madde bağımlılarında ikinci eksen komorbidite ve kişilik

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
BAKIRKÖY PROF DR. MAZHAR OSMAN
RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
11. PSİKİYATRİ BİRİMİ
Klinik Şefi: Doç Dr. Duran ÇAKMAK
MADDE BAĞIMLILARINDA İKİNCİ EKSEN KOMORBİDİTE VE
KİŞİLİK ÖZELLİKLERİNİN BAĞIMLILIK ŞİDDETİ VE YAŞAM
KALİTESİNE ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Uzmanlık Tezi
Dr. Cenk YANCAR
İstanbul 2005
Psikiyatri eğitimim ve tez hazırlama sürecim boyunca bilgi ve deneyimlerinden
yararlanma fırsatı bulduğum, her konuda yardım ve desteğini hissettiğim klinik şefim
Doç. Dr. Duran Çakmak’a, rotasyon dönemlerinde birlikte çalışma fırsatı bulduğum Doç.
Dr. Hüsnü Erkmen’e, Dr. Latif Alpkan’a, Dr. Niyazi Uygur’a ve Doç. Dr. Baki Arpacı’ya,
kliniklerde çalıştığım sürelerde bilgi ve görüşlerini paylaşan tüm uzman ve asistan
arkadaşlarıma, hemşirelere, sağlık ve güvenlik personeline, teşekkür ederim.
Tez çalışmamın her aşamasında klinik beceri ve tecrübesini esirgemeyen Dr.
Cüneyt Evren’e, desteği ve anlayışından ötürü Dr Ömer Saatçioğlu’na ve tüm AMATEM
kliniği çalışanlarına ilgi ve yardımları için teşekkür ederim.
En büyük destekçim, hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan canım eşime ve bugünlere
gelmemde büyük emeği olan aileme teşekkür ederim.
Mesleki
olarak
varlık
sebebimiz
olan
ve
dünyalarını
bizimle
paylaşan
hastalarımıza sonsuz teşekkürler....
Dr. Cenk YANCAR
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
4
GENEL BİLGİLER
5
Madde kullanımının tarihçesi
5
Bağımlılık yapan maddelerin farmakolojisi ve etkileri
5
Madde bağımlılığının tanımı
9
Madde bağımlılığının yaygınlığı
10
Bağımlılık ve komorbidite tanımı
11
Kişilik bozuklukları, mizaç ve karakter
13
Madde bağımlılığı kişilik özellikleri ve bozuklukları
16
Farmakolojik yatkınlık
20
Duygulanım regülasyonu
21
Suç eğilimi
21
Yaşam kalitesi
Yaşam kalitesi göstergeleri
25
26
Bağımlılık şiddeti
28
YÖNTEM VE ARAÇLAR
31
BULGULAR
36
TARTIŞMA
57
SONUÇ VE ÖNERİLER
68
ÖZET
70
KAYNAKLAR
74
3
GİRİŞ
Madde kullanımı çağımızın en ciddi ve kapsamlı sorunlarından biridir. Sorun
yalnızca madde kullanan bireyi değil, ailesini, ailesinin parçası olduğu toplumu ve
toplumun kültürel özelliklerinden, ekonomik ve hukuksal işleyişine kadar her alanı
etkilemektedir.
Araştırmalara göre birçok madde bağımlısında eş zamanlı başka psikiyatrik
sorunlar bulunmaktadır. Bunlardan en sık görülen tanılar kişilik bozuklukları, anksiyete
bozuklukları
ve
duygudurum
bozukluklarıdır.
Eşlik
eden
psikiyatrik
sorunların
değerlendirilmesi, birincil ya da ikincil olup olmadığı, bağımlılığın süreci, ayırıcı tanı ve
sağaltımda özellikle önem taşır.
Yapılan çalışmalarda kişilik bozukluğunun eşlik ettiği madde bağımlılarında
tedaviye başvuru ve tedaviyi bırakma sıklığının daha yüksek olduğu görülmüştür
(Thomasson ve Vaglum, 1998). Behrman ve Noble (1993), risk alma ve yenilik aramaya
yol açan kişilik özelliklerinin bağımlılıktaki rolüne dikkat çekmiştir.
Madde bağımlılarında, bağımlılığın şiddetini belirlemek bağımlı bireyin o andaki
sorunlarını
değerlendirmek
açısından
önem
taşımaktadır.
Örneğin;
opiyat
bağımlılarında, bağımlılık şiddetinin ölçümü için yapılan çalışmalarda, borderline kişilik
bozukluğu (BKB) olan hastaların daha çok psikiyatrik problemler yaşadığı, antisosyal
kişilik bozukluğu (ASKB) olan grubun yasal sorunlarla daha sık karşılaştıkları ve narsistik
kişilik bozukluğu grubunda sağlık problemlerinin ön planda olduğu gözlenmiştir (Kosten
ve ark. 1989).
Böylece bireyin tedavisinde öncelik verilecek alanları belirlemek ve buna göre
tedavi planını düzenlemek ekonomik olacak ve tedavi masraflarının azalmasını
sağlayacaktır. Bu şekilde kişilerin yaşam kalitesinin nasıl etkilendiği tespit edilecek,
psikososyal problemlerin izlenmesi ve taranması sağlanacaktır. Ayrıca bireyin
psikoterapi veya psikolojik danışmadan hangisine ihtiyacı olduğuna karar vermek,
hastaları etkin bir biçimde eşleştirerek uygun tedaviye başlamak ve tedavi sonrası
sonuçları değerlendirmek daha kolay olacaktır.
4
AMAÇ
Madde bağımlılarında komorbid ikinci eksen tanılarının, mizaç ve karakter
özelliklerinin araştırılması, bu özelliklerin madde kullanım şiddetine ve yaşam kalitesine
etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GENEL BİLGİLER
Madde kullanımının tarihçesi
Madde kullanımı binlerce yıl evveline dayanmaktadır. Opium ile ilgili ilk yazılı bilgilere
M.Ö. 3 yüzyıl yazıtlarında rastlanmıştır. Çin yazıtlarından ise kannabisin şifalı bir bitki
olarak tavsiye edildiğini öğrenmekteyiz. 1860 yılında coca yapraklarından elde edilen
kokain kısa bir sürede Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.) ve Avrupa’da yaygın olarak
kullanılmaya başlamıştır. Amfetamin, sedatif-hipnotik ve anksiyolitik ajanlar ilk olarak
1930’lu yıllarda üretilmiştir ve geniş çaplı olarak kötüye kullanımı II. Dünya Savaşı
dönemine ve 1960’lı yıllara rastlar.
Eski Delphi kahinlerinin hava boruları ile doğal karbondioksidi soluyarak trans
benzeri bir durum yarattıkları bilinmektedir. Uçucu maddelerin kötüye kullanım
potansiyelinin anlaşılması petrokimya endüstrisinin hızla gelişip uçucu madde üretiminin
de arttığı son yıllara denk gelmektedir. Uçucu madde kötüye kullanımı ile ilgili vakalar
1950 yılında bildirilmeye başlanmıştır.
Bağımlılık Yapan Maddelerin Farmakolojisi ve Etkileri
A. Opiyatlar:
Opiyatlar; opium, morfin, kodein gibi doğal maddeler, küçük kimyasal değişiklerle
elde edilen yarı sentetik maddeler eroin, hidromorfin, oksikodon ve sentetik analjezikler
propoksifen, meperidin yer almaktadır. Bütün bu maddelerin metabolizmaları benzer
olup, karaciğerde metabolize olmakta ve metabolitler idrar ve safra ile atılmaktadır.
Atılımın %90’ından fazlası ilk 24 saatte olmakta, ancak metabolitler idrarda 48 saat veya
biraz daha fazla görülebilmektedir. Çok uzun etkili bir madde olan metadon bu kurala
uymamaktadır.
5
Opiyatlar gastrointestinal sistemden, nazal mukozadan ve akciğerden hızla
emilirler. Parenteral uygulamada da kan düzeyi hızla yükselir, alınan doza bağlı olarak
intoksikasyon oluşabilir. En yüksek plazma düzeyine 30 dakikada ulaşır, ardından vücut
dokularında yoğunlaşır. Bir bölümü ise kan beyin engelini aşar. Plazma düzeyi ile
intoksikasyon derinliği doğrudan orantılıdır.
Opiyatlar seçici olarak özgül nöronal reseptörlere bağlanır. Bu reseptörler beyinde
ve bağırsaklarda bulunur. Bu opiyat reseptörleri büyük olasılıkla doğal opioid peptidlerin
(enkefalinler, dinorfin ve endorfin) etkisine aracılık ederler. Şimdiye kadar belirlenmiş
olan reseptör alt tipleri ise Mu, Kappa, Sigma, Delta reseptörleridir.
Opiyatların başlıca etkileri; analjezi, duygudurumda değişiklik, sedasyon ve
yüksek dozlarda santral sinir sistemini (SSS) baskılamasıdır. Opiyatların SSS’ni
baskılamaları sonucu zihinsel işlevlerde azalma ve solunum depresyonu olur. Opiyatlar
özellikle damar yoluyla alındığında akut olarak yüksek düzeyde haz verici etki yaratır.
Vücutta ısınma ve sıcaklık hissini, öfori ve canlı rüya benzeri yaşantılar izler. Bağırsak
hareketlerini azaltarak kabızlığa ve pupillerde küçülmeye (myozis) yol açar. Aşırı dozdan
ölümler genellikle solunumun baskılanmasına bağlıdır.
Opiyat yoksunluğunda klinik belirtiler anksiyete, göz yaşarması, burun akıntısı,
esneme,
terleme,
uykusuzluk,
kaslarda
ağrı,
pupilla
genişlemesi
(midriazis),
piloereksiyon, tremor, bulantı, kusma ve ishaldir. Yoksunlukta, insan ve hayvanlarda
noradrenerjik denge bozukluğuna işaret eden yüksek plazma ve beyin MHPG
konsantrasyonlarıdır. Opiyat yoksunluğunda da semptomların şiddeti noradrenerjik
aktivite düzeyi ile doğru orantılıdır. Bu bulgular, klonidin gibi, bazı alfa 2 adrenerjik
reseptör agonistlerinin opiyat yoksunluk semptomlarının tedavisinde kullanılmasına
neden olmuştur (Jacobsen ve ark. 2001).
Opiyatlara karşı fiziksel bağımlılık hızla gelişir. En şiddetli bağımlılık yapan opium
türevi eroindir.
B. İnhalanlar:
En yaygın olarak kullanılan uçucu maddeler; yapıştırıcılar, boya, tiner, temizleme
solüsyonları, aseton, çakmak gazları ve aerosollerdir. İnhalasyon yolu ile kullanılan
tinerin içinde birçok madde vardır. Bu maddeler esterler, n-hekzan, eter, etil asetat,
6
isobütil metil keton, isopropil alkol ketonlarıdır. Bütün bu ürünlerin ana molekülleri
aromatik hidrokarbonlardan oluşur (Özden 1992).
Bally olarak piyasada satılan ve uçucu olarak kullanılan maddelerin içinde toluen
bulunmaktadır. Toluen birçok yapıştırıcıda esas maddedir
İnhale edilen maddenin yaklaşık 2/5’i akciğerlerden değişmeden atılır. Asıl
metabolizma yeri ise karaciğerdir. Uçucu maddeler, kullanımdan sonra 4-6 saat içinde
kanda saptanabilirler. MSS depresanlarına benzedikleri ve gamaaminobütirik asit
(GABA) sistemini yükselttikleri düşünülmektedir. İnhalasyona bağlı etkiler, kullanım
sonrası, ani bir şekilde ortaya çıkar. Bu etkilerin ortaya çıkabilmesi için 1-2 nefes çekmek
yeterlidir. Öfori, baş dönmesi, uyuşukluk, ağırlık hissi ve disosiyasyon yaşanır. Taşkın
davranışlar,
canlılık
hali,
disinhibisyon,
anlaşılmayan
konuşmalar,
muhakeme
bozuklukları ve algısal çarpıtmalar da olabilir.
Son zamanlarda artan yaygın kullanım nedenlerini, arkadaş etkisi, ucuzluğu,
kolay bulunmaları ve hızlı mizaç yükseltici etkilerinde aramak gerekir. Hızla geçen bir
iyilik haline neden olurlar. Kullananlar psikolojik ve fiziksel yönden etkilenirler. Gazyağı
ve tiner yüksek derecede toksik olup, major organlara zarar verirler. İnhalan kötüye
kullanımı, ani kalp durması, asfiksi ve kazalara neden olur (Schuckit 1993).
C. Kannabis:
Birçok araştırmaya göre kannabis dünyanın en sık kötüye kullanılan maddesidir.
Tüm Dünya’ da yaklaşık 200-300 milyon kişi tarafından kullanıldığı tahmin edilmektedir.
Kannabis sativa bitkisinden elde edilen altmışın üstünde kanabinoid madde vardır.
Bunların içinde 9-tetrahidrocanabinol (THC) psikoaktif etkilerden sorumludur. THC
yağda çözülür ve inhalasyon sonrası süratle absorbe olur. Proteinlere yüksek afinitesi
vardır. 2/3’ü karaciğerde metabolize olurken kalan 1/3’ü böbrek yolları ile atılır.
Kanabinoidler SSS de adenilat siklaz aktivitesini inhibe ederler. SSS üzerindeki etkileri
bu özelliklerine bağlıdır. Kannabisin inhale edildikten sonra bir dakikadan kısa sürede
etkisi başlar. Dış uyaranlara karşı duyarlılığı arttırır, renklerin daha parlak ve zengin
görülmesini sağlar ve zaman akış algılamasını yavaşlatır. Kannabisin barbiturat benzeri
antikonvülsan etkisinin yanında analjezi, hipotermi, konstipasyon ve artmış katekolamin
üretimi gibi opioid benzeri etkileri de vardır.
7
D. Kokain:
Erythroxilon coca bitkisinin yapraklarından elde edilir. Oral, damar yoluyla ve
burundan kullanılabilir. Burun yoluyla kullanıldığında bukkal membranlardan, nefes
yoluyla kullanıldığında ise pulmoner alveollerden absorbe olur. Plazma yarı ömrü 30-90
dakika arasında değişir. Plazma psödokolinesteraz ve karaciğer esterazları tarafından
inaktif metabolitlere hidrolize olur. SSS’de mezolimbik ve mezokortikal dopaminerjik
sistemleri aktive eder. Dopamin taşıyıcı mekanizmayı işgal ederek salgılanan dopaminin
geri alımını inhibe eder. Bunun neticesinde uyanıklık, iyi olma duygusu ve öfori yaratır.
Açlık duygusu
ve uyku ihtiyacı azalır. Yorgunluğun neden olduğu performans
bozuklukları ortadan kalkar. Kokain aynı zamanda şüphecilik, paranoya ve paranoid
şizofreniden ayırt edilemeyen psikoza neden olabilir. Kardiyovasküler sistem üzerindeki
etkileri ise taşikardi, kardiak aritmiler, yüksek kan basıncı gibi toksisite ile sonuçlanabilir.
E. Halüsinojenler:
Bu grupta liserjik asid dietilamid (LSD), fenil alkil aminler, indoller ve piperidil
benzilat esterler yer alır. Son yıllarda dünyada ve ülkemizde kullanımı yaygınlaşan
ekstazi
de
bunların
metilendioksiamfetamin
arasındadır.
(MDMA)
dir.
Etkin
kimyasal
Dopamin
ve
maddesi
diğer
5-metoksi-3,4-
nörotransmiterleride
etkilemesine rağmen ana etki mekanizması postsinaptik serotonin (5-hydroksitriptamin)
tip 2 (5-HT2) reseptöründe agonist etkilerinden oluşur. Karaciğerde hidroksilasyon ve
konjugasyon ile metabolize olur. Ekstazinin stimulan etkileri 30 dakikada doruk noktaya
ulaşır ve iyi olma duygusu, öfori ve kendine güven ile başlar. Daha sonra renklerde
parlaklık, şekil değişiklikleri, zaman kavramının ortadan kalkması, yanıp sönen ışıkların
görülmesi, tanıdık objelerin fantastik şekiller alması gibi algısal bozukluklar eşlik etmeye
başlar. Ekstazi; hipertansiyon, taşikardi ve hipertermiye de neden olabilir. Toksik
dozlarda koma, hiperpireksi, disemine intravasküler koagülopati ve akut böbrek
yetmezliği görülmektedir.
F. Sedatif- Hipnotik- Anksiyolitikler:
Bu grupta benzodiazepinler ve benzodiazepin reseptör agonistleri, barbituratlar,
meprobamat, kloralhidrat, glutetimid ve metakualon gibi çeşitli sedatif hipnotikler yer alır.
Çoğu karaciğerde oral alındıktan sonra hepatik oksidasyon yolu ile biyotransformasyona
8
uğrar. Genellikle de aktif metabolitleri vardır. Barbituratlar, benzodiazepinler ve
agonistleri primer etkilerini gama-aminobutirik asit (GABA) tip a reseptör kompleksi
üzerinden gösterirler. Çoğunun SSS üzerinde doza bağlı doğrudan depresan etkisi
vardır. Epilepsi eşiğini yükseltirler, beyin dalgalarının frekans ve aktivitelerini arttırırlar.
Plazma en yüksek düzeyine oral alındıktan bir saat sonra ulaşılır. Kısa süreli gevşeme
ve öfori dönemi ile birlikte cinsel aktivitede artış gözlenir. Daha sonra koordinasyon
bozukluğu, düşünme ve bellekte zorluklar, cinsel ve agresif dürtülerde disinhibisyon ve
emosyonel labilite eklenir. Yüksek dozda benzodiazepinler barbituratlara göre daha
emniyetlidir. Sedatif-Hipnotik ve anksiyolitiklerin toksik dozunda nistagmus, diplopi,
strabismus, ataksik yürüyüş, hipotoni, konfüzyon ve vital bulguların baskılanması ortaya
çıkar.
Madde Bağımlılığının Tanımı:
Madde kullanımı yüzyıllar öncesine dayanmaktadır. Ancak 1890’ların sonuna
doğru kamuoyu ve tıp çevreleri uyuşturucu kullanımı ve alışkanlığı ile ilgili kaygı ve
arayış içine girmiş, bunun sonucu olarak da bazı adımlar atılmıştır. İngiltere, A.B.D. ve
Avrupa’daki tıp otoriteleri önlem alınması için çalışmalar başlatmışlardır. 1912’de
uyuşturucu maddelerin kontrolü, trafiği ve benzeri önlemleri içeren uluslararası bir
anlaşma imzalanmıştır. 1920 yılında alkol 1937 yılında ise esrar yasaklanmıştır. Bu
süreçler bağımlılık sınıflandırma çalışmalarının da gelişmesine yansımıştır. Madde
bağımlılığı ile ilgili bugün kullanmakta olduğumuz sınıflandırmalar 1980’de uluslararası
bir çalışma grubunun geliştirdiği içerikten ortaya çıkmıştır. Bu araştırma Alcohol, Drug
Abuse, and Mental Health Administration (ADAMHA) ve World Health Organisation
(WHO) tarafından yürütülmüştür. Bu araştırmaya göre psikoaktif maddeyi kullanma
davranışı kişi için daha önceleri
değerli olan herhangi bir davranıştan çok daha
önceliklidir. Bu görüş Amerikan Psikiyatri Birliği Tanı sınıflandırmasında (DSM-IV) şu
şekilde devam ettirilir: Bağımlılığın en önemli özelliği bir grup kognitif, davranışsal ve
fizyolojik semptomlardan oluşmasıdır ve bu semptomlar kişinin maddeye bağlı olarak
yaşadığı önemli problemlere rağmen madde kullanmayı sürdürdüğünü gösterir. DSM-IV,
9
klinisyenin klinik durumları kolayca ayırt etmesi için tolerans ve fiziksel bağımlılık
konusuna da çok önem vermektedir (Jaffe 2000).
DSM-IV’deki madde bağımlılığı kriterleri aşağıda belirtilmiştir:
12 aylık bir dönem içinde herhangi bir zaman ortaya çıkan, aşağıdakilerden üçü (ya
da daha fazlası) ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkıntıya
yol açan uygunsuz bir madde kullanımı örüntüsü:
1) Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması;
a) Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış
miktarlarda madde kullanma gereksinmesi
b) Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki
sağlanması
2) Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması;
a) Söz konusu maddeye özgü yoksunluk sendromu
b) Yoksunluk semptomlarından kurtulmak ya da kaçınmak için aynı madde ya da
benzeri alınır.
3) Madde, çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir
dönem süresince alınır.
4) Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da
boşa çıkan çabalar vardır.
5) Maddeyi sağlamak (örn. çok sayıda doktora gitme ya da uzun süreli araba kullanma),
maddeyi kullanmak (örn. birbiri ardına sigara içme) ya da maddenin etkilerinden
kurtulmak için çok fazla zaman harcama
6) Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanları
değerlendirme etkinlikleri bırakılır ya da azaltılır
7) Maddenin neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olarak var olan ya da
yineleyici olarak ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir sorunun olduğu bilinmesine
karşın madde kullanımı sürdürülür.
Madde Bağımlılığının Yaygınlığı:
A.B.D.’de Ulusal Eştanı Araştırmasında (National Comorbidity Survey – NCS) 19901992 yılları arasında madde kullanımının yaşam boyu yaygınlığı %14.7 (erkeklerde
%16.4, kadınlarda %12.6) olarak saptanmıştır. Yine bu çalışmada 12 aylık
madde
10
kullanım yaygınlığı %1.8 olarak bulunmuştur. Yaşamlarının herhangi bir döneminde
madde kullananlarda ise 12 aylık yaygınlık %3.5 olarak tespit edilmiştir. Opiyat
bağımlılığının yaşam boyu yaygınlığı %0.7, kannabis bağımlılığı %4.4, halüsünojen
bağımlılığı %0.4, kokain bağımlılığı %0.2, sedatif hipnotik bağımlılığı %1.2 olarak
bildirilmiştir. Amerika’da Ulusal Madde Bağımlılığı Enstitüsünün (Natıonal Instute on
Drug Abuse – NIDA) yaptığı bir çalışmada 1991 yılında ABD nüfusunun %37’sinin
hayatında en az bir kez yasadışı madde kullandığı, %13’ünün son 1 yıl içinde madde
kullandığı tespit edilmiştir.
NCS’nin madde kötüye kullanım ve bağımlılık oranları
Epidemiyolojik Alan Çalışması’nın (Epidemiological Catchment Area - ECA) sonuçları ile
benzerlik göstermektedir. ECA, A.B.D.’de 18 yaş ve üzeri popülasyonun %16.7’sinde
madde kullanım bozukluğu saptamıştır (Jaffe 2000). Yapılan birçok araştırmada madde
kötüye kullanım ve bağımlılığı erkeklerde, kadınlara oranla daha sıktır. Son yıllarda
bütün dünyada 18 yaşın altındaki ergen ve çocuklarda maddeye başlama yaşı giderek
düşmektedir. Londra’da 16 yaşına kadar olan çocukların %26 ‘sının en az bir defa
madde kullandığı ve %16 oranında düzenli kullanımı olduğu belirtilmiştir. Ülkemizde
madde kullanım bozukluklarının yaygınlığı hakkında hastane ve polis kayıtlarının
dışında yeterli araştırmalar yapılamamıştır. 1990 yılında İstanbul’da üniversite
öğrencilerinde yapılan başka bir araştırmada sedatif hipnotik kullanım oranı %15, uyarıcı
ilaç kullananlar %2.6 ve esrar kullanımı olanlar %6 olarak bulunmuştur (Yüksel ve
Dereboy 1994). 1995 yılında Sağlık bakanlığının 7 ilde yaptığı bir çalışmada alkol dışı
madde kullanım oranı %3.5 olarak bulunmuştur. Bir diğer çok merkezli araştırmada,
6800 öğrenciye uygulanan anket taramasında lise öğrencilerinin %4.2’si en az bir kez
madde kullandığı saptanmıştır. En sık kullanılan madde esrar olarak belirtilmektedir
(Ögel ve ark. 1996).
Bağımlılık ve komorbidite kavramı
Maddenin insan psikolojisi ve psikiyatrik bozukluklar üzerindeki etkisi eski
zamanlardan beri bilinmektedir. Fakat nedense çok uzun yıllar madde kullanımına eşlik
eden psikiyatrik bozuklukları ve bunlar arasındaki bağlantıyı incelemek araştırmacıların
pek ilgisini çekmemiş, bilim dünyasının gündemine bu konu pek girmemiştir.
11
Çok eksenli tanı sistemlerinin yaygın olarak kullanılmaya başlaması ile birlikte
psikiyatrik bozuklukları daha ayrıntılı inceleyebilme ve eşlik eden psikoaktif madde
kullanım bozuklukları ile birlikte değerlendirme olanağı doğmuştur. Amerikan Psikiyatri
Birliği Tanı sınıflandırmasının ilk tanı ölçütlerinde (DSM-I, 1952 ve DSM-2, 1968) madde
bağımlılığı sosyopatik kişilik rahatsızlıklarından biri olarak sınıflandırılmış ve kişilik
bozuklukları başlığı altında yer almıştır. Ancak DSM-III ve ondan sonra gelen
sınıflandırma sistemlerinde madde bağımlılığı ile birlikte, ona eşlik eden psikiyatrik
bozuklukları kodlamayı engelleyen yapılanma söz konusu değildir. Yani madde
bağımlılığı ve madde kötüye kullanımı tanılarına ek olarak birden çok eksende birden
çok psikiyatrik tanı kodlamak mümkündür. Bu durum, madde bağımlılığına eşlik eden I.
ve II. eksen psikiyatrik bozuklukların dikkat çekici bir biçimde kodlanmaya başlamasına
neden olmuştur.
Son yıllarda yapılan çalışmalar alkol ve madde kullanım bozukluklarına eşlik eden
psikiyatrik rahatsızlıkların görülme sıklığının fazlalığını ortaya koymaktadır (Merikangas
ve ark. 1996).
Günümüzde, alkol ve madde kullananlarda psikiyatrik bozukluk ya da sendromların
nasıl geliştiği, henüz tam olarak bilinmemektedir. Eşlik eden psikiyatrik belirtiler ve
bozukluklar birincil ve ikincil olarak gelişebilmektedir. Ayrıca eşlik eden psikiyatrik
bozukluklar, bağımlılığın tanı, gidiş, sonlanım ve sağaltımını da güçleştirmektedir
(Davitson, 1999). ABD’de 1994 yılında yapılan bir çalışmada, madde bağımlılığı tanısı
alan erkeklerin %76’sında, madde bağımlılığı tanısı alan kadınların %65’inde komorbid
psikiyatrik bir rahatsızlığın bulunduğu tespit edilmiştir (Am Psychiatry Assoc. 1994).
Madde bağımlılığında eşlik eden tanılar için farklı hipotezler bulunmaktadır:
Kendi kendini tedavi hipotezi (Self Medication Hypothesis): Alkol ve madde
kullananlarda, eşlik eden psikiyatrik bozuklukların görece olarak yüksek oranlarda
olmasının bir nedeni, psikiyatrik bozuklukları olan kişilerin rahatsızlıkları ile başa çıkmak
için bu maddeleri kullanması ve zaman içinde bu maddelere karşı bağımlılık
geliştirmesidir. Kendi kendini tedavi hipotezine göre hastalar, istenmeyen mizaç
durumlarını değiştirmek, dayanılmaz anksiyeteleri azaltmak, bazı bilişsel bozuklukları ile
başa çıkabilmek için bu maddeleri kullanmaya başlamaktadır. Kendi kendini tedavi
hipotezinin kökleri ise, kontrollü klinik çalışmalardan çok bireysel, dinamik yönelimli
psikoterapi veya psikanalizlerden toplanan klinik gözlemlerle desteklenmektedir.
12
Khantzian’ın opiatların öfke ve agresyon duygularını kontrol altına aldığını ve opiat
bağımlılarının bu etkiden faydalanmak için opiat kullandıkları şeklindeki görüşü söz
konusu hipoteze bir örnek olarak verilebilir (Norman 1991).
Maddeye bağlı artefakt hipotezi (substance-related artifact hypothesis): Tedaviye
başvuran bağımlılarda tedaviye başvurmayanlara göre daha fazla komorbid psikiyatrik
hastalığa rastlanmaktadır. Komorbid psikiyatrik rahatsızlığı olan bağımlılar daha fazla
yardım ve destek ihtiyacı hissetmektedirler. Bu durum maddeye bağlı artefakt hipotezi
olarak adlandırılmıştır (Verhaul ve ark. 2000).
Ayrıca bağımlılık ve komorbiditeyi genetik olarak da açıklamaya çalışan araştırmalar
vardır. Psikiyatrik semptomatolojinin şiddeti, hastaların madde ve alkolü kullandıkları
süre ile de bağlantılı olarak değişmektedir (Griffin ve ark. 1987).
Kişilik bozuklukları, mizaç ve karakter
Kişilik oldukça karmaşık ve emsalsiz yapıdır. İnsanlar, davranışlarının özellikleri
açısından birbirinden farklıdır. Yapısal açıdan, kişiliğin mizaç (temperament), karakter ve
zekadan oluştuğu konusunda çoğu araştırmacı hem fikirdir. Mizaç, biyolojik faktörlerin
kişiliğe katkılarını, karakter ise sosyal ve kültürel etkilerini yansıtmaktadır. Zeka, hem
yapısal, hem sosyal özellikleri etkileyip, bütünsel kişilik fonksiyonlarını düzenlemektedir.
Kişiliğin temel fonksiyonları düşünmek, duymak ve algılamaktır. Bunların neticesinde
hedefe yönelik davranışlarda bulunulur (Kaplan ve Sadock 1995).
Kişilik bireyin kendine özgü tutum, duruş ve davranış kalıbını yansıtır (Cloninger ve
Svrakic 2000). Cloninger kişililiğin iki temel bileşeni olan mizaç ve karakterdeki normal
ve anormal değişiklikleri açıklayan boyutsal bir psikobiyolojik kişilik modeli geliştirmiştir.
Cloninger’in kişilik kuramı; psikometrik kişilik çalışmalarının yanısıra ikizler ve ailelerle
yapılan uzun süreli gelişim çalışmaları ve nörofarmakolojik - nörodavranışsal öğrenme
çalışmalarından elde edilen bilgilerin sentezi üzerine kurulmuştur. Cloninger’in
psikobiyolojik kişilik kuramı; yenilik arayışı, zarardan kaçınma, ödül bağımlılığı ve sebat
etme olmak üzere dört boyutlu bir mizaç tanımlar. Bu mizaç özellikleri, algıya dayalı
mizaçlar ve becerilerde bireysel farklılıkları yansıtır ve genetik olarak homojen ve
birbirinden bağımsızdır.
Yenilik Arayışı; davranışsal aktivasyon sistemi ile bağlantılıdır ve yeni bir uyarana
yanıtta keşfedici bir etkinliğe doğru kalıtsal bir yatkınlığı kapsar. Dürtüsel karar verme,
13
ödül ipuçlarına yaklaşımda aşırıya kaçma, çabucak öfkelenme ile engellenmeden aktif
kaçınmayı da içerir. Zarardan Kaçınma; davranışsal inhibisyon sistemi ile ilişkilidir ve
davranışların önlenmesi ya da durdurulmasına dair kalıtsal bir eğilimdir. Kendisini
gelecek sorunlara ilişkin karamsar bir endişe hali, belirsizlik korkusu, yabancılardan
çekinme ve çabuk yorulma gibi pasif kaçınma davranışları gösterir. Ödül Bağımlılığı;
davranışsal sürdürme sistemi ile ilişkilidir ve duygusallık, sosyal bağlanma, başkalarının
onayına bağımlılık ile kendisini gösteren kalıtsal bir eğilimdir. Sebat Etme; engellenme
ve yorgunluğa karşı koymaya yönelik kalıtsal eğilimdir. Sebat eden bireyler insanı
engelleyen ödül yokluğu durumlarıyla karşılaştıklarında bu davranışın sönmesine karşı
direnç sergilerler.
Cloninger’in modeli ayrıca kendini yönetme, iş birliği yapma ile kendini aşma
olmak üzere üç boyutlu bir karakter tanımı içerir. İnsanın yaşı ilerledikçe bu karakter
bileşenleri benlik kavramları ile uğraşma ya da erişkinlikle gelen kişisel veya sosyal
etkinliliğin getirdikleriyle olgunlaşır. Karakter bileşenlerinin mizaç bileşenlerinden farklı
olarak daha çok kültürel olarak kalıtıldıklarına inanılır. Kendini yönetme; kişinin kendi
tercihleri konusunda sorumluluğunu kabul etmesi, bireysel açıdan anlamlı amaçların
belirlenmesi ve sorunları çözmede beceri ve güvenin gelişimi ile kendini kabullenmeden
oluşur. Kendini yöneten birey otonom bir bireydir, sorumludur, amaçları vardır,
beceriklidir, kabul edicidir ve görev duygusu olan bireydir. İş birliği yapma; sosyal kabul,
empati, yararlılık, sevecenlik, erdemli ve vicdanlı olmaktan oluşur. İş birliği yapan
insanlar hoşgörülü, empati yeteneği olan, yararlı, sevecen ve erdemlidirler. Kendini
aşma; kendilik kaybı, kişilerarası özdeşim ve manevi kabulden oluşur. Kendini aşan
bireyler yaratıcı, bencil olmayan, inançlı, manevi duyguları olan, idealist bireylerdir.
Cloninger’in kişilik kuramı, kişililiği çok katlı düzeyde anlamaya yardımcı olur. Bu
düzeyler kişiliğin genetiği, davranışın nörobiyolojik temelleri, bilişsel, duygusal yapı ve
kişiliğin gelişimi, kişilik boyutlarındaki bireysel farklılıkların davranışsal karşılıklarını ve
kişilik yapılarıyla gelişimsel etmenlerin etkileşiminin psikiyatrik bozukluklara yatkınlığa
yol açması gibi düzeylerdir. Cloninger mizaç konusunda şunları belirtir: Mizaç bir ölçüde
kalıtımsaldır. Yaşam boyu sabittir ve merkezi sinir sistemindeki sinir ileticisi fonksiyonları
arasındadır (Cloninger 1993).
Cloninger’in kişilik modeli davranışlar ile nörotransmiterler arasında bağlantı
kurma olanağı da verir. Yenilik arayışı (davranışsal aktivasyon) ile dopamin, zarardan
14
kaçınma (davranışsal inhibisyon) ile serotonin ve ödül bağımlılığı (davranışı sürdürme)
ile norepinefrin, sebat etme (davranışta ısrar etme) ile glutamaterjik aktivite arasında
ilişki olduğu bildirilmiştir.
Kişilik özellikleri; kalıcı, alışılmış, yineleyen davranışların toplamıdır. Kişilik
özellikleri kişiliğin belirginleşmiş yönleri olup, her zaman patolojik bir duruma işaret
etmez.
Kişilik bozukluğu ise birçok farklı kişisel ve toplumsal durumlara esnek olmayan
yanıtlarla kendini gösteren içe sinmiş ve kalıcı davranış kalıplarıdır (ICD- 10). Bu
davranışlar bir kültürel ortamdaki ortalama bireyin algılama, düşünme, duyma ve
özellikle başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinden belirgin bir sapma gösterir. Bu duruma
işaret eden ilk davranışlar çocukluk ya da ergenlik döneminde başlayıp daha sonra aile,
arkadaş grubu, iş ortamı gibi hayatın farklı alanlarında süreklilik kazanır. Sosyal ve
mesleki işlevsellikte belirgin bozulma ya da bireysel huzursuzluk ile karakterize uyumsuz
davranış örüntüsüdür (Öztürk 1992). Kişilik bozuklukları kişiyi, ailesini ve eşzamanlı
görülen diğer psikiyatrik bozuklukların gidişini ve tedaviye yanıtını da etkilemektedir.
DSM-III ile birlikte, kişilik bozukluklarının sanıldığından çok daha yaygın olduğu ortaya
çıkmıştır. Gelişmiş Batı toplumlarında genel popülasyonun en az % 10-15’inde kişilik
bozukluğu olduğu söylenmektedir. Yatan psikiyatrik hastaların yarıdan fazlasında,
ayaktan izlenenlerin ise % 30-40’ında tek başına ya da başka bir ruhsal hastalığa eşlik
eden bir kişilik bozukluğu olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye’ye özgü epidemiyolojik
çalışmalar henüz yetersiz olmakla birlikte, kentsel yörelerde kişilik bozukluğunun
Batıdaki kadar sık olduğunu düşündüren bulgular vardır. Bununla birlikte Türkiye için de
geçerli olan önemli bir gerçek vardır. Kişilik bozuklukları, başka psikiyatrik hastalıkların
gelişmesine yatkınlık yaratan çok uygun zeminler olduğu gibi, kendilerine eşlik eden
başka bozuklukların tedavisini de zorlaştırır (Sorias 1997).
Amerikan
Psikiyatri
Birliğinin
DSM-IV
sınıflandırma
sistemine
göre
kişilik
bozuklukları 3 küme altında toplanmaktadır:
1) A kümesi: Eksantrik ya da garip özellikleri olan ve psikoza yakın olanlar
(paranoid, şizoid ve şizotipal kişilik bozuklukları);
2) B kümesi: Oynak ve dramatik olan ve empati kuramayanlar (histriyonik,
narsistik, antisosyal ve borderline kişilik bozuklukları);
15
3) C kümesi: Anksiyeteli, inhibe ve korku dolu olan ve anksiyeteye yakın olanlar
(kaçıngan, obsesif- kompulsif, bağımlı ve önceden bu kümede olup DSM-IV’te
ek bölümlere taşınmış olan pasif-agresif ve kendini yeren kişilik bozuklukları)
Kişilik bozuklukları genel olarak bazı özelliklere sahiptir. Kişilik bozukluğu için genel
tanı ölçütleri aşağıda belirtilmiştir:
A. Kişinin içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden belirgin olarak sapan, sürekli
davranış ve iç yaşantısı örüntüsü. Bu örüntü aşağıdaki alanlardan ikisinde ya da
daha fazlasında kendini belli eder:
1) Bilişsel (kognisyon) (kendini, başka insanları ve olayları algılama ve
yorumlama yolları)
2) Duygulanım (afektivite) (duygusal tepkilerin görülme aralığı, yoğunluğu,
değişkenliği ve uygunluğu)
3) Kişiler arası işlevsellik
4) Dürtü kontrolü
B. Bu sürekli örüntü esneklik göstermez ve çok çeşitli kişisel ve toplumsal alanları
kapsar.
C. Bu sürekli örüntü, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki
alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya yol açar.
D. Bu örüntü değişmez, uzun bir süredir vardır ve başlangıcı en azından ergenlik ya da
genç erişkinlik dönemine uzanır.
E. Bu sürekli örüntü başka bir mental bozukluğun bir görünümü ya da sonucu olarak
açıklanamaz.
F. Bu sürekli örüntü bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç ya da tedavi için
kullanılan bir ilaç) ya da genel bir tıbbi durumun (örn. kafa travması) doğrudan
fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
Madde bağımlılığı kişilik özellikleri ve bozuklukları
Uzun yıllardan beri araştırıcıların en önemli ilgi odaklarından biri alkol ve madde
bağımlılığına neden olabilecek bir kişilik yapısı ya da bozukluğu olmuştur. 1960’lı
yıllardan başlayarak, alkol ve madde bağımlılığına yatkınlığı arttıran kişilik özellikleri ile
16
ilgili çok sayıda etiolojik model ortaya atılmış, ancak hiçbiri alkol ve madde ile karşılıklı
etkileşimi tam olarak yansıtamamıştır.
Madde kullanan kişilerde aşırı cesaret, kendine güven ve saldırganlık olduğunu
bildirmiştir (Mc Cord 1960). 1968’de Jones özdenetim yokluğu, aşırı güven, eyleme
vurma, saldırganlık ve dürtüsellikten, Nylander ise 1969’da saldırganlık, hiperaktivite ve
yoğunlaşma güçlüklerinden bahsetmiştir. Loper ve arkadaşlarının (1973) yaptıkları
araştırmada alkol ve madde bağımlısı kişilerde önceden psikopati ve hipomani,
dürtüsellik, gelenek dışı davranış ve sosyal saldırganlık olduğunu belirtmişlerdir. Hagnell
ve arkadaşları (1986), bağımlılarda üstün değerlilikten, Özer ve arkadaşları (1990) ise
macera, heyecanı sevme ve hayalcilik özelliklerinden söz etmişlerdir. Bu özelliklerin,
alkol ve madde kötüye kullanımı veya bağımlılığın gelişmesinde yüksek risk oluşturduğu
ve bilinen antisosyal kişilik bozukluğu özelliklerine benzediği bildirilmiştir (Lewis ve
Bucholz 1991). Daha yeni araştırmalar risk alma ve yenilik aramaya yol açan kişilik
özelliklerinin rolüne dikkat çekmektedir (Behrman ve Noble 1993). Bağımlılığa temel
teşkil ettiği kabul edilen özel bir kişilik yapısı ya da bozukluğu saptanamamıştır.
Tarihsel olarak incelendiğinde bağımlılık, kişilik bozukluğunun bir semptomu olarak
düşünülmüştür. DSM’nin gelişmesi ile birlikte 1980’li yıllarda kişilik bozuklukları ve
madde kullanım bozuklukları ayrı klinik
sendromlar olarak tanımlanmış ve kişilik
patolojisinden ayrılmıştır. Sonrasında gelen tanısal araştırmalar, kişilik bozuklukları ile
bağımlılık arasında her iki popülasyonda ve klinik örneklem gruplarında yoğun bir
komorbidite olduğuna dikkat çekmiştir (Verheul ve ark. 2000). ECA çalışmasının
sonuçlarına göre antisosyal kişilik bozukluğu tanısı alanlardan % 84’ü en az bir alkol
ve/veya madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı tanısı da almaktadır. Alkol kötüye
kullanımı veya bağımlılığı tanısı alan grupta antisosyal kişilik bozukluğu yaygınlığı
%14.5, madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı grubunda ise bu oran % 18’dir.
Alkol veya esrar dışında madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı grubunda ASKB oranı
%25-40 arasında iken bu oran kokain kullananlar için % 43, opiyat kullananlar için %37,
barbiturat kullananlar için % 30, amfetamin ve halüsinojen kullananlar için ise %25-29
olarak bulunmuştur (Regier ve ark. 1990). Kişilik bozukluklarının semptoma yönelik
klasik tedavi müdahalelerine cevap vermesi zor olduğu gibi, eşlik ettiği madde kullanım
bozukluğu tedavisini de komplike hale getirir. Nace ve arkadaşlarının (1991) yapmış
olduğu bir başka çalışma kişilik bozukluğu ve madde kullanımı olanların kişilik bozukluğu
17
olmayanlara göre yoğun miktarda ve daha fazla zaman harcayarak madde kullandıkları
saptanmıştır. Kişilik bozukluğu ve madde bağımlılığı olan grupta, kişilik bozukluğu
olmayan gruba göre daha impulsif, depresif ve izole olarak gözlenmiştir. Ağır
psikopatolojinin daha yaygın görüldüğü, kişilerin sosyal hayat, duygusal sağlık, insan
ilişkileri, meslek, okul ve iş performansı gibi bir çok alanda, yaşam kalitesi itibariyle daha
az hoşnut oldukları öğrenilmiştir. Yine bu gruptakiler, kişilik bozukluğu olmayan gruba
göre çok daha genç, daha az eğitim almış ve daha düşük oranda evlilik yapmıştır.
Woody ve arkadaşları ise şimdiye kadar belli bir bağımlı kişiliğin tanımlanamayacağını,
madde kullanım bozuklukları olan kişilerin bağımlı kişilik özellikleri olduğu, ancak bunun
olasılıkla madde kullanımına ikincil olduğunu ileri sürerek bağımlı kişilikle örtüşen kişilik
bozukluğunun antisosyal kişilik bozukluğu olduğunu savunmuştur. Ancak, özellikle alkol
bağımlılarında antisosyal kişilik bozukluğunun daha düşük oranlarda saptandığı
belirtilmektedir (İbiş, 1997).
Literatürde yayınlanan önemli ilişki madde bağımlılığı ve antisosyal kişilik
bozukluğu arasındadır. Bu ilişki hem klinik hem genel popülasyon örneklemlerinde
saptanmıştır. Çift yönlü bir birliktelik söz konusudur. Madde kullananlarda belirgin olarak
artmış antisosyal kişilik bozukluğu oranları saptanırken antisosyal kişilik bozukluğu tanısı
alan suçlularla yapılan çalışmalarda artmış madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı
bulunmuştur. NCS çalışması sonuçlarına göre yaşam boyu madde bağımlılığı tanısı alan
erkeklerin %17’si, kadınların ise %8’inde antisosyal kişilik bozukluğu belirlenmiştir
(Kessler ve ark. 1995). Tomasson ve Vaglum (1995) ise sağaltım gören madde
bağımlılarının %28’inde (erkeklerin % 33’ünde, kadınların % 19’unda) antisosyal kişilik
bozukluğu saptamıştır.
Schukit’e (1995) göre antisosyal kişilik bozukluğu olan kişiler ikincil olarak madde
kullanım sorunları geliştirmekte, yüksek özkıyım girişimleri, afektif bozukluk ve psikotik
davranışları ve hastane yatışları daha fazla olmaktadır. Tedavi süresince antisosyal
kişilik bozukluğu olan alkol veya madde bağımlılarının daha olumsuz bir klinik seyre
sahip olduğunu belirtmiştir.
Ross ve arkadaşları (1988), bağımlılık araştırma ve tedavi merkezine başvuran
511 alkol veya madde bağımlısı ile yaptıkları çalışmada %47 oranında eşzamanlı
antisosyal kişilik bozukluğu tespit etmişlerdir. Bu rakam grubun nerede ise yarısını
yansıtmaktadır. Komorbid bozuklukların içinde ön sırayı alan antisosyal kişilik
18
bozukluğunu,
sıra
ile anksiyete bozuklukları
bozuklukları),
psikoseksüel
disfonksiyonlar,
(fobik
depresyon
ve genelleşmiş
ve
distimi
anksiyete
izlemektedir.
Antisosyal kişilik bozukluğu belirtileri ise % 99 oranında alkol veya madde kullanım
bozukluğundan önce başlamaktadır. Başka çalışmaların sonuçları ile de uyumlu olan bu
bulgu, antisosyal kişilik bozukluğunu alkol veya madde kullanım bozukluğuna
predispozan faktör olarak ileri sürülmektedir. Sosyodemografik faktörlerin etkisini
inceleyen Ross ve arkadaşları madde bağımlılarından daha genç olanların, hiç
evlenmeyenlerin, eğitim düzeyi daha düşük olanların (lise bitirmeyenler) ve halen
çalışmayanların daha yüksek oranda antisosyal kişilik bozukluğu tanısı aldıklarını
görmüşlerdir. Geniş bir grup ile yürütülen çalışmada aynı zamanda farklı madde
kullanım bozukluğu olan alt gruplar da kıyaslanmış ve sadece alkol kullananların
arasında antisosyal kişilik bozukluğu oranının %41, sadece madde kullananların
arasında %43, hem alkol hem madde kullananların arasında ise %80 olduğuna dikkat
çekilmiştir. Rounsaville ve arkadaşları (1982), opiyat bağımlıları ile yaptıkları çalışmada,
DSM-III kriterlerini kullanarak benzer sonuçlar elde etmiş, %54 oranında antisosyal
kişilik bozukluğu saptamışlardır. Hastanede yatarak tedavi gören madde bağımlılarında
yapılan bir araştırmada ise antisosyal kişilik bozukluğu oranını %41 olarak bulunmuştur
(Hesselbrock ve ark. 1988).
Madde bağımlılarında en çok saptanan diğer kişilik bozukluğu ise borderline kişilik
bozukluğudur (BKB). Borderline kişilik bozukluğunda öfkeyi kontrol edememe, sık ve
yoğun duygudurum değişiklikleri, dürtüsel ve hayati tehlikesi olan davranışlar,
kişilerarası ilişkilerde bozukluk en önemli özelliklerdir. Trull ve arkadaşlarına göre (1994)
hem yatan hasta, hem ayaktan izlenen hasta popülasyonlarında borderline kişilik
bozukluğu en sık görülen kişilik bozukluğudur. Komorbid borderline kişilik bozukluğu
tanısı ise çoğu eksen I bozuklukların prognozunu olumsuz yönde etkiler (Shea ve ark.
1992). En yüksek komorbidite oranları borderline kişilik bozukluğu ile duygudurum
bozuklukları, madde kullanımı ve diğer kişilik bozuklukları arasında saptanmıştır.
Yapılan araştırmalar borderline kişilik bozukluğu olanların ailelerinde, normal
popülasyona göre duygudurum bozukluklarına ( depresyon ve İUMB) ve engellenme
psikopatolojilerine (madde kullanım bozuklukları) daha sık rastlandığını gösterilmiştir
(Trull ve ark. 1994). Hem fiziksel, hem cinsel istismarın sık görüldüğü bu hastalarda,
diğer kişilik bozukluklarına göre etiolojide cinsel istismar daha fazla önem teşkil
19
etmektedir (Zanarini ve Frankenburg 1997). Ayrıca borderline kişilik bozukluğunda
Hipotalamo-Pitüiter-Adrenal eksende geri bildirim (feedback) duyarlılığında dengesizlik
ve noradrenerjik hipersensitivite tespit edilmiştir (Figueroa ve Silk 1997). Bu nörobiyolojik
bulgular ailede yüklü psikopatoloji öyküsü ile birlikte madde kullanım bozukluklarının
etiolojisinde yer almaktadır (Brown ve ark. 1995, Sabo 1997).
Etiolojideki
ortak
risk
faktörlerinin
dışında,
BKB
ile
madde
kullanım
bozukluklarının arasındaki yüksek komorbidite oranını açıklayabilecek bir başka teori ise
bu bozuklukların birbirine neden olabileceği teorisidir. Örneğin, kronik yoğun alkol
tüketimi serotonin miktarında eksilmeye neden olmaktadır. Bu ise impulsif, kendine zarar
verici davranışların temelinde yatan nörobiyolojik bulgudur. Ayrıca madde kullanımına
bağlı olan yaşam olayları BKB gelişimi için yatkınlığı olan kişilerde kritik risk faktörleri
olabilir (Ballenger 1997). Öte yandan BKB olan kişiler, duygudurum dengesizlikleri,
boşlukta hissetme ve sıkıntı ile başa çıkmak için kendi kendini tedavi etme yöntemine
başvurup madde kullanabilirler. Bu durum BKB de madde kullanım bozukluğu gelişimine
neden olabilmektedir (Dulit ve ark. 1990). BKB ve madde kullanım bozukluklarının
arasındaki ilişkiyi açıklayabilecek bir diğer olasılık da, komorbidite geliştikten sonra her
bir bozukluğun diğerinin idamesi için katkıda bulunduğu olasılığıdır (resiprokal etki
modeli). Bu modeli destekleyen çalışmalarda
madde kullanım bozukluklarının BKB
kronisitesini, BKB’nin de madde kullanım kronisitesini arttırdığını göstermişlerdir (Links
1995, Kruedelbach 1993).
Madde kullanım bozuklukları ile BKB arasındaki yüksek komorbidite oranını
açıklayabilecek üç önemli teorik model ortaya konulmuştur:
Farmakolojik yatkınlık: Geçen yüzyıl içinde birçok bilimadamı alkol ve maddenin
insanlarda neden olduğu etkileri inceleyip, kişisel farklılıklara dikkat çekmiştir. Bu alanda
en önemli ilişki dürtüsellik ve düşük engellenme eşiği ile alkol ve maddenin stres azaltıcı
etkileri arasındadır (Levenson ve ark.1987). BKB’nin en önemli özelliği olan dürtüsellik
ve düşük engellenme eşiği alkol ve madde kullanım bozukluğu için de bir risk faktörüdür.
Birçok çalışma her iki bozukluğun da bulunduğu komorbid durumlarda dürtüsellik
düzeyinin daha yüksek olduğunu göstermiştir (Kruedelbach 1993, Morgenstern ve ark.
1997). Dürtüsellik, psikoaktif madde kullanma kararını etkileyebildiği gibi, kullanımı
sürdürmekte de etkili olabilir. Engellenme eşiği daha düşük olan insanlar madde
kullanımı ile birlikte daha fazla rahatlama bildirmektedir. Buna bağlı olarak yoğun
20
miktarda madde kullanmaları çok daha olasıdır. BKB’de dürtüsellik madde kullanım
alanının dışında da devam etmektedir. Bu kişilerde kendilerine ve diğer insanlara karşı
zarar verici davranışlar oldukça sık görülür. Bu davranışlara, madde kullananlarda da
rastlanır. Dolayısıyla ortak dürtüsellik özelliği BKB ile madde kullanımı arasında yüksek
oranda komorbiditeye yol açmaktadır (Trull 2000).
Duygulanım regülasyonu: İnsanları madde kullanmaya sevk eden kişilik
özellikleri (dürtüsellik, negatif duygulanım) ile madde kullanım bozuklukları arasındaki
bağlantıya duygulanım regülasyonu aracılık eder (Sher ve ark. 1999). Örneğin; Cooper
ve arkadaşları (1995), dürtüsellik ve düşük engellenme eşiğinin pozitif duygular elde
etmek için madde kullanımı ile ilişkili olduğunu, dürtüselliğin içme davranışı üzerindeki
etkisine aracılık ettiğini göstermişlerdir. Negatif duygulanım başa çıkmak için madde
kullanımı ile ilişkilidir ve negatif duygulanımın içme davranışı üzerindeki etkilerine
aracılık eder. BKB’deki duygulanım düzensizlikleri patognomonik belirtilerden biridir.
Duygulanımdaki
aşırı
uçlar
hastalar
tarafından
öngörülemez
ve
istenmedik
değişikliklerdir. Dolayısıyla da bu kişiler istenmeyen negatif duygulanım ile başa
çıkabilmek için madde kullanmaya yatkındırlar. Örneğin Kruedelbach (1993), madde
bağımlıları ile yaptığı çalışmada, komorbid borderline kişilik bozukluğu olanların daha
fazla istek duyma (craving), negatif duygulanım, sosyal dışlanma yaşadığı ve baskı ile
başa çıkmak için madde kullanımına daha sık başvurduklarını göstermiştir. BKB
hastalarında negatif duygulanım ile baş etmeye çalışma eğilimlerinin yaygın olduğu
tespit edilmiş, bunların bazen bedenlerini kesmek gibi kendine zarar verici davranışlar
olduğu, bazen de madde kullanımı olarak ortaya çıktığı gösterilmiştir.
Suç eğilimi: Bu modelde kişilik özellikleri, dürtüsellik ve düşük engellenme eşiği
gibi faktörlerin ebeveyn kontrolündeki eksiklikler ile çift yönlü etkileşip, sosyalizasyonda
sorunlara neden olduğu varsayılmaktadır (Sher ve ark.1999). Bu sorunların birlikte
getirdiği sonuçlar ise okul performansında düşüş, suç işleme ve madde kullanımıdır.
Böylece başlangıçta neticelerle ilişkisi çok net olarak fark edilmeyen dürtüsellik, madde
kullanım bozukluğuna neden olabilmektedir. Dürtüselliğin borderline kişilik bozukluğunun
en önemli özelliği olduğu düşünüldüğünde, bu kişilerin toplum kurallarını sık sık ihlal
ettiği şaşırtıcı olmamalıdır. Bunun yanısıra, BKB’nin çok sık olarak ASKB ile birlikte
bulunduğu (Widiger ve Trull 1993), ASKB’ nin ise diğer insanların haklarını
önemsememek ve ihmal etmek olduğu unutulmamalıdır (Trull 2000).
21
Yapılan çalışmalarda, madde bağımlılarında yüksek oranda saptanan iki kişilik
bozukluğu; antisosyal ve borderline kişilik bozukluğunun tanı kriterlerinin aynı zamanda
madde bağımlılığının tanı kriterleri ile en çok çakışan iki kişilik bozukluğu olması ilginç
bir sonuçtur.
Borderline kişilik bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğunun ortak klinik özellikleri
dürtüsellik, sosyal üretkenlik rollerini yürütmede başarısızlık, hayal kırıklıklarını tolere
edememe ve depresif atakların görülmesidir. Borderline kişilik bozukluğunda depresyon
ve anksiyete sıkça klinisyen tarafından gözlenebildiği halde antisosyallerin kronik
depresyonları ve anksiyeteleri ancak izlendiklerinde görülebilir. Bu anksiyete ve
depresyonla başa çıkılmasında, yaşanan hayal kırıklıklarına tahammül edememede,
dürtülerini denetlemedeki başarısızlıkta ve kişiler arası ilişkilerde yaşanan sorunlarında
alkol ve madde sığınılacak bir liman işlevi görmektedir. Psikoanalitik görüşe göre bu iki
bozukluğun oral döneme ait taşıdığı patolojiler veya biyolojik görüşün nörotransmiterler
düzeyinde açıkladığı patolojiler klinisyeni aynı sonla karşı karşıya bırakmaktadır.
Borderline veya antisosyal kişilik özelliklerine sahip kişiler yaşam boyu daha fazla alkol
ve/veya
madde
kullanmakta
ve
bağımlılık
tedavisine
beklenen
olumlu
yanıtı
verememektedir (Verhaul ve ark. 2000). Nurnberg ve arkadaşlarının (1989) yapmış
olduğu çalışmada en yaygın kişilik bozukluğu tanılarının paranoid (%44), antisosyal
(%20), kaçıngan (%20), pasif agresif (%18) ve borderline kişilik bozukluğu (%16) olduğu
saptanmıştır. Morgenstern ve arkadaşları (1997) ise antisosyal kişilik bozukluğu,
borderline kişilik bozukluğu ve paranoid kişilik bozukluklarının madde kullanımı ve diğer
klinik problemlerle semptomatoloji açısından daha şiddetli bağlantı gösterdiğini tespit
etmişlerdir. Brooner ve arkadaşları 1997’de sadece opiyat bağımlıları ile yaptıkları
çalışmada 716 hasta ile kapsamlı görüşmeler yapmışlardır. 378 erkek ve 338 kadının
katıldığı araştırmada %35 oranında kişilik bozukluğu tespit edilmiştir. Bunlardan ASKB
%25.1 oranında (erkekler için %34, kadınlar için %15.4), BKB %6.2 oranında (erkekler
için %2.3, kadınlar için %9.5), kaçıngan KB %5.2 oranında (erkekler için %3.4, kadınlar
için %7.1), Pasif- agresif KB %4.1 oranında (erkekler için %3.7, kadınlar için %4.4),
Paranoid KB %3.2 oranında (erkekler için %4.5, kadınlar için %1.8) bulunmuştur. Frei
ve Rehm (2002) madde bağımlılarında %58 oranında kişilik bozukluğu belirlemişlerdir.
Bu çalışmada %53 oranında B ve C kümesi kişilik bozukluğu saptanmıştır. Yine
Rousanville ve arkadaşları (1998), madde bağımlılarında %57 oranında kişilik bozukluğu
22
bulmuşlardır. Skodal ve arkadaşları (1999) ise opiyat bağımlılarındaki kişilik bozukluğu
oranının %60 olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu konuda kapsamlı bir araştırma da Verheul
ve arkadaşları (2000) tarafından yapılmıştır. Alkol ve madde bağımlısı 370 hastanın
%57’sinde en az bir kişilik bozukluğu bulunduğunu belirlemişlerdir. En sık görülen B
kümesi kişilik bozukluklarıdır ve bunlardan ASKB %27.0 ve BKB %18.4 oranlarında
görülmektedir. A kümesi kişilik bozukluklarından en sık görülen paranoid KB (%13.2)
olup ve C kümesinden de kaçıngan KB %16.4 dür. Alkol ve madde bağımlılarında
birinci eksen komorbiditesini prospektif olarak değerlendiren çalışmanın bir diğer önemli
bulgusu da özellikle B kümesi kişilik bozukluklarının ileride anksiyete bozukluklarına yol
açtığı yönündedir. Borderline kişilik bozukluğu olanlarda antisosyal kişilik bozukluğu
veya depresif kişilik bozukluğu komorbiditesi madde bağımlılığında prognozu kötüleştirir
(Moos ve ark. 2001). Bu konuda yapılan kapsamlı çalışmalardan birinde opiyat
bağımlıları arasında %67.6 oranında kişilik bozukluğu tespit edilmiştir. Bu çalışmada
borderline kişilik bozukluğu %34 olarak bulunmuştur (Fassino ve ark. 2004).
Ülkemizde yapılan klinik araştırmada bağımlılarda en fazla antisosyal %9,
kaçıngan %6 ve bağımlı %4 kişilik bozuklukları saptanmış, %24’ü eşik veya eşik altı
kişilik bozukluğu göstermiştir (İncesu 1993). Öner ve arkadaşları (2002) alkol bağımlılığı
olan hastaların %72.5 oranında en az bir kişilik bozukluğu tespit etmiş olup, en sık
görülen kişilik bozukluğunun %37.5 oranıyla antisosyal kişilik bozukluğu olduğunu
belirlemiş, ikinci sırada borderline kişilik bozukluğunun %20 geldiğini bildirmişlerdir. Bir
diğer çalışmada yatarak tedavi gören 132 alkol ve/veya madde bağımlısında alkol
bağımlıları grubunda %27.3, madde bağımlıları grubunda %42.4 oranında kişilik
bozukluğu tespit edilmiş, kişilik bozukluğu olan grupta antisosyal kişilik bozukluğu %67
oranında tespit edilmiştir (Kural 2003).
Son zamanlarda madde bağımlıları ayrı iki grup gibi düşünülmektedir. Düşük
derecede psikopatolojiye ve iyi ilişki yeteneklerine sahip olanları içeren minör tip ve
antisosyal kişilik bozukluğu veya borderline kişilik bozukluğu gibi kişilik bozukluklarında
görülen ileri derecede ilişki kurma zorlukları ve kötü prognoza sahip olanları içeren major
tip olduğu belirtilmiştir (Gabbard 1996, Goldstein 2001, Kubler ve ark. 2000).
Bağımlılarda mizaç ve karakter envanteri ile yapılan çalışmalarda genellikle yenilik
arayışında yüksek puanlar, zarardan kaçınma ve ödül bağımlılığında orta/düşük puanlar
bulunmuştur (Ball 1997, Conway ve ark. 2003). Gomez ve arkadaşları (2001)
23
bağımlılarda mizaç ve karakter envanterinde, sebat etmede düşük puanlar bulmuştur.
Yenilik arayışı, erken yaşta maddeye başlamanın belirleyicisi gibi görünüyor (Wills ve
ark. 2001). Yenilik arayışı, tedavinin ilk dönemlerinde tedaviye bağlılığı arttırabilmekte,
fakat tedavinin ilerleyen aşamasında nüksetme sebebi olabilmektedir (Helmus ve ark.
2001). Amfetamin ve benzodiazepin bağımlılarında yapılan çalışmada yenilik arayışı
yüksek ve zarardan kaçınma da düşük puanlar aldığı ve alkoliklere göre anlamlı olduğu
belirlenmiştir (Gardener ve ark. 2002). Yenilik arayışı, ödül bağımlılığı ve kendi kendini
yönetme, bağımlılığın başlama yaşının; işbirlikçilik ise sosyal fonksiyonların tahmin
edilmesinde yararlıdır. Kişilik bozukluğu olanların fiziksel, psikolojik ve varoluşsal
sıkıntıları kişilik bozukluğu olmayanlara göre daha fazladır (Fassino ve ark. 2004).
Biyolojik, psikolojik, ailevi ve sosyal sorunlar bağımlılarda kişilik özellikleri ile karşılıklı
olarak birbirlerini etkilemektedir (Franques ve ark. 2000). Madde bağımlıları ile yapılan
çalışmada yenilik arayışı, zarardan kaçınma ve kendini aşma puanları kontrol grubuna
göre daha yüksek bulunmuştur. Bağımlılığın başlama
yaşında çoklu regresyonda
yenilik arayışı, ödül bağımlılığı ve kendini yönetme önemlidir (Fassino ve ark 2004).
Yatarak tedavi gören 41 metamfetamin bağımlısı ve 35 kontrol hastası ile yapılan
çalışmada yenilik arayışı, zarardan kaçınma ve kendini aşma puanları önemli derecede
yüksek iken sebat etme, kendini yönetme ve işbirliği yapma puanları kontrol grubuna
göre daha düşük saptanmıştır (Hosak ve ark. 2004). Laviola ve arkadaşlarının (1999)
araştırmasında, insan ve hayvan örnekleri üzerine uyarıcılara karşı savunmasızlığa
yönelik monoaminerjik fonksiyonun bozulması ve yenilik arayışında yükselmiş puanların
uyarıcı madde kullanımı ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Beynin mezolimbik dopamin
sisteminin
aktivasyonu
maddenin
ödüllendirici
etkilerinin
ve
yenilik
arayışının
nörobiyolojik mekanizmasını gösterdiği belirtilmiştir. Madde bağımlıları ile yapılan diğer
çalışmada kendini yönetme ve işbirliği yapma değerleri kontrol grubundan düşük iken,
kendini aşma puanları kontrol grubundan çok daha yüksek çıkmıştır (Paccini ve ark.
2001). Bu veriler gerçekleri objektif bir şekilde değerlendirmekteki beceri zayıflığı ve
izolasyon eğilimi hipotezini destekler (Cloninger ve ark. 1991). Svrakic ve arkadaşları
(2003) yaptığı çalışmada madde bağımlıları yüksek yenilik arayışı ile beraber aynı
zamanda yüksek ödül bağımlılığı ve düşük kendini yönetme puanları bulmuştur. Bu
bulgular bağımlılarda kırılgan, güvensiz, her zaman dış kaynaklı yeni ödüle gereksinim
duyan, kolayca sıkılan ve hedeflerini sürdürmekte sorun yaşayan karaktere sahip
24
oldukları tezini desteklemektedir.
Yaşam kalitesi
Yaşam koşulları düzeldikçe ve bilim ilerledikçe, yaşam süresi de uzamaktadır.
Hastalarına yaşamları konusunda yardımcı olabilmeleri için günümüz hekimlerinin
hastalığın ya da tedavinin hastayı ne derece etkilediği konusunda bilgi sahibi olmaları
gerekmektedir. Dünya Sağlık Örgütü; sağlığı, “yalnızca hastalığın bulunmayışı değil,
fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik hali” olarak tanımlar. Bu tanımın
çerçevesinde sağlık hizmetlerinde hastalıkları ve hastalıkların şiddeti gibi özelliklerinin
yanı sıra sağlıkla ilişkili iyilik halinin de tanımlanmasını öngörür. Yaşam kalitesi, “kişinin
kendi durumunu, kültürü ve değerler sistemi içinde algılayış biçimi” olarak tanımlamıştır.
Yaşam kalitesi kavramı içinde fiziksel sağlık, ruh sağlığı, bağımsızlık düzeyi, sosyal
ilişkiler, çevre etkenleri ve kişisel inançlar öznellik temelinde yer alır (WHO 1994). Çünkü
yaşam kalitesi genel anlamda, bireysel iyi oluşu tanımlamak için sosyolojik, psikolojik,
ekonomik ve kültürel etmenlerle belirlenir.
Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi hasta merkezlidir, hastanın görüşlerini
vurgular. Hastaları sadece “olgular” olarak değil, hastalıkla ilgili olmayan yaşam alanları
da olan bireyler olarak ele alır. Sağlık personeli, genellikle tüm sorunları varolan
hastalıkla ilişkili olarak ele alma eğilimindedir. Yaşam kalitesi, hastalıkların mekanik
tedavisi ve semptomların iyileştirilmesinde yoğunlaşan günümüz tıbbına hümanistik bir
bakış açısı getirmektedir. Yaşam kalitesi, hastanın sorunlu yaşam bölümünü
tanımlamaya yardım eder. Geleneksel klinik ve biyokimyasal değerlendirmelere yaşam
kalitesi ölçütleri eklenmelidir, böylece sağlık çalışanları tedavi ve ortamın etkilerini
anlayabilirler.
Yaşam kalitesinin ölçümü yeni bir konu değildir. 1800’lerin başlarında Bentham,
iyi olma durumunun ölçümleri ile ilgili yaklaşımlara yer vermiştir. Bentham, tanımlayıcı
psikoloji ile ilgili yazısında psikiyatride yaşam kalitesinin ölçümü konusunda ilk adımları
atmıştır. O’na göre doğa insanoğlunu “ağrı” ve “haz” gibi iki ana duygunun egemenliği
altına sokmuştur. Daha sonra terminolojide bunların yerini “yeti yitimi” ve “yaşam kalitesi”
terimleri
almıştır.
günümüzde
de
Bunu
izleyerek
kullanılmakta
olan
1920
ve
yaşam
1930’da
kalitesi
Thurstone
ölçekleri
ve
Likert,
geliştirmişlerdir.
Yaşam kalitesi kavramını ilk kez Thorndike, sosyal çevrenin bireyde yansıyan
25
tepkisi olarak tanımlamıştır. Andrews ve Withey yaşam kalitesi kavramını, bireylerin
doyumu ve onların sosyal ilişkilerinin kesişimi, Weinstein ve Frankel ise, bireyin kendi
yaşamında
doyum
bulması
ve
mutluluk
kapasitesi
olarak
tanımlamışlardır.
Yaşam kalitesi kavramını tanımlamak ve sınırlamak için sosyal, psikolojik
göstergeler ve yaşam olayları kullanılarak çeşitli tanımlar yapılmaya çalışılmıştır.
Burtchard’a göre yaşam kalitesi tanımı; yaşamdan doyum bulma, bireylerin fiziksel ve
ekonomik yönden iyi olması, bireyler ile iyi ilişkiler kurması, toplumsal, vatandaşlık ve
medeniyete ait davranışlarda sosyal güç yeterliliğine sahip olması bireylerin kendilerini
geliştirmeye ve eğlenmeye zaman ayırması şeklindedir. Shin, Johnson ve Patterson
yaşam kalitesinin tüm yönlerini değerlendirmede gerekli olduğu varsayılan özellikleri
saptayarak farklı bir yaklaşım geliştirmişlerdir. Bu özellikler; genel sağlık, performans
durumu, genel rahatlık, ekonomik durum ve sağlık durumunu kapsamaktadır.
Yaşam kalitesi ölçümleri geleneksel klinik ve biyokimyasal değerlendirmelere
eklenmelidir, böylece sağlık çalışanları tedavi ve ortamın etkilerini anlayabilirler.
Yaşam Kalitesinin Göstergeleri :
Objektif göstergeler: Fiziksel iyilik hali yaşam kalitesinin objektif göstergeleri
arasında yer alır. Bireyin hangi durumda olursa olsun, yürüme, koşma, merdiven çıkma,
eğilme, doğrulma gibi fiziksel dayanıklılık isteyen aktiviteleri ve günlük yaşam
aktivitelerini yerinde getirebilmesidir. Burada bireyin günlük yaşam aktivitelerini ve öz
bakımını yerine getirebilmesinin yanında bunların yeterli düzeyde olması ve kişinin bu
durumdan doyum bulması önemlidir.
Subjektif göstergeler: Psikolojik iyilik hali bireyin sübjektif yaşam kalitesi
göstergelerinin ifadesidir. Bunlar yaşam doyumu, psikolojik etki ve emosyonel iyilik hali
olup, yaşam deneyimlerinin sübjektif olarak değerlendirilmesi ile elde edilir. Psikolojik
göstergeler içinde bireyin kendi yaşamını değerlendirmesi temel etmendir. Bu anlamda
yaşam kalitesi kişinin değerlendirdiği öznel bir doyum ya da sonuçtur.
Yaşam kalitesi ölçümlerinin kullanım alanları giderek artmaktadır. Bireysel hasta
bakımı sırasında oluşabilecek psikososyal problemlerin izlenmesi
bilinen
tıbbi
sağlık
sorunlarına
değerlendirmelerde,
sağlık
yönelik
toplum
hizmetlerinin
ve taranmasında,
tabanlı
çalışmalarda,
değerlendirildiği
araştırmalarda,
26
özellikle kronik hastalıklarda hastalığın seyrinin izlenmesi ve tedavi yönteminin
belirlenmesinde, klinik araştırmalarda ve kullanım maliyeti analizlerinde kullanılmaktadır.
Kısaca yaşam kalitesi ölçümleri hastaların özel dikkat isteyen ihtiyaçlarını tespit
etmede
yaygın
olarak
kullanılmaktadır.
Bağımlı
hastaların
subjektif
iyiliğini
değerlendirmek için yöntemsel güvenilirliği olan çok az materyal bulunmaktadır. Yaşam
Kalitesi Ölçeği (SF-36); psikiyatri dışı alanlarda mükemmel geçerlilik ve güvenilirlilik
göstermiş, en sık kullanılan sağlık bakım ve tedavi sonuçlarını ölçme materyali haline
gelmiştir. Depresif hastalarda ve şizofreni hastalarında geçerliliği onaylanmıştır. Madde
bağımlılığı tedavisi alanında çalışmalar mevcuttur.
Genellikle bağımlıların subjektif iyilikleri tedavi programlarında nadiren ele
alınmıştır. Ancak son yıllarda özellikle bağımlılarda kendi sağlıkları ve hastalıklarının
seyri konusundaki görüşlerinin profesyonel perspektiften farklı olduğu görülmüştür. Artık
güncel tedavilerde madde kullanımından kaçınma tedavinin ana hedefi değildir. Fiziksel
sağlık, sosyal ve kişisel işlerliğin geliştirilmesi, mental sağlık da tedavi programlarının
hedefleri arasındadır (Richter ve ark. 2003). Çok az çalışmada bağımlılarda yaşam
kalitesi araştırılmış, genellikle metadon idame tedavisindeki hastalar değerlendirilmiştir
(Rehm 2001, Giacomuzzi 2001).
Madde bağımlısı olan kişilerde eş zamanlı psikopatoloji yaygındır ve bu yaşam
kalitesini etkileyecek bir durumdur (Schaar ve ark. 1995). Welsh ve arkadaşları (1993)
Life Situation Survey (LSS) kullanarak yaptıkları bir araştırmada madde bağımlılarında
yaşam kalitesi kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur. Nothingham Health
Profile (NHP) ile yapılan başka bir çalışmada alkol ve madde sorunları olanlarda yaşam
kalitesi toplam puanları düşük ve NHP’nin
uyku, sosyal izolasyon, ağrı, fiziksel
hareketlilik, enerji ve duygusal tepkiler alanlarında yüksek ilişki saptanmıştır (Foster ve
ark. 1998).
SF-36 kullanılarak alkol bağımlılarında yapılan bir çalışmada bağımlıların yaşam
kalitesi alt grup puanları kontrol grubuna göre birçok alanda daha düşük bulunmuştur
(Volk ve ark. 1997). SF-36 kullanılarak bağımlılarda yapılan çalışmalarda kontrol
gruplarına ve genel nüfusa göre bağımlıların daha düşük puanlar aldığı saptanmıştır
(Stein ve ark. 1998, Garg ve ark. 1999, Morgan ve ark. 2003). Bağımlılarda yaşam
kalitesinin daha düşük ve sağlık hizmetlerinin daha fazla kullanıldığı belirtilmiştir
(McKenna ve ark, 1996). Daeppen ve arkadaşları (1995), madde bağımlılarının yaşam
27
kalitesi alt ölçeğinin psikolojik işlevsellik puanlarını düşük bulmuşlardır. Almanya’da
hastanede yatan 100 madde bağımlısı ile yapılan çalışmada bağımlıların SF-36 ile
değerlendirildiklerinde kontrol grubuna göre emosyonel rol, enerji ve mental sağlık alt
başlıklarında daha düşük puanlar aldığı saptanmıştır (Richter ve ark. 2004).
Bu konudaki tedavi izleme çalışmalarında ise uzun süre alkol veya madde
kullanmayan remisyondaki bağımlılarda yaşam kaliteleri tedavi başlangıcına göre
artmıştır (Rather ve Sherman 1989). Almanya’da 6 yıllık takip çalışmasında 4 yıldır alkol
içmeyenlerde %65 oranında yaşam kalitesinde iyileşme olmuştur (Mann ve ark. 1997).
Kişilik bozukluğu olan bağımlıların, olmayan bağımlılara göre yaşam kalitesi
ölçeğinden daha düşük puanlar aldığı, özellikle yaşam kalitesinde sosyal fonksiyonların
önemli derecede olumsuz etkilendiği saptanmıştır. Yaşam kalitesinin algılanması ile
mizaçtan çok karakter arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur (Svrakic ve ark. 2003).
Bağımlılık süresi ile yaşam kalitesi arasında (SF-36) anlamlı ters ilişki saptanmıştır
(Richter ve ark. 2003). Yaşam kalitesi puanlarının, kişilik bozukluğu olmayanlarda, kişilik
bozukluğu olanlara göre daha yüksek olduğu, mizaç ve karakter envanterinin zarardan
kaçınma ve kendini yönetme alt grupları ile yaşam kalitesi ölçeği arasında ilişki
bulunduğu bildirilmiştir. Kendini yönetme ile yaşam kalitesi ölçeğinin psikolojik bölümü
arasında negatif ilişki saptanmıştır (Fassino ve ark 2004).
Bağımlılık şiddeti
Madde bağımlılığı çok çeşitli sorunlara yol açmaktadır. Bu sorun üretimde zararlara,
toplumda suça, sosyal düzende bozulmaya, sağlık alanında çok ciddi kayıplara, trafik ve
iş kazalarının artmasına ve toplumsal çöküşe neden olmaktadır. Böylece tüketilen
madde, sadece madde kullanan bireyi ve bireyin içinde yer aldığı sosyal çevresini
etkilemekle kalmamakta, toplumu ve giderek o toplumda kültürel yapı özelliklerinden
ekonomik işleyişe kadar değişik şiddette ve biçimlerde etkilemektedir (McLellan ve ark.
1992, Isralowitz ve Peleg 1996). Bu açıdan madde bağımlılarında bağımlılığın şiddetini
belirlemek bağımlı bireyin o andaki sorunlarını değerlendirmek ve bireyin tedavisinde
öncelik verilecek alanları saptamak açısından önem taşımaktadır. Bağımlılık şiddeti bu
kavram üzerine doğmuştur.
Bağımlılık şiddetini belirlemek üzere McLellan ve arkadaşları tarafından 1979
yılında geliştirilen “Bağımlılık Şiddetini Belirleme Ölçeği (Addiction Severity Index-ASI)
28
olarak bilinen ölçme aracı 140 maddeden oluşan, yarı yapılandırılmış klinik ölçme
aracıdır. Bu ölçek alkol ve madde kullanım bozukluklarında; kullanılan alkol veya
maddeden dolayı etkilenen tıbbi, iş-destek, madde ve alkol kullanımı, yasal, aile-sosyal
ilişkiler ve psikiyatrik sorun alanlarını belirleyerek, bireyin bu sorun alanlarında tedaviye
ve danışmaya olan gereksiniminin şiddetini değerlendirmek üzere hazırlanmıştır.
Birçok çalışmada alkol ve madde bağımlılarında,
bağımlılığın tedavisinin
başlangıcından itibaren tedavinin her aşamasında kullanılmıştır. Çeşitli psikometrik
çalışmalarda ASI esas olarak alkol ve madde bağımlılarının, ayakta ve yatarak tedavi
modellerindeki problemlerini değerlendirmekte hem güvenilir hem de geçerli bir
enstrüman olarak kabul edilmiştir (Kosten ve ark. 1983). ASI hem tedavi başlangıcında,
hem de tedavi sonrası takipte yaygın bir kullanıma sahiptir (McLellan ve ark. 1980,
1992). Başlıca psikiyatrik tedavi merkezlerinde ASI madde bağımlıları için uygun bir
değerlendirme enstrümanı olarak kabul edilmektedir (Zanis ve ark. 1994). Bağımlılık
Şiddeti Ölçeğinin her bir alt bileşeni yeterli psikometrik öğelere sahiptir (Alterman ve ark.
1998).
Hodgins ve El-Guebalu (1992), ASI’nin majör psikiyatrik bozukluğu olan madde
bağımlılarında da kullanıldığında genel olarak güvenilir ve geçerli bir değerlendirme
enstrümanı olarak kabul etmişlerdir.
Dixon ve arkadaşları (1998), madde bağımlıları, remisyonda madde bağımlıları ve
kontrol grubu karşılaştırdıkları çalışmada madde bağımlılarının ve geçmiş madde
kullanım öyküsü olanların aile sorunları şiddetinin kontrol grubuna göre daha yüksek
olduğu saptanmıştır. Yine aynı çalışmada madde bağımlılarının yasal sorunları şiddeti,
diğer iki gruba göre (remisyonda madde bağımlıları ve kontrol grubu) anlamlı derecede
yüksek bulunmuştur. Madde kullanım bozuklukları tedavisinde, madde kullanım şiddeti
ve tedavi sonuçlarını ölçen değerlendirmelere verilen önem artmaktadır (Morgan ve ark.
2003). Örneğin 353 opiyat bağımlısında bağımlılık şiddeti ölçeği kullanılarak ölçülen
medikal şiddet seviyesi yüksek olanlar yoğun tedavi müdahalelerine daha zayıf tepki
vermişlerdir (Saxon ve ark. 1996). Metadon tedavisi gören opiyat bağımlılarında medikal
şiddet puanları yüksek olanlara verilen arttırılmış medikal hizmetler ile daha iyi tedavi
sonucu alınmıştır (McLenna ve ark.1993). Almanya’da 100 eroin bağımlısı ile yapılan bir
çalışmada psikolojik durum, iş destek durumu ve aile-sosyal destek alt başlıklarında
kontrol grubuna göre daha yüksek puanlar aldıkları, daha çok yasal sorun yaşadıkları
29
gözlenmiştir (Richter ve ark. 2004). Amerika’da 674 madde bağımlısı ile yapılan bir
çalışmada ASI’de iş-destek ve psikolojik şiddet başlıklarında yüksek puanlar aldığı
bulunmuştur (Calsyn ve ark. 2004). Yunanistan’da 226 kişi üzerinde yapılan bir
çalışmada grubun %61.2’sinde kişilik bozukluğu saptanmış, antisosyal kişilik bozukluğu
olanlarda maddeye başlama yaşı daha düşük bulunmuştur. Depresyon ve anksiyete
semptomları kişilik bozukluğu olanlarda daha yüksek tespit edilmiştir. B kümesi kişilik
bozukluğu olanlarda iş-destek puanları daha fazla, antisosyallerde iş-destek sorunları,
borderline kişilik bozukluğu olanlarda işte tatmin sorunları, şizotipal kişilik bozukluğu
olanlarda medikal sorunlar, yine borderline kişilik bozukluğu olanlarda ve antisosyal
kişilik bozukluğu olanlarda psikiyatrik sorunlara daha sık rastlanmıştır (Kokkevi ve ark.
1997). Bu konuyla ilgili diğer çalışmalar da aile ve sosyal ilişkiler konusunda kişilik
bozukluğu olanların daha yüksek şiddet puanları aldıklarını göstermektedir (Koeter ve
ark. 1997).
150 opiyat bağımlısında, bağımlılık şiddeti ölçeği kullanılarak kişilik bozukluğu olanlar
ve olmayanlar karşılaştırıldığında,
kişilik bozukluğu olanların daha çok iş-destek
sorunları yaşadığı, borderline kişilik bozukluğu olanların ciddi psikiyatrik problemler
yaşadığı, antisosyal kişilik bozukluğu olanların yasal sorunlarla daha sık karşılaştıkları
ve narsistik kişilik bozukluğu grubunda sağlık problemlerinin ön planda olduğu
gözlenmiştir (Kosten ve ark. 1989). 1997 yılında madde bağımlılığı ve antisosyal kişilik
bozukluğu tanısı konan ve kişilik bozukluğu olmayan madde bağımlıları grubuyla yapılan
çalışmada ASI ile kişilik bozukluğu olanların daha yüksek yasal sorunlar yaşadığı,
psikiyatrik şiddet puanlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır (Brooner ve ark. 1997).
Gladys ve arkadaşları (2000), 313 kokain bağımlısı ile yaptıkları çalışmada antisosyal
kişilik bozukluğu olan bağımlıların daha çok yasal sorun yaşadığı ve tedavi sürecinde
ASI alt başlıklarında şiddette azalma olduğu bulunmuştur. Madde bağımlılarında düzenli
kullanım süresi ile Bağımlılık Şiddeti Ölçeğinin alt başlıkları ile olumlu ilişki saptanmıştır
(Richter ve ark. 2003).
30
YÖNTEM VE ARAÇLAR
Örneklem
Bu araştırma, Bakırköy
Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, AMATEM (Alkol ve Madde Bağımlılığı Araştırma Tedavi ve Eğitim Merkezi)
biriminde Kasım 2004 ile Mayıs 2005 tarihleri arasında yapıldı. Araştırmaya ardışık
olarak, yatarak takip ve tedavi edilen, DSM-IV Madde bağımlılığı tanı ölçütlerini
karşılayan 100 hasta alındı. Araştırma hakkında bilgilendirildikten sonra katılmayı kabul
eden ve aşağıda belirtilen dışlama ölçütlerini taşımayan hastalar araştırma grubuna
alındı.
Görüşmeler iki aşamalı olarak yapıldı. İlk aşamada çalışmaya katılanlara yatış
günü Bağımlılık Şiddeti Ölçeği (ASI) ve Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) uygulandı. İkinci
görüşme; yatış tarihinden en az 15 gün sonra ve klinisyen tarafından madde
detoksifikasyonlarının tamamlandığına karar verildiğinde yapıldı. İkinci görüşmede DSMIII-R için yapılandırılmış klinik görüşme formu kişlik bozuklukları envanteri (SCID II),
Mizaç ve Karekter Envanteri (TCI), Hamilton Depresyon Ölçeği ve Hamilton Anksiyete
Ölçeği uygulandı.
Detoksifikasyon süresi kannabis için 2-3 gün, opioidlerden eroin için 7-10 gün,
sedatif-hipnotikler için 8 gün, kokain için 3 hafta olduğu, ayrıca
alkol ve maddenin
kesilmesi sonrasındaki ilk 1-2 haftada anksiyete ve duygudurum bozukluklarına daha sık
olarak rastlandığı belirtilmiştir (Kaplan ve Sadock 1995). Bu bulgular gözönünde
bulundurularak ikinci görüşmeler detoksifikasyonun 15. gününden sonra uygulandı.
İlk görüşmede; madde bağımlılığı tanı ölçütleri, dışlama ölçütleri, araştırmaya kabul
etme, yoksunluk belirtileri değerlendirildi. Gönüllü olarak katılma belgesi imzalatıldı ve
her türlü kişisel bilginin gizli kalacağı, çalışma içerisinde isminin geçmeyeceği anlatıldı.
Çalışmaya katılmaktan herhangi bir zamanda vazgeçebilecekleri ve katılmamalarının
tedavi programını etkilemeyeceği hastalara belirtildi. DSM-III-R için yapılandırılmış klinik
görüşme formu (SCID-II), Mizaç ve Karakter Envanteri (TCI) kendi kendine uygulaması
istendi. Yaklaşık 3 gün sonra 3. görüşmede deneğin bu süre içinde doldurduğu, SCID-II
klinik görüşme formu, Mizaç ve Karakter Envanteri (TCI) verdiği yanıtlar gözden geçirildi.
31
Dışlama kriterleri:
1-Herhangi bir fiziksel kısıtlılığı olma
2- Madde ve alkol yoksunluk döneminde bulunma
3- Okuma yazma bilmeme
4- Mental retardasyonu olma
5- 18 yaş altı ve 65 yaş üstünde olma
6- Psikotik hastalık tanısı olma
Çalışmada kullanılan gereçler:
1- Sosyodemografik Veri Formu: Hastaların sosyodemografik ve klinik özelliklerini
değerlendirmek amacıyla hazırlandı. Form; yaş, cinsiyet, öğrenim düzeyi, medeni
durum, çalışma durumu, tercih maddesi, kullanım şekli, kullanım süresi, sosyal güvence,
sosyal destekler, yatış sayısı ve tedavi öyküsünden oluşmaktadır.
2- DSM-III-R ölçütlerine göre Eksen II Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik
Görüşme
Formu
(SCID-II):
1987
yılında
Spitzer
ve
arkadaşları
tarafından
yapılandırılmış bir klinik tanı koyma aracı olarak geliştirilen SCID-II, deneklerde kişilik
bozukluklarının eşik altı ve eşik üstü olarak değerlendirilmesi için uygulandı. Eşik üstü
DSM III-R ölçütlerini doldurduğunu ifade etmektedir. Kesin tanı klinisyenin görüşmesi
sonrası yaptığı değerlendirme ile konur. 1989 yılında Türkçe’ye uyarlanmış ve geçerlilik
güvenilirlik çalışmaları Sorias ve arkadaşları tarafından yapılmıştır.
3- Bağımlılık Şiddetini Belirleme Ölçeği (Addiction Severity Index-ASI): Bağımlılık
şiddetini belirlemek üzere McLellan ve arkadaşları tarafından 1979 da geliştirilen bu
ölçme aracı 140 maddeden oluşan yapılandırılmış klinik ölçme aracıdır. Alkol ve madde
kullanım bozukluklarında, kullanılan alkol veya maddeden dolayı etkilenen tıbbi durum,
iş, madde ve alkol kullanımı, yasal, aile ve psikiyatrik sorun alanlarını belirleyerek, bu
alanlarda tedaviye veya danışmana olan gereksiniminin şiddetini değerlendirmek üzere
hazırlanmıştır. Bu ölçek; tıbbi durum 11 madde, iş destek durumu 24 madde, yasal
32
durum 30 madde, alkol ve madde kullanımı 27 madde, aile-sosyal ilişkiler 26 madde ve
psikiyatrik durum 22 maddeden oluşan 6 alt ölçekten meydana gelmiştir. Bu ölçekte her
sorun
alanının
şiddeti,
görüşmeci
tarafından
10’lu
(0-9)
derecelendirme
ile
puanlanmaktadır. Ölçek, görüşmeci tarafından bireyin yaşam boyu ve son 30 gündeki
her bir sorun alanının önemini ve şiddetini subjektif olarak yansıtmaktadır. Puanların
yükselmesi bireyin tedavi veya danışma gereksiniminin fazla olduğunu göstermektedir
(McLellan ve ark.1980, 1988). Ölçekten iki tür puan elde edilmektedir: 1) Şiddet puanı;
bireyin yaşam boyu ve şimdi ki problem şiddetini ve tedaviye olan gereksinimini 0-9
arasında değerlendiren subjektif puandır. Yüksek puanlar, problemin şiddetinin
büyüklüğünü göstermektedir. 2) Bileşik puan; bireyin son 30 gündeki davranışlarını
değerlendiren belirli soruların hesaplanmasıyla oluşan matematiksel bir puandır. Bu
matematiksel puanı elde edebilmek için belirli formüllerden yararlanılmaktadır. 0 ile 1
arasında değer elde edilmekte ve yüksek değerler problem şiddetinin büyüklüğünü
göstermektedir. Bu puan daha çok karşılaştırmalı araştırmalarda (ön test-son test,
izleme çalışmaları vb.) bireydeki değişikliği ve tedavinin etkililiğini değerlendirmek üzere
kullanılmaktadır (McLellan ve ark.1985, Zanis ve ark. 1997). Yapılan çeviri çalışmaları
sonucunda Bağımlılık Şiddetini Belirleme Ölçeği, yarı yapılandırılmış klinik ölçme aracı
olarak oluşturulmuştur (Demirbaş ve ark. 2003)
4- Mizaç ve Karakter Ölçeği (TCI-Temperament): Cloninger kişiliğin iki temel bileşeni
olan mizaç ve karakterdeki normal ve anormal varyasyonları açıklayan boyutsal bir
psikobiyolojik kişilik modeli geliştirmiştir. Mizaç boyutu; yenilik arayışı (NS), zarardan
kaçınma (HA), ödül bağımlılığı (RD) ve sebat etme (P); karakter boyutu ise; kendini
yönetme (SD), işbirliği yapma (C) ve kendini aşma (ST) alt ölçeklerinden oluşur. Mizaç
ve Karakter Envanteri (TCI) kişiliğin yedi temel boyutunu ölçmeye yarayan, 240
maddeden oluşan “Doğru” ya da “Yanlış” şeklinde yanıtlanan bir kendini değerlendirme
ölçeğidir. TCI önceden geliştirilmiş kişilik modellerini kuramsal ve ampirik açıdan
desteklerken, klinik kullanımdaki sınırlılıkları da ortadan kaldırmıştır. Bu çalışmada Köse
ve Sayar (2002) tarafından çevrilen Türkçe TCI’nin sağlıklı bir Türk örnekleminde
psikometrik özellikleri ve faktör yapısı araştırılmıştır. Çalışmanın örneklemini Karadeniz
Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi ile Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesinde, hayatlarının
hiçbir döneminde ruhsal rahatsızlık nedeniyle tedavi görmemiş sağlıklı gönüllü 683
33
denek oluşturmuştur. Mizaç boyutunda, Türk toplumu ortalama yenilik arayışı, ödül
bağımlılığı puanları Amerikan toplumu ortalamalarından anlamlı olarak düşük, zarardan
kaçınma puanları Amerikan toplumu ortalama değerlerinden anlamlı olarak yüksek
bulundu. Karakter boyutunda; kendini yönetme, iş birliği yapma, kendini aşma puanları
Amerikan toplumu ortalama değerlerinden anlamlı olarak düşük bulundu. Kendini
yönetme ile zarardan kaçınma, iş birliği yapma ile ödül bağımlılığı ve iş birliği yapma ile
kendini yönetme arasında anlamlı ilişki bulundu. Türkçe TCI ölçeklerinin Cronbach alfa
değerleri mizaç boyutunda (.60) ile (.85), karakter boyutunda (.82) ile (.83) arasında
bulundu. En düşük Cronbach alfa katsayıları ödül bağımlılığı (.60) ve sebat etme (.62)
olarak bulundu. Oblimin dönüştürümlü faktör analizinde, mizaç boyutunda yenilik arayışı
ve zarardan kaçınma alt ölçeklerinin oldukça güçlü yüklemede bulundukları saptandı.
Ödül bağımlılığı ve sebat etmenin göreceli olarak daha zayıf yüklemede bulunduğu
saptandı. Karakter boyutunda; işbirliği yapma ve kendini aşmanın oldukça tutarlı ve
güçlü yüklemede bulundukları gözlendi. Türkçe TCI’nin geçerlik ve güvenilirliği, ölçek
puanlarının dağılımı, yeterli düzeyde iç tutarlık katsayısı ve yapı geçerliği tarafından
desteklenmiştir. Bu öncül çalışma Türkçe TCI’nin Türk toplumunda Cloninger’in yedifaktörlü kişilik modelini başarıyla ölçebileceğini göstermektedir. Türkçe TCI psikiyatrik
hasta popülasyonunda klinik uygulamalarda, nörobiyolojik çalışmalar ve beyin
görüntüleme çalışmalarında kişiliği ölçmede yararlı bir araç olarak görünmektedir. Bu
versiyon Türkçe TCI olarak Cloninger tarafından onaylanmıştır
5- Hamilton Depresyon Ölçeği (Hamilton Depression Scale): Hamilton’un 1960
yılında geliştirdiği 17 maddeli ölçek kullanılmıştır. Ölçeğin uykuya dalma güçlüğü, gece
yarısı uyanma, sabah erken uyanma, somatik semptomlar, genital semptomlar,
zayıflama
ve
içgörü
ile
ilgili
maddeleri
0-2,
diğer
maddeleri
0-4
arasında
derecelendirilmiştir. 0-7 puan depresyon olmadığını, 8-15 puan arası hafif derecede
depresyonu, 16-28 arası orta derecede depresyonu, 29 ve üzeri ağır derecede
depresyonu göstermektedir. Ölçeğin geçerlilik ve güvenilirliği Akdemir ve arkadaşları
(1996) tarafından yapılmıştır.
34
6-Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (Hamilton Anxiety Rating Scale):
Hamilton’un 1959 yılında geliştirdiği 13 maddelik ölçek kullanılmıştır. Ölçek son 72 saat
içindeki anksiyete düzeyini değerlendirmek için kullanılır. Her maddenin puanı 0-4
arasında, ölçeğin toplam değeri 0-56 arasında değişmektedir. Türkiye için herhangi bir
kesme puanı hesaplanmamıştır. Ölçeğin geçerlilik ve güvenilirliği Yazıcı ve arkadaşları
(1998) tarafından yapılmıştır.
7- Kısa form-36 (The MOS 36 İtem short form health survey (SF-36)):
Yaşam
kalitesini değerlendirmek amacıyla Rand Corporation tarafından geliştirilmiş ve
kullanıma sunulmuştur. Türkçe’ye çevrilmiş ve geçerlilik, güvenilirlik çalışması Aydemir
ve arkadaşları tarafından 1999 yılında yapılmıştır. Jenerik ölçüt özelliğine sahip bir
kendini değerlendirme ölçeğidir. Sekiz boyutun ölçümünü sağlayan 36 maddeden
oluşmaktadır. Fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü, emosyonel rol
güçlüğü, mental sağlık, enerji, ağrı ve sağlığın genel algılanması alt ölçekleri sağlığı 0100 puan arasında değerlendirir.
Araştırmada kullanılan istatistik yöntemleri
Veriler SPSS 11.5 for Windows programı ile değerlendirildi. İstatistiksel
değerlendirmelerde değişkenler arasında ilişkileri değerlendirmek için ki-kare testi ve iki
gruba ait sürekli değişkenlerin ortalamaları arasındaki farkı değerlendirmek için
t testi,
parametrik olmayan değişkenlerde
Mann-Whitney U testi, üç gruba ait sürekli
değişkenlerin ortalamaları arasındaki farkı değerlendirmek için ise One-way Anova ve
Post-hoc değerlendirmede Tukey testi uygulanmıştır. Mizaç ve Karakter Envanterinin,
Bağımlılık Şiddeti Ölçeği (ASI) ve Yaşam Kalitesi Ölçeğinin alt başlıkları ile olan
ilişkisinin yönü ve düzeyinin belirlenebilmesi amacıyla Pearson ilişki katsayısı
hesaplandı. Mizaç ve karakter özelliklerinin belirleyici değişkenlerinin saptanması için
lojistik regresyon testleri uygulanmıştır.
35
BULGULAR
Bu araştırmaya Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Alkol ve Madde Bağımlılığı Araştırma Tedavi ve Eğitim
Merkezi (AMATEM) biriminde Kasım 2004 ile Mayıs 2005 tarihleri arasında yatarak
tedavi gören toplam 100 kişi katılmıştır.
A- Sosyodemografik Özellikler
Tablo 1.
Yaş ve eğitim süresi ortalamaları
Min.
19
5
YAŞ
EĞİTİM YILI
Max.
62
16
Ort.
30.41
7.95
SS
8.41
2.95
Çalışmaya katılanların yaş ortalaması 30.41 ± 8.41 ve ortalama eğitim yılı 7.95 ± 2.95
olarak saptandı.
Tablo 2.
CİNSİYET
MEDENİ HAL
KİMİNLE
YAŞIYOR
EĞİTİM
Sosyodemografik özellikler
Erkek
Kadın
Evli
Dul
Boşanmış
Ayrı
Bekar
Eş
Anne-baba
Yalnız
Yakını ile
Diğer
İlk
Orta
Lise
Üniversite
n
89
11
28
3
15
6
48
29
58
8
3
2
59
23
14
4
%
89
11
28
3
15
6
48
29
58
8
3
2
59
23
14
4
Çoğunluğu erkekler (%89) oluşturuyordu. Büyük çoğunluğu (%58) ebeveynleri ile
yaşıyordu. Çalışmaya katılanların çoğunluğu ilkokul (%59) mezunu idi.
36
Tablo 3.
Sosyodemografik özellikler
ÇALIŞMA
GELİR
(YTL/ay)
GÜVENCE
İşsiz
Düzenli
Düzensiz
Emekli
Öğrenci
0-250
250-500
500-750
750 ve üzeri
Yok
SSK-Bağkur-ES.
Yeşil kart
n
47
19
24
6
4
3
16
24
57
17
28
55
%
47
19
24
6
4
3
16
24
57
17
28
55
Çalışmaya katılanların çoğunluğu işsiz (%47) idi. Düzenli işi olanlar grubun %19’unu
oluşturuyordu. Bununla beraber olguların %57’sinin aylık eve giren gelir düzeyi 750 YTL
ve üzerindeydi. Sosyal güvencesi olmayanlar %17 oranında olup %55’inin ise yeşil kartı
bulunmakta idi.
Tablo 4.
AİLEDE MADDE
AİLEDE PSİKOLOJİK SORUN
AİLEDE ŞİDDET
Aile öyküsü
Yok
Alkol
Madde
Alkol-madde
Yok
Var
Yok
Sözel
Fiziksel
Cinsel
n
67
15
10
8
82
18
55
12
31
2
%
67
15
10
8
82
18
55
12
31
2
Çalışmaya katılanların ailelerinin %15’inde alkol, %10’unda madde ve %8’inde
alkol+madde birlikte kullanımı mevcuttu. Olguların %18’inin ailesinde psikolojik sorun
tanımlanıyordu. Araştırma grubunun %55’i aile içi şiddet tarif etmiyordu. %31’lik grup
fiziksel, %12’lik grup sözel, % 2’lik grupta cinsel şiddet olduğu saptandı.
37
Tablo 5.
TERCİH MADDESİ
KULLANIM ŞEKLİ
EKMADDE
Madde kullanım özellikleri
Esrar
n
28
%
28
Uçucu madde
10
10
Eroin
43
43
Kokain
8
8
Diğerleri
11
11
Per oral
11
11
Nazal
20
20
İnhalasyon
36
36
Enjeksiyon
23
23
Diğerleri
10
10
Yok
21
21
Alkol
14
14
Esrar
36
36
Kokain
2
2
Benzodiazepin
11
11
Diğerleri
16
16
Tercih maddesi olarak en sık tercih edilen madde eroin (%43) idi. Esrar (%28), uçucu
madde (%10), kokain (%8) ve diğer maddeler (%11) oranında kullanılıyordu. Ek madde
kullananlar %79 oranında bulundu. Ek madde olarak esrar (%36), alkol (%14), benzodiazepin
(%11), kokain (%2) ve diğer maddeler, özellikle ekstazi (%16) tercih ediliyordu.
Tablo 6. Madde kullanımı ile ilgili tedavi ve remisyon
TEDAVİ
REMİSYON
Yok
Kendi
Ayaktan
Yatarak
Yok
2-6 ay
6-12 ay
12-24 ay
24 ay ve üstü
n
15
8
24
53
42
18
17
10
13
%
15
8
24
53
42
18
17
10
13
Daha önceden tedavi girişimi olmayanlar %15 oranında idi. Önceden sağlık kuruluşuna
başvuranlar arasında yatarak tedavi için %53 ve ayaktan tedavi için %24 oranında
38
başvuru
olduğu
saptandı.
Remisyon
yönünden
incelendiğinde
remisyon
tanımlamayanların oranının %42 olduğu öğrenildi.
Tablo 7. Madde kullanım süreleri (yıl) tablosu
Min.
Max.
Ortalama
SS
KULLANIM SÜRESİ
2
44
12.25
7.46
İLK MADDE YAŞI
8
36
18.25
5.16
TERCİH MADDESİ YAŞI
11
45
21.85
6.08
DUZENLI KULLANIM YAŞI
15
54
23.89
6.61
Ortalama madde kullanım süresi 12.25±7.46 yıldı. İlk maddeye başlama yaşı
18.25±5.16 ve grubun düzenli madde kullanım yaşı ise 21.85±6.61 olarak saptandı.
B- Kişilik Bozuklukları
Tablo 1.
KİŞİLİK BOZUKLUĞU
Kişilik Bozuklukları
n
%
Yok
10
10
Sadece kişilik özelliği var
14
14
Tek tip kişilik bozukluğu var
72
72
Birden fazla kişilik bozukluğu var
4
4
Olguların %76’sında kişilik bozukluğu saptandı. %14 oranında kişilik bozukluğu
olmaksızın kişilik özellikleri mevcut iken, %10’unda kişilik bozukluğuna veya özelliğine
rastlanmadı. Tüm olguların %4’ünde birden çok kişilik bozukluğu olup hepsinde
borderline kişilik bozukluğuna ek olarak antisosyal kişilik bozukluğu ve histrionik kişilik
bozukluğu saptandı.
39
Tablo 2.
Kişilik bozukluğu tipleri
Yok
Özellik var
Bozukluk var
N (%)
Kaçıngan kişilik bozukluğu
95 (95)
2 (2)
2 (2)
OBS-KOMP. Kişilik bozukluğu
94 (94)
2 (2)
4 (4)
Pasif-agresif kişilik bozukluğu
94 (94)
2 (2)
4 (4)
Kendini yeren kişilik bozukluğu
98 (98)
2 (2)
-
Paranoid kişilik bozukluğu
67 (67)
31 (31)
2 (2)
Histrionik kişilik bozukluğu
84 (84)
4 (4)
12 (12)
Narsisistik kişilik bozukluğu
96 (96)
2 (2)
2 (2)
Borderline kişilik bozukluğu
74 (74)
8 (8)
18 (18)
Antisosyal kişilik bozukluğu
55 (55)
10 (10)
35 (35)
Antisosyal kişilik bozukluğu (%35) en sık rastlanan kişilik bozukluğuydu. Borderline
kişilik bozukluğu (%18), histrionik kişilik bozukluğu (%12) sıklık sırasıyla rastlanan kişilik
bozukluklarıydı. Diğer kişilik bozuklukları ise pasif-agresif kişilik bozukluğu (%4), obsesif
kompulsif kişilik bozukluğu (%4), kaçıngan kişilik bozukluğu (%3), paranoid kişilik
bozukluğu (%2) ve narsisistik kişilik bozukluğu (%2) olarak tespit edildi. Kişilik bozukluğu
olanların %49‘unda kişilik bozukluğuna başka bir kişilik özelliği eşlik ediyordu. En sık
eşlik eden kişilik özelliği paranoid kişilik özellikleri idi.
E- Kişilik bozukluğunun varlığına ve kişilik bozukluğu alt tiplerine göre sosyodemografik
ve klinik özelliklerin dağılımı
40
Tablo 1.
Kişilik bozukluğuna göre sosyodemografik özelliklerin dağılımı
Kişilik Bozukluğu
Yok
Yaş
N=24
%
35.25±11.03
Kişilik Bozukluğu
Var
N=76
%
28.88±6.79
Cinsiyet
Erkek
19
79.2
70
92.1
Kadın
5
20.8
6
7.9
Medeni Durum
Evli
9
37.5
19
25.0
Dul
2
8.3
1
1.3
Boşanmış
5
20.8
10
13.2
6
7.9
40
52.6
Ayrı yaşıyor
Bekar
8
33.3
Kimlerle Yaşıyorlar
Eş
9
37.5
20
26.3
Anne-baba
10
41.7
48
63.2
Yalnız
2
8.3
6
7.9
Yakını
1
4.2
2
2.6
Diğer
2
8.3
Çalışma Durumu
Çalışmıyor
8
33.3
39
51.3
Düzenli
4
16.7
15
19.7
Düzensiz
8
33.3
16
21.1
Emekli
4
16.7
2
2.6
4
5.3
Öğrenci
Eğitim
İlkokul
9
37.5
50
65.8
Ortaokul
7
29.2
16
21.1
Lise
6
25.0
8
10.5
Üniversite
2
8.3
2
2.6
ss
χ2
F=2.47
p
0.014 *
3.12
1
0.13
8.04
4
0.09
8.72
4
0.07
9.74
4
0.04 *
7.21
3
0.07
*İstatistiksel olarak anlamlı
41
İki grup yaş yönünden karşılaştırıldıklarında kişilik bozukluğu olan grubun yaş
ortalamasının 28.88±6.79 olduğu, kişilik bozukluğu olmayan grupta 35.25±11.03 olduğu
bu sonucun istatistiksel açıdan anlamlı olduğu tespit edildi (p<0.05).
Cinsiyet yönünden gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Kimlerle yaşadıkları
karşılaştırıldığında kişilik bozukluğu olanların daha yüksek oranda (%63.2) ebeveynleri
ile yaşadıkları, kişilik bozukluğu olmayanlarda evli olma oranının (%37.5) daha yüksek
olduğu saptandı. Ancak bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).
Çalışma durumları karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark tespit edildi. Kişilik
bozukluğu olanlarda çalışmayanların %51.3 olduğu, olmayanlarda ise bu oranın %33.3
olduğu tespit edildi (p<0.05). Eğitim durumu karşılaştırıldığında kişilik bozukluğu olan
grupta eğitim daha düşüktü, ancak bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı
(p=0.07).
Tablo 2.
Antisosyal Kişilik Bozukluğunun diğer Tip Kişilik Bozuklukları ve Kişilik
Bozukluğu olmayanlarla sosyodemografik özellikler yönünden karşılaştırılması
Yaş (ort±SS)
Antisosyal
Kişilik
Bozukluğu
Diğer Tip
Kişilik
Bozuklukları
Kişilik
Bozukluğu
olmayanlar
N=35
N=41
N=24
%
26.1±5.3
%
31.2±7.1
%
35.3±11.0
Cinsiyeti
Kadın
1
2.9
5
12.2
5
20.8
Erkek
34
97.1
36
87.8
19
79.2
Medeni durum
Evli
4
11.4
15
36.6
9
37.5
Boşanmış, Dul, Ayrı
3
8.6
14
34.1
7
29.2
Bekar
28
80.0
12
29.3
8
33.3
Çalışma durumu
Çalışmıyor
23
65.7
16
39.0
8
33.3
Düzenli
4
11.4
11
26.8
4
16.7
Düzensiz
6
17.1
10
24.4
8
33.3
Emekli-öğrenci
2
5.7
4
9.8
4
16.7
Eğitim durumu
χ2
ss
F=10.41
p
<0.001
4.8
2
0.091
22.32
4
<0.001
9.84
6
0.13
9.85
6
0.13
42
İlk okul
25
71.4
25
61.0
9
37.5
Orta okul
8
22.9
8
19.5
7
29.2
Lise
2
5.7
6
14.6
6
25.0
Üniversite
0
0.0
2
4.9
2
8.3
Yaş ortalamasına bakıldığında antisosyal kişilik bozukluğu olanların (26.1±5.3) diğer
kişilik bozukluğu olanlara (31.2±7.1) ve KB olmayanlara (35.3±11.0) göre daha düşüktü
(p<0.05). Cinsiyet yönünden karşılaştırıldıklarında anlamlı fark yoktu. Medeni durumu
yönünden antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda (%80), diğer kişilik bozukluğu olanlar
(%29.3) ve kişilik bozukluğu olmayanlara göre (%33.3) bekar olma oranı daha yüksekti
(p<0.05).
Tablo 3.
Kişilik bozukluğuna göre yaş ve madde kullanım süreleri
Kişilik Bozukluğu yok
n=24
Ort.
ss
Kişilik bozukluğu var
n=76
Ort.
ss
z
p
İlk madde yaşı
18.88
3.44
18.05
5.60
-1.21
0.226
Kullanım süresi
16.42
11.49
10.93
5.07
-1.69
0.092
Düzenli kullanım yaşı
27.38
9.24
22.79
5.14
-2.64
0.008 *
*İstatistiksel olarak anlamlı
İki grup arasında maddeye başlama yaşı yönünden anlamlı fark yoktu. Ancak kişilik
bozukluğu olmayan grubun kullanım süresi (16.42±11.49), diğer gruba (10.93±5.07)
göre daha fazlaydı. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Kişilik bozukluğu olanların
daha erken yaşta maddeyi düzenli kullanmaya başladıkları (22.79±5.14, diğer grup
27.38±9.24) bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p<0.05).
43
Tablo 4.
Kişilik bozukluğuna göre tercih maddeleri ve klinik özelliklerin dağılımı
Kişilik Bozukluğu
Yok
N=24
%
Kişilik Bozukluğu
Var
N=76
%
Tercih maddesi
Esrar
6
25.0
22
28.9
Uçucu madde
4
16.7
6
7.9
Eroin
14
58.3
29
38.2
Kokain
0
0.0
8
10.5
Diğerleri
0
0.0
11
14.5
Tedavi girişimi
Yok
2
8.3
13
17.1
Kendi başına
0
0.0
8
10.5
Ayaktan tedavi
8
33.3
16
21.1
Yatarak tedavi
14
58.3
39
51.3
İntihar girişimi
Yok
20
83.3
46
60.5
Var
4
16.7
30
39.5
χ2
ss
p
9.23
4
0.06
4.78
3
0.19
4.23
1
0.03
*İstatistiksel olarak anlamlı
Tercih maddeleri yönünden karşılaştırıldıklarında kişilik bozukluğu olmayan grupta
ağırlıklı madde kullanımının esrar ve eroin olduğu, ancak bu grupta tercih maddeleri
içinde ekstazi ve kokain kullanımının bulunmadığı saptandı. Kişilik bozukluğu olan
grupta daha çeşitli madde kullanımının olduğu bu farkın istatistiksel olarak anlamlı
olmadığı tespit edildi (p>0.05).
Tedavi girişimleri yönünden karşılaştırıldıklarında iki grup arasında anlamlı fark olmadığı
saptandı (p>0.05).
İntihar girişimi yönünden de iki grup arasında anlamlı fark saptandı (p<0.05). Kişilik
bozukluğu olan grupta intihar girişimi oranı (%39.5) diğer gruba göre (%16.7) daha
yüksekti.
44
Tablo 5.
Kişilik bozukluğuna göre aile özelliklerin dağılımı
Kişilik Bozukluğu
Yok
N=24
%
Kişilik Bozukluğu
Var
N=76
%
Ailede Alkol-Madde
Kulanım yok
20
83.3
47
61.8
Alkol
0
0.0
15
19.7
Madde
4
16.7
6
7.9
Alkol-Madde
0
0.0
8
10.5
Ailede psikolojik sorun
Yok
20
83.3
62
81.6
Var
4
16.7
14
18.4
Ailede şiddet
Yok
18
75.0
37
48.7
Sözel
2
8.3
10
13.2
Fiziksel
4
16.7
27
35.5
Cinsel
0
0.0
2
2.6
χ2
ss
p
9.92
3
0.02*
0.38
1
1.00
5.38
3
0.15
*İstatistiksel olarak anlamlı
Kişilik bozukluğu olanların ailelerinde alkol, madde veya alkol + madde birlikte kullanma
oranı %39.2 iken diğer grupta %16.7 oranındaydı. İki grup arasında anlamlı fark tespit
edildi (p<0.05). Ailede şiddet yönünden karşılaştırıldıklarında kişilik bozukluğu olanların
(%35.5) kişilik bozukluğu olmayanlara (%16.7) göre daha çok fiziksel şiddete maruz
kaldığı ancak bu farkın anlamlı olmadığı saptandı (p>0.05).
E-Kişilik Bozukluğunun Varlığına ve Kişilik Bozukluğu Alttiplerine Göre Bağımlılık
Şidddeti, Yaşam Kalitesi, Depresyon ve Anksiyetenin Değerlendirilmesi
45
Tablo 1.
Kişilik bozukluğu ve bağımlılık şiddeti (ASI)
Medikal durum
İş-destek durumu
Yasal durum
Aile-sosyal ilişkiler
Alkol kullanımı
Madde kullanımı
Psikiyatrik durum
Kişilik Bozukluğu yok
n=24
Ort.
ss
0.14
0.16
0.41
0.40
0.08
0.15
0.35
0.21
0.01
0.04
0.26
0.08
0.26
0.22
Kişilik bozukluğu var
n=76
Ort.
ss
0.08
0.15
0.67
0.23
0.17
0.25
0.51
0.18
0.20
0.27
0.29
0.11
0.50
0.22
T
1.64
-2.94
-2.16
-3.79
-5.88
-0.99
-4.70
p
0.105
0.007 *
0.035*
<0.001*
<0.001*
0.327
<0.001*
*İstatistiksel olarak anlamlı
Kişilik bozukluğu olan grupta Bağımlılık Şiddeti Ölçeği’nin birçok alt başlık puanları daha
yüksekti. İş-destek sorunlarının kişilik bozukluğu olanlarda (0.67, diğer grup 0.41) daha
fazla görüldüğü saptandı (p<0.05). Kişilik bozukluğu olanlar daha çok yasal sorun (0.17,
diğer grup 0.08)
yaşıyorlardı (p<0.05). Aile ve sosyal ilişkiler yönünden da kişilik
bozukluğu olanlar (0.51 diğer grup 0.35) daha yüksek puanlar aldılar (p<0.05). Yine alkol
kullanımı (0.20 diğer grup 0.01) yönünden da karşılaştırıldıklarında kişilik bozukluğu
olanlarda alkol kullanımı daha şiddetliydi (p<0.05). Madde kullanım şiddeti (0.29 diğer
grup 0.26) yönünden iki grup arasında anlamlı fark yoktu. ASI de psikiyatrik durum
şiddetinde (0.50 diğer grup 0.26) kişilik bozukluğu olan grupta daha fazla olduğu ve
farkın anlamlı olduğu saptandı (p<0.05).
Tablo 2 .
Bağımlılık şiddeti yönünden Antisosyal kişilik bozukluklarının diğer
kişilik bozuklukları ile karşılaştırılması
Kişilik
bozukluğu yok
n=24
Medikal durum
İş-destek
durumu
Yasal durum
Aile-sosyal
ilişkiler
Alkol kullanımı
Madde
kullanımı
Psikiyatrik
durum
Diğer kişilik
bozuklukları
n=41
Antisosyal
kişilik
bozukluğu
n=35
Ort.
ss
Ort.
ss
Ort.
ss
F
p
0.14
0.16
0.08
0.15
0.10
0.16
1.46
0.238
0.41
0.40
0.66
0.24
0.67
0.23
7.26
0.001 *
0.08
0.15
0.05
0.13
0.30
0.28
16.45
<0.001**
0.35
0.21
0.50
0.17
0.53
0.19
7.43
0.001 *
0.01
0.04
0.19
0.25
0.20
0.29
5.67
0.005 *
0.26
0.08
0.25
0.10
0.33
0.10
5.86
0.004 **
0.26
0.22
0.46
0.27
0.54
0.13
12.20
<0.001 *
* Kişilik Bozukluğu olmayanlar < Diğer Tip Kişilik Bozuklukları, Antisosyal Kişilik Bozukluğu
** Antisosyal Kişilik Bozukluğu > Kişilik Bozukluğu olmayanlar, Diğer Tip Kişilik Bozuklukları
46
Antisosyal kişilik bozukluğu olanlar, diğer kişilik bozukluğu olanlar ve kişilik bozukluğu
olmayanlar ile karşılaştırılldığında farklı sonuçlar bulundu. Antisosyal kişilik bozukluğu
olan grup (0.30) diğer iki gruba göre (0.05 ve 0.08) yasal durum yönünden daha çok
sorun yaşıyordu (p<0.05). Madde kullanım şiddeti yönünden de antisosyal kişilik
bozukluğu olanlar (0.33) diğer iki gruptan (0.25 ve 0.26) daha yüksek puanlar aldılar
(p<0.05). Antisosyal kişilik bozukluğu olanlar, borderline kişilik bozukluğu olanlar ile
karşılaştırıldığında yasal durum yönünden daha çok sorun yaşıyorlardı (p<0.05).
Bağımlılık şiddetinin diğer alt başlıklarında iki kişilik bozukluğu arasında anlamlı fark
saptanmadı (p>0.05).
Tablo 3.
Yaşam kalitesinin (SF-36) kişilik bozuklukları ile ilişkisi
Kişilik Bozukluğu
yok n=24
Ort.
SS
Kişilik bozukluğu
var n=76
Ort.
SS
t
p
Fiziksel fonksiyon
94.75
10.56
94.74
7.30
-0.52
0.608
Rol güçlüğü fiziksel
62.50
42.99
65.46
42.03
-0.30
0.765
Ağrı
74.58
23.22
77.37
27.00
-0.46
0.650
Genel sağlık
53.33
17.86
60.07
21.95
-1.52
0.135
Enerji (vitalite)
36.04
17.00
34.60
15.18
0.39
0.696
Sosyal fonksiyon
71.88
20.93
56.58
28.97
2.83
0.007 *
Rol güçlüğü emosyonel
86.11
29.35
51.32
45.36
4.39
<0.001 *
Mental sağlık
56.00
14.69
46.74
12.90
2.97
0.004 *
*İstatistiksel olarak anlamlı
Kişilik bozuklukları yönünden yaşam kalitesi karşılaştırıldığında genel olarak fiziksel
fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü, ağrı, genel sağlık ve enerji yönünden anlamlı fark
saptanmadı. Kişilik bozukluğu olanların sosyal fonksiyonlarda (56.58 diğer grup 71.88)
daha düşük puanlar aldığı ve aradaki farkın anlamlı olduğu bulundu (p<0.05).
Emosyonel rol güçlüğü yönünden de kişilik bozukluğu olan grup (51.32 diğer grup 86.11)
düşük puanlar aldı (p<0.05). Mental sağlık yönünden kişilik bozukluğu olmayanlar
(56.00) diğer gruba göre (46.74) daha yüksek puanlar aldı (p<0.05).
47
Tablo 4 .
Yaşam kalitesi (SF-36) yönünden Antisosyal kişilik
bozukluların diğer kişilik bozuklukları ile karşılaştırılması
Kişilik
bozukluğu yok
n=24
Ort.
SS
Diğer kişilik
bozuklukları
n=41
Ort.
SS
Antisosyal kişilik
bozukluğu
n=35
Ort.
SS
f
p
Fiziksel fonksiyon
93.75
10.56
93.66
8.29
96.00
5.79
0.91
0.405
Rol güçlüğü fiziksel
62.50
42.99
62.20
39.58
69.29
45.00
0.31
0.735
Ağrı
74.58
23.22
77.56
26.44
77.14
28.03
0.11
0.901
Genel sağlık
53.33
17.86
60.49
21.21
59.57
23.08
0.94
0.394
Enerji (vitalite)
36.04
17.00
31.22
12.93
38.57
16.78
2.24
0.112
Sosyal fonksiyon
71.88
20.93
52.44
31.02
61.43
25.97
3.93
0.023 *
Rol güçlüğü emosyonel
86.11
29.35
51.22
46.01
51.43
45.26
6.15
0.003**
Mental sağlık
56.00
14.69
46.24
13.45
47.31
12.40
4.42
0.015**
* Kişilik Bozukluğu olmayanlar, Antisosyal Kişilik Bozukluğu > Diğer Tip Kişilik Bozuklukları
** Kişilik Bozukluğu olmayanlar > Diğer Tip Kişilik Bozuklukları, Antisosyal Kişilik Bozukluğu
Sosyal fonksiyonlar değerlendirildiğinde kişilik bozukluğu olmayanlar (71.88) ile
antisosyal kişilik bozukluğu olanlar (61.43) arasında anlamlı fark saptanmadı. Ancak
sosyal fonksiyon yönünden kişilik bozukluğu olmayanlar ile antisosyal kişilik bozukluğu
olanlar diğer kişilik bozukluğu olanlardan (52.44) daha yüksek puan aldıkları ve bu farkın
anlamlı olduğu saptandı (p<0.05). Emosyonel rol güçlüğü puanlarında kişilik bozukluğu
olmayanların (86.11), antisosyal kişilik bozukluğu olanlardan (51.43) ve diğer kişilik
bozukluğu olanlardan (51.22) anlamlı düzeyde yüksek puanlar aldılar (p<0.05).
Antisosyal kişilik bozukluğu olanlar ile diğer kişilik bozukluğu olanlar arasında
emosyonel
rol
güçlüğü
yönünden
fark
saptanmadı.
Mental
sağlık
yönünden
değerlendirildiğinde kişilik bozukluğu olmayanların (56.00), antisosyal kişilik bozukluğu
olanlardan (47.31) ve diğer kişilik bozukluğu olanlardan (46.24) daha yüksek puanlar
aldıkları saptandı (p<0.05). Antisosyal kişilik bozukluğu olanlar ile diğer kişilik bozukluğu
olanlar arasında fark saptanmadı.
48
Tablo 5 .
Yaşam kalitesi (SF-36) yönünden borderline kişilik bozukluğu ve
antisosyal kişilik bozuklukları grubunun karşılaştırılması
Borderline kişilik
bozukluğu n=16
Ort.
SS
Antisosyal kişilik
bozukluğu n=33
Ort.
SS
Fiziksel fonksiyon
90.00
10.95
96.00
Rol güçlüğü fiziksel
62.50
40.82
Ağrı
81.25
Genel sağlık
Z
p
5.79
-2.139
0.032*
67.42
45.71
-0.239
0.811
28.49
75.76
28.29
-0.695
0.487
63.13
22.65
59.24
23.75
-0.579
0.563
Enerji (vitalite)
21.25
9.57
38.18
17.22
-3.597
<0.001*
Sosyal fonksiyon
35.94
18.75
60.61
26.54
-3.057
0.002 *
Rol güçlüğü emosyonel
54.17
45.34
54.55
44.74
-0.159
0.874
Mental sağlık
40.50
9.56
46.79
12.59
-1.588
0.112
Yaşam kalitesi değerlendirildiğinde fiziksel fonksiyon yönünden antisosyal kişilik
bozukluğu (96.0) olanlar, borderline kişilik bozukluğu (90.0) olanlardan daha yüksek
puanlar aldı (p<0.05). Sosyal fonksiyonlar yönünden da antisosyal kişilik bozukluğu
olanlar (60.61), borderline kişilik bozukluğu (35.94) olanlardan sosyal fonksiyonları daha
yüksekti (p<0.05). Borderline kişilik bozukluğu olanlarda (21.25) enerji puanları
değerlendirildiğinde de antisosyal kişilik bozukluğu olanlardan (38.18) daha düşük
puanlar aldığı bulundu (p<0.05).
Tablo 6. Hamilton Depresyon ve Anksiyete Ölçekleri ile kişilik bozukluklarının
ilişkisi
Kişilik Bozukluğu yok
n=24
Ort.
SS
Kişilik bozukluğu var
n=76
Ort.
SS
T
p
Hamilton Depresyon
4.83
2.43
7.05
3.46
-2.92
0.004 *
Hamilton Anksiyete Toplam
3.63
3.33
6.57
4.12
-3.18
0.002 *
Hamilton A. Psikolojik
1.71
2.44
3.24
2.87
-2.36
0.020 *
Hamilton A. Somatik
1.92
1.64
3.33
2.46
-3.23
0.002 *
*İstatistiksel olarak anlamlı
49
Hastaların hiçbiri Hamilton Depresyon ölçeğinden kesme değerinin üzerinde puan
almadı. Hamilton Depresyon Ölçeği ve Hamilton Anksiyete Ölçeği puanlarında iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.05). Kişilik bozukluğu olanlar
Hamilton Depresyon Ölçeğinde (7.05±3.46 diğer grup 4.83±2.43) ve Hamilton Anksiyete
Ölçeğinde (6.57±4.12 diğer grup 3.63±3.33), ayrıca Hamilton Anksiyete Ölçeğinin alt
başlıklarında da hem psikolojik (3.24±2.87 diğer grup 1.71±2.44) hem de somatik
(3.33±2.46 diğer grup 1.92± 1.64) puanlarda anlamlı fark mevcuttu (p<0.05).
H- Mizaç ve karakter envanterinin alt boyutlarının ASI, SF-36, HAD ve HAÖ
ölçekleri ile ilişkisi
Correlations
Tablo 1. Mizaç ve karakter alt boyutlarının ASI ölçeğinin alt boyutları ile ilişkisi
Medikal durum
İş-destek durumu
Yasal durum
Aile-sosyal ilişkiler
Alkol kullanımı
Madde kullanımı
Psikiyatrik durum
r
Yenilik
Arayışı
-0.02
Zarardan
Ödül
Kaçınma Bağımlılığı
0.21(*)
0.07
Sebat
Etme
0.08
Kendini
Yönetme
-0.16
İşbirliği
Yapma
0.19
Kendini
Aşma
0.07
p
0.88
0.04
0.47
0.4
0.12
0.06
0.48
r
0.06
0.15
-0.33(**)
-0.19
-0.26(**)
-0.20(*)
0.28(**)
p
0.54
0.13
0.001
0.06
0.009
0.049
0.006
r
-0.06
-0.004
0.09
0.15
0.06
-0.11
0.25(*)
p
0.54
0.97
0.38
0.14
0.56
0.29
0.012
r
0.15
0.52(**)
-0.33(**)
-0.16
-0.49(**)
-0.34(**)
0.15
p
0.13
<0.001
0.001
0.11
<0.001
<0.001
0.14
r
0.09
0.01
-0.03
0.07
-0.02
-0.13
-0.1
p
0.38
0.95
0.75
0.5
0.82
0.18
0.35
r
0.08
-0.15
0.07
0.08
0.13
0.01
0.08
p
0.46
0.13
0.48
0.42
0.19
0.93
0.41
r
0.04
0.26(**)
-0.06
0.15
-0.20(*)
-0.08
0.05
p
0.67
0.009
0.59
0.14
0.042
0.43
0.64
* Ilişki 0.05 düzeyinde anlamlı (2-yönlü).
** Ilişki 0.01 düzeyinde anlamlı (2-yönlü).
Medikal durum ile zarardan kaçınma arasında pozitif ilişki saptandı (r= 0.21). İş-destek
durumu ile; ödül bağımlılığı (r= -0.33), kendini yönetme (r= -0.26) ve işbirliği yapma
(r= -0.20) alt bölümleri puanları ile negatif, kendini aşma (r= 0.28) ile doğrusal bir ilişki
saptandı (p<0.05). Aile-sosyal ilişkiler puanları ile zarardan kaçınma (r= 0.52) ile pozitif
ilişki, ödül bağımlılığı (r:-0.33), kendini yönetme (r= -0.49) ve işbirliği yapma puanları
(r= -0.34) ile negatif ilişki vardı (p<0.05). Psikiyatrik durumla zarardan kaçınma arasında
50
(r= -0.26) pozitif ilişki, kendini yönetme puanları (r= -0.20) ile negatif ilişki bulundu
(p<0.05).
Tablo 2. Mizaç ve karakter alt boyutlarının SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin alt
boyutları ile ilişkisi
Fiziksel
fonksiyon
Rol güçlüğü
fiziksel
Ağrı
Genel sağlık
Enerji
(vitalite)
Sosyal
fonksiyon
Rol güçlüğü
emosyonel
Mental sağlık
r
Yenilik
Arayışı
-0.1
Zarardan
Kaçınma
0.03
Ödül
Bağımlılığı
0.13
Sebat
Etme
0.21(*)
Kendini
Yönetme
0.03
İşbirliği
Yapma
0.11
Kendini
Aşma
0.12
p
0.33
0.77
0.21
0.039
0.78
0.28
0.25
r
-0.05
-0.11
0.04
0.17
0.13
0.17
0.17
p
0.65
0.28
0.71
0.1
0.2
0.09
0.09
r
-0.05
-0.05
0.004
0.13
0.17
0.03
0.02
p
0.65
0.61
0.97
0.21
0.09
0.75
0.81
r
0.05
-0.29(**)
0.11
0.15
0.24(*)
0.19
-0.05
p
0.6
0.003
0.27
0.15
0.015
0.06
0.63
r
-0.27(**)
-0.02
-0.01
0.27(**)
0.05
0.21(*)
0.15
p
0.006
0.85
0.9
0.007
0.6
0.038
0.15
r
-0.26(**)
0.05
0.11
0.22(*)
0.1
0.26(**)
0.16
p
0.009
0.61
0.26
0.030
0.32
0.008
0.11
r
-0.18
0.19
0.14
0.13
-0.02
0.15
0.07
p
0.074
0.06
0.17
0.2
0.86
0.14
0.51
r
-0.30(**)
0.04
0.14
0.24(*)
0.06
0.32(**)
0.07
p
0.002
0.7
0.16
0.017
0.54
0.001
0.52
* Ilişki 0.05 düzeyinde anlamlı (2-yönlü).
** Ilişki 0.01 düzeyinde anlamlı (2-yönlü).
Yaşam kalitesi ölçeğinin (SF-36) alt başlıkları ile mizaç ve karakter envanterinin alt
başlıkları karşılaştırıldığında fiziksel fonksiyon ile sebat etme (r= -0.21) arasında pozitif
ilişki saptandı (P<0.05). Genel sağlık ile zarardan kaçınma (r= -0.29) arasında negatif,
kendini yönetme puanları (r= 0.24) arasında pozitif ilişki mevcuttu (p<0.05). Enerji
puanları ile yenilik arayışı (r= -0.27) arasında negatif ilişki, sebat etme (r= 0.27) ve
işbirliği yapma (r= 0.21) puanları arasında pozitif ilişki vardı (p<0.05). Sosyal fonksiyon
puanları ile yenilik arayışı puanları (r= -0.26) arasında negatif, sebat etme (r= 0.22) ve
işbirliği yapma puanları (r= 0.26) arasında pozitif ilişki vardı(p<0.01). Mental sağlık ile
51
yenilik arayışı puanları (r= -0.30) arasında negatif, sebat etme (r= 0.24) ve işbirliği
yapma puanları (r= 0.32) arasında pozitif ilişki vardı (p<0.05).
Tablo 3.
Mizaç ve karakter alt boyutlarının Ham-D ve Ham-A ölçekleri ile ilişkisi
Hamilton
Depresyon
r
Yenilik
Arayışı
0.09
Zarardan
Kaçınma
0.24(*)
Ödül
Bağımlılığı
-0.04
Sebat
Etme
0.13
Kendini
Yönetme
-0.26(**)
İşbirliği
Yapma
0.1
Kendini
Aşma
0.12
p
0.37
0.02
0.72
0.22
0.009
0.32
0.24
Ham
Anksiyete
r
0.09
0.41(**)
- 0.26(**)
0.07
-0.38(**)
-0.15
0.2(*)
p
0.39
<0.001
0.01
0.48
<0.001
0.14
0.043
Ham-A
Psişik
r
0.02
0.45(**)
-0.20(*)
0.02
-0.37(**)
-0.18
0.13
p
0.82
<0.001
0.046
0.87
<0.001
0.07
0.21
Ham-A
Somatik
r
0.12
0.18
-0.22(*)
0.11
-0.22(*)
-0.04
0.2(*)
p
0.22
0.07
0.027
0.29
0.027
0.68
0.044
* Ilişki 0.05 düzeyinde anlamlı (2-yönlü).
** Ilişki 0.01 düzeyinde anlamlı (2-yönlü).
Zarardan kaçınma ile Hamilton Depresyon Ölçeği (HDÖ), Hamilton Anksiyete Ölçeği
(HAÖ) ve Hamilton Anksiyete Ölçeğinin psikolojik alt puanı arasında pozitif ilişki
bulunmuştur (p<0.05). Ödül Bağımlılığı ile HAÖ ve alt ölçeklerinin ikisiyle de negatif
ilişki saptandı (p<0.05). Kendini yönetme puanları ile HDÖ toplam, HAÖ toplam ve HAÖ
psikolojik ve somatik puanları arasında negatif ilişki saptandı (p<0.05). Kendini aşma ile
HAÖ toplam ve HAÖ somatik puanları arasında pozitif ilişki bulundu (p<0.05).
52
H- Regresyon Analizleri
Tablo 1. Her bir ASI alt ölçeği puanının sabit değişken olarak alındığı stepwise
doğrusal regresyon modellerinde belirleyici değişkenler
ANOVA
Düzeltilmiş R2
Medikal
durum
İş-destek
durumu
Yasal
durum
Ailesosyal
ilişkiler
Alkol
kullanımı
Madde
kullanım
Psikiyatrik
durum
F = 6.32
sd= 1, 99
p = 0.003
0.12
F = 8.9
sd= 1, 99
p < 0.001
0.19
F = 5.62
sd = 1, 99
p = 0.001
0.12
F = 16.05
sd = 1, 99
p < 0.001
0.38
F = 17.8
sd = 1, 99
p < 0.01
0.15
F = 6.96
sd = 1, 99
p = 0.01
0.06
F = 25.95 sd
= 1, 99
p < 0.001
0.34
Yenilik arayışı
Zarardan
kaçınma
Ödül bağımlılığı
0.32**
-0.26**
-0.19***
Sebat etme
Kendini yönetme
İşbirliği yapma
0.23***
-0.27**
0.23***
Kendini aşma
0.22***
0.34**
Hamilton
Depresyon
Hamilton
Anksiyete
Yaş
0.29**
0.22***
0.39*
-0.23***
-0.18***
0.39*
-0.26***
-0.43*
Sonuçlar standardize edilmiş regresyon katsayıları β olarak sunulmuştur. *p<0.001, **p<0.01, ***p<0.05
Bağımlılık Şiddeti Ölçeğinin (ASI) alt başlıklarının sabit değişken olarak alındığı
regresyon tabloları incelendiğinde medikal durum için işbirliği yapma ve HAÖ belirleyici
olmuştur (p<0.05). İş-destek durum için ödül bağımlılığı, kendin aşma ve HAÖ
belirleyicidir (p<0.05). Yasal durum için kendini yönetme, kendini aşma ve küçük yaş
belirleyicidir (p<0.05). Aile ve sosyal ilişkiler değerlendirildiğinde zarardan kaçınma, ödül
bağımlılığı, kendini yönetme ve küçük yaş belirleyicidir (p<0.05). Alkol durumu için tek
belirleyici anksiyete bulunmuştur (p<0.05). Madde kullanımı için küçük yaş, psikiyatrik
durum için ise anksiyete ve küçük yaş belirleyici olmuşlardır (p<0.05).
53
Tablo 2.
Her bir SF-36 yaşam kalitesi alt ölçeği puanının sabit değişken olarak
alındığı stepwise doğrusal regresyon modellerinde belirleyici değişkenler
ANOVA
Düzeltilmiş R2
Fiziksel
fonksiyon
Genel sağlık
Enerji
Sosyal
fonksiyon
Mental
sağlık
F = 12.54
sd= 1, 99
p = 0.001
0.10
F = 16.53
sd= 1, 99
p < 0.001
0.32
F = 6.44
sd = 1, 99
p = 0.002
0.01
F = 6.82
sd = 1, 99
p = 0.002
0.11
F = 10.17
sd = 1, 99
p < 0.01
0.16
-0.22***
-024**
-0.27**
0.24**
0.29**
Yenilik arayışı
Zarardan kaçınma
-0.24**
Ödül bağımlılığı
Sebat etme
0.21***
Kendini yönetme
İşbirliği yapma
Kendini aşma
Hamilton
Depresyon
Hamilton Anksiyete
Yaş
-0.34**
-0.19***
-0.48*
Sonuçlar standardize edilmiş regresyon katsayıları β olarak sunulmuştur. *p<0.001, **p<0.01, ***p<0.05,
Ağrı ve rollerde belirleyici saptanmamıştır.
Yaşam kalitesi bakımından regresyon modelleri değerlendirildiğinde fiziksel fonksiyon
için yaş, genel sağlık yönünden zarardan kaçınma, anksiyete ve yaş belirleyicidir
(p<0.05). Enerji için yenilik arayışı ve sebat etme (p<0.05), sosyal fonksiyon için yenilik
arayışı ve işbirliği yapma (p<0.05), mental sağlık yönünden yenilik arayışı ve işbirliği
yapma belirleyici olmuştur (p<0.05).
54
TARTIŞMA
Bu çalışmanın temel amacı, madde bağımlılarında eşlik eden komorbid ikinci
eksen tanılarının, mizaç ve karakter özelliklerinin araştırılması ve bu özelliklerin madde
kullanım şiddeti ile yaşam kalitesine etkisinin değerlendirilmesidir. Araştırmaya AMATEM
kliniğinde Kasım 2004 ile Mayıs 2005 tarihleri arasında yatarak tedavi gören 100 madde
bağımlısı alındı.
Sosyodemografik özellikler incelendiğinde yaş ortalamasının 30.4±8.4 olduğu,
ortalama eğitim süresinin ise 7.95±2.95 yıl düzeyinde bulunduğu, cinsiyete göre
dağılıma bakıldığında
89 erkek 11 kadın bağımlı saptandı. Grubun büyük oranı
erkeklerden oluşmaktaydı.
Çalışmamızın ilk aşamasında madde bağımlılıları, kişilik bozuklukları yönünden
karşılaştırılmıştır. Eksen II bozuklukları dağılımına baktığımızda çalışma grubunun
%76’sında kişilik bozukluğu olduğu gözlendi. Grubun %14’ünde kişilik bozukluğu
olmaksızın kişilik bozukluğu özellikleri mevcutken, %10’unda ise kişilik bozukluğuna
veya özelliğine rastlanmadı.
B kümesi kişilik bozukluğu %64’lük oran ile en geniş kişilik bozukluğu grubunu
oluşturmakta idi. Antisosyal kişilik bozukluğu %35 oranda
en sık rastlanan kişilik
bozukluğu iken, borderline kişilik bozukluğu %18, histriyonik kişilik bozukluğu %12 ve
narsisistik kişilik bozukluğu %2 ile en sık rastlanan kişilik bozuklukları olarak tespit edildi.
Diğer kişilik bozuklukları ise; pasif-agresif kişilik bozukluğu %4, obsesif kompulsif kişilik
bozukluğu %4, kaçıngan kişilik bozukluğu %3, paranoid kişilik bozukluğu %2 oranında
saptandı.
Kişilik bozukluğu tespit edilenlerin %49‘unda başka bir kişilik bozukluğuna ait
kişilik özelliğinin eşlik ettiği belirlenmiş olup, bunlar arasında en sık görüleni paranoid
kişilik özelliği idi. Paranoid kişilik özelliklerinin bu derece sık görülmesi, maddenin ortaya
çıkardığı etkiden kaynaklanıyor olabilir. Çalışmaya psikotik bozukluk tanısı alan kişiler
dahil edilmedi.
Literatürde madde bağımlılarında %15 ila %80 arasında kişilik bozukluklarına
rastlandığı ifade edilmektedir. Tespit ettiğimiz kişilik bozuklukları oranı, literatürlerdeki
madde kullanımına eşlik eden kişilik bozuklukları düzeyinin üst sınırına yakındır. Bu
55
durum, kişilik bozuklukları olan bireylerin tedaviye ihtiyaçlarının artmış olması ile
açıklanabilir.
Ross ve arkadaşlarının (1988) yaptığı çalışmada madde bağımlılarında antisosyal
kişilik bozukluğu oranı %47 olarak belirlenmiştir. Aynı oran, Rounsaville ve
arkadaşlarının (1982) yaptığı çalışmada %54 düzeyindedir. Brooner ve arkadaşlarının
(1997) opiyat bağımlılarında yaptığı araştırmada, %35 oranında kişilik bozukluğu
saptanmış, antisosyal kişilik bozukluğu %25.1, borderline kişilik bozukluğu %6.2
oranında gözlenmiştir. Bir diğer çalışmada 370 bağımlıdan %57’sinde en az bir kişilik
bozukluğu bulunduğu, en sık görülen kişilik bozukluğu grubunun % 55 ile B kümesi
kişilik bozuklukları olduğu bildirilmiştir (Verhaul 2000). 226 kişi üzerinde yapılan bir
çalışmada grubun %61.2’sinde kişilik bozukluğu saptanmıştır (Koetter ve ark 1997). Frei
ve Rehm (2002) inceledikleri madde bağımlılarının %58’inde kişilik bozukluğu
belirlemişlerdir. Bu çalışmada %53 oranında B ve C kümesi kişilik bozukluğu tespit
edilmiştir. Yine Rousanville ve arkadaşları (1998) madde bağımlılarında %57 oranında
kişilik bozukluğu olduğunu ortaya koymuşlardır. Skodal ve arkadaşları (1999) ise opiyat
bağımlılarındaki kişilik bozukluğu oranının %60 düzeyinde olduğunu öne sürmüşlerdir.
Bağımlılarda kişilik bozukluğu oranının %67.6 düzeyinde olduğu başka bir çalışmada
belirtilmiştir (Fassino ve ark. 2004).
Bu konuda Türkiye’de yapılan çalışmalardan örnekler verecek olursak, Öner ve
arkadaşları (2002) yılında yaptıkları incelemelerde alkol bağımlılarında %72.5 oranında
kişilik bozukluğu tespit etmiş olup bu grubun %37.5’lik diliminde antisosyal kişilik
bozukluğu saptanmıştır. 2003 yılında AMATEM’de yapılan bir çalışmada alkol
bağımlılarının %27.3’ünde, madde bağımlılarının ise %42.4’ünde kişilik bozukluğu
bulunmuştur. Antisosyal kişilik bozukluğu, %67 oranıyla en sık görülen kişilik
bozukluğudur (Kural 2003).
Çalışmamızda, kişilik bozukluğu olan ve olmayan bağımlılar sosyodemografik
açıdan
karşılaştırıldıklarında;
kişilik
bozukluğu
olan
grubun
yaş
ortalamasının
28.88±6.79, kişilik bozukluğu olmayan grubun yaş ortalamasının ise 35.25±11.03 olduğu
belirlenmiştir. Bu sonuç istatiksel açıdan anlamlıdır.
Cinsiyet açısından gruplar arasında anlamlı bir fark görülmemiştir, bu durum 89
erkek, 11 kadın olması ile açıklanabilir. Literatürde cinsiyet farklılıklarına göre kişilik
56
bozukluğu oranlarında anlamlı bir farklılık ifade edilmemekle birlikte, yapılan birçok
çalışmada erkek bağımlıların, kadın bağımlılardan daha fazla olduğu görülmektedir.
Kimlerle yaşadıkları değerlendirildiğinde, kişilik bozukluğu olanlar arasında annebabaları ile yaşama (kişilik bozukluğu olan %63.2, diğer grup %41.7) oranının yüksekliği
dikkat çekici idi. Kişilik bozukluğu olmayan grupta da evli olma oranının (%37.5) daha
yüksek olduğu saptandı. Bu veriler istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ancak literatürde
kişilik bozukluğu gösterenlerde hiç evlenmemiş olma oranının evli olanlara göre daha
yüksek olduğu belirtilmiştir.
Çalışma durumları karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı bir fark tespit
edilmiştir. Çalışmayanlar kişilik bozukluğu olan grubta %51.3 iken, kişilik bozukluğu
olmayan grupta ise bu oran %33.3 düzeyindedir.
Eğitim durumu açısından karşılaştırıldığında, kişilik bozukluğu olan grupta eğitim
düzeyinin daha düşük olduğu görülmüştür, ancak bu durumun istatistiksel olarak anlamlı
değildir.
Yapılan diğer çalışmalarda da kişilik bozukluğu olan grupların, kişilik bozukluğu
olmayanlara göre genç, az eğitim almış ve düşük oranda evlilik yapmış olduğu
bulunmuştur (Nace ve Gaspari 1991). Ross ve arkadaşları (1988) madde bağımlıları
arasında; genç olanların, hiç evlenmeyenlerin, eğitim düzeyi düşük olanların ve halen
çalışmayanların yüksek oranda kişilik bozukluğu gösterdiğini ve antisosyal kişilik
bozukluklarının daha sık görüldüğünü belirlemiştir.
Çalışmamızda antisosyal kişilik bozukluğu olanların yaş ortalamasının (26.1±5.3)
diğer kişilik bozukluklarını gösterenlere (31.2±7.1) ve KB olmayanlara (35.3±11.0) göre
düşük olduğu saptandı. Kişilik bozukluğu olanlarda yaş ortalamasının düşük olması
antisosyal kişilik bozukluğu olanların fazla bulunmasından kaynaklanmaktadır. Medeni
durumu değerlendirdiğimizde, antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda bekarlık oranının
(%80) oldukça yüksek olduğu görüldü. Bu oran, diğer kişilik bozukluğu olanlarda %29.3
ve kişilik bozukluğu olmayanlarda %33.3 düzeyinde idi. Bu bulgular Ross ve
arkadaşlarının (1988) antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda yaptığı çalışmayla
uyumludur.
İki grup arasında maddeye başlama yaşı açısından anlamlı fark yoktu. Ancak
kişilik bozukluğu olanların(22.79±5.14), diğer gruba göre (27.38±9.24) maddeyi daha
57
erken dönemde düzenli kullanmaya başladıkları ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı
olduğu saptandı.
Literatürde, kişilik bozukluğunun eşlik ettiği madde bağımlılarının tedaviye
başvuru ve bırakma sıklığının daha yüksek olduğu görülmüştür (Thomasson ve Vaglum
1998). Çalışmamızda, kişilik bozukluğu olanlarda madde kullanımının erken yaşlarda
sorun haline geldiği, daha erken bağımlılık veya kötüye kullanım geliştirdiği, bu kişilerin
daha erken yaşlarda tedavi için başvurduğu saptandı.
Tercih maddeleri yönünden karşılaştırıldığında, kişilik bozukluğu olan ve kişilik
bozukluğu olmayan gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmedi. Kişilik bozukluğu
olanlarda karışık madde kullanımının yaygın olduğu göze çarpmakta idi.
İntihar girişimi açısından iki grup arasında anlamlı fark saptandı. Kişilik bozukluğu
olan grupta intihar girişimi oranının (%39.5) diğer gruba göre (%16.7) daha yüksek
olduğu ve bu bulgunun benzer çalışmalarla da uyum gösterdiği tespit edilmiştir. Schukit
(1995), antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda yüksek oranda özkıyım girişimi ve daha
fazla psikiyatrik hastane yatışı saptamıştır. Bağımlılık ve kişilik bozukluğu birlikte
olanlarda, aşırı dürtüsellik sonucu kendine zarar verici davranış ve özkıyım girişimlerinin
sık görüldüğü belirtilmiştir (Trull 2000).
Araştırmamızda, kişilik bozukluğu olanların ailelerinde alkol, madde veya alkolmadde birlikte kullanma oranı %39.2 iken diğer grupta bu oran %16.7 düzeyinde idi. İki
grup arasında bu yönden anlamlı fark tespit edildi.
Her iki grup ailede şiddet yönünden karşılaştırıldıklarında ise kişilik bozukluğu
olanların (%35.5) kişilik bozukluğu olmayanlara (%16.7) göre daha çok fiziksel şiddete
maruz kaldığı, ancak bu farkın anlamlı olmadığı saptandı. Bu konuda özellikle B kümesi
kişilik bozukluğu olanların ailelerinde alkol ve madde kullanımına daha sık rastlandığı,
bu gruptaki bireylerin fiziksel ve cinsel şiddete daha sık maruz kaldıkları belirlenmiştir
(Widiger ve Trull 1993). Kişilik bozukluğu olan bağımlıların ailesinde de psikopatoloji
öyküsünün yaygın olduğu, özellikle madde kullanımının sık rastlandığı kaydedilmektedir
(Brown ve ark. 1991).
Kişilik
bozukluğu
olanlar
ile
olmayanlar
bağımlılık
şiddeti
açısından
karşılaştırıldıklarında, kişilik bozukluğu olanların birçok alanda şiddet puanlarının daha
yüksek olduğu tespit edildi. İş-destek sorunlarının kişilik bozukluğu olanlarda (0.67, diğer
grup 0.41) daha yüksek oranlarda görüldüğü saptandı. Bu bulgu, sosyodemografik
58
verilerle de uyumlu idi. Kişilik bozukluğu olanlar daha fazla yasal sorun (0.17, diğer grup
0.08) yaşamakta idi. Kişilik bozukluğu olanlar, aile ve sosyal ilişkiler açısından da daha
yüksek puanlar (0.51 diğer grup 0.35) aldı. Alkol kullanımı (0.20 diğer grup 0.01)
yönünden karşılaştırıldıklarında da kişilik bozukluğu olanlarda alkol kullanımının daha
şiddetli olduğu görüldü. Bağımlılarda kişilik bozukluğu olanların daha çok psikiyatrik
sorun yaşadığı (kişilik bozukluğu olan 0.50 diğer grup 0.26) ve bu bulgunun anlamlı
olduğu tespit edildi.
Antisosyal kişilik bozukluğu olanlar ayrı grup olarak ele alındığında, kişilik
bozukluğu olanlar ve olmayanlar arasında yapılan karşılaştırmalardan daha farklı
sonuçlar bulundu. Antisosyal kişilik bozukluğu (ASKB) olan grup (0.30) diğer kişilik
bozuklukları olanlara (0.05) ve kişilik bozukluğu olmayanlara (0.08) göre yasal durum
yönünden daha çok sorun yaşıyordu. Antisosyal kişilik bozukluğu olanlar madde
kullanım şiddeti (0.33) yönünden de diğer iki gruptan (0.25 ve 0.26) yüksek puanlar aldı.
Antisosyal
kişilik
bozukluğu
olanlar,
borderline
kişilik
bozukluğu
olanlarla
kıyaslandığında yasal durum yönünden daha çok sorun yaşıyorlardı. Bağımlılık
şiddetinin diğer alt başlıklarında ise iki kişilik bozukluğu arasında anlamlı fark
saptanmadı.
Bu bulguların literatür ile uyumlu olduğu görülmektedir. ASI alt başlıklarında da
kişilik bozukluğu olanların daha çok sorun yaşadığı gözlenmektedir. B kümesi kişilik
bozukluğu olanlarda iş-destek puanları daha fazla, antisosyallerde iş-destek sorunları
(0.88 diğer gruplar 0.78), borderline kişilik bozukluğu olanlarda işte tatmin sorunları,
şizotipal kişilik bozukluğu olanlarda medikal sorunlar (0.48 diğer gruplar 0.20), borderline
kişilik bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda psikiyatrik sorunlara daha sık
rastlanmıştır (Kokkevi ve ark. 1997). Aile ve sosyal ilişkiler konusunda kişilik bozukluğu
olanların daha yüksek şiddet puanları aldıkları görülmüştür (Koeter ve ark. 1997).
Almanya’da 100 eroin bağımlısı ile yapılan bir çalışmada kişilik bozukluğu olanların,
psikolojik durum, iş-destek durumu ve aile-sosyal destek alt başlıklarında kontrol
grubuna göre daha yüksek puanlar aldıkları ve daha çok yasal sorun yaşadıkları
saptanmıştır (Richter ve ark. 2004). ABD’de 674 madde bağımlısı ile yapılan çalışmada
kişilik bozukluğu olan grubun, ASI’de iş-destek ve psikolojik şiddet puanlarında yüksek
puanlar aldığı belirlenmiştir. (Calsyn ve ark. 2004). Borderline kişilik bozukluğu olan
bireylerin psikiyatrik sorunlarının şiddet seviyesinin daha yüksek olduğu saptanmıştır.
59
Kişilik bozukluğu olan bağımlılar daha fazla alkol sorunu yaşamaktadırlar (Kosten ve
ark. 1989).
Madde bağımlılarında medikal şiddet seviyesinin yüksek olduğu ve bu durumun
özel tedavi şartları gerektirdiği bildirilmiştir. Opiyat bağımlılarında (n=353), bağımlılık
şiddeti ölçeği kullanılarak belirlenen medikal şiddet seviyesi yüksek hastalar yoğun
tedavi müdahalelerine daha zayıf tepki vermişlerdir (Saxon ve ark. 1996). Metadon
tedavisi gören opiyat bağımlılarında, medikal şiddet puanları yüksek olanlara verilen
arttırılmış medikal hizmetlerin daha iyi tedavi sonuçları verdiği belirlenmiştir (McLenna ve
ark.1993).
Ancak AMATEM kliniğinin özellikleri ve yoğun medikal sorun yaşayanların
bağımlılık tedavisinden çok medikal tedavilere yönlendirilmesi nedeniyle çalışma
grubumuzda medikal puanlarda anlamlı bir sonuç elde edilemedi. Literatürde narsisistik
kişilik bozukluğu olanların daha çok medikal sorun yaşadıkları belirtilmektedir. Çalışma
grubunda narsisistik kişilik bozukluğu gösterenlerin çok az sayıda olması da medikal
şiddet puanlarının düşük olmasında ki sebepler arasında olabilir. Medikal sorun yaşayan
bağımlıların, bağımlılık tedavisi dışında kaldıkları düşünülürse daha farklı tedavi
hizmetlerine duyulan ihtiyaç da ortaya çıkmaktadır.
Araştırmamızda bağımlılarda yaşam kalitesi ve bunun kişilik bozuklukları ile nasıl
etkileşim gösterdiği de değerlendirildi. Bağımlıların yaşam kalitesi oldukça az araştırılmış
bir konudur. Bu konu üzerindeki çalışmalarda daha çok bağımlılık tedavi programlarının,
özellikle de metadon kullanımının yaşam kalitesine etkisi araştırılmıştır (Rehm 2001,
Giacomuzzi 2001). Ancak son yıllarda özellikle bağımlıların kendi sağlıkları ve
hastalıklarının seyri konusundaki görüşlerinin, profesyonel perspektiften farklı olduğu
görülmüştür. Artık güncel tedavilerin ana hedefi, tedavide madde kullanımından kaçınma
değildir. Fiziksel sağlık, sosyal ve kişisel işlerliğin geliştirilmesi, mental sağlık da tedavi
programlarının hedefleri arasındadır (Richter ve ark. 2003). Madde bağımlısı olan
kişilerde eş zamanlı psikopatoloji yaygındır ve bu yaşam kalitesini etkiler (Schaar ve ark.
1995).
Çalışmamızda, kişilik bozuklukları olan madde bağımlıları ile kişilik bozukluğu
olmayan madde bağımlılarının yaşam kaliteleri karşılaştırıldığında; fiziksel fonksiyon,
fiziksel rol güçlüğü, ağrı, genel sağlık ve enerji gibi açılardan anlamlı fark gözlenmedi.
Kişilik bozukluğu olan madde bağımlılarının sosyal fonksiyonlarda (56.58 diğer grup
60
71.88) daha düşük puanlar aldığı ve aradaki farkın anlamlı olduğu bulundu. Kişilik
bozukluğu olan grup, emosyonel rol güçlüğü açısından (51.32 diğer grup 86.11) daha
düşük puanlar aldı. Mental sağlık açısından da kişilik bozukluğu olmayanlar (56.00)
diğer gruba göre (46.74) daha yüksek puanlar aldı.
Kişilik bozuklukları grubunun en kalabalık kesimi olan antisosyal kişilik bozukluğu
olanlar ile diğer kişilik bozuklukları grubu ve kişilik bozukluğu olmayanlar grubu ile
karşılaştırıldığında bazı farklar bulundu. Sosyal fonksiyonlar değerlendirildiğinde, kişilik
bozukluğu olmayanlar (71.88) ile antisosyal kişilik bozukluğu olanlar (61.43) arasında
anlamlı fark saptanmadı. Ancak;
sosyal fonksiyon açısından kişilik bozukluğu
olmayanlar ile antisosyal kişilik bozukluğu olanların, başka kişilik bozuklukları olan
gruptan (52.44) daha yüksek puan aldıkları ve bu farklılığın anlamlı olduğu bulundu.
Antisosyal kişilik bozukluğu olanlar sosyal fonksiyonlarını yerine getirmek konusunda,
diğer kişilik bozuklukğu olanlar kadar zorlanmıyorlardı.
Ayrıca antisosyal kişilik
bozuklukları olanlar ve borderline kişilik bozukluğu olanlar yaşam kalitesi açısından
değerlendirildiğinde; fiziksel fonksiyon yönünden antisosyal kişilik bozukluğu olanlar
(96.0), borderline kişilik bozukluğu olanlardan (90.0) daha yüksek puanlar aldı. Sosyal
fonksiyonlar yönünden de antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda (60.61), borderline kişilik
bozukluğu
olanlardan
(35.94)
daha
yüksek
oran
saptandı.
Enerji
puanları
değerlendirildiğinde borderline kişilik bozukluğu olanların (21.25) antisosyal kişilik
bozukluğu olanlardan (38.18) düşük puan aldıkları gözlendi. Borderline kişilik
bozukluğunun algılanan yaşam kalitesini daha yüksek oranlarda bozduğu tespit edildi.
Bulgularımız, bu konuyla ilgili yapılan az sayıdaki çalışmalar ile de uygunluk
göstermektedir. Literatür incelendiğinde; bağımlılığın, özellikle yaşam kalitesini olumsuz
etkilediği görülmektedir. Bu konuda çalışmaların büyük bölümü, bağımlılığın yaşam
kalitesine etkisini veya kişilik bozukluklarının yaşam kalitesine etkisini incelemek için
yapılmıştır. Çalışmalardaki ortak sonuç, hem bağımlılığın hem de kişilik bozukluğunun
yaşam kalitesini azalttığı yönündedir.
Nothingham Health Profile (NHP) kullanılarak yapılan çalışmada alkol ve madde
sorunları olanlarda yaşam kalitesi toplam puanları düşük olduğu belirlenmiş ve NHP ile
uyku, sosyal izolasyon, ağrı, fiziksel hareketlilik, enerji, duygusal tepkiler alanları
arasında yüksek korelasyon saptanmıştır (Foster ve ark. 1998).
61
SF-36 kullanılarak bağımlılarda yapılan çalışmalarda bağımlıların, kontrol
gruplarına ve genel nüfusa göre daha düşük puanlar aldığı bulunmuştur (Stein ve ark.
1998, Garg ve ark. 1999, Morgan ve ark. 2003). Bağımlıların yaşam kalitesinin daha
düşük olduğu ve sağlık hizmetlerini daha fazla kullandıkları saptanmıştır (McKenna ve
ark. 1996). Daeppen ve arkadaşları (1995), madde bağımlılarında yaşam kalitesi alt
ölçeği olan psikolojik işlevsellik puanını düşük bulmuşlardır. Yatarak tedavi gören 100
madde bağımlısı ile SF-36 ile değerlendirildiğinde bağımlıların emosyonel rol, enerji ve
mental sağlık puanları kontrol grubundan daha düşük bulunmuştur (Richter ve ark 2004)
Kişilik bozukluğu olan bağımlıların, kişilik bozukluğu olmayan bağımlılara göre yaşam
kalitesi ölçeğinin birçok alt grubunda düşük puanlar aldığı saptanmıştır (Houston ve ark.
1999). Kişilik bozukluğu olanlar üzerinde yapılan çalışmada, kişilik bozukluğunun tek
başına yaşam kalitesini etkilediği bulunmuştur. Aynı çalışmada, kişilik bozukluğu olan
bireylerin sosyal hayat, duygusal sağlık, insan ilişkileri, iş ve okul performansı gibi birçok
alanda yaşam kalitelerinin daha düşük olduğu saptanmıştır (Nace ve Gaspari 1991).
Kişilik bozukluğu olan bağımlılarda, yaşam kalitesinde sosyal fonksiyonların önemli
derecede olumsuz etkilendiği bulunmuştur. (Svrakic ve ark 2003). Opiyat kullanımı olan
bağımlılarda, yaşam kalitesi puanlarının kişilik bozukluğu olmayanlarda, kişilik
bozukluğu olanlara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır (Fassino ve ark. 2004).
Çalışmamızda Hamilton Depresyon Ölçeğinden (HDÖ) 17 puan üzerinde alan
olmadı. DSM IV’e göre Major Depresyon tanı kriterlerini hiçbiri karşılamıyordu. Ancak
HD ölçeği ve Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAÖ) puanlarında iki grup arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulundu. Kişilik bozukluğu olanlarda, Hamilton Depresyon Ölçeğinde
(7.05±3.46 diğer grup 4.83±2.43), Hamilton Anksiyete Ölçeğinde (6.57±4.12 diğer grup
3.63±3.33) ve Hamilton Anksiyete Ölçeğinin alt gruplarında psikolojik (3.24±2.87 diğer
grup 1.71±2.44) ve somatik (3.33±2.46 diğer grup 1.92± 1.64) puanlarda anlamlı fark
saptandı.
Bu bulgular diğer klinik araştırmalar ile de uyumludur. Kişilik bozukluğu olan
madde bağımlılarında kronik depresyon ve anksiyete oldukça yüksek oranlarda
görülmektedir (Verhaul ve ark 2000). Kişilik bozukluğu olan bağımlıların kişilik bozukluğu
olmayanlara göre daha depresif, izole olduğu ve anksiyetelerinin yüksek bulunduğu
gözlenmiştir (Nace ve Gaspari 1991). Yunanistan’da 260 opiyat bağımlısı ile yapılan
62
çalışmada, kişilik bozukluğu olan madde bağımlılarının depresyon ve anksiyete
semptomları yüksek bulunmuştur (Kokkevi ve ark. 1997).
Çalışmamızda mizaç ve karakterin bağımlılık şiddetine ve yaşam kalitesine etkisi
de araştırıldı. Uzun yıllardır yapılan araştırmalar sonucu, bağımlılığa yatkınlığı artıran
kişilik özellikleriyle ilgili çok sayıda etiyolojik model ortaya atılmış, ancak hiçbiri alkol ve
madde bağımlılığı ile karşılıklı etkileşimi yansıtamamıştır. Bağımlılıkla ilişkisi uzun
zamandır araştırılan bir diğer konu da mizaç (temperament) ve karakterdir. Yapısal
açıdan, kişiliğin mizaç, karakter ve zekadan oluştuğu konusunda çoğu araştırmacı
hemfikirdir. Kabaca; mizaç, biyolojik faktörlerin kişiliğe katkılarını, karakter ise sosyal ve
kültürel katkıları yansıtmaktadır (Kaplan ve Sadock 1995). Bu konuda kişilik özellikleri ve
bağımlılık şiddeti üzerine olan ilişkiyi inceleyen literatür bilgisi bulunamamıştır. Bağımlı
kişilerde kişilik özelliklerinin incelendiği çalışmaların çoğunda yüksek yenilik arayışı,
yüksek ödül bağımlılığı ve düşük kendini yönetme bulgularından bahsedilmiştir
(Howard ve ark. 1997, Wills ve ark. 2001). Maremanni (2001), bağımlılarda kendini
yönetme ve işbirliği yapma puanlarını düşük, kendini aşma puanlarını yüksek bulmuştur.
Çalışmamızda, Mizaç ve Karakter Envanteri (TCI) ile bağımlılık şiddeti ve yaşam kalitesi
arasında korelasyon ve regresyon analizi yaparak bu konuların ilişkisini araştırdık.
Bağımlılık şiddeti ölçeğinde medikal durum ile zarardan kaçınma arasında pozitif ilişki
saptandı. İş-destek durumu ile; ödül bağımlılığı, kendini yönetme ve işbirliği yapma alt
bölümleri puanları arasında ters; kendini aşma puanları arasında ise doğrusal ilişki
bulundu. Aile-sosyal ilişkiler puanları ile zarardan kaçınma puanları arasında ile pozitif
ilişki; ödül bağımlılığı, kendini yönetme ve işbirliği yapma puanları arasında ise ters ilişki
vardı. Psikiyatrik durum ile zarardan kaçınma puanları arasında pozitif ilişki; kendini
yönetme puanları ile ters ilişki bulundu.
Yaşam kalitesi ölçeğinin (SF-36) alt başlıkları ile mizaç ve karakter envanterinin
alt başlıkları karşılaştırıldığında, fiziksel fonksiyon ile sebat etme arasında pozitif ilişki
saptandı. Genel sağlık ile zarardan kaçınma puanları arasında ters; kendini yönetme
puanları arasında pozitif ilişki bulundu. Enerji puanları ile yenilik arayışı arasında negatif
ilişki; yine enerji puanları ile sebat etme ve işbirliği yapma puanları arasında pozitif ilişki
vardı. Sosyal fonksiyon puanları ile yenilik arayışı puanları arasında ters; sebat etme ve
işbirliği yapma puanları arasında pozitif ilişki bulunurken mental sağlık ile yenilik arayışı
63
puanları arasında negatif, sebat etme ve işbirliği yapma puanları arasında pozitif ilişki
vardı.
ASI ve yaşam kalitesi ile yapılan korelasyon analizinde, özellikle aile ilişkilerinde,
sosyal ilişkilerde ve iş-destek alanında sorun yaşayan kişilerde daha düşük ödül
bağımlılığı, düşük kendini yönetme özellikleri ve zayıf işbirliği yapma güdüsü
görülmüştür. Söz konusu bulgular, bu bireylerin toplumun bir parçası olmak, empati ve
hoşgörü konusundaki yetersizliklerini ortaya koymaktadır. Bu nedenle hem iş
yaşantılarında hem de sosyal ilişkilerinde başarısızdırlar. Sonuçlar, olgunlaşmamış
karakter ve ilişki zorlukları düşüncesini desteklemektedir.
Yaşam kalitesi alt başlıklarından sosyal fonksiyon ile sebat etme ve işbirliği
yapma alanındaki pozitif ilişkide bağımlılık şiddeti ölçeğindeki aile ve sosyal durum
verileri ile uyumludur. Sağlık sorunları yaşayanlarda görülen yüksek zarardan kaçınma
aslında tahmin edilebilir bir sonuç değildir. Ancak yaşam kalitesinde de genel sağlık ile
zarardan kaçınma arasında ters ilişki bağımlılık şiddeti ölçeğindeki bulgularla uyumludur.
Sağlık sorunları yaşayanlarda daha fazla zarardan kaçınma gözlenmektedir. Bu
yaşanan kronikleşmiş sorunların bir sonucu olabilir. Sağlık alanında olduğu gibi
psikolojik şiddet ile zarardan kaçınma arasında pozitif ilişki mevcuttu. Ayrıca psikolojik
şiddet puanları arttıkça kendini yönetme azalıyordu. Enerji ile yenilik arayışı arasında
negatif ilişki, sebat etme ve işbirliği yapma puanları arasında pozitif ilişki bulundu. Bu
bulgular, özellikle borderline kişilik bozukluğu olanların yaşam kalitesinde anlamlı
düzeyde enerji azlığı olduğu bulgusu ile de uyumluluk göstermektedir. Çünkü borderline
kişilik bozukluğu artmış yenilik arayışının görüldüğü ve ödüllendirilmiş davranışı
korumanın en az eşlik ettiği kişilik bozukluğudur.
Kişilik özellikleri ile anksiyete ve depresyon bulguları arasındaki ilişkide en çok
dikkat çeken zarardan kaçınma ile anksiyete arasındaki ilişkiydi. Cloninger (1991),
zarardan kaçınması yüksek kişilerin, yaşayabilecekleri sorunlar karşısında karamsar
endişelilik hali, belirsizlik korkusu, yabancılardan çekinme ve çabuk yorulma gibi pasif
kaçınma davranışları gösterdiğini belirtmiştir. Bu da anksiyetenin ve depresyonun
yüksek olmasını açıklamaktadır.
Bağımlılık Şiddeti Ölçeğinin (ASI) alt başlıklarının sabit değişken olarak alındığı
regresyon analizi çalışmamızda, bir çok konuda anksiyetenin ve küçük yaşın belirleyici
olduğu ortaya çıkmıştır. Örneğin medikal durum için işbirliği yapma ve anksiyete
64
belirleyici olmuştur. İş-destek durumu için ödül bağımlılığı, kendini aşma ve anksiyete
belirleyicidir.
Yasal durum için kendini yönetme, kendini aşma ve küçük yaş
belirleyicidir. Aile ve sosyal ilişkiler değerlendirildiğinde zarardan kaçınma, ödül
bağımlılığı, kendini yönetme ve küçük yaş belirleyicidir. Madde bağımlılarının alkol
kullanım durumu ile yalnızca anksiyete ilişkili bulunmuştur. Çoğunlukla, yoğun iç
sıkıntıları ve dış dünyaya ayak uyduramama sorunları ile başa çıkabilmek için selfmedikasyon olarak alkol kullanmaktadırlar. Madde kullanım için küçük yaş; psikiyatrik
durum için ise anksiyete ve küçük yaş belirleyici olmuşlardır.
Yaşam kalitesi bakımından da sonuç, bağımlılık şiddeti kıyaslamasından farklı
değildir. Yaşam kalitesi açısından özellikle yaş ve anksiyete belirleyici olmuştur.
Regresyon modelleri değerlendirildiğinde fiziksel fonksiyon için yaş belirleyici olmuştur.
Genel sağlık açısından zarardan kaçınma, anksiyete ve yaş belirleyicidir. Yine enerji,
sosyal fonksiyonlar için ve mental sağlık açısından yenilik arayışı belirleyicidir. Bu bulgu
bağımlılarda en çok gösterilen ve araştırmalarla desteklenen yüksek yenilik arayışı kişilik
özelliğiyle de uyumludur. Ayrıca enerji için sebat etme, sosyal fonksiyon ve mental
sağlık açısından işbirliği yapmanın önemi ortya çıkmıştır.
Literatürde bağımlılık süresi ile yaşam kalitesi ve bağımlılık şiddeti arasında
anlamlı ilişkiler mevcuttur. Çalışmamızda, bağımlılarda özellikle eşlik eden kişilik
bozukluğu var ise yaşın daha küçük olduğu ve maddeyi daha erken yaşlarda düzenli
kullanmaya başladıkları görülmektedir. Süre olarak daha uzun görünmese de bu bireyler
daha erken yaşlarda bağımlı hale geliyor ve tedaviye daha erken başvurma ihtiyacı
hissetmekteydiler. Franques ve arkadaşları (2000), yüksek yenilik arayışı, yüksek ödül
bağımlılığı ve düşük sebat etme gibi kişilik özelliklerinin, kişinin erken yaşta madde
kulanmaya başlama ve erken yaşta bağımlı olma riskini arttırdığını belirtmişlerdir.
Richter ve arkadaşları (2003), madde bağımlılarında düzenli kullanım süresi ile
Bağımlılık Şiddeti Ölçeği’nin alt başlıkları arasında pozitif ilişki saptamışlardır. Özellikle
bağımlılık süresi ile yaşam kalitesi arasında (SF-36) anlamlı ters ilişki bulunmuş, yaşam
kalitesinde sosyal fonksiyonların olumsuz etkilendiği saptanmıştır. Yaşam kalitesinin
algılanması ile karakter arasındaki ilişki, bu algının mizaç ile ilişkisinden daha güçlüdür
(Svrakic ve ark. 2003). Bu tedavi için kullanılabilecek bir veridir. Çünkü karakterin daha
çok çevresel faktörlerden etkilendiği ve değişebilirliğinin olduğu düşünülmektedir. Tedavi
ile algılanan yaşam kalitesi ve karakter özelliklerinde olumlu değişiklikler gözlemlenebilir.
65
Yaşam kalitesi ve kişilik özellikleri üzerine yapılan tek çalışma, özellikle sosyal
fonksiyonlar ve mental sağlık alanlarıyla, kendini yönetme ve işbirliği yapma özellikleri
arasındaki ilişkiye işaret etmektedir. Ayrıca kendini yönetme ile yaşam kalitesinin bütün
başlıkları arasında ilişki mevcuttur (Fassino ve ark. 2004).
SONUÇ ve ÖNERİLER
Araştırmamız, yatarak tedavi gören madde bağımlılarında kişilik bozukluklarının
oldukça sık görüldüğü ve bu durumun, hem bağımlılığın şiddetini hem de yaşam
kalitesini etkilediğini göstermektedir. Bağımlıların %76’sında en az bir kişilik bozukluğu
saptandı. Antisosyal kişilik bozukluğu %35 ile en sık rastlanan kişilik bozukluğudur.
Borderline kişilik bozukluğu (%18), histriyonik kişilik bozukluğu (%12) ve narsisistik kişilik
bozukluğu (%2) en fazla görülen diğer kişilik bozuklukları idi. Kişilik bozukluğu gösteren
vakaların %49‘unda kişilik bozukluğuna bir kişilik özelliği eşlik ediyordu. En sık eşlik
eden kişilik özelliği, paranoid kişilik özelliğiydi.
Kişilik bozuklukları olan vakaların, kişilik bozukluğu olmayanlardan farklı özellikleri
vardı. Yaşları daha küçüktü, aileleri ile birlikte yaşıyorlar ve daha az oranda
çalışıyorlardı. Kişilik bozukluğu olanların intihar girişimi daha fazlaydı ve
ailelerinde
alkol-madde kullanımı anlamlı derecede daha yüksekti.
Kişilik bozukluğunun bağımlılık şiddetine ve yaşam kalitesine etkisi de
çalışmamızda ele alındı. Kişilik bozukluğu olanlar ile olmayanlar bağımlılık şiddeti
açısından karşılaştırıldıklarında, kişilik bozukluğu olan vakaların birçok alanda şiddet
puanlarının daha yüksek olduğu belirlendi. Bağımlılar iş-destek sorunları, aile ve sosyal
ilişkiler açısından daha çok problem yaşamakta ve madde kullanımına ek olarak alkol de
kullanmakta idi. Kişilik bozukluğu olanların daha çok yasal sorun yaşadığı ve daha fazla
psikiyatrik problemlerinin olduğu görüldü. Kişilik bozukluğu olanların sosyal fonksiyonları
yerine getirmekte zorlandığı, duygusal rollerde zorlandığı ve mental sağlık açısından
kendilerini daha yetersiz hissetikleri saptandı. Borderline kişilik bozukluğu olanlar,
yaşam kalitesinde sosyal fonksiyonlar yönünden antisosyal kişilik bozukluğu olanlara
göre daha çok sorun yaşıyordu.
Mizaç ve karakterin, bağımlılığa ve yaşam kalitesine etkisi incelendiğinde
bağımlılığa yol açtığı ileri sürülen yenilik arayışı ve ödül bağımlılığının kişilik özelliği
olarak sık görülmesi ve bu bireylerin, kendilerini yönetme ve işbirliği yapma
66
konusundaki yetersizlikleri sorunların önemli kaynağı olarak saptandı. Ayrıca hem
bağımlılık şiddeti için hem de yaşam kalitesi için yaşın ve Hamilton Anksiyete ölçeğinin
toplam puanlarının belirleyici olduğu bulundu.
Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları mevcut idi. Çalışmaya sadece yatarak tedavi gören
madde bağımlıları alındı. Ayakta tedavi gören, hiç tedavi görmeyen ya da tedaviyi yarıda
bırakan hastalar araştırma dışında bırakıldı.
Araştırmamızda kadınların oranı oldukça düşük idi. 100 vakadan yalnızca 11
tanesi kadındı. Gelişmekte olan ülkelerde madde kullanımı erkeklerde, kadınlardan daha
yaygındır. Bu sebep olarak gösterilebilir ancak bu oran Avrupa ve Amerika’da
çalışmalara göre oldukça yetersizdir. Ayrıca; madde kullanımının, bazı kişilik
özelliklerinin varlığını ayırt edici şekilde etkileyebileceğine dair bazı bulgular mevcut idi.
Dolayısıyla; elde ettiğimiz sonuçların bağımlılığın başlama zamanından ileriye dönük bir
takip çalışması şeklinde araştırılması gerekmektedir. Çalışmanın bir diğer kısıtlılığı da
birçok istatistiksel veri elde edilse de, bu verilerle yorum yapabilmek ve bir sonucu
ulaşabilmek için başka ayrıntılı araştırmalara ihtiyaç duyulmasıdır. Elde edilen verilere
bakılarak bir sebep sonuç ilişkisi kurmak mümkün değildir.
Ayrıca bağımlılarda özel olarak çalışılmış veya kullanılmış bir yaşam kalitesi
ölçeği mevcut değildi. Her ne kadar SF-36 bazı çalışmalarda kullanılmışsa da, bu
konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Madde bağımlılarında eş zamanlı kişilik bozukluklarının sıklığı ve çeşitliliğini göz
önüne alarak yaptığımız çalışmada, farklı kişilik bozuklukları arasında prognostik belirlilik
olup olmadığı da incelendi. Eğer belirli tip eş zamanlı kişilik bozukluğuna bağlı olarak
belirli problemler öngörülüyor ise tedavi stratejileri bu bilgi sayesinde çoğalacak ve
gelişecektir. Bağımlılık tedavisi ile uğraşan klinisyenlerin, yüksek orandaki ek psikiyatrik
tanıları mutlaka göz önünde bulundurmaları ve tedavi programlarını bu doğrultuda
düzenlemeleri gerekli gözükmektedir. Madde bağımlılarının tedavilerinde, eş zamanlı
kişilik bozukluğu tanıları ve bağımlılık şiddetinin ölçümü ile yaşam kalitesinin tespiti,
tedavinin kısmen öngörülebilecek özel gereksinimlere göre biçimlendirilmesi ile sonraki
aşamalarda değerlendirilmesi mümkün olabilecektir.
67
ÖZET
Madde bağımlılığı ve eşlik eden komorbid psikiyatrik tanıları üzerine son yıllarda
çok çalışılmıştır. Kişilik bozuklukları, madde bağımlılığına en sık eşlik eden komorbid
tanıdır. Bu çalışmada, yatarak tedavi gören 100 madde bağımlısında kişilik bozuklukları,
mizaç ve karakterin bağımlılık şiddetine ve yaşam kalitesine olan etkisi araştırıldı. Kişilik
bozuklukları olanlar ve olmayanların sosyodemografik özellikler, bağımlılık şiddeti ve
yaşam kalitesi açısından karşılaştırıldığında anlamlı farklar bulundu. Çalışmaya
katılanların %89’ unda kişilik bozukluğu tespit edildi. Antisosyal kişilik bozukluğu (ASKB)
%35, borderline kişilik bozukluğu %18 ve histriyonik kişilik bozukluğu %12 sıklık sırasıyla
rastlanan kişilik bozukluklarıydı.
Sosyodemografik özelliklerine göre kişilik bozukluğu olanlar ve olmayanlar
karşılaştırıldıklarında kişilik bozukluğu olanların daha genç oldukları (28.88±6.79 diğer
35.25±11.03), daha az çalıştıkları (%51.3 - %33.3) tespit edildi. Kişilik bozukluğu olan
grupta, intihar girişimi (%39.5 - 16.7) ve ailede alkol veya madde kullanımı (%39.2 %16.7) açısından da anlamlı fark saptandı. Ayrıca ASKB olanlar yaş olarak grubun
genelinden daha genç ve çoğunlukla aileleri ile yaşıyorlardı.
Kişilik
bozukluğu
olanlar
ile
olmayanlar
bağımlılık
şiddeti
açısından
karşılaştırıldıklarında, kişilik bozukluğu olanların birçok alanda şiddet puanları daha
yüksekti. İş-destek sorunlarını (0.67, diğer grup 0.41), yasal sorunlar (0.17, diğer grup
0.08), aile ve sosyal ilişkiler alanında (0.51 diğer grup 0.35) kişilik bozukluğu olanlar
daha çok sorun yaşıyordu. Kişilik bozukluğu olanlarda alkol kullanımı da (0.20 diğer grup
0.01) daha şiddetliydi. Ayrıca (ASKB) olanlar, kişilik bozukluğu olmayanlar ve diğer kişilik
bozukluğu olanlarla karşılaştırıldığında; ASKB olanlar (0.30) diğer iki gruba göre (0.05
ve 0.08) daha çok yasal sorun yaşıyorlardı ve madde kullanımları daha şiddeti puanları
daha yüksekti.
68
Kişilik
bozukluğu
olanlar
ve
olmayanlar
yaşam
kalitesi
yönünden
karşılaştırıldıklarında; kişilik bozukluğu olanların sosyal fonksiyonlarda (56.58 diğer grup
71.88) düşük puanlar aldığı, emosyonel rol güçlüğü çektiği (51.32 diğer grup 86.11),
mental sağlık açısından (56.00 diğer gruba göre 46.74) kendilerini daha kötü
değerlendirdikleri saptandı.
Araştırmanın bir diğer konusu olan mizaç ve karakterin, bağımlılık şiddetine ve
yaşam kalitesine etkisinde özellikle bağımlılığa yol açtığı ileri sürülen yenilik arayışı ve
ödül bağımlılığının bu kişilerin kişilik özelliği olarak sık görülmesinin ve
yönetme ve işbirliği yapma
kendilerini
konusundaki yetersizlikleri sorunlara neden oluyor gibi
görünmektedir. Bağımlılık şiddeti için ve yaşam kalitesi için yaşın ve Hamilton Anksiyete
ölçeğinin toplam puanlarının belirleyici olduğu bulunmuştur.
Madde bağımlılarının tedavilerinde, eş zamanlı kişilik bozukluğu tanıları ve bazı
mizaç ve karakter özellikleri, bağımlılık da zaten varolan sorunların şiddetini arttırmakta,
aynı zamanda yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Tedavi programlarında yaşam
kalitesinin ve bağımlılık şiddetinin ölçülmesinin, bağımlılık tedavisinin öngörülebilecek
olan spesifik ihtiyaçlara göre biçimlendirilmesi ve sonraki her aşamada tedavinin
değerlendirilmesine olanak tanıyacaktır. Bağımlılık tedavisinde, yüksek orandaki ek
psikiyatrik tanılar mutlaka göz önünde bulundurulmalı ve tedavi programlarının bu
doğrultuda düzenlemesi gerekmektedir.Tedavinin hedeflerini belirlemek ve tedavi
başarısını değerlendirmek için uzun süreli takip çalışmalarına da ihtiyaç vardır.
69
ABSTRACT
Plenty of studies have been carried out recently over substance abuse and
comorbid psychiatric diagnosis. The most common comorbid diagnoses to substance
abuse are personality disorders. In the present study, personality disorders, the effect of
temperament and personality to addiction severity and to life quality is investigated on
100 inpatient substance abusers. Significant differences were found between socio
demographic characteristics, addiction severity and life quality in subjects with and
without personality disorders. Personality disorders were determined in %89 of the
participants. Antisocial personality disorder (ASPD) %35, borderline personality disorder
18% and histrionic personality disorder %12 were the personality disorders and
frequencies determined.
According to socio demographic characteristics, patients with personality
disorders were younger (28.88±6.79 versus 35.25±11.03) and less employed
(%51.3 - %33.3) than those without. Significant differences were found in personality
disorder group in suicide attempt (%39.5 - 16.7) and, alcohol and substance abuse
(%39.2 - %16.7) history in family. Moreover, ASPD patients were younger compared to
the group in general and mostly living with their families.
Severity scores in subjects with personality disorders were higher than those
without, in many areas. Persons with personality disorders had more problems
regarding employment (0.67 versus 0.41), legal (0.17 versus 0.08), family and social
relationships (0.51 versus 0.35).
Moreover, alcohol abuse was more severe in the
personality disorder group (0.20 versus 0.01), as well. In addition, when compared to
the non-PD group and with other PDs group, persons with ASPD (0.30) had more legal
problems and their substance abuse severity scores were higher (0.05 and 0.08).
When compared regarding life quality, participants with personality disorders
scored lower on social functions (56.58 versus 71.88), suffered more emotional role
70
difficulties (51.32 versus 86.11) and self-evaluated their mental health status as worse
(56.00 versus 46.74) than those without.
Regarding the effects of temperament and character to addiction severity and life
quality, which is another subject of the study, particularly because personality traits such
as novelty seeking and reward dependence which are suggested as causing
addictiveness are seen frequently in those persons and because of the inadequacy of
those in self-administration and cooperation, seems causing problems. Age and the
overall sum of Hamilton Anxiety Scale have been found determinative for addiction
severity and life quality evaluations.
In the treatments of substance addicts, comorbid personality disorders
diagnosed, as well as some temperament and character traits, increase the severity of
already existing problems regarding addiction and at the same time affect life quality
negatively. Tailoring the life quality and addiction severity measurements due to the
anticipated specific needs of addiction treatment, will enable the treatment to be
evaluated in all stages thereafter. In addiction treatment, high rates of additional
diagnoses must be taken into consideration and the programmes should be arranged in
that direction. Longitudinal follow-up studies are needed to define the objectives and
evaluate the success of the treatments.
71
KAYNAKLAR
1. Akdemir A, Örsel SD, Dağ İ ve ark. (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ)’nin
geçerliği güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4: 251-259.
2. Alterman AI, McDermott PA, Cook TG. ve ark. (1998): New scales two assess change in the addiction
severity index for the opioid, cocaine and alcohol dependent. Psych. Addict. Behav.12, 233-246.
3. Amerikan Psikiyatri Birliği Mental Bozukluklarının Tanısal ve Sayımsal El kitabı.
4. Aydemir Ö. Konsültasyon Liyezon psikiyatrisinde yaşam kalitesi ölçümü Kısa Form 36 (SF-36)
Psikiyatri, Psikoloji, Psikofarmakoloji Dergisi 1999;7(Ek-2) 14-22.
5. Ball SA, Tennen H, Poling JC ve ark. (1997): Personality, temperament and character dimension and
the DSM-IV personality disorders in substance abusers. J. Abnorm. Psych. 106;545-555.
6. Ballenger JC.(1997):Discussion and overview: what can we learn if we view panic disorder across the
life span and across different presentations and contexts? Bull Menninger Clin. A19;61(2 Suppl A):A95102.
7. Behrman MA,Noble EP,(1993):Creativity in alcoholic and nonalcoholic families. Alcohol.;10(4):317-22
8.Brooner RK, Kintg Van L, Kidorf M, Schmidt CW, Bigelow GE. (1997): Psychiatric and substance use
comorbidity among treatment seeking opioid abusers; Arch Gen Psych; Vol:54
9. Brown PJ, Recupero PR, Stout R. (1995) PTSD substance abuse comorbidity, treatment and utilizion;
Addict Behav; 20: 251-254
10. Calsyn DA, Saxon AJ, Bush KR,ve ark.. (2004):The Addiction Severity Index medical and psychiatric
composite scores measure similar domains as the SF-36 in substance-dependent veterans: concurrent
and discriminant validity.Drug Alcohol Depend 11;76(2):165-71.
11. Cloninger CR, Svrakic DM (2000): Personality Disorders; in Kaplan and Sadock's Comprehensive
Textbook Psychiatry, VII th Edition.
12. Cloninger CR. (1993): A psychobiological model temperament and character. Arch. Gen. Psych.
50;975-990.
13. Conway KP,Kane RJ,Ball SA,Poling JC, Rounsaville BJ.(2003): Personality,substance of choice, and
polysubstance involvement among substance dependent patients.Drug Alcohol Depend; Jul 20;71(1):6575.
14. Cooper PJ.(1995):A comparison of two psychological treatments for bulimia nervosa: implications for
models of maintenance. Behav Res Ther.;33(8):875-8.
15. Daeppen JB, Kreig MA, Burnand B. ve arkadaşları (1995):MOS-SF-36 in evoluating health-related
quality of life in alcohol-dependent patients. Am. J. Drug Alcohol Abuse 24;685-694.
16. Davitson C. (1999) Identification and treatment of psychiatric comorbidity associated with alcoholism.
Schweiz Rundsch Med Prax; 14;88(42): 1720-1725.
17. Demirbaş H, İlhan İ, Doğan Y. B ve ark. ( 2003):Bağımlılık Şiddetini Belirleme Ölçeğinin GeçerlilikGüvenilirlilik çalışması,Ankara Ün.Tıp.F. Psikiyatri Kliniği Doktora Tezi.
72
18. Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorder, Fourt Edition, Washington D.C., American
Psychiatric Assosiation, 1994.
19. Dixon L, McNary S, Lehman A.F.(1998): Screening for mental Illness With the Addiction Severity
Index. Am. J. Psych. 155(2);239-243.
20. Dulit RA, Fyer MR, Hass GL. ve ark. (1990):Substance use in borderline personality disorder. Am. J.
Psych.147;10002-10005.
21. Fassino S, Daga GA, Delsedime N, Rogna L, Boggio S.(2004):Quality of life and personality disorders
in heroin abusers.Drug Alcohol Depend: 5;76(1):73-80.
22. Figueroa E, Silk K.(1997):Biological implications of childhood sexual abuse in borderline personality
disorder.J Personal Disord.;11(1):71-92.
23. Foster JH, Peters TJ, Marshall EJ.(2000):Quality of life measures and outcome in alcohol-dependent
men and women.Alcohol.;22(1):45-52.
24. Franques P,Auriacombe M,Tignol J,( 2000): Personality of substance abusers. Ecephale 26;68-78.
25. Frei A,Rehm J (2002) Co-morbidity;psychiatric disorder of opiate addicts at entry into heroin assisted
treatment.Psych. Prax. 29;251-257.
26. Gabbard
G. (1996): Treatment
Inc.,Washington,DC,London,England.
of
Psychiatric
Disorders.
American
Psychiatric
Press
27. Gardener A., Nordlander T, Pederson T, ( 2002): Personality factors and drug of choice in female
addicts with psychiatric comorbidity. Subst. Use Misuse 37;1-18.
28. Garg N, Yates W.R, Jones R. ve ark. (1999): Effect of gender, treatment site and psychiatric
comorbidity on qality of life outcome substance dependence. Am. J. Addict. 8;44-54.
29. Giacomuzzi SM, Riemer Y, Kemmler G. ve ark. ( 2001): Subjektive well-being and somatic markers in
methadone substitution. Evaluation of 61 heroin addicts. Fortschr. Med. Orig. 119;103-108.
30. Gomez-Peratte De Mateo C, Perez C, Portoles M. Ve ark. (2001): Tridimensional theory of
personality: applications to substance abuse disorders. Actas Esp. Psych. 29;143-147.
31. Griffin ML, Weiss RD, Mirin SM, Wilson H, Bouchard-Voelg B. (1987): The use of the diagnostic
interview schedule in drug dependent patients. Am J Drug Alcohol Abuse; 13:281-291.
32. Hagnell O, Lanke J, Rorsman B, ve ark.(1986):Predictors of alcoholism in the Lundby Study. II.
Personality traits as risk factors for alcoholism.Eur Arch Psychiatry Neurol Sci. 1986;235(4):192-6.
33. Helmus TC, Downey KK, Arfken CL. ve ark. ( 2001): Novelty seeking as a predictor of treatment
retention for heroin dependent cocaine users. Drug Alcohol Depend 61; 287- 295.
34. Hesselbrock MN, Meyer RE, Keener JJ, (1985): Pscychopatology in hospitalised alcoholics; Arch.
Gen. Psych, Vol: 42. 1050-1055.
35. Hodgins DC, El-Guebalu N. (1992): More data on the addiction severity index. Reliability and validity
with the mentally ill substance abusers. J. Nerv. Ment. Dis. 180;197-201.
36. Hosak l, Preiss M, Halir M. ve ark. (2004):Temperament and character inventory (TCI) personality
profile in metamphetamine abusers: a controlled study. Eup. Psych. 19;193-195.
73
37. İbiş M. (1997): Yatarak sağaltım gören erkek alkol bağımlılılarının yetiştirilme biçimi ve kişilik
bozuklukları, Uzm Tezi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul.
38. İncesu C. (1993): Alkol bağımlılarında tabloya eşlik eden mizaç, anksiyete ve kişilik bozuklukları, Uzm.
Tezi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul.
39. Isralowitz, RE, Peleg, A. (1996): Israeli College Student Alcohol Use: The Association of Background
Characteristics and Regular Drinking Patterns. Drug and Alcohol Dependence, 42:147-153.
40. Jacobsen LK, Southwick SM, Kosten TR, (2001); Substance use disorder in patients with PTSD, A
review of the literature; Am J Psych; 158: 1184-1190.
41. Jaffe H. (2000): Changing epidemiology of HIV. Int J. Clin Pract Suppl. Dec;(115):72-7.
42. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook Psychiatry, VII th Edition, vol.2 pp 1724-1725.
43. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB, Breslau N. (1995): Epidemioliogical risk
factors for trauma and PTSD Arch. Gen. Psych. ; Vol:52:1048-1060.
44. Kokkevi A, Stefanis N, Anastasopoula E. ve ark. (1997): Personality disorders in drug abusers
prevalance and their association with axis I disorders as predictors of treatment retantion. Addictive
Behav. 23,(6);841-853.
45. Kosten TA, Kosten TR, Rounsaville BJ.(1989): Personality disorders in opiate addicts show
prognostic specificity; J Subst Abuse Treat. 1989;6(3):163-8.
46. Kosten TA, Rounsaville BJ, Kleber HD. (1983): personality disorders in opiate addicts. Compr Psych
23;572-581.
47. Köse S, Sayar K, Ak I. Ve ark (2004): Mizaç ve karakter envanteri (Türkçe TCI): Geçerlik, güvenirliği
ve faktör yapısı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni;14:107-131
48. Kruedelbach N, McCormick MA,Schulz RA. ve ark.(1993):Impulsivity, coping styles and triggers for
craving in substance abusers with borderline personality disorder. J. Pers. Disord, 7;214-222.
49. Kural S. (2003): Alkol madde bağımlılarında PTSD, çocukluk çağı travma öyküsü ve II. Eksen ek
tanılarının yaygınlığı ve aralarındaki ilişki, Uzm. Tezi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi,
İstanbul.
50. Laviola G, Adriani W, Terranova ML. ve arkadaşlarının (1999):Psychobiological risk factors for
vulnerability to psychostimulants in human adolescents and animal models. Neu. Bio. Rev. 23;993-1010.
51. Levenson RW, Oyama ON, Meek PS.(1987):Greater reinforcement from alcohol for those at risk:
parental risk, personality risk, and sex.J Abnorm Psychol. 96(3):242-53.
52. Lewis CE, Bucholz
Br. J. Addict. (2):177-194.
KK.
(1991):
Alcoholism,
53. Links PS.(1995).borderline personality
comorbidity.Can J Psychiatry.;40(1):9-14.
disorder
antisocial
and
behavior
substance
and
abuse:
family
history.
consequences
of
54. Mann RE, Stoduto G, Pavic B, ve ark. (1997): Introduction of high-alcohol beer in Ontario: preliminary
observations on its use by underage drinkers. Can. J. Public Health. 88(2):114-8.
55. McLellan AT. (1992): The Fifth Edition of the Addiction Severity Index. J. Substance Abuse Treatment,
9;199-213.
74
56. McLellan, AT. (1980):An Improved Diagnostic Evaluation Instrument for Substance Abuse Patients.
The Journal of Nervous nad Mental Disease, 168(1):26-33.
57. McLellan, AT. (1988): Supplemental Social Services Improve Outcomes in Public Addiction Treatment.
Addiction, 93(10):1489-1499.
58. McLennan AT, Woody GE, Metzger D. ve ark. (1993): Evaluating the effectivennes of addction
treatments. Reasonable expectations, appropriate comprarisons. Milbank Q 74; 51-85.
59. Merikangas KA, Stevens D, Fenton B, (1996); Comorbidity of alcoholizm and anxiety disorders.
Alcohol health Res World; 20:100-105.
60. Moos RH,Moos BS,Finney JW.(2001): Predictors of deterioration among patient with substance-use
disorders. J. Clin. Psychol. 286;2857-2864.
61. Morgan TJ, Morgenstern J, Blanchard KA. ve ark. (2003):Healt-related qality of life for adults
participating in outpatient substance abuse treatment. Am. J. Addict. 12,198-210.
62. Morgenstern J, Langenbucher J, Labouvie E, Miller KJ. (1997): The Comorbidity of Alcoholizm and
Personality Disorders in a Clinical Population: Prevelance Rates and Relation to Alcohol Typology
Variables, J Abnorm Psych; Vol: 106,74-86.
63. Nace EP, Davis CW, Gaspari JP (1991): Axis II Comorbidity in Substance Abusers; Am J Psych;
148;118-120.
64. Norman SM. (1991) Comprehensive Handbook of Drug and Alcohol Addiction.3. Baskı. New York:
Marcel Dekker Inc.
65. Nurnberg HG, Rifkin A, Doddi S. (1989):A systematic assesment comorbidity of DSM III-R personality
disorders in alcoholic outpatients. Comp. Psych.34;447-454.
66. Ögel K. Tamar D, Aral J, Gülan C, Uçar E. U Zanis, DA, McLellan AT, Corse S.(1994): Is the
Addiction Severity Index a Reliable and valid Assesment Instrument Among Clients with Severe and
Persistent Mental Illness and Subsutance Abuse Disorders. Community Mental Health Journal, 33 (3) :
213-227yuşturucu maddeler ve bağımlılık eğitim paketi gençlik anketi sonuçları. Özel okullar derneği,
AMATEM, İstanbul, 1997.
67. Öner H, Tamam L. (2002): Alkol bağımlılığı olan yatan hastalarda eksen I ve eksen II eştanılarının
değerlendirilmesi. Klinik Psikofarmokoloji Bülteni 12: 14-22.
68. Özden SY. (1992) Uyuşturucu Madde Bağımlılığı. Nobel Tıp Kitapevleri 109-116.
69. Özer ÖA (1991) Ortaöğrenim öğrencilerinin psikoaktif madde kullanımına yaklaşımı ve demografik
özellikler. Uzmanlık tezi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul, s.18-34.
70. Öztürk O, (1992): Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Hekimler Yayın Birliği, Ankara.
71. Paccini ve ark.( 2001): II problema della personalita tossicofilica nella patogenesi del Disturbo da Uso
di Sostanze Psicoattive. Revisione della letteratura e recenti acquisizioni. Giorn Ital Psicopat. 7;185-199.
72. Rather BC, Sherman MF.(1989): Relationship between alcohol expectancies and length of abstinence
among Alcoholics Anonymous members. Addict Behav. 14(5):531-6.
73. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locks BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. (1990): Comorbidity of
Mental Disorders with Alcohol and other Drug Abuse-Results from ECA Study, JAMA, Nov. 21; Vol.264,
No:19.
75
74. Rehm J. (2001): Feasibility.safety and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid
addicts. Lancet 358; 1417-1423.
75. Richter D, Eikelmann B, Berger K. (2004): Use of the SF-36 evulation of a drug detoxification program.
Qual. Life Res. 13;907-914.
76. Ross HE, Glasser FB, Germanson T(1988);The Prevalance of Psychiatric Disorders in Patients with
Alcohol and Other Drug Problems; Arch Gen Psych;Vol:45;Nov;1023-1031.
77. Rounsaville BJ, Kranzler HR, Ball S.(1998): personality disorders in substance abusers, relation to
substance use. J. Nerv. Ment.Dis. 186.87-95.
78. Rounsaville BJ, Weissman MM, Wilber CH (1982), Patways to opıate addiction: an evaluation of
different antecedents. Br J. Psych 1982;141:437-446.
79. Sabo AN. (1997) Etiological significance of associations between chilhoo trauma and personality
disorder: Conceptual and clinical implications. Journal of Personality Disorders Vol:11 50-70.
80. Sağlık Bakanlığı (1995) Lise öğrencilerinin sigara, alkol ve uyuşturucu maddeler konusundaki bilgi,
tutum ve davranışlarının belirlenme projesi.
81. Saxon AJ, Wells EA, Fleming C. Ve ark. (1996):Pre-treatment characteristics, program philosophy and
level of ancillary services as predictors of methadone maintenance treatment outcome.Addiction 91;11971209.
82. Schaar I, Ojehagen A.(1995):Predictors of improvement in quality of life of severely mentally ill
substance abusers during 18 months of co-operation between psychiatric and social services.Soc.
Psychiatry Psychiatr Epidemiol.38(2):83-7.
83. Schuckit MA, (1995) : Drug and alcohol abuse : Aclinical guide to diagnosis and treatment, 4.th
edition, Plenum Medical Book Company, New York.
84. Shea MT, Widiger TA, Klein MH. (1992): Comorbidity of personality disorders and depression.
İmplacations for treatment. Journal of Conculting and Clinical Psychology, 60, 857-868.
85. Sher KJ, Bartholow BD, Wood MD. (1999): Personality and substance use disorders: a prospective
study. J. Consult. Clin. Psychol. 68;818-829.
86. Skodal AE, Oldman JM, Galleher PE. (1999): Axis II comorbidity of substance use disorders among
patient referred for treatment personality disorders. Am J Psych, 156:733-738.
87. Sorias O. Psikiyatrik Değerlendirme Ölçekleri.Editörler: Güleç C, Köroğlu E. Psikiyatri Temel
Kitabı.Ankara Hekimler Yayın Birliği, 1997:81-95.
88. Spitzer S.L, Williams JB, Gibbon M. ve ark. (1987): The structured clinical interview for DSM-III-R
(SCID). Arch. Gen. Psych. 49;624-629.
89. Stein MD,Mulvey KP, Plough A. Ve ark. (1998):The functioning and well being of persons who seek
treatment for drug and alcohol use. J. Subst. Abuse 10;75-84.
90. Svrakic DM, Cloninger R, Stanic S. ve ark. (2003): Classification of personality disorders: implications
for treatment and research. In: Soares J.C., Gershon S. (Eds.), Handbook of Medical Psychiatry. Marcel
Dekker, New York, pp. 117-148.
91. Thomasson K, Vaglum P. (1998): The role of psychiatric comorbidity in the rediction of readmission for
detoxification. Compr Psychiatriy ;39(3):129-136.
76
92. Trull TJ, Sher KJ,Minks-Brown C, Durbin J. (2000): Borderline Personality Disorder and Substance
Use Disorders: A review and İntegration,Clinical Psychology Review 20, 235-253.
93. Trull TJ, Sher KJ. (1994): Relationship between the five factors model of personality and axis I
disorders in a none clinical sample; J Abnorm Psych; 103, 350-360.
94. Verheul R, Kranzler HR, Poling J, Tennen H, Ball S, Rounsaville (2000): Co-occurrence of Axis I and
Axis II disorders in substanse abusers, Acta Psych Scan: 19:110-118.
95. Volk RJ, Cantor SB, Steinbauer JR, Cass AR.(1997):Alcohol use disorders, consumption patterns, and
health-related quality of life of primary care patients. Alcohol Clin Exp Res.;21(5):899-905.
96. Wells EA, Calsyn DA, Saxon AJ, Greenberg DM,(1993):Using drugs to facilitate sexual behavior is
associated with sexual variety among injection drug users. J Nerv Ment Dis,181(10):626-31.
97. World Health Organization,(1994):Measuring Quality of Life. WHO/MNH/PSF 1994/2.
98. Wills TA, Cleary S, Filer M. ve ark. (2001): Temperament related to early-onset substance use: test of
a developmental model. Prev. Sci. 2; 145-163.
99. Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N ve ark. (1998) Hamilton Anksiyete Değerlendirme ölçeği,
değerlendiriciler arası güvenirlik ve geçerlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 9: 114-117.
100. Yüksel N, Dereboy Ç, (1994) Üniversite öğrencileri arasında madde kullanımı. Türk Psikiyatri Dergisi
5: (4).
101. Zanarini MC, Frankenburg FR. (1997): Pathways to the development of borderline personality
disorder; Journal of Personality Disorders; 11:93-94.
102. Zanis, DA, McLellan AT, Corse S.(1994): Is the Addiction Severity Index a Reliable and valid
Assesment Instrument Among Clients with Severe and Persistent Mental Illness and Subsutance Abuse
Disorders. Community Mental Health Journal, 33 (3) : 213-227.
77