mV (20 mm) (kadın hasta)
• Cornell çarpımı kriterleri
• SV3 + RaVL (kadın ise +8) x QRS duration ≥ 2,440 mm ×
ms
• Sokolow‐Lyon voltaj kriterleri
• SV1 + RV5 veya RV6 ≥ 3.5 mV (35 mm) veya
• RaVL ≥ 1.1 mV (11 mm)
Cleve Clin J Med 2010
doi:10.3949/ccjm.77a.09158
LVH tanısı için sık kullanılan EKG kriterleri
• Romhilt‐Estes puan skorlama (≥ 5 ise LVH, 4 ise “olası”
LVH)
– Voltaj kriterleri (3 puan)
• Herhangi bir S veya R ekstremite derivasyonunda ≥ 20 mm
• SV1, SV2, RV5, veya RV6 ≥ 30 mm
– ST‐T dalga değişiklikleri (LVH ile uyumlu) (3 puan)
• (hasta dijital prep alıyorsa 1 puan)
– Sol atriyum anormalliği (3 puan):
• P dalgası terminal bileşeni büyüklüğü (V1 ‘de ≥ 1 mm ve ≥ 40 ms)
– Sol aks sapması (2 puan):
• QRS aksı –30 derece veya daha fazla negatifse
– Uzamış QRS süresi (1 puan): ≥ 90 ms
– Gecikmiş intrinsicoid defleksiyon zamanı (1 puan):
• V5 veya V6’da ≥ 50 ms ise
Cleve Clin J Med 2010
doi:10.3949/ccjm.77a.09158
LVH: EKG kriterlerinin sensitivite ve spesifitesi
LVH: Ekokardiyografi
Avantajları:
Hassas bir yöntem
Morbidite ve mortalite ile iyi
korelasyon
Fonksiyonel değerlendirme (sistolik ve diyastolik)
Dezavantajları
Yetenekli kardiyolog
Zaman
Maliyet
LVM = 0.8{1.04[ (SWT+LVID+PWT)3 ‐ (LVID)3]}+ 0.6 g
Bauml M et al. Cleve Clin J Med 2010;77(6):681
Kardiyak MRI
• LVH için altın standart
• Ekokardiyografiden daha üstün ancak
• Çok pahalı
• Her merkezde yok
• Klinik araştırmalarda ve özel durumlarda kardiyak anatominin
değerlendirilmesinde.
Bauml M et al. Cleve Clin J Med 2010;77(6):681
Sol ventrikül geometrisi
• LV duvar kalınlığı/Diyastolik çap
• (Nisbi duvar
kalınlığı=NDK)
• NDK>0.42 ise LVH Konsantrik; değilse,LVH eksentriktir. • Diğer bir kavram olan konsantrik yeniden şekillenmede, NDK artmış ancak LVM sabit kalmıştır.
Lang RM, et al.
J Am Soc Echocardiogr. 2005
18:1440 –1463.
Konsantrik geometri varlığı prognozu olumsuz etkiler
Hypertension. 2004;43:731‐738
Curr Opin Cardiol 2007; 22: 329–334
NEDEN LVH??
• LVH, – Hipertansif kalp hastalığının progresyonunda kritik bir ara fenotip Frohlich ED, et al. N Engl J Med. 1992;327:998 –1008
– İstenmeyen klinik olaylarla yakından ilişkilidir Levy D, et al. N Engl J Med. 1990;322:1561–1566.
• NEDİR BU KLİNİK OLAYLAR?????
Hipertansiyonda LV Kitlesi ve
Kardiyovasküler Morbidite: MAVI Study
J Am Coll Cardiol 2001;38:1829 –35
LVH ve Koroner Arter Hastalığı
J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 : 2148–55
Yüksek LVMI: 5 yıllık sürede azalmış EF için risk faktörü
LVM PERSENTİLLERİ
J Am Coll Cardiol 2004; 43:2207–15
LV diyastolik dolumun düzelmesi ile kardiyovasküler morbidite mortalite
KKY riskinde ↓
(HR:0.22)
Am J Cardiol. 2010;106(7):999-1005
LVH ve Kalp Yetmezliği
J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 : 2148–55
EKG’de LVH regresyonu, hipertansif hastalarda azalmış KKY hospitalizasonu ile beraberdir
Ann Intern Med. 2007;147:311‐319
LVH ve kardiyak aritmi
• Re‐entry mekanizmasını tetikleyen aksiyon potansiyel süresi uzaması
• Sarkoplazmik retikulumda riyanodin reseptörleri ve Ca2+‐
ATPaz dansitesi değişiklikleri nedeniyle intrasellüler kalsiyum tutulum defekti
• Ventriküler iletimin yavaşlaması ve fraksiyone olması
• Eşlik eden faktörler
– Miyokardiyal iskemi, – Nöroendokrin faktörler
– LV duvar gerilimi – Elektrolit anormallikleri
Wolk R. Europace 2000; 2: 216–223
Heart 2005 ; 91 : 250–256
Anjiyotensin II etkisi ve aritmogenez
Heart 2005 ; 91 : 250–256
Var olan veya yeni EKG LVH’de
3 yılda sol atriyal genişleme artar (Atriyal Fibrilasyon Riskinde artış ?)
J Hypertens 2010; 28:1534–1540
EKG’de
LVH regresyonu ve azalmış yeni tanı
Atriyal Fibrilasyon
JAMA. 2006;296:1242-1248
Kardiyak hasar sırasında miyofibroblastın miyosite baskısı sonucunda mekanosensitif kanal aktivasyonu olmakta ve kardiyak ileti bozulabilmektedir.
longitudinal conduction
velocity
transverse conduction
velocity
Heterogenity index
Circulation. 2011;123:2083-2093.
EKG, LVH ve Sol dal bloğu
• EKG’de LVH kriteri sağlayan hipertansif hastalarda sol dal bloğu bulunması
– Kardiyovasküler mortalite (HR: 1.6), – ani kardiyovasküler ölüm (HR: 3.5), ve – Kky için hospitalizasyon (HR: 1.7) riskini
arttırmaktadır.
J Hypertens 2008; 26:1244–1249.
aVL’de R dalga voltajı
• Hipertansif hastalarda LVM ile yakın korelasyonu mevcut
• KV olayı öngörebilir (R dalgasındaki her 0.1 mv yükseklik artışına %9 risk artışı eşlik etmektedir)
J Hypertens 2009; 27:1697–1704.
EKG’de LVH ve Ani Kardiyak Ölüm
LIFE Study
Circulation. 2007;116:700‐705
LVH, kardiyak ve toplam mortalite
Hypertension. 2004 ; 43:769‐774
EKG’de bazal ve takipte strain pattern ve prognostik önem
J Hypertens 2010,
28:1715–1723
Hipertansiyonda LVH ve
Akut Serebrovasküler Olaylar
Circulation 2001;104;2039-2044
Genel Toplumda EKG’de (Cornell Product) ile LVH ve inme riski
Ishikawa J et al. Hypertension 2009;53:28‐34 LV kitle uygunluğu değişikliğine göre Kardiyovasküler olay insidansı
Hypertension.2007;49:1077‐83
Anti‐ht tedavi ile EKG LVH regresyonu ve Majör Kardiyovasküler Olay gelişimi
JAMA. 2004 ; 292 : 2343‐2349
Retinal Arteriyoler Daralma
ve Sol Ventrikül Yeniden Yapılanması
The Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis.
J Am Coll Cardiol 2007;50:48–55
Hipertansiyonda kalp tutulumu ve mikrovasküler disfonksiyon
İskemiyi takiben anormal mikrosirküler deri pik akım yanıtı kardiyak yeniden şekillenme ile ilişkilidir
J Hypertens 2010; 28 : 952–958.
Hipertansiflerde LVH Prevalansı ve abdominal aort çapı/vücut yüzey alanı ilişkisi
J Hypertens 2011; 29 : 1213–1219
Sonuç olarak hipertansiyonda kalp tutulumu...
•
LVH geliştirmeye yatkın hastaların belirlenmesi
– 24‐saatlik kan basıncı monitorizasyonu
– ACE geninde insersiyon/delesyon polimorfizmi
– Dolaşımdaki kardiyotrofin 1 düzeyi
• LVH tanısının optimizasyonu
– 3D ekokardiyografi
– MRI
• Non‐invazif olarak miyokardiyal yeniden şekillenmenin değerlendirilmesi
– Speckle tracking echocardiography
– MRI
– Nükleer moleküler görüntüleme teknikleri
– ELISA ile dolaşımdaki biyokimyasal belirteçlerin düzeyleri
• LVM azaltılmasının ötesinde tedavide kazanımlar
– Miyokardiyal yeniden şekillenmeyi düzelten antihipertansif ve diğer ajanlar
– Kardiyak fonksiyonu, elektriksel aktiviteyi ve miyokard perfüzyonunu koruyan antihipertansif ajanlar
Erken Tanı:24 saatlik KB takibi
Yeni kanıtlara göre ise 24‐saatlik kan basıncı
monitorizasyonu hipertansif hastalar arasında LVH geliştirmesi kuvvetli olasılıklı
olanları(ör, sabah erken saatlerde TA yüksekliği veya non‐dipper profil varlığı) ve
ve tedaviden fayda görebilecek olanları
saptamada faydalı olabilir.
Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2008;30:289–296.
Erken Tanı: Genetik yatkınlık
• LVM üzerinde etkisi olan genlerin belirlenmesi ile LVH gelişimi açısından riskli olan hastalar erken olarak tanımlanabilir.
• Bu bağlamda, vaka kontrol ve assosiasyon çalışmalarının incelendiği bir meta‐analizde, tedavi edilmemiş hipertansif hastalarda ACE geni insersiyon/delesyon polimorfizminde D alleli LVH
belirteci olarak değerlendirilmiştir.
Journal of the Renin-AngiotensinAldosterone System 2011, baskıda
Hipertansiflerde AT1 reseptör geni A1166C polimorfizmi kollajen tip I sentezi ve
miyokardiyal sertlik (stiffness) ile ilişkilidir
J Hypertens 2003; 21: 2085–2092
Erken Tanı: Plazma Biyobelirteç
• İnterlökin 6 sitokin ailesine mensup olan ve kardiyomyosit hipertrofisini indükleyen cardiotrophin 1 (CT‐1) in plazma konsantrasyonu özellikle ekokardiyografik olarak LVH saptanan hipertansif hastalarda belirgin olarak yükselmiştir. • Arteriyel hipertansiyonun erken evrelerinde CT‐1 düzeyi yükselmektedir.
• LVH geliştirmeye yatkın hastaları tespitte faydalı
olabilir.
Lopez B, et al.J Hypertens. 2005;23:625– 632.
Optimum Tanı
• Yeni 3D kardiyak görüntüleme teknikleri olan MRI ve 3D
ekokardiyografi, LVM ve boyutlarını daha hassas olarak ölçebilir.
J Hypertens. 2006;24:1223–1230.
• Özel ultrason metodolojisiyle (ör, speckle tracking echocardiography) miyokardiyal yeniden yapılanma ve fibrozisi saptamada faydalı olabilir.
J Am Soc Echocardiogr. 2008;21:1299 –1305.
• MRI’da özellikle miyokardiyal fibrotik alanlarda gecikmiş
gadolinyum tutulumu yol gösterici olabilir.
J Am Coll Cardiol. 2008;52:1574 –1580
• Nükleer Tıp uygulamalarında miyokardiyal yeniden şekillenme ile uyumlu olarak,apoptozisin (ör, 99mTc‐işaretli annexin A5’in
apoptotik kardiyomiyositlere bağlanması) ve kollajen sentezinin gösterilmesinde (ör, 99mTc‐işaretli ve aktive fibroblastlara bağlanan peptidler) kullanılabilir.
Hofstra L, et al. Lancet. 2000;356:209 –212.
van den Borne SW, et al.JACC. 2008;52:2017–2028.
Etkili antihipertansif tedavinin giderek artan kullanımı ile hipertansif LVH prevalansı
azalmıştır. N Eng J Med. 1999;340:1221–1227.
Prevalans ↑ Kontrol yüzdesi↑
N Engl J Med 2009;361: 878–887
İlaç tedavisi ile LVH regresyonu:
Randomize kontrollü çalışmaların meta‐analizi
Schmieder et al. JAMA 1996; 275: 1507‐1513
İlaç tedavisi ile LVH regresyonu:
Randomize kontrollü çalışmaların meta‐analizi
Am J Med 2003; 115: 41–46.
Bazale göre 6 aylık tedavide LVMI azalmasına etkili faktörler
Blood Pressure Monitoring 2007
12:87–94
Hypertension. 2009;54:1084‐91
Anti‐ht tedavi ile LVM regresyonu
• Duvar kalınlığında azalma
–
–
–
–
–
Diuretikler (% ‐3.40±0.60) Beta‐blokerler (% ‐4.10±0.92) Ca kanal blokerleri (% ‐9.30±0.85) ACE inhibitörleri (% ‐7.40±1.12) AT2 reseptör blokerleri (% ‐5.30±1.92)
• LV iç çapında azalma
– Diuretikler (% ‐2.00±0.66)
– AT2 reseptör blokerleri (% ‐0.71±0.27)
– Diğer ilaç sınıflarında anlamlı etki yok (P>0.10).
• Rölatif duvar kalınlığı üzerinde diüretik dışında bütün ilaç grupları etkindir.
Hypertension. 2009;54:1084‐91
Aldosteron‐reseptör antagonistleri
• ACEİ tedaviye ek olarak düşük doz spironolakton (25 mg) eklenmesi
– (ACE‐I)’ye göre daha fazla LVMI azalması
– Procollagen type III amino‐terminal peptide (PIIINP)(kollajen sentez marker), daha fazla azalma. Hypertens Res 2002; 25:837–842.
• Benzer sonuçlara eplerenone kombine edilmesiylede ulaşılmış. Circulation 2003; 108:1831–1838.
Primer aldosteronizmde Adrenalektomi veya Mineralocorticoid Antagonistler
NS
FARK VAR MI????
Hypertension 2007 ;50;911‐918
LV kitlesinde azalmanın ne kadarından kan basıncı düşürülmesi veya mineralokortikoid
antagonizması sorumludur?
Hypertension 2007 ;50;911‐918
Konsantrik SVH, Anjiyotensin II Reseptör
Blokör ve Spironolakton candes8 mg
+SPRL 25 mg
candes8 mg
+SPRL 25 mg
Taniguchi I et al. Circ J 2006;70:995‐1000
Ablation of Mineralocorticoid Receptors in Myocytes But Not in Fibroblasts Preserves Cardiac Function
Hypertension. 2011;57:BASKIDA..
● Online Data Supplement
Kalpte mineralokortikoid reseptör
Hypertension 2011; E-pub
LVH’de Direkt Renin Inhibitorü
Aliskiren
Solomon SD et al. Circulation 2009;119;530‐537
Hypertension.2005;
46:1213‐1218
Anti‐remodeling Stratejiler
interstitial
fibrosis
microscopic
scarring
perivascular
fibrosis
Antiremodeling Strategies: Tuz kısıtlama
•
Sodyum yüklemesi hipertansiyonda hedef organ hasarını arttırmaktadır (interstisyel ve perivasküler fibrozis ↑)
•
Sodyum yüklemesi deneysel ortamlarda arteriyel kan basıncı
ve LVM’ni arttırmasının yanısıra
LV ile RV diyastolik fonksiyonlar ile koroner akım rezervini azaltıp, interstisyel ve
perivasküler fibrozisi arttırmaktadır
Am J Physiol Heart Circ Physiol.
2006;290:H1503–H1509.
Endojen kardiyak glikozidler
Am J Physiol Cell Physiol 2007;293:C509-36
LV Kitlesi ile 24‐saatlik İdrarda
Sodyum ve Aldosteron
İdrarda Na atılımı
İdrarda aldosteron atılımı
Hypertension 2009;54;489-495
Aldosteron, kalp üzerindeki olumsuz etkisini göstermek için fazla tuz alımına ihtiyaç duyar
Hypertension. 2010;56:865-870
Plazma Aldo konsantrasyonu tedavi ile ne kadar azalırsa LV kitle regresyonu daha fazla olur
J Hypertension 2011 ; 29: 357–63
Tuz kısıtlaması ve KV olay insidansı
BMJ. 2007;334:885– 888.
Fatal and Nonfatal Outcomes, Incidence
of Hypertension, and Blood Pressure Changes
in Relation to Urinary Sodium Excretion
JAMA. 2011;305(17):1777-1785
SORU
• Anti-hipertansif tedavi ile sol ventrikül
kitlesinde sağlanan azalma ile aynı
derecede miyokardın yeniden
şekillenmesinde azalma sağlanabilir mi ?
Eldeki deneysel verilere göre hipertansif kalp hastalığında çeşitli antihipertansif ajanlarla miyokardiyal yeniden şekillenmenin tamiri mümkündür
Prisant LM. Am J Med. 2008;121(8 suppl):S8–S15.
Hipertansif KKY’de furosemid dışı kıvrım diüretiği olan torsemid kullanımı ile miyokardiyal fibrozisde ve LV fonksiyonda düzelme
Torasemidin miyokardiyal fibrozisi azaltıcı etkisi azalmış PCP
(procollagen type I carboxy-terminal proteinaz) aktivasyonu ile
ilişkilidir
J Am Coll Cardiol 2007;50:859–67
Klortalidon, kardiyovasküler olayları
hidroklorotiyazide göre daha fazla azaltır
Hypertension. 2011;57:689-694
Yeniden Şekillenmeye karşı stratejiler
• Hipertansif kalp hastalarında ACE inhibisyonu, LVM azalmasından bağımsız olarak miyokardiyal fibrozisi azaltıp, LV diyastolik fonksiyonu iyileştirmektedir. • Bu etkiler benzer KB düşüklüğü sağlanmasına rağmen hidroklorotiyazid tedavisinde gözlenmemiştir.
Brilla CG, et al. Circulation. 2000 ; 102: 1388 –1393.
AT1 rec antagonism ve miyokardiyal remodelling
Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008;294:H853-58
Endotelin (ET)‐1, renin‐anjiyotensin‐
aldosteron sistemi ve kardiyak fibrozis
Fibrozis ve LVH ↓↓
LVH ↓ Fibrozis ↔
Fibrozis ↓ LVH ↔
ETA/ETB endothelin receptor antagonist
ET‐A endothelin receptor ant
J Am Coll Cardiol 2003;41:666 –73
Endothelin‐Converting Enzyme/Neutral Endopeptidase Inhibitor SLV338, kan basıncından bağımsız olarak Hipertansif kardiyak yeniden şekillenmeyi önler
Hypertension. 2011;57:BASKIDA
LVH (+) olan hipertansif kalp hastalığında Rosuvastatin perivascular (A, C, D, ve F) ve
interstitial fibrozisi (B ve E) azaltır
Chang SA et al. Hypertension. 2009;54:591‐597
Anti‐remodeling Stratejiler
• Çağdaş miyokardiyal yeniden şekillenmenin tedavi hedefi: mekanik ve hümoral etyolojik mekanizmalardır.
• Çok sayıda ve redundant sinyalizasyon sistemleri fizyopatolojide etkin. Cardiovasc Res 2009;81:519-527
Mikro‐RNA (miR)
J. Clin. Invest. 2007;117:2369–76
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
LV yeniden şekillenmesini önleyebilecek ya da tersine çevirebilecek potensiyel güncel tedavi
stratejileri
NO aktivite ve sinyal yolağı modülatörleri
Statinler
FosFodiesteraz 5A inhibitörleri (ör. sildenafil)
NO arttırıcılar
Cyclic guanylyl cyclase aktivatörleri
Anti‐oksidan stratejiler (ör. statin, allopurinol)
İnflammasyon ve pro‐inflammatuvar sitokin modülatörleri
Metalloproteinaz inhibitörleri (PG-116800)
Pro‐anjiyogenetik faktörler ve/veya kök hücre transferi
Riyanodin reseptör‐stabilize edici ilaçlar
Antagomirler (büyümeyi kontrol eden mikro RNA’lar)
Cardiovascular Research 2009;81:519–27
Demir kısıtlanması (IR), Tuza duyarlı ht ve Miyokardiyum
Hypertension. 2011; BASIMI BEKLİYOR
Hedef Kan Basıncı ne olmalıdır?
Lancet 2002; 360; 1903–1913
Hedef Kan Basıncı ne olmalıdır?
N Engl J Med. 2001;345,1291-97
Hedef KB ne olmalı?
J Hypertens 2009;27:2121–58
ESH‐ESC Önerileri
• Diyabetik hastalarla ilgili yapılan çalışmalarda SBP 130mmHg’nın altında iken kanıtlanmış
kardiyovasküler yarar gösterilememiştir.
• Az güvenilir kanıt olmasına rağmen, post hoc analizlere göre SBP 120mmHg’ya doğru indirildiğinde KVS yarar gözlenmiştir.
• Güncel verilere göre, SBP/DBP değerleri 130–139/80–
85mmHg, bütün hipertansif hastalar görünmektedir.
için mantıklı
Bileşik KV hedeflere ulaşabilmek için 2 tedavi grubu arasında anlamlı SKB/DKB farkı en az 4.6/2.2mmHg olmalıdır
J Hypertens 2010; 28:1356–1365
Hedef Kan Basıncı ne olmalıdır?
Miyokardiyal relaksasyon hızında farklılık elde edilememiştir
Hypertension. 2010; 55:241‐248
Sıkı KB kontrolü, DM ve MI RİSKİ
J Hypertens 2011; BASKIDA
Maksimum Ev Kan Basıncı değeri
Hipertansiyonda hedef organ yeni belirteci
Hypertension. 2011;57
BASIMI BEKLİYOR ● Online Data
• Evde geçici olarak ölçülen yüksek KB değerleri artefakt olarak görülmemeli, hatta
• Hipertansif hedef organ hasarının (kalp ve damar) önemli bir göstergeci olarak değerlendirilmeli.