AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ, A GRUBU BETA
HEMOLİTİK STREPTOKOKLARLA OLUŞAN
ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONUNDAN
SONRA ORTAYA ÇIKAN İNFLAMATUVAR
BİR HASTALIKTIR.
ETİYOLOJİ
A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLARIN
M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri sorumlu tutulmuştur.
İNSİDANS
Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000
Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000
Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000
Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi
edilmiş streptokoksik üst solunum yolu
infeksiyonlarında %3,geçirilmiş romatizmal
ateş varlığında %50
EPİDEMİYOLOJİ
Yaş
:
5-15 yaş
Cins
:
K=E
Irk
:
Ø
Mevsim :
Kış, ilkbahar
Sosyoekonomik düzey
Ailesel eğilim
Akut farenjitin uygunsuz tedavisi
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
ORGAN TUTULUMLARI




EKLEMLER
KALP (MİYOKARD, ENDOKARD, PERİKARD)
DERİ
SİNİR SİSTEMİ
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
PATOLOJİ
KONNEKTİF DOKUDA BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR
1. EKSUDATİF (Erken)
İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR,2-3 HAFTA
SÜRER VE İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE
KAYBOLUR
2. PROLİFERATİF (Geç)
ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR,AYLARCA YA DA
YILLARCA SÜRER VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF
CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON DOKUSU)
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Miyokard tutulumu ile ASCHOFF
cisimcikleri
 Endokard tutulumu ile valvuler lezyonlar
(mitral, aort, pulmoner, triküspid)
 Perikard tutulumu ile serofibriroz
perikardit oluşur.

PATOGENEZ
STREPTOKOK VİRULANSI
 DUYARLI KİŞİ
 DOKU HASARI

STREPTOKOK VİRULANSI
 Streptokok
ürünleri
Hücre dışı ürünler
Hücre içi ürünler
Streptokokların hücre dışı ürünleri
Streptolizinler (hemolizinler)
-oksijen labil O
-oksijen stabil S
Pirojenik eksotoksinler (Spe)
SpeA,B,C,F (mitojenik faktör),streptokoksik superantijen
-Deri döküntüleri ve kızıldan sorumludurlar.
-Superantijen gibi hareket ederek T lenfositlerin invitro
proliferasyonunu (tümör nekrosis faktör-, interlökin-1 ) ve
nitrik oksit sentetaz gibi çeşitli sitokinlerin salınımını
uyarırlar.
Streptokinaz
Fibrinolitik sistem, nikotinamid adenin dinükleotidaz, proteinaz,
amilaz ve esterazin aktivasyonunu sağlar.
Infeksiyon sırasında hastada hücre dışı ürünlere karşı antikorlar
gelişir.
Streptokoksik antikor testleri, bu ürünlerin immünitesinden
yararlanılarak, geçirilmiş streptokok infeksiyonunu saptamada
kullanılır.
Streptokokların hücre içi ürünleri
Hücre sitoplazması lipoproteinlerden oluşan 3 tabakalı bir
hücre duvarı ile çevrilidir. Hücre duvarı 3 yapısal bileşenden
oluşur.
1. Peptidoglikan (artrit)
2. Polisakkarit veya grup spesifik
karbohidratlar (kardit)
3. M,R,T proteinleri
M proteini A grubu streptokokların tipe özgü
antijenidir ve mikroorganizmayı fagositozdan
korur (M1,3,5,6,18,19,24)
M proteinin miyokard hücreleri ile çapraz
reaksiyonu gösterilmiştir.
STREPTOKOK DOKU ANTİJENLERİ İLE KONAKÇI ARASINDAKİ
İMMÜNOLOJİK ÇAPRAZ REAKSİYONLAR
1- KAPSÜL
-Hiyaluronik asit-
SİTOPLAZMA
(Eklem kıkırdağı)
2 - HÜCRE DUVARI
a) M - PROTEİN
(Miyokard)
3- SİTOPLAZMİK MEMBRAN
b) GRUP A KARBOHİDRATLAR
-Protein, lipid, glükoz-
(Kapak dokusu)
(Miyokard sarkolemması,subtalamus,
kaudat nükleus)
c) MUKO POLİPEPTİDLER
(Nodüler lezyonlar)
A grubu streptokok ile diğer organlar arasındaki
immünolojik çapraz reaksiyonlar
A grubu streptokok
Kapsül
Hiyaluronik asit
Hücre duvarı
M protein
Karbohidratlar
N asetil glukozamin
Rhamnose
Sitoplazmik membran
Protein, lipid, glukoz
Doku/Organ

Eklem


Miyokard
Kalp kapakları

Subtalamik ve
kaudat nükleus
DUYARLI KİŞİ
Lenfositlerde spesifik B hücre
alloantijenleri tanımlanmıştır.
 Hastaların %99 unda spesifik
monoklonal antikorlar saptanmıştır.
 İnsan lökosit antijenleri (HLA) HLADR2 ve DR4 sorumlu tutulmuştur.
Ülkemizde HLA-DR3, DR7, B16; HLA
A10, HLA B35 ve HLA A2, DR4

DOKU HASARI
A grubu beta hemolitik streptokok
ve doku hasarı gelişimi arasında
latent bir dönemin olması olayın
immünolojik mekanizma ile
geliştiğini desteklemektedir.
ANORMAL İMMÜN YANIT
Streptokok antijenlerine karşı antikor
hazırlanırken vücut kendi dokularına karşı da
antikor oluşturur.
Streptokok antijenlerinin insan doku antijenleri
ile çapraz reaksiyonu sonucu  Doku hasarı
Hipotez:
Hümoral veya hücresel immunolojik mekanizma
 Doku hasarı
ROMATİZMAL ATEŞ PATOGENEZİNİ
ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Grup A Streptokok
Romatojenik ajanlar
Serotip M3, M18
Mukoid koloniler
Doku /Organ
İnflamasyonu
Eklemler Kalp
Beyin
Damar
Bağ dokusu
Duyarlı kişi
HLA DR 4.2.1.3.7
DRB1*l6 allel
Allotip D 8/17
İmmün Reaksiyon
Çapraz reaksiyon veren
antikor
ve/veya
Hücresel immünite
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
ROMATİZMAL ATEŞ PATOGENEZİ
GRUP A STREPTOKOK
KONAKÇI
ROMATOJENİK SUŞLAR
Serotip M 1.3.5.6.18 Mucoid
DOKU/ORGAN
İnflamasyon
Kalp , eklemler
beyin,damar,bağ dokusu
HLA DR 4,2,1,3,7
Dw 10,DRw 53
ve/veya Allotip D8/17
İMMÜN REAKSİYON
Çapraz reaksiyon veren antikor
ve/veya
Hücresel immünite
ROMATİZMAL ATEŞ
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
LATENT DÖNEM
ARTRİT
KARDİT, KORE (Sydenham chorea)
3 HAFTA
3 AY
MODİFİYE JONES KRİTERLERİ
( 1992 )
MAJÖR KRİTERLER
 Kardit
 Poliartrit
 Kore
 Eritema marginatum
 Deri altı nodülleri
MİNÖR KRİTERLER
 Ateş
 Artralji
 Geçirilmiş akut romatizmal ateş
veya romatizmal kalp hastalığı
 Akut faz reaktanlarında 
-Sedimantasyon
-C-reaktif protein
 EKG’de PR süresinin uzaması
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
TANI



2 majör bulgu
1 majör + 2 minör bulgu
Ek olarak
Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı
- Geçirilmiş kızıl
- Streptokok antikor titrelerinde yükselme
- Boğaz kültürü veya hızlı streptokok
antijen testi pozitifliği
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
MAJÖR KRİTERLER
ARTRİT
%70
 KARDİT
%50 (>%75)
 KORE
%15
Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea
minor
 ERİTEMA MARGİNATUM %5
 DERİ ALTI NODÜLLERİ %5

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
ARTRİT
Diz, dirsek, ayak ve el bilekleri
Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık
Asimetrik, gezici poliartrit
Salisilatlara çabuk yanıt
Sekel bırakmaz
 Tedavisiz artrit 1 haftada iyileşir.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
AYIRICI TANI











Juvenil romatoid artrit
Poststreptokoksik reaktif artrit
Sistemik lupus eritematosus
Mikst konnektif doku hastalığı
Post infeksiyoz reaktif artrit
Serum hastalığı
İnfeksiyoz artrit (gonokokal)
İnfektif endokardit
Akut lösemi
Kawasaki hastalığı
Konjenital koreatotosis
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
KARDİT




Taşikardi (miyokard tutulumuna bağlı)
– ateşle uyumsuzdur ve uykuda sürer (miyokardit
endokardit ile birliktedir).
Üfürüm (endokard tutulumuna bağlı)
Mitral yetmezliği
%90-95
Aort yetmezliği
%20
Pulmoner yetmezlik
Seyrek
Triküspid yetmezlik
Seyrek
Frotman (perikard tutulumuna bağlı)
Serofibrinöz perikardit %5-10
Kardiyak tamponata neden olmaz, konstriksiyon gelişmez
Kalp yetmezliği bulguları (pankardit)
MİTRAL YETMEZLİĞİ
ÜFÜRÜMÜ
Apikal pansistolik
Yüksek frekanslı
Yumuşak
Ağır MY’de apikal middiyastolik üfürüm
(Carey-Coombs)
AORT YETMEZLİĞİ
ÜFÜRÜMÜ
Sol 3.İKA’da erken diyastolik
Yüksek frekanslı
Yumuşak
Dekreşendo
Ağır AY’de apikal middiyastolik üfürüm
(Austin Flint)
Akut romatizmal ateş ne kadar erken
yaşta görülürse kardit olma olasılığı
ve karditin derecesi o kadar ağırdır.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Eklemleri yalar, kalbi ısırır
(Lasegue - 1884)
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
KORE (Sydenham chorea)
Santral sinir sisteminin, özellikle bazal
ganglion ve nükleus kaudatusun
inflamasyonu sonucu gelişir.
 Kore geliştiğinde ARA’in diğer bulguları
normale dönmüştür (streptokok
infeksiyonundan 3 ay sonra gelişir.
Latent dönem: 3 ay)
 Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
KORE BULGULARI




Emosyonel dengesizlik
İstemsiz, uyumsuz, düzensiz, amaçsız, sürekli
hareketler (El yazısında bozulma, sakarlık)
- Hareketler uyanık durumda ve stres altında
artar, uykuda azalır.
Prognoz iyidir.
Kore’li hastaların %27’sinde RKH saptanmıştır.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
ERİTEMA MARGİNATUM
Göğüs ve ekstremitelerin iç yüzlerinde
görülen, deriden hafif kabarık, ortası
soluk, kaşıntısız, ağrısız, bastırılınca solan
lezyonlardır.
– İlaç reaksiyonu ve glomerülonefritte
bildirilmiştir.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
DERİ ALTI NODÜLLERİ
Ekstremite eklemlerinin ekstensor
yüzlerinde, 0.5-2cm çapında, ağrısız,
hareketli nodüllerdir.
– RA ve SLE’da bildirilmiştir.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
MİNÖR KRİTERLER
 ATEŞ (38,5o - 40oc)
 ARTRALJİ
 GEÇİRİLMİŞ AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
VEYA ROMATİZMAL KALP HASTALIĞI
 AKUT FAZ REAKTANLARINDA YÜKSELME
-Sedimantasyon
-C- reaktif protein
 EKG’DE PR SÜRESİNİN UZAMASI
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Lab. Bulguları

I
Streptokok infeksiyonu tanı testleri
Boğaz kültürü
Streptokok antikor testleri
Hücre dışı ürünlere karşı oluşanlar
Anti-streptolizin O (ASO)
Anti-streptokinaz
Anti-hiyaluronidaz,
Anti- deoksiribonükleaz B
Anti-nikotinamidadenindinükleotidaz (Streptozim)
Hücre içi ürünlere karşı oluşanlar
Tipe özgü antikor
Anti-A karbohidrat
ASO streptokok infeksiyonundan 1 hafta sonra yükselmeye başlar, 1. ayda
maksimuma yaklaşır, 6. aydan sonra düşmeye başlar ve 2. yılda normal
değerlere ulaşır.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Lab. Bulguları


II
Radyolojik bulgular
Kardiyomegali
Ekokardiyografik bulgular
Kardiyak tutulumun derecesi
Miyokard kontraktilitesinin derecesi
EF
MY, AY varlığı ve derecesi
Ventrikül boyutları
Perikardit
Sessiz kardit
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
TEDAVİ
Antibiyotik tedavisi
(Streptokok infeksiyonunun
tedavisi)
 Antiinfilamatuvar tedavi
 Destek tedavisi

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TEDAVİ
Antibiyotik tedavisi
Benzatin penisilin G
<27 kg 600. 000 Ü
I.M tek doz
>27 kg 1.200.000 Ü
I.M tek doz
Anti-inflamatuvar tedavi
Artrit
Aspirin 100 mg/kg/gün
2 hafta
Aspirin 75 mg/kg/gün
2-4 hafta
(Serum salisilat düzeyi 25 mg/dl Mak. doz 3.5-4gr/gün)
Kardit
Prednisolon 2 mg/kg/gün
2 hafta
(Mak.doz 60 mg/gün)
Psednisolon azaltılarak
2-3 haftada kesilir.
+
Aspirin 75 mg/kg/gün
4-6 hafta sürdürülür.
Destek tedavisi
Aktivite kısıtlaması
Artrit
4 - 6 hafta
Kardit
6 - 8 hafta
Kalp yetmezliği tedavisi
Tuzsuz diyet
Digoksin, diüretik
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
KORE TEDAVİSİ
Antibiyotik tedavisi
 Sedasyon
Fenobarbital
Haloperidol,Sodyum-valporat
 Aktivite kısıtlaması
Koreik hareketler süresince

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
PROFİLAKSİ
Primer profilaksi
Amaç: İlk akut romatizmal ateş atağının
önlenmesidir.
Sekonder profilaksi
Amaç: Akut romatizmal ateş tekrarlarının
önlenmesidir. Profilaksi izole artritte 21 yaşına
kadar ( en az 5 yıl ), kardiyak tutulumda yaşam boyu
sürer.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Primer (streptokok eradikasyonu) ve Sekonder profilaksi
Antibiyotik
Primer profilaksi
Benzatin penisilin G
Penisilin V
Eritromisin
Doz
Yol
600.000 - 1.200.000 Ü
I.M
(<27 kg - >27kg)
Çocuk 3x250mg/gün
P.O
Adölesan 3x500 mg/gün
P.O
20-40 mg/kg/gün(2-4 doz) P.O
( Mak.doz 1 g/gün )
Sekonder profilaksi
Benzatin penisilin G 600.000-1.200.000 Ü
Penisilin V
2x250 mg/gün
Eritromisin
2x250 mg/gün
Sulfadiazin
500 - 1000 mg/gün
(<27 kg - >27kg)
I.M
P.O
P.O
P.O
Süre
Tek doz
10 gün
10 gün
3 haftada bir
Hergün
Hergün
Hergün
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
İnfektif endokardit profilaksisi:
- Kardiyak tutulumda (MY, AY)
- Kapak replasmanlarında (MVR, AVR)
Cerrahi girişim öncesi kısa süreli
antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.
Prognoz




İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği varsa prognoz
kötüdür.
İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditle
tekrarlama olasılığı fazladır.
İlk atak ne kadar erken yaşta ise kardit olma
olasılığı ve karditin ağırlık derecesi o kadar
fazladır.
Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80
gerilediği gösterilmiştir.