1-ın sayfalar

Hipertansiyon
Doç. Dr. Kenan Sağlam
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kom. İç Hastalıkları Anabilim Dalı
H
ipertansiyon (Yüksek Kan Basıncı) görülme sıklığı yaşla beraber artan bir toplum sağlığı problemidir.
65 ve daha ileri yaşlıların 2/3 den daha fazlasında yüksek
kan basıncı saptanmaktadır (JNC VII). Framingham çalışmasında takip edilen yaşlıların %75’i hipertansiftir.
Yurdumuzda yapılan bir araştırmada 65 yaş ve üzerindeki
toplumda %68,1 başka bir çalışmada %63 oranında hipertansiyon bulunmuştur (1,2). Bu çalışmalarda hastaların farkında
olma oranları sırasıyla %15 ve %59,3 idi.
55 yaşında normal kan basınçlı kişilerde yaşam boyunca
hipertansiyon gelişme riski %90 dır (JNC VII). 80 yaş ve üstünde yüksek kan basıncı görülme sıklığı azalmaktadır. Bunun nedeni büyük olasılıkla hipertansif kişilerin bu yaşlara
kadar yaşayamamasıdır.
Gelişmiş ülkelerde nüfusun en hızlı artan bölümü 65
yaş ve üstündeki kısımdır. 65 yaşından sonra 75 yaşına
kadar yaşayan bireyin sağlık harcamaları yaklaşık 150.000
dolar, 90 yaşına kadar yaşayan bir bireyin sağlık harcaması
250.000 dolar ve 100 yaşına kadar yaşayan bir bireyin sağlık
harcaması ise 400.000 dolar olarak hesaplanmaktadır. Bu
hesaplamayı yapan araştırmacılar hipertansiyonun etkili
tedavisi ile bu harcamaların azaltılabileceğini bildirmektedirler (3).
Yüksek kan basıncı yaşlılarda karşımıza, gençlerde görülen sistolik ve diyastolik kan basınçlarının beraber arttığı
hipertansiyon şeklinde çıkabileceği gibi, sadece sistolik kan
basıncının artış gösterdiği “izole sistolik hipertansiyon” şeklinde de çıkabilir.
MRFİT çalışmasında sistolik kan basıncının, diyastolik
kan basıncından daha fazla kalp damar risk belirleyicisi
olduğu bildirilmiştir (4). Yine nabız basıncı ile kalp damar
riskinin doğru orantılı ilişkisi olduğu ileri sürülmüştür (5).
Fizyopatoloji
Artan yaşla birlikte organizmada gelişen bazı değişiklikler
yüksek kan basıncı için zemin hazırlamaktadır (6,7).
- Kardiyak indeks yılda yaklaşık %1 oranında azalır
- Kollajen ve diğer yapı elemanları “yaşlanır”. Buna bağlı
olarak arteriyel sistemde gevşeyebilme ve gerilebilme
işlevleri bozulur
- Çevresel (periferik) direnç artar
- Aorta ve diğer büyük arterlerdeki sertlikte artma
sistolik kan basıncının ve nabız basıncının artmasına
neden olur
- Kalbin diyastolik fonksiyonları bozulur, ventriküler
kasılabilirlik azalır
- Sinoatriyal düğümde ileti yavaşlar
- Art yük arttığı için, normal kalp debisinin sağlanması
güçleşir. Diyastol sonu hacimde artış ve ilerleyerek
kalp yetersizliği gelişir
- Merkezi şişmanlık ve hiperinsülinemi artar
- Glomerüler filtrasyon hızı azalır
- Karaciğer ve böbrek kan akımında azalmalar gelişir.
Buna bağlı olarak ilaçların kandan temizlenme hızları
azalır
- Vücut sıvısında azalma gelişir
- Sempatik sinir sisteminin aktivasyonunda azalma görülür. Buna bağlı olarak renin anjiyotensin aldesteron
sistemi cevabında azalış ortaya çıkar.
Yaşlılarda dikkat edilecek bazı özellikler
- Yalancı yüksek kan basıncı: Sertleşmiş arteriyel
sistem nedeniyle indirekt kan basıncı ölçümleri
sırasında yanlış yüksek değerler bulunabilir. Bu konuda dikkatli olunmalıdır. Bu klinik durumun tanısı
önemlidir. Osler manevrası bazı otörlerin karşı çıkmasına rağmen kullanılabilir. Bu hastalarda ölçülen
çok yüksek değerlere rağmen hedef organ hasarı
veya hipertansif kriz bulguları yoktur. Ayrıca bu
hastalara antihipertansif tedavi verildiğinde hipotansiyon gelişir. Yalancı yüksek kan basıncı görülme
sıklığı %5 civarındadır.
- Beyaz önlük hipertansiyonu: Bu klinik durum yaşlılarda daha çok saptanır. Hastanın kendi yaptığı kan
basıncı takiplerinin istenmesi ile veya devamlı kan
basıncı ölçümleri ile tanı konabilir.
- Baroreseptör hassasiyetinde azalma: Bu duruma karşı
düzenleyici mekanizmaların yavaşlaması da eklenince kan basıncında büyük oynamalar ortaya çıkar. Bu
nedenlerle postural ve yemek sonrası kan basıncı düşmeleri görülür.
- Postural hipotansiyon: Bir dakika ayakta durmakla
kan basıncındaki 20 mmHg’lık düşüş şeklinde tarif
edilebilir. Yaşlılarda oldukça yaygındır. Literatürde
çeşitli rakamlar vardır fakat görülme sıklığı %20 civarında kabul edilir. Yaşlılarda venöz göllenmeler ve
otonom yetersizlik postural hipotansiyona neden olan
iki fizyopatolojik mekanizmadır.
- Yaşlılarda kalp damar risk faktörlerine daha fazla rastlanır.
- Yaşlılarda eşlik eden hastalıklarda daha fazladır.
Tedavi
Yaşlı hipertansiflerde tedavi hedefi olarak kabul edilen
kan basıncı değerleri konusunda değişik rakamlara ulaşmak
olasıdır. Fakat yaygın kabul gören rakamlar 140/90 mmHg
değerleri ve altıdır.
İlaç dışı tedavi
Tüm hipertansiflerde olduğu gibi bu hastalarda da ilaç
dışı tedavi yöntemleri tedavide kullanılmalıdır. Bu tedaviler
sırasında özellikle dikkat edilmesi gereken bazı konular aşağıdadır(8).
Yaşlılarda tat alma duyusundaki azalma nedeniyle tuz
miktarının artırılması eğilimi vardır. Ayrıca batı tipi yaşam
tarzında yalnız yaşayan yaşlılarda hazır yiyeceklere olan talep
de tuz miktarında artışa neden olabilir. Tuz kısıtlaması esnasında bu konulara dikkat edilmelidir.
Yaşlı kişilerde çeşitli nedenlerle egzersiz miktarında
azalma söz konusudur. Her yaşlının yapabileceği (başarabileceği) spor türü, hastayla birlikte saptanmalı. Bu egzersizin
en fazla iki günde bir en az 45 dakika yapılması sağlanmalıdır.
Fazla kiloları verme, yaş ilerledikçe daha zorlaşan bir
tedavi yöntemidir. Yaşlı hastalar bu konuda teşvik edilmeli,
olabilecek başarısızlıkların kilo verme isteğini azaltmasına
izin verilmemelidir.
İlaç tedavisi
Yaşam tarzı değişiklikleri kan basıncını istenen seviyeye
indiremezse ilaç tedavisine başlanmalıdır. İlaç tedavisine
başlama, ilaç dışı tedavi yöntemlerine devam etmeyi engellememelidir.
Yaşlılarda antihipertansif tedavinin faydaları var mı?
Kapsamlı ve kabul edilebilir büyük çalışmalar ve bu
çalışmaların metaanalizleri sonucu ortaya konan bulgular
aşağıdadır (A sınıfı kanıt)
1. Tüm ölümlerde %13-20, kalp damar kaynaklı ölümlerde %25-40 azalma (9,10,11)
2. İnme riskinde %25-%36 oranında (Stop-Hypertension, SHEP) azalma (9,10)
3. Kalp Damar Sistemi olaylarında %32-%40 (SHEP,
Stop-Hypertension) azalma
4. Tüm klinik olaylarda %59 (STONE) azalma (11)
5. Sol ventrikül yetersizliğinde %54 (SHEP) azalma
6. Demans vakalarında azalma, 1000 hastada 5 yılda 19
vaka (Syst-Eur) (12)
7. Yeni diyabet oluşumunda %25 (LİFE) azalma (13)
Yaşlı hastalarda hangi ilaç seçilmelidir?
1. Bir çok çalışmada diüretikler kullanılmış ve faydalı
oldukları gösterilmiştir (EWPHE, SHEP, Stop-Hypertension 1-2, MRC, ALLHAT vb), başka bir çok çalışmada da ana ilaç grubuna eklenerek kullanılmışlardır
ve etkinlikleri ortaya konmuştur (9,10,14,15,16).
2. β Blokerler konusunda, MRC çalışmasında, bazı soru
işaretleri ortaya çıkmış fakat Stop-Hypertension 1 ve 2
ile LİFE çalışmalarında faydalı etkileri ortaya konmuştur
3. Kalsiyum kanal blokerleri bir çok büyük çalışmada
kullanılmış ve etkinlikleri ortaya konmuştur (STONE;
Sys-Eur, HOT, ALLHAT vb)
4. ADE inhibitörleri bir çok araştırmada ana ilaç veya
ana ilaca eklenen grup olarak kullanılmış ve etkinlikleri ispatlanmıştır.
5. ATII RB için ilk büyük çalışma LİFE dır. Daha sonraki
çalışmalarla birlikte etkinlikleri gösterilmiştir.
Öncelikle postural ve postprandiyal hipotansiyon var
mı araştırılmalıdır. Yaşlılarda eşlik eden hastalıklar dikkatle
aranmalıdır. Eşlik eden hastalıklar ilaç seçimi konusunda
yardımcı olabilecektir.
Bu hastalarda, seçilen ilaca aşırı cevap gelişebileceği
için, genç hastalara tavsiye edilen dozlardan daha az dozlarla tedaviye başlanmalıdır. Günde birkaç kez kullanılan
ilaçlar yerine tek doz kullanılan ilaçlar tedaviye uyumu
artıracaktır. Yaşlılar genellikle çok ilacı birlikte almak
durumundadır. İlaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir.
Ayrıca tercih edilen ilaçların olası yan etkileri iyi bilinmelidir.
Kontrol muayeneleri daha sık yapılmalıdır.
Başlangıç tedavisi için bir çok araştırmacı ve kılavuz
düşük doz diüretikleri veya dihidropiridin kalsiyum kanal
blokerleri (DHP-KKB) tercih etmektedir.
Çeşitli tedavi kılavuzlarının incelenmesi ile ortaya çıkarılan bir tedavi şeması tablo da verilmiştir.
Bu durumda hangi ilaç başlangıç tedavisi olarak
seçilmelidir?
JNC VII raporunda, evre 1 hipertansiflerde, başka antihipertansifler için endikasyon yok ise tiyazid grubu diüretikler,
evre2 de ise biri tiyazid grubu olmak üzere kombinasyonlar
tavsiye edilmiştir. Diüretikler, erkeklerdeki seks yaşamını et-
Tablo. Antihipertansif ilaç gruplarının endikasyon ve kontrendikasyonları
İlaç
Endikasyon
Olası Endikasyon
Diüretikler
Kalp Yetersizliği,
Şeker Hastalığı
Yaşlı Hastalar,
Sistolik Hipertansiyon
β Blokerler
Anjina,
Kalp Yetersizliği,
Miyokard Enfarktüsü sonrası,
Hamilelik,
Taşiaritmiler
Şeker Hastalığı
ADE İnhibitörleri
α Blokerler
Kalp Yetersizliği,
Sol Ventrikül Disfonksiyonu,
Miyokard Enfarktüsü sonrası,
Diyabetik Nefropati
Anjina,
Yaşlı Hastalar,
Sistolik Hipertansiyon
Prostat Hipertrofii
ATII RB
ADE İnhibitörü Kullanılamaması
Kalsiyum
antagonistleri
Kaynak: Kaplan NM
Kontrendikasyon
Gut
Astım,
KOAH,
Kalp Bloğu
Olası Kontrendikasyon
Dislipedemi,
Cinsel aktivitesi olan genç
erkekler
Dislipidemi,
Atletler ve fiziksel aktiviteleri
fazla hastlar,
Periferik damar hastalığı
Hamilelik,
Hiperkalemi,
İki Taraflı Böbrek Arteri Daralması
Periferik Damar Hastalığı
Glikoz İntolaransı,
Dislipidemi
Kalp Yetersizliği
Kalp Bloğu
Kalp yetersizliği
Ortostatik hipotansiyon
Hamilelik,
İki Taraflı Böbrek Arteri Daralması
Hiperkalemi
kileyebilecek yan etkileri dışında, yaşam kalitesini bozacak
derecede yan etkilere sahip değildir (17).
WHO/ISH kılavuzuna göre tüm antihipertansifler başlangıç tedavisi olarak seçilebilir. Ancak bu kılavuzda tedaviye
başlarken dikkat edilecek konuların başında sosyoekonomik
faktöeler gelmektedir.
Bu iki büyük kılavuz göz önüne alındığında tedaviye
(başka bir ilaca endikasyon sağlayan bir durum yok ise) tiyazid grubu diüretiklerle başlamak uygun olacaktır. Ülkemizde
sadece tiyazid grubu içeren ilaç piyasada bulunmadığı için
diüretik kombinasyonları ile başlamak tercih edilmelidir.
Böylece WHO/ISH kılavuzunun önerdiği sosyoekonomik
konu da göz ardı edilmemiş olur. Tedavi yetersiz kaldığında
eklenecek ilaçlar olarak β Blokerler veya DHP-KKB tavsiye
edilebilir.
β Blokerler yaşam kalitesini bozabilecek bazı yan etkiler
gösterebilir. Bunlar arasında depresyon, hafıza yetersizliği,
ereksiyon bozukluğu sayılabilir. β Blokerlerin bu etkileri
kullanılmalarında engel teşkil etmemeli, fakat bu etkilere
karşı uyanık olunmalıdır. Diüretiklerin ve β Blokerlerin etkinlikleri ispatlanmıştır, var olan antihipertansifler içerisinde
en fazla hasta üzerinde kullanılan ve en fazla araştırması
yapılan bu iki gruptur. Ayrıca ucuz olmaları başka bir tercih
nedenidir (17,18).
Diüretik kullanılamayan veya kullanmaya rağmen etkisiz
kalan izole sistolik hipertansiyon vakalarında, Syst-Eur çalışması araştırmacıları DHP-KKB ilaçları tavsiye etmektedir
(12).
Kalsiyum kanal blokerleri, ADE inhibitörleri ve ATII
reseptör blokerleri, yaşam kalitesine pozitif katkılarda bulunabilirler (17,19).
α Blokerlerin özellikle prostat hipertrofisi bulgularını çok
iyi gerilettiği unutulmamalıdır. Ayrıca lipid profiline olan
olumlu etkileri de tercih nedeni olabilir.
Kontrol muayeneleri ne sıklıkta olmalıdır?
Yaşlı hastalarda ilaç yan etkileri daha sık ve şiddetli görülmektedir. Bu nedenle kontroller genç hastalardan daha sık ve
dikkatli yapılmalıdır.
Yeni ilaç başlanmasında veya ilaç değiştirildiğinde ilk 3
ay 15 günde veya ayda bir (gerekirse daha sık) yapılmalıdır.
Sonraki kontroller hastanın durumuna göre 3 veya 6 ayda bir
yapılmalıdır. Yapılabilirse evde kontrol ünitelerinin kurulması hem kontrol sürelerini uzatarak sağlık kurumunun yükünü
azaltabilir hem de hastanın uyumunu artırabilir.
Hastanın sağlık kurumu veya direkt doktoru ile irtibat
kurabilmesini sağlayan önlemler alınmalıdır.
80 yaş üstündeki hastalar için veriler var mı?
Tamamlanmış çalışmaların çoğunluğunda 80 yaş üstündeki hasta grupları, bu grup için karar vermeye yetecek
çoğunlukta değildir. Stop-hypertension çalışmasında hastalar
70-84 yaş aralığındadır. Bu çalışmada da 80 yaş üstü hastalar
için karar verecek miktarda hasta yoktur. Bu çalışmada antihipertansif tedavi kalp damar olaylarda azalma sağlamıştır.
Çok yaşlı hastalar için devam etmekte olan HYVET çalışmasının ilk sonuçları umut verici düzeydedir. İlk alınan
sonuçlarla çalışmanın devamına karar verilmiştir. İlk verilere
göre 1000 hastanın 1 yıllık tedavisi ile 19 inme engellenmiştir
(20).
KAYNAKLAR
1. Önal AE, Tümerdem Y: Yaşlılarda hipertansiyon. Geriatri 2001, (4):
141-145
2. Şaşmaz CT, Buğdaycı R, Tezcan H, Kurt AÖ: Mersin ilinde 65 yaş
ve üzerinde hipertansiyon, farkında olma, tedavi alma ve kontrol
durumu: 14 sağlık ocağı bölgesinde 1143 kişiyi kapsayan bir
prevelans çalışması. Mersin Üniversitesi WEP sayfası
3. Spillman B, Lubitz J: The effect of longevity on spending for acute
and long term care. N Engl J Med 2000, 342:1409-1415
4. Multpl Risk Factor İntervention Trial Research Group: Multipl risk
factor intervention trial. Risk factor changes and mortality results.
JAMA 1982, 248:1465-77
5. Madhavan S, Ooi WL, Cohen H, Alderman MH: Relation of
pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of
myocardial infarction. Hypertension, 1994, 23:395-401
6. Kaplan NM: Clinical hypertension. Special population, 7th edition.
Williams&Wilkins. 1998
7. Erbaşı S, Tüfekçioğlu O, Sabah İ: Yaşlılık ve hipertansiyon. Geriatri
1999, 2(2):67-70
8. Sağlam K: Primer Hipertansiyon. İlaç dışı tedavi yöntemleri,
Gülhane Matbabası, Nisan 2004
9. Dahlöf B, Lindholm LH, Hanson L, Schersten B, Ekbom T,
Wester PO: Morbidity and mortality in the Swedish trial in old
patients with hypertension (STOP-Hypertension) Lancet 1991,
338:1281-5
10. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research
Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in
older persons with isolated systolic hypertension. Final results of
the SHEP. JAMA 1991; 265:3255-64
11. Gong L, Zhang W, Zhu Y et al: Shanghai trial of nifedipine in teh
elderly (STONE). J Hyoertens, 1996, 14;1237-45
12. Stassen JA, Fagard R, Thijs L, et al: Randomised double blind
comparison of placebo and active treatment for older patients with
isolated systolic hypertension. Lancet 1997, 350:757-64
13. LİFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the
losartan Itervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study
(LIFE). A randomized trial against atenolol. Lancet 2002, 359;9951003
14. Amery A, Brixko P, Clement D, et al: Mortality and morbidity
results from the European Working Party on High Blood Pressure
in the Elderly trial. Lancet 1985, 1:1349-54
15. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of
hypertension in older adults: Principal results. BMJ 1992, 304;40512
16. ALLHAT study group. Major outcomes in high risk hypertensive
patients randomized to angiotensin converting enzyme inhibitor
or calcium channel blockers vs diuretic. The Antihypertensive and
Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attac Trial (ALLHAT).
JAMA 2002, 288;2981-97
17. Fogari R, Zoppi A: Effect of antihipertansive agents on quality of
life in the elderly. Drugs Aging, 2004, (6):377-93
18. Moser M, Setaro J: Continued importance of diuretics and betaadrenergic blockers in the management of hypertension. Med Clin
North Am, 2004 Jan;88(1):167-87
19. Degl’Innocenti A, Elmfelt D, Hofman A, Lithell H, Olofson
B, Skoog I, Trenkwalder P, Zanchetti A, Wiklund I: Health
related qualty of life during treatment of elderly patients
with hypertension: results from the Study on Cognition and
Prognosis in the Elderly (SCOPE) J Hum Hypertens, 2004 Apr;
18(4):239-45
20. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera
B, Nachev C, Nunes M, Peters R, Stassen JA, Thijs L: Results of
the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J
Hypertens, 2003, Dec;21(12):2409-17