akut romatizmal ateş tanısı alan hastaların klinik, epidemiyolojik ve
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şef: Uzm. Dr. Feyza Yıldız AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TANISI ALAN HASTALARIN KLİNİK, EPİDEMİYOLOJİK VE LABORATUVAR YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Deniz ÇAĞATAY İSTANBUL - 2009 2 TEŞEKKÜR Bizlere sunmuş olduğu eğitim ve çalışma ortamı nedeniyle hastanemiz Başhekimi Sayın Doç. Dr. Ayşenur Celayir’e, Uzmanlık eğitimim süresince klinik bilgi ve deneyimlerini paylaşarak, iyi bir hekim olmam için gayret sarfeden, her konuda yardım ve hoşgörüsünü esirgemeyen kıymetli hocam Sayın Şef Uzm. Dr. Feyza M. Yıldız’a, Uzmanlık eğitimime değerli katkılarından dolayı; Sayın Şef Doç. Dr. Aysu Say’a, Sayın Şef Doç. Dr. Abdulkadir Bozaykut’a, Sayın Şef Prof. Dr. Fahri Ovalı’ ya, eğitimimin ilk yıllarındaki unutamadığım katkılarından dolayı emekli şefimiz Sayın Uzm. Dr. Savaş İnan’a, Her zaman ilgi ve desteklerini gördüğüm, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım değerli hocalarım şef yardımcılarımız Sayın Uzm. Dr. Meral İnalhan’a, Sayın Uzm. Dr. Feray Güven’e ve kliniğimizdeki tüm uzman doktorlara, Asistanlığım boyunca beraber çalıştığım, dostluk ve arkadaşlıklarını hissettiğim tüm asistan doktor arkadaşlarıma, Kliniğimizin özveriyle çalışan, yardımlarını esigemeyen tüm hemşire ve personeline, Sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Eğitimimin her aşamasında bana sevgi, güven ve sabırla destek olan annem, babam ve biricik kardeşime teşekkürü borç bilirim. Dr. Deniz Çağatay 3 İÇİNDEKİLER 1. KISALTMALAR................................................................................4 2. GİRİŞ VE AMAÇ ...............................................................................5 3. GENEL BİLGİLER.............................................................................6 3.1. Tanım......................................................................................6 3.2. Tarihçe ....................................................................................6 3.3. Epidemiyoloji ...........................................................................8 3.4. Etiyoloji....................................................................................9 3.5. Patogenez...............................................................................11 3.6. Patoloji ....................................................................................13 3.7. Klinik bulgular ve Modifiye Jones Kriterleri..............................15 3.8. Ayırıcı tanı...............................................................................24 3.9. Klinik seyir ...............................................................................27 3.10. Komplikasyonlar....................................................................28 3.11. Tedavi ...................................................................................28 4. GEREÇ VE YÖNTEM ........................................................................33 5. BULGULAR.......................................................................................35 6. TARTIŞMA .......................................................................................53 7. ÖZET .................................................................................................61 8. KAYNAKLAR ....................................................................................63 4 1. KISALTMALAR ARA: Akut Romatizmal Ateş GAS: Grup A Streptokok HLA: Human Leucocyte Antigen TSTT: Toxic Shock Syndrome Toxin ASO: Antistreptolizin O RF: Romatoid Faktör ANA: Antinükleer Antikor PCR: Polymerase Chain Reaction AV nod: Atriyoventriküler nod ESR: Eritrocyte Sedimentation Rate CRP: C- Reaktif Protein EKG: Elektrokardiyografi EKO: Ekokardiyografi PSRA: Poststreptokoksik Reaktif Artrit JİA: Jüvenil İdiyopatik Artrit WHO: World Health Organisation EM: Eritema marjinatum MY: Mitral Yetmezlik AY: Aort yetmezliği ASD: Atrioseptal Defekt PDA: Patent Ductus Arteriosus 5 2. GİRİŞ VE AMAÇ Akut romatizmal ateş; duyarlı kişilerde, A grubu beta hemolitik streptokoklar ile oluşan üst solunum yolu infeksiyonundan 1-5 hafta sonra ortaya çıkan, kalp, eklemler, beyin, kan damarları, deri ve deri altı bağ dokusunu tutan sistemik bir hastalıktır (1). Dünyanın her yerinde görülmekte olup, özellikle gelişmekte olan ülkelerde edinsel kalp hastalığının en sık nedenidir (1,2). Dünya genelinde her yıl 500 000 kadar yeni ARA olgusu görülmekte, 300 000 yeni romatizmal kalp hastası ortaya çıkmaktadır (2, 3). Gelişmiş ülkelerde yaşam koşullarının giderek iyileşmesi, hastalığın erken dönemde tanınması, penisilin tedavisinin ve profilaksisinin yeterli düzeyde yapılması, hastaların iyi takip edilmesi, ekokardiyografi gibi gelişmiş tanı yöntemlerinin kullanılabilmesi hastalığın insidansında son 20 yılda düşüşlere sebep olmuştur. Ancak az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hastalık güncelliğini korumaktadır. Ülkemizde de kesin rakamlar olmamakla beraber akut romatizmal ateş önemli bir sağlık sorunudur. ARA insidansını belirlemek amacıyla güvenilir istatistiksel veriler elde etmek için ülke genelinde çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır. Çalışmamızda; insan sağlığını halen bu derece tehdit eden hastalığı epidemiyolojik, klinik ve laboratuar bulguları yönünden incelemek istedik. Bu amaçla 2000 -2008 yılları arasında Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğimizde ARA tanısı alan 45 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Amacımız; bu hastalığa yaklaşımda klinisyene ışık tutmaktır. 6 3. GENEL BİLGİLER 3.1 TANIM Akut romatizmal ateş, A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunun geç dönem sekeli olarak sıklıkla eklemleri ve kalbi, daha az sıklıkla merkezi sinir sistemi, deri ve derialtı dokusunu tutan inflamatuar bir reaksiyon olarak kabul edilmektedir (1, 4). ARA’ nın diğer romatizmal hastalıklardan farkı, grup A streptokoklar ile gelişen farinks infeksiyonunun gecikmiş nonsupuratif bir sekeli olmasıdır. ‘Rheumatism’, ‘rheuma’, ‘Bouillaud’s Disease’, ‘Poliarthritis Subacuta Rheumatism’, ‘Poliarthritis Acuta’, ‘Poliarthritis Rheumatica Acuta’, ‘Rheumatismus İnfectiosus’, ‘ Rheumatismus Cerus’, ‘Morbus Rheumaticus Specificus’ gibi birçok isimle anılmıştır(1). Akut romatizmal ateş, gelişmiş ülkelerde sıklığı ve önemi giderek azalmakla birlikte, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hala edinilmiş kalp hastalıklarının en önemli nedenini oluşturmaktadır (2). Gelişmiş ülkelerde insidansının azalmasının nedeni, yaşam koşullarının iyileşmesi, infeksiyon geçirme sıklığında azalma, streptokok farenjit ve tonsillitinin tedavisinde zamanında ve etkin antibiyotik kullanılması olarak gösterilmektedir. 3.2 TARİHÇE Akut romatizmal ateş milattan önce 5. yüzyıldan beri bilinen bir hastalıktır. Hipokrat ‘ Hastalıklar Hakkında Dört Kitap ‘ adlı eserinde şöyle yazmıştır: ‘ Artrit varlığında halsizlik meydana geliyor, şiddetli bir ağrı vücudun tüm eklemlerini tutabilir, ve bu ağrılar bazen çok şiddetli, bazen de hafiftir, fakat bir eklemden diğerine sıçrayabilir’. Artriti ilk kez tanımlayan Guillaume de Baillou ( 1538 -1616) dur. 18. yüzyılın sonlarında romatizmal ateş, ‘romatizma’ olarak tarif edilen ateş, eklem 7 ağrıları ile giden hastalık gruplarının içinde yer almaktadır. Thomas Sydenham (1624-1668) 1686 yılında Sydenham koresini tarif etmiş, ancak artrit ile koreyi ilişkilendirememiştir. Charles Wells 1812 ’ de artrit ile kore arasındaki ilşikiyi tanımlamış ve ilk olarak subkutan nodüllerden bahsetmiştir. 18. yüzyıl ortalarına doğru Gerard van Swieten ‘ bazen eklemlerdeki ağrı biter, göğüste ağrı başlar, çarpıntı olur’ diyerek romatizma ile kalp hastalıkları arasında ilişki kurmaya çalışmıştır. William Cullen 1760 larda bazı romatizma hastalarında ‘hızlı, dolgun ve sert nabız’ bulgusuna dikkat çekmişse de romatizma ile kalp hastalığı arasındaki ilişkiyi ilk kez tanımayan Wells olmuştur ve David Pitcairn ile birlikte 1778 ‘de bunu yayınlamıştır. 1809 yılında David Dundas kalp hastalığından ölen 9 romatizma hastasından 6 tanesine otopsi yapmış, hemen hepsinde kalbin genişlediğini, bir tanesinde perikardiyal sıvı artışı olduğunu ve bazılarında da perikardın kalp yüzeyine yapışık olduğunu yayınlamıştır. 1816 yılında Laennec tarafından stetoskobun kullanılmaya başlanmasıyla, 1830 larda kalpten gelen anormal sesler hekimlerce ayırt edilmekteydi. Kalp hastalığı düşündürecek bulgusu olmayan romatizma hastalarında, ilk kez Jean Baptiste Bouillaud stetoskobu kullanarak endokardit veya perikardit olabileceğini bildirmiştir. Akut romatizmal ateş terimi ilk kez 1888 yılında Haygart tarafından ortaya atılmıştır. 1889 senesinde ise ilk kez Cheadle, ARA’nın bulgularını ‘ endokardit ve/veya perikardit, plörezi, tonsillit, eksudatif eritema, kore, ve subkutan nodüller’ olarak tanımlamıştır. Bu belirtiler ‘ Cheadle’s Cycle’ veya ‘ Cheadle’s Scheme’ adı altında toplanmıştır. Cheadle’ ın bu anlayışı, daha sonraki Jones kriterlerine zemin hazırlamıştır. 1904 yılında Ludwig Aschoff kendi adını verdiği kalpteki nodülleri keşfetmiş, daha sonraki yıllarda Thelhimer ve Rothschild Aschoff nodüllerinin ARA tanısı için karakteristik olduğunu belirtmişlerdir. Streptokokların ARA’ nın etiyolojisinde rol oynadığı ilk kez 1930 larda Sick tarafından öne sürülmüştür. Bu tarihlerde yatılı okul, askeri kışla gibi kalabalık ortamlarda yaşayan kişilerde, boğaz enfeksiyonu ya da kızıl sonrası pek çok olguda ARA geliştiği görülmüştür. 8 Jones kriterleri ilk kez T. Ducket Jones tarafından 1944 yılında tanımlanmıştır. 1955’ te Amerikan Kalp Derneği tarafından modifiye edilmiş, 1966’ da ve 1992’ de WHO tarafından düzenlenmiş, son olarak da 2003’ de güncelleştirilmiştir. 3.3 EPİDEMİYOLOJİ ARA sıklığı, ülkelere göre farklılık gösterir. Ancak dünya genelinde düşünüldüğünde ARA hala önemli bir hastalık ve ölüm nedenidir. Bugün dünya üzerinde 15600 000 romatizmal kalp hastası bulunmakta, her yıl 500 000 kadar yeni ARA olgusu görülmekte, 300 000 yeni romatizmal kalp hastası ortaya çıkmakta ve 233 000 kişi ARA ya da romatizmal kalp hastalığı nedeniyle kaybedilmektedir (2, 3). Akut romatizmal ateşin en sık görüldüğü bölgeler Sahra çölünün güneyinde yer alan Afrika ülkeleri, Brezilya, Orta- Güney Asya’dır. Ülkemiz, hastalığın orta sıklıkta görüldüğü (100 000’da 25-100 arasında) Akdeniz ve Orta Doğu ülkeleri arasında yer almaktadır (2, 5). Gelişmiş ülkelerde insidans 0,5/100 000’e kadar inmiştir(1). ARA, GAS farenjitinin en sık gözlendiği yaş grubu olan 5-15 yaşları arasında zirve yapar (6). Hastalık bazı kişilerde daha sık görülmektedir. Konu ile ilgili yapılan çalışmalar, bazı HLA antijenleri (HLA DR-27, HLA DR- W 53) ve spesifik bir B hücre alloantijeni (D8/17) varlığında ARA’ ya yatkınlık olduğunu düşündürmüştür (1, 6-8). Ayrıca ikizler ile yapılan çalışmalarda; hastalığın, monozigotik ikizlerde, dizigotik ikizlere oranla daha sık görüdüğünün gösterilmesi genetik predispozisyonun da söz konusu olabileceğini akla getirmektedir (6). ARA, streptokok infeksiyonlarının daha çok olduğu kış ve ilkbahar aylarında en sık görülür (6). İnsidansda cinsiyet, ırk ve etnik köken açısından fark saptanmamıştır (9). 9 3.4 ETYOLOJİ Akut romatizmal ateşin, grup A beta hemolitik streptokokların romatolojik suşlarının oluşturduğu üst solunum yolu infeksiyonundan sonra geliştiği bilinmektedir (1,6). Her ne kadar grup C ve G streptokoklar da farenjite neden olsalar da, sadece grup A streptokokların sebep olduğu üst solunum yolu infeksiyonlarından sonra gelişen immun cevap ARA’ya yol açar. A grubu beta hemolitik streptokokların M 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24 serotipleri sorumlu tutulmuştur (10). Bunlardan en yaygını M 5 tir. Streptokoklar doğada yaygın olarak bulunan gram (+), katalaz negatif, genellikle zincir oluşturmuş, bazen çiftler halinde gözlenen kok morfolojisinde, çoğu fakültatif anaerob, hareketsiz bakterilerdir. Streptokokların çoğu, birçok vücut bölgesinde normal flora üyesidir (11). Hücre duvarının dış bölümünde hiyaluronik asit yapısında kapsülleri vardır. Bu yapı, insan bağ dokusunda bulunan hiyaluronik asit ile aynı özellikte olduğu için A grubu streptokokların kapsülleri immunojenik değildir. Kapsül antifagositer etki ile bakteriyi vücut savunmasından korur (11). Duvar yapısında bulunan glikoprotein yapısındaki grup karbonhidratının antijenik özelliklerine göre A, B, C, D, G grupları tanımlanır (Lancefield sınıflaması). Kanlı agar besiyerine ekildiklerinde hemoliz yapma özelliklerine göre alfa, beta, gamma olarak sınıflandırılır. Alfa hemoliz, tam olmayan hemolizi gösterir, ve kolonilerin çevresinde sınırları belirgin olmayan yeşilimsi bir halo görülür (12). Beta hemolitik streptokoklar ise hemolizin adı verilen enzimleri sayesinde (streptolizin O ve streptolizin S) kanlı agarda tam hemoliz yaparak sınırları belirgin koloniler oluşturur. Bu koloniler diğer hemolitik türlerden Gram boyaması ile ayırt edilir. Gamma streptokoklar hemoliz yapmazlar. Hücre zarında bulunan ve lipoteikoik asit içeren M proteini, streptokokların antifagositik özelliğinden sorumlu olup, en önemli virülans faktörüdür. Grup A beta hemolitik streptokokların tipini belirler. Grup A streptokokların M antijenlerine göre 80’den fazla serotipi belirlenmiştir (11, 12). M 10 antijenliğinin fazlalığından dolayı, günümüze kadar streptokoklara yönelik etkili bir aşı geliştirilememiştir. Ayrıca M proteini memelilerdeki tropomyozine fizikokimyasal olarak benzerlik göstermektedir (7). Bununla ilgili bir çalışmada , rekombinant olarak üretilen streptokokkal M proteini farelere verildiğinde, yarısının valvulit ve myokardit geliştirdikleri görülmüştür. Bu bulgular da M proteininin kalp kapakçıkları ile çapraz reaksiyon vererek hasara sebep olduğuna delil olarak gösterilmiştir (13, 14). Streptokokların lipoprotein yapısındaki stoplazmik membran, birçok memeli türünün bazı dokuları ile çapraz reaksiyon gösterir (örneğin glomerul bazal membranı ve sarkolemmal antijen). Hücre duvarının yapısındaki peptidoglikanın artrit gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir (10). Akut romatizmal ateşli hastaların serumlarında kalp, iskelet ve düz kaslara, bazal gangliondaki nöronlara, fibroblastlara, timus ve lenfositlere karşı otoantikorlar saptanmıştır (15). Streptokoklar, inflamasyon yaparak, eksotoksin üreterek, ve immunolojik mekanizma olmak üzere başlıca 3 mekanizma ile hastalık yapabilirler (12). İnflamasyona sebep olan enzimler; streptokinaz (fibrinolizin), DNAase (streptodornaz) , ve hyaluronidazdır. Streptokinaz plasminojeni plasmine aktive eder, ve fibrini yıkar. DNAase eksuda veya nekrotik dokudaki DNA yı depolimerize eder, DNAase’a karşı antikor oluşumu tanı amaçlı kullanılabilir. Hyaluronidaz, bağ dokusunun temel yapı maddelerinden olan hyaluronik asidi parçalar, S. Pyojenes’in sellülit gibi deri infeksiyonlarında hızla yayılmasını sağlayan enzimdir. Streptokokların ürettiği eksotoksin ve hemolizinler ise şunlardır: eritrojenik toksin, streptolizin O, streptolizin S, pirojenik eksotoksin A, eksotoksin B. Eritrojenik toksin, S. Aureus’un toksik şok sendrom toksinine (TSST) benzer, superantijen gibi hareket eder, kızılın döküntüsünden sorumlu toksindir. Streptolizin O, oksidasyon ile inaktive olan (oxygen-labile) bir hemolizindir, kanlı agar besiyerindeki beta hemolizden sorumludur. Antijenik özelliği vardır, streptolizin O’ ya karşı gelişen antikor titresi (ASO) ARA tanısında önemlidir. Streptolizin S, oksijen ile inaktive olmayan (oxygen-stable) bir hemolizindir, kanlı agarda beta hemoliz nedenidir, antijenik özelliği yoktur. Pirojenik eksotoksin A, stafilokokkal TSST ye benzer, süperantijendir, fazla 11 miktarda sitokin salınımına yol açar. Eksotoksin B, hızlı hücre yıkımına sebep olan bir proteazdır, nekrotizan fasciitis yapan S. Pyogenes suşları tarafından salgılanır. 3.5 PATOGENEZ A grubu streptokoklar, insan için patojendir, hayvanda nadiren infeksiyon yaparlar. Bu nedenle hayvan deneylerinin yapılması sıkıntılıdır ve ARA patogenezini araştırmada sorun teşkil etmektedir. Ancak çeşitli tekniklerle hayvanlara dışarıdan verilen streptokok antijenleriyle ARA’ dakine benzer lezyonların oluşturulduğu çalışmalar mevcuttur (13). Hastalığın patogenezi bugüne kadar tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak şu faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir: Duyarlı konak: Bazı HLA antijenine sahip bireylerde ( HLA DR-2, 4, 3,7,10, HLA DR-W 53) ARA daha yüksek oranlarda görülmüştür. Etken: A grubu beta hemolitik streptokokların romatojenik suşlarının ( M 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24) oluşturduğu üst solunum yolu infeksiyonundan sonra görüldüğü bildirilmiştir. Doku/organ hasarı: En çok üzerinde durulan teori otoimmunite yani çapraz reaksiyon kuramıdır. Bazı streptokok antijenlerinin doku antijenleri ile benzerlik göstermesi (antigenic mimicry) sonucu hücresel ve humoral immun sistemin uyarılmasıyla klinik bulguların ortaya çıktığı düşünülmektedir (16, 17). Bu immunolojik görüşü destekleyen kanıtlar şunlardır: -A grubu beta hemolitik streptokok infeksiyonu ile ARA’nın klinik bulgularının ortaya çıkışı arasında latent bir dönem olması -ARA’lı hastaların serumlarında artmış sitokin seviyeleri, nitrit ve adrenomedüllin düzeylerinde artış (18) 12 -Kalp dokularında lenfosit birikimi, adezyon moleküllerinin aşırı ekspresyonu ve kompleman birikimi (19) -Antikor yapımı zayıf olan infantlarda ARA’ nın gözlenmemesi. ARA’lı bazı hastaların serumlarında kalp dokusuna karşı oluşan otoantikorlar olduğu bilinmektedir. Bu otoantikorların kalp dokusuna bağlanması büyük miktarlarda C3 birikimi ile birlikte olmaktadır. Ancak immun kompleks hastalıklarında görülen otoantikorların (RF, anti DNA) yüksekliği ARA’da görülmez. Serum IG A ve IG G düzeyleri artmıştır, bu da humoral immunitenin aktive olduğunu göstermektedir (20). Kalp dokusu dışında streptokokların hücre membranı ile subtalamik ve kaudat nukleuslar arasında da moleküler benzerlik vardır. ARA’nın sistemik organ tutulumu bu immunolojik benzerlikler ile açıklanmaktadır (1). Streptokokların hücre bieşenleri ve dokular arasındaki antijenik benzerlik Şekil 1 ‘ de gösterilmiştir. Şekil 1: Antijenik benzerlik teorisi ARA patogenezinde rol oynayan faktörler Şekil 2 ‘ de şematize edilmiştir. 13 Şekil 2: ARA patogenezi ARA patogenezinde virüslerin de rol oynadığı zaman zaman öne sürülmüştür. Li ve ark.’ları (21) ameliyat edilen hastaların myokard dokularında PCR ile Herpes simplex virüs DNA’sını elde etmişlerdir. Ancak bunun önemi bilinmemektedir. 3.6 PATOLOJİ Akut romatizmal ateş seyri sırasında, bağ dokusunda ve özellikle küçük kan damarlarının çevresinde iki temel lezyon oluşur. Erken dönemde gelişen lezyon; eksudatif, dejeneratif ve inflamatuardır. T lenfositler, B lenfositler, makrofajlar ve mast hücreleri tarafından oluşturulan infiltrasyon ile bağ dokusunda parçalanma ve ödem söz konusudur. Erken dönem lezyonları ARA’nın geçici bulgularına yol açar, anti-inflamatuar tedaviye iyi cevap verir, ve iyileşme döneminde tamamen kaybolur. Bu erken eksudatif-dejeneratif faz, 2-3 hafta sürer. Geç dönemde oluşan karakteristik lezyon Aschoff nodulleridir. Bu proliferatif lezyonlar aylar, hatta yıllarca sürebilir. Anti-inflamatuar tedaviye cevap vermez. Aschoff nodülleri ortada fibrinoid dejenerasyon, etrafında lenfosit, 14 plasma hücreleri ve Anittschkow hücreleri adı verilen büyük lenfositlerden oluşur (22). Aschoff nodülü 1904’te tanımlanmasına rağmen myokard hasarı yaptığı 1960 larda anlaşılabilmiştir. Bu tarihe kadar bağ dokusundan kaynaklandığı düşünülmekteydi. İlk kez Murphy, Aschoff nodülünün bağ dokusundan ve kalp kasından kaynaklanmadığını ileri sürdü (23). Daha sonra Aschoff nodüllerinin sinir hücrelerinden kaynaklanabileceği ve kardiak sinir liflerinin terminasyonunda bulunabileceği yayınlandı (24). Uzun yılar tartışmalı kaldıktan sonra, 1992 yılında yayınlanan bir çalışmada, Aschoff nodüllerinin makrofaj/histiyositlerden kaynaklanan granulomatöz oluşumlar olduğu gösterilmiştir (25). Tutulan bölgelere göre patolojiler şunlardır: KARDİYAK LEZYONLAR: Kalbin 3 tabakası da – perikardiyum, myokardiyum ve endokardiyum- tutulabilir, buna pankardit denir. Perikardit: Perikardın her iki yaprağı tutulur. Fibrinöz ya da serofibrinöz perikardiyal eksuda ile beraberdir, kalıcı hasar bırakmadan iyileşir. Miyokardit: Miyokardiyal lezyonlar; fokal interstisyel myokardit, diffüz interstisyel myokardit, kas liflerinin direkt zedelenmesi, ileti sistemini tutan lezyonlar şeklindedir. Kardiyak disfonksiyon çoğunlukla myokard lezyonuna bağlıdır. Miyokardit bulguları; ateş ile ilişkisiz taşikardi, kardiyomegali ve kalp yetersizliğidir. Konjestif kalp yetmezliği ARA’ nın ciddi bir komplikasyonu olup miyokardit göstergesidir. Endokardit: Endokard tutulumuyla valvuler lezyonlar meydana gelir. En sık mitral ve aort kapağı, nadiren de triküspit ve pulmoner kapak etkilenir. Aktif fazda kapakçıklar ödemlidir ve makrofaj fibroblastlar ile infiltredir. Endokardiyal yüzeyler kapakçıkların serbest kenarından 2-3 cm boyunca hasarlanmıştır. Kapakların kapanma hattında vejetasyon –verrucae- adı verilen 1-2 mm lik küçük trombüsler oluşur. Bu inflamatuar olay, fibrosis ile iyileşirken kapakçıkları, korda tendineaları ve anulusu daraltır. En büyük hasar kapakların kapanırkenki temas bölgelerindedir. Mitral kapak yüksek basınçla kapandığı için en fazla etkilenen kapaktır. İnflamasyon ne kadar şiddetliyse, hasar o kadar fazla olur ve kapak yetmezliği gelişir. 15 ARA’ da PR mesafesinin uzaması fonksiyonel bir lezyondur; atropin tedavisi ile düzelmesi de bunu desteklemektedir. AV nodu veya His demetindeki patolojik değişiklikleri yansıtmaz. EKSTRAKARDİYAK LEZYONLAR: Eklem tutulumu: Patolojik açıdan eklem tutulumu sinoviyada hiperemi, ödem, intra-artiküler sıvıda artış ile karakterize eksudatif lezyonlardan ibarettir. Kalıcı hasar meydana gelmez, rezolusyon ile tamamen iyileşir. Subkutan nodüller: Aschoff nodüllerine benzeyen, ortada fibrinoid nekroz alanı, etrafında lenfositler, fibroblastlar ve histiositlerden oluşan yapılardır. Hızlı ve sekel bırakmadan iyileşirler. Plörezi ve pnömoni: Şiddetli karditlerde pnömoni ve plörezi de gelişebilmektedir. Santral sinir sistemi tutulumu: Korteks, serebellum ve bazal ganglionlarda arterit, hücresel dejenerasyon, perivasküler infiltrasyon ve peteşial kanamalar gözlenebilmektedir. Lezyonlar tamamen iyileşir. 3.7 KLİNİK BULGULAR VE MODİFİYE JONES KRİTERLERİ ARA’nın kesin tanı koyduran klinik ve laboratuvar bulgusu yoktur. Klinik bulgular, A grubu beta hemolitik streptokoklar ile oluşan üst solunum yolu infeksiyonundan yaklaşık 3 hafta sonra ortaya çıkar. Bu latent dönem kardit ve korede 3 ay kadar sürebilir. ARA tanısında modifiye Jones kriterleri kullanılmaktadır. Bu kriterler ilk kez 1944 yılında T. Duckett Jones tarafından tanımlanmış, en son 1992 ve 2003’de Amerikan Kalp Birliği tarafından gözden geçirilmiş ve modifiye Jones kriterleri ortaya çıkmıştır. Tanıdaki önemlerine göre klinik ve laboratuvar bulguları majör ve minör kriterler olarak sınıflanır. 16 Majör kriterler: 1- Poliartrit 2- Kardit 3- Korea 4- Subkutan nodüller 5- Eritema marjinatum Minör kriterler: 1- Ateş 2- Artralji ( Artrit varsa minör kriter sayılmaz ) 3- EKG’ de PR aralığının uzaması ( kardit varsa minör kriter olarak değerlendirilmez) 4- Akut faz reaktanlarında yükselme ( ESR, C-reaktif protein ) Destekleyici bulgular: 1- pozitif boğaz kültürü veya hızlı streptokok antijen testi pozitifliği 2- ASO titrelerinde yükselme ARA tanısı için iki majör veya bir majör ve iki minör kriterin bulunmasına ek olarak geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyonu kanıtı varlığı gerekmektedir. Sydenham koresi ise tek başına ARA tanısı için yeterlidir, ayrıca sıklıkla ARA’ nın tek semptomu olarak görülür. MAJÖR BULGULAR KARDİT Kardit, %50-60 oranında görülen ve hastalığın en önemli majör bulgusudur (6). Endokard, myokard ve perikard değişik derecelerde tutulabilir. Klinikte kardit varlığı; üfürüm duyulması, kardiyomegali, konjestif kalp yetersizliği, perikardiyal effüzyon veya frotman saptanması ile anlaşılır. 17 Endokard tutulumu kapak yetersizlikleri ile kendini gösterir. Akut hastalık sırasında yetersizlik görülürken ilerleyen yıllarda fibrozis nedeniyle stenozlar ortaya çıkar. En sık mitral kapak tutulur. Fizik muayenede mitral kapağın tutulmasına bağlı olarak apekste, aksillaya yayılan, pansistolik mitral yetersizlik üfürümü ve mitral kapak yaprakçıklarının ödemli olmasına bağlı olarak ve mitral kapak ağzını daraltması nedeniyle mid-diyastolik ‘Carey Coombs üfürümü’ duyulur. Mitral kapaktan sonra en sık tutulan kapak aort kapağıdır. Sıklıkla mitral kapak tutulumuyla beraberdir. İkinci kalp sesiyle başlayan, aort odağından sternumun sol yanına yayılan diyastolik dekreşando tarzında yetmezlik üfürümü duyulur. Aortik yetmezlik akımının etkisiyle mitral kapak ön yaprakçık açılımının kısıtlanmasına bağlı olarak, geç diyastolik üfürüm duyulur (Austin Flint üfürümü). Organik mitral darlığından farklı olarak mitral açılma sesi duyulmaz ( 26). Triküspit ve pulmoner kapaklar ise nadiren etkilenirler (26). Myokardit varlığını gösteren esas bulgu; ateşten bağımsız, dinlenme sırasında gözlenen sinüs taşikardisidir. Bunun dışında kardiyomegali, kalp yetmezliği, ritm ve ileti bozuklukları görülebilir. Romatizmal karditte sol ventrikül sistolik işlevlerinin korunması ve kreatin fosfokinaz ve MB fraksiyonu gibi enzimlerde, Troponin T gibi proteinlerde artış olmaması nedeniyle bunun gerçek bir miyokardit olmadığı öne sürülmüştür (27-29). Ancak biyopsi örneklerinde enflamasyon varlığının gösterilmiş olması ve bir çalışmada da QT dispersiyonunun arttığının gösterilmesi miyokard tutulumunun kanıtları olarak düşünülebilir (30). Romatizmal karditte viral miyokarditteki gibi, hücre nekrozu ve kalıcı işlev bozukluğu gözlenmez (27, 29). İleti sistemi tutulduğunda, AV bloklar ve ventriküler aritmiler görülür. En sık 1. Derece AV blok görülür, kardit olmayan vakalarda minör kriter kabul edilir. 2. ve 3. derece AV bloklar nadirdir (31, 32). Perikardın tutulmasına bağlı olarak klinikte göğüs ağrısı, kalp seslerinin derinden gelmesi, frotman duyulması, telekardiyogramda kardiyomegali ve çadır kalp görülmesi söz konusudur. Genel olarak perikard tutulumu sekel bırakmaz, konstriktif perikardit ve tamponada yol açmaz, ancak nadir de olsa tamponad gelişen olgular bildirilmiştir (33). EKG de tipik perikardit bulgusu; düşük voltajdır, ek olarak ST değişiklikleri de görülebilir. 18 Kardit; ateş, kilo kaybı, halsizlik gibi bulgular göstererek uzun süre sinsi bir şekilde seyredebilir. Bu sırada hastada akut faz reaktanlarında ve ASO düzeylerinde artış gibi bulgular saptanmayabilir. Hastaya tanı konduğunda genellikle hastalık ilerlemiş ve ciddi kapak tutulumu ortaya çıkmıştır. Bu tabloya ‘sinsi kardit’ adı verilir, tek başına tanı koydurucudur (34, 35). Bazı hastalarda, klinik olarak kardit düşündüren bulgu olmamasına ve üfürüm duyulmamasına rağmen ekokardiyografi yapıldığında kapak yetersizlikleri saptanabilmektedir. Bu durum ‘sessiz kardit’ olarak adlandırılır. Yapılan çalışmalarda sıklığı %12-21 olarak bildirilmiştir (36, 37). Sessiz kapak yetersizliklerinin uzun dönem izlem sonuçları bilinmemektedir. Ayrıca bu hastalar ikincil koruyucu tedavi alan hastalar olduğundan sessiz karditin doğal seyrinin nasıl olduğu ve ilerde ne kadarının romatizmal kapak hastası olacağı da bilinmemektedir (36, 37). Akut romatizmal ateş seyri sırasında kalp tutulumu hafif, orta ve ağır düzeyde kardit olmak üzere derecelendirilmektedir (38): -Hafif kardit: Teleradyografi, EKG, ekokardiyografi ve fizik muayenede kardiyomegali ve kalp yetmezliği bulgusu olmaksızın, hafif mitral ve aort yetmezliği varlığı hafif kardit olarak değerlendirilir. -Orta kardit: . Klinik olarak orta derecede kapak lezyonu ( örneğin orta derecede kardiyomegaliye sebep olmuş) veya . Eko’ da kardiak boşluklarda genişleme olması ya da orta derecede kapak lezyonu bulgusu ( orta derecede mitral yetmezlik; yüksek yoğunlukta proksimal jet akımının sol atriumun yarısını veya daha azını doldurduğunda söz konusudur. Orta derecede aort yetmezliğinin EKO bulgusu ise; regurjitan akım çapının, sol ventrikül çıkış çapının %15-30’ u olmasıdır.) -Ağır kardit: . Daha önce ARA nedeniyle kalp ameliyatı geçirilmiş olması, veya 19 . Klinik olaraka ağır kapak yetmezliği bulguları( ağır kardiyomegali ve/veya kalp yetmezliği) veya . EKO ‘ da ağır kapak lezyonu bulguları ( mitral yetersizlik için pulmoner venlerde anormal regurjitan akım bulgusu, aort kapak yetmezliği için desendan aortada doppler akımı bulguları) Romatizmal karditte erken dönemde kapak yetersizlikleri görülürken, uzun dönemde fibrosis nedeniyle kapak darlıkları görülür. En sık mitral kapak darlığı görülmektedir. Mitral kapak darlığı teşhisinde; birinci kalp sesinin şiddetlenmesi, mitral açılma sesi, middiastolik ve presistolik üfürüm belirmesi, sol atrial ve sağ ventrikül hipertrofisi bulgularının saptanması değerlidir ( 26, 39). İlk ARA atağı sırasında kalp tutulumu varsa, tekrarlayan ataklar sırasında kardit geçirme olasılığı daha yüksektir. Ataklar en sık ilk 5 yıl içinde ortaya çıkar. ARTRİT Akut romatizmal ateşin en sık görülen bulgusudur. %75-80 oranında görülür, ve genellikle diz, dirsek, ayak bileği, el bileği gibi büyük eklemler tutulur (6). Büyük çocuklarda daha sık, 5 yaş altında azdır (1). Birden fazla eklem tutulumu mevcuttur, tutulum simetrik değildir ve artrit gezici karakterdedir. Ancak ARA’nın %3,5-17 arasında tek eklem tutulumu ile de seyredebileceği bildirilmiştir (40). Bazı hastalarda eklem bulguları çok kısa süreli ya da hafif olabilir, hastalar artrit anamnezi vermeyebilir (41). Son yıllarda küçük eklem ve sakroiliyak eklem tutulumu gibi sıra dışı olgular da bildirilmiştir (42). Artrit tanısı için, tipik artrit bulguları gereklidir. Bunlar; ağrı, ısı artışı, kızarıklık, ödem ve fonksiyon kaybı gibi enflamasyon bulgularıdır. ARA artriti son derece ağrılıdır ve artritin diğer bulgularının şiddetiyle doğru orantılı değildir (6). Her eklemdeki artrit bir haftadan kısa sürer. Salisilat ve benzeri anti-enflamatuar tedaviye kısa sürede yanıt alınır, 24-48 saatte artrit bulguları geriler. Uygun 20 dozda salisilat tedavisine rağmen 48 saatten uzun süren artritlerde başka bir tanıya yönelmek gerekir (1,4). ARA’da artrit 2-4 haftada kendiliğinden düzelir, genelde 4 haftadan uzun sürmez. Kalıcı sekel bırakmadan tamamen iyileşir. Son yıllarda streptokok infeksiyonundan sonra görülen ve ARA kriterlerini tam olarak karşılamayan yeni bir klinik tablo tanımlanmıştır. ARA artritinden ayrı bir hastalık olarak düşünülmesine yol açan daha kısa latent dönem, uzamış artrit süresi, aspirine zayıf yanıt ve atipik eklem tutulumu gibi bulgular mevcuttur. Bu klinik tablo poststreptokoksik reaktif artrit olarak adlandırılmaktadır (43). SYDENHAM KOREA St. Vitus dansı, korea minör gibi isimleri de vardır. ARA’da %10-15 oranında görülür (6). Adolesanlarda ve kızlarda daha sık görülür. Bazal ganglionların, özellikle de kaudat çekirdeğin inflamasyonu nedeniyle meydana geldiği düşünülmektedir. Latent periyodu uzundur (1-6 ay). Klinik olarak emosyonel instabilite, okulda başarısızlık, gövde ve ekstremitelerde –özellikle üst ekstremitelerdesürekli genellikle tek taraflı, koreatetoik hareketler ve istemsiz, hızlı, düzensiz, amaçsız, ve kaslarda koordinasyon bozukluğu ile karakterizedir (1, 10). Yüz kasları da tutulabilir. Dilde kasılmalar görülebilir. Süt sağma hareketi ve hipotoni gözlenebilir. İstemdışı hareketlerin stres altında artması ve uyku esnasında kaybolması tipiktir. Genelde 2-3 ay içinde kendiliğinden geçer. Kore bulguları gösteren hastaların uzun dönem izleminde %27 oranında romatizmal kalp hastalığı geliştiği gözlenmiştir. Bunun nedeni kore ile birlikte sessiz kardit vakalarının fazlalığı olduğunun düşünülmesidir (3, 10, 14, 44). Bu nedenle koreli hastaların kardiyak açıdan takip edilmesi önemlidir. Dikkat 21 çekici bir diğer nokta da kore geçiren çocuklarda, dikkat eksikliği ve obsesif kompulsif bozukluğun daha sık gözlenmesidir (45, 46). ERİTEMA MARJİNATUM Hastaların %3’ünden daha azında görülür ancak akut romatizmal ateşin karakteristik döküntüsüdür (6). Gövde ve ekstremitelerin proksimalinde ve iç yüzünde görülen kaşıntısız, kenarları dantel ya da harita şeklinde girintili çıkıntılı, koyu pembe renkte, ortası soluk, basmakla solmayan maküler lezyonlardır (2,6). Eritem, artrit gibi gezicidir, hastalığın erken dönemlerinde görülür. SUBKUTAN NODÜLLER Hastaların %1’inden azında görülür (6). Genelde tendonların ekstansör yüzeylerinde kemik çıkıntılarına yakın bölgelerde (dirsek, diz, bilek, oksiput, vertebraların spinoz çıkıntıları üzerinde) yerleşirler. Yaklaşık 1 cm çapında, sert, ağrısız, hareketli, serbest nodüllerdir. ARA için patognomonik değildirler, bazı romatolojik hastalıklarda da bulunabilir. MİNÖR KRİTERLER ATEŞ 37,8-40 derece arasında değişir, karakteristik özelliği yoktur. Erken dönemde görülür.1 hafta sürer ve genellikle 1-2 haftada geçer. 22 ARTRALJİ Eklemde şişlik, kızarıklık gibi bulgular olmadan sadece ağrı hissedilmesidir. Artritli hastalarda minör kriter olarak kabul edilmez. EKG’DE PR ARALIĞININ UZAMASI Birinci derece AV blok nedeniyle görülmektedir. Yaşa göre ve kalp hızına bağlı olarak değişmektedir. Kardit olan vakalarda minör kriter olarak kabul edilmez. Nonspesifik bir bulgudur, başka enfeksiyon hastalıklarında da görülebilir. AKUT FAZ REAKTANLARINDA ARTIŞ Enflamasyonun nonspesifik göstergesidir. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) , C-reaktif protein (CRP), lökosit sayısı gibi parametreler kullanılır. ESR; tedavisiz hastalarda 6-12 hafta yüksek kalabilir. Anti-inflamatuar ilaçlarla düşer. Anemi, eritrositlerdeki rulo formasyonu, kalp yetersizliği ve kan proteinlerindeki değişiklikler ESR’yi artırır. Tedavinin erken kesilmesi halinde romatizmal hastalık halen aktifse ESR düzeyi tekrar yükselebilir, bu nedenle ARA’nın gidişatını izlemekte yararlı olabilir. Akut dönemde normale dönene kadar haftada bir sedimentasyon hızı kontrol edilmelidir (39). CRP; normalde kanda bulunmayan, inflamasyon durumlarında karaciğerde sentezlenen ve hızla yükselen bir proteindir. Pozitif olması hastalığın aktif olduğuna işaret eder. Lökositoz ve sola kayma; hastalığın akut safhasında görülebilir, ancak güvenilir değildir. 23 DESTEKLEYİCİ BULGULAR Geçirilmiş streptokok infeksiyonunu kanıtlayan veriler, destekleyici bulguları oluşturur. Bunlardan en az bir tanesi ARA tanısı için gerekmektedir. Boğaz kültüründe A grubu streptokokların üretilmesi ve antistreptokokkal antikor pozitifliği Jones kriterlerine göre geçirilmiş streptokok infeksiyonu kanıtı olarak kabul edilir. Dünya Sağlık Örgütü ise geçirilmiş kızıl öyküsünü de kanıt olarak kabul etmektedir (3). Boğaz kültürü; streptokok infeksiyonunu kanıtlamada altın standarttır. Ancak hastalığın eliminasyonu uzun nedeniyle latent döneminden vakaların çoğunda dolayı, mikroorganizmanın boğaz kültüründe üreme olmamaktadır. ASO; antiDNAse, antihyaluronidaz gibi antistreptokokkal antikorlar arasında en yaygın kullanılanıdır. ARA’da ASO titresi %80-85 oranında yüksek bulunur. 3 antikordan en az birinin yüksek bulunma yüzdesi ise %95-100 dür (6). ASO, streptokok infeksiyonundan 1 hafta sonra yükselmeye başlar, 3-5 hafta sonra zirve yapar, 6 ay-1 yıl kadar yüksek kalır. Bu nedenle ASO titresinin sağlıklı çocuklarda da yüksek saptanabilmektedir (47). JONES KRİTERLERİ DIŞINDAKİ BULGULAR Akut romatizmal ateş seyri sırasında tanı kriteri kabul edilmese de şiddetli karın ağrısı, burun kanaması ve romatizmal pnömoni adı verilen akciğer bulguları görülebilmektedir (26). 24 3.8 AYIRICI TANI Akut romatizmal ateş birden fazla organ ve dokuyu tutabilmesi nedeniyle birçok hastalıkla karışabilmektedir. Ayırıcı tanıda şu hastalıklar önemlidir: Poststreptokoksik reaktif artrit; grup A streptokok infeksiyonunu takiben ortaya çıkan ve Jones kriterlerini tam olarak karşılamayan bir klinik tablodur. Latent dönem ARA’dan daha kısadır (3-10 gün). Eklem tutulumu ARA’daki gibi gezici değildir. ARA’da küçük eklem tutulumu çok nadirken, poststreptokoksik reaktif artritte küçük eklem tutulumu daha sıktır. Vaskülit ve glomerulonefrit gibi ekstra-artiküler bulgular eşlik edebilir. Aspirin ve diğer nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlara iyi cevap vermezler. Oysa ARA’da aspirine klinik yanıt oldukça önemli bir özelliktir. PSRA’da artrit kronik, uzun bir seyir gösterebilir. 1 hafta ya da 8 ay gibi uzun bir süre devam edebilir. Ortalama 2 ay sürer. Oysa ARA’da artrit 4-6 hafta, en fazla 8 hafta sürer (48). Juvenil idiopatik artrit; remittan veya intermittan karakterde uzun süren yüksek ateş ve döküntü, hepatosplenomegali, lenfadenopati gibi sistemik bulgularla karakterize bir hastalıktır. Hastalığın ana tanısal ölçütleri; 16 yaşından önce başlayan, 6 haftadan uzun süren, bir veya daha fazla eklemi tutan artritin varlığı ile eklem iltihabna neden olabilecek diğer nedenlerin dışlanmasıdır. Durban ölçütlerine göre JİA sınıflaması şu şekildedir (49): 1- Sistemik JİA: En az 2 hafta süren ve günde 1-2 kez zirve yapan ateş, döküntü, lenfadenopati ve/veya hepatosplenomegali vardır. Etkilenen çocuklar genellikle 4 yaşından küçüktür. 2- Poliartiküler JİA: Hastalığın ilk 6 ayında 5 ya da daha fazla eklemin tutulumu vardır. Hastaların %75’ i kızdır. RF negatif ve RF pozitif olmak üzere 2 alt gruba ayrılır. RF pozitif olanda subkutan nodüller görülür. ANA çoğunlukla pozitiftir 3-Oligoartiküler JİA: Hastalığın ilk 6 ayında 1-4 eklemin tutulduğu artrittir. Kızlar çoğunluktadır. Genelde 1-4 yaşları arasında başlar. Hastaların ¼ inde kronik ön üveit ortaya çıkmaktadır. ANA çoğunlukla pozitiftir. 25 4- Yayılan (extended) oligoartiküler seyir: Başlangıçta oligoartiküler tipte eklem tutulumu olan fakat ANA negatif, üveit yokluğu ve hastaların çoğu da erkek olan hasta grubunu kapsar. Bu hastaların eklem tutulum tipi bir süre sonra poliartiküler tipe dönmektedir. 5- Entezitle ilişkili artrit: Çoğunlukla erkek ve 10 yaşından büyük çocuklarda ortaya çıkar. Bu çocuklar doğrudan ankilozan spondilit ya da iltihaplı barsak hastalığına bağlı spondilartrit tablosu ile başlamayan ancak zaman içinde spondilartritlerden birine dönüşme olalığı taşıyan olgulardır. RF ve ANA negatiftir. 6- Psoriatik artrit: 9-12 yaşları arasında başlayan ve kız çocuklarında daha sık görülen sınıftır. Artrit ve tipik sedef plakları majör tanı kriterleridir. Daktilit, yüksük tırnak, sedefe benzer döküntü, ailede sedef hastalığı öyküsü minör kriterlerdir. 2 majör veya 1 majör+ 2 minör kriter tanı koydurur. JİA’ da artrit antienflamatuar ilaçlara iyi yanıt vermez, tedavide nonsteroid antienflamatuar ilaçların yanında, sulfasalazin, metotreksat, altın tuzları gibi daha güçlü ve uzun etkili ilaçlar kullanılır. Ayrıca ARA’ da artrit sekelsiz iyileşirken, JİA’ da artrit kalıcı deformasyonlara neden olur. Septik artrit; sıklıkla bakterilerin, nadiren de mantarların neden olduğu, eklemin süpüratif inflamasyonudur. Tedavide geç kalındığında eklemde ve kemikte hasara yol açar. Genelde tek eklem tutulumu söz konusudur. Hasta toksik görünümdedir; yüksek ateş, halsizlik, iştahsızlık, bulantı gibi bulgular vardır. Eklem sıvısında patojen ajan saptanabilir, beyaz küre sayısı yüksektir. Ailevi Akdeniz ateşi; ateş, eklem bulguları, perikardit, karın ağrısı, infeksiyon markerlarında yükseklik gibi bulgular nedeniyle ayırıcı tanıda yer almayı hak eder. Ancak hastalığın ataklar halinde seyretmesi ve bu atakların genelde 2-3 gün sürmesi ile ARA’dan kolaylıkla ayrılmaktadır. Serum hastalığı; ateş, artrit ve ürtiker yapabildiğinden ARA ile karışabilir. Heterolog serum (başka bir canlı türünden elde edilmiş serum) veya bazı ilaçların injeksiyonu sonrasında ortaya çıkar. Kan tablosunda eosinofili olur. 26 Sistemik lupus eritematosus; daha çok 13-40 yaşları arasında ve kızlarda görülen immun kompleks oluşumunun dokulara verdiği zararın yönlendirdiği multisistemik, inflamatuar bir hastalıktır. Yüzde tipik kelebek şeklinde döküntüsü, el ve ayakların küçük eklemlerinin tutulması, böbrek tutulumu, antinükleer antikor (ANA) pozitifliği ile ARA’dan ayırt edilir. Henoch Schönlein purpurası; trombositopeni ve koagulasyon testlerinde bozukluk olmaksızın özellikle alt ekstremite ve kalçada belirgin peteşi ve purpurayla karakterize nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Artrit yapabildiğinden ARA ile karışabilir, ancak döküntülerin tipik olması, böbrek tutulumu yapabilmesi ve kardit görülmemesi nedeniyle ARA’ dan ayrılır. Akut lösemiler; bazen kemik ağrıları, artralji ve artrit bulguları ve eritrosit sedimentasyon hızında yükseklik ile başvurabildiklerinden ARA ayırıcı tanısına girer. Anemi, hepatosplenomegali ve periferik yayma veya kemik iliğindeki tipik bulgularıyla ayırt edilir. Konjenital kalp anomalileri; Konjenital mitral yetersizlik, endokardiyal yastık defektlerinde mitral regurjitasyondan kaynaklanan koltuk altına yayılan apikal pansistolik üfürüm duyulabilir, EKG’ de PR uzaması görülebilir. Bu bulgular nedeniyle mitral yetersizlik ile giden ARA karditiyle karışabilir. Ancak bu konjenital anaomalilerde ARA’ dan farklı olarak; pulmoner arter basıncı genellikle artmıştır, teleradyografide akciğer dolaşımının arttığını gösteren vasküler imaj değişiklikleri bulunur, EKG ‘de patolojik sol aks deviasyonu vardır ve eritrosit sedimentasyon hızı gibi akut faz reaktanları normaldir. İnfektif endokardit; ateş ve üfürüm nedeniyle ARA’nın ayırıcı tanısında yer alır. Peteşiler, splenomegali, emboliye ait bulgular ve bakteriyemi mevcuttur. 27 3.9 KLİNİK SEYİR Hastalığın klinik bulguları oldukça değişkendir ve tanı koyduracak tek bir yakınma, bulgu ve tetkik bulunmamaktadır (49). Tanı kriterlerinde yapılan düzeltmeler, özgüllüğü artırsa da duyarlılığı azaltmıştır. Bu durum özellikle ARA’nın endemik ve epidemik olduğu bölgelerde önem kazanır. Bu bölgelerde ARA vakalarına tanı konulamayıp sekonder profilaksi başlanmaması romatizmal kalp hastalığının kötü seyretmesine yol açmaktadır. 2002-2003 WHO kriterleri, romatizmal kalp hastalığı olanlarda tekrarlayan ARA ataklarının tanısı için gerekli şartları hafifletmiştir (49). WHO Kriterleri (2002-2003): İlk Atak: -Jones kriterleri Tekrarlayan Atak: -Romatizmal kalp hastalığı tanısı daha önce koyulmamış ise ilk atak kriterleri kullanılır. -Romatizmal kalp hastalığı bilinen hastada: iki minör bulgu ile birlikte geçirilmiş streptokok infeksiyonu bulgusu olmalı (Jones kriterlerindeki geçirilmiş streptokok infeksiyonu bulguları veya kızıl) ARA’nın sekel bırakan tek bulgusu olması nedeniyle, ayrıca akut kalp yetersizliğine yol açabildiği için prognozu belirlemede en önemli bulgu kalp tutulumunun olup olmadığıdır. Artritin aksine küçük yaşlarda daha sık görülür. Hastanın yaşı küçüldükçe kardit sıklığı ve karditin ağırlığı artar. Bir çalışmada 3 yaşın altındaki ARA vakalarında kardit oranının %90 olarak bulunması da bunu desteklemektedir (50). Prognoz, ARA’ nın ilk atağında ve karditi olmayanlarda ise mükemmeldir. İlk atakta karditi olmayanlarda yıllar sonra bile romatizmal kalp hastalığı görülmezken, karditli olguların % 56,5 kadarında kalıcı kalp hasarı bulunmuştur (51). Bunun nedeni ilk atakta kardit geçirenlerde tekrarlayan atakta kardit olma olasılığının yüksek olmasıdır. 28 ARA tedavi edilmediği takdirde bile 3 ay içinde kendiliğinden düzelebilse de, nadiren kronik aktif kardit halini alıp aylarca sürebilir (1). Akut dönemde gelişen kapak yetersizlikleri, tedavi ile erken dönemde veya zaman içinde gerileyebilir, hatta tamamen düzelebilir. Hastanın tedavisiz kalması ya da profilaksi almaması nedeniyle tekrarlayan ataklar sonucu romatizmal kalp hastalığı gelişebilir. Bu nedenle ARA riskinin yüksek olduğu ülkelerde hekimler, olasılıkla ARA düşündükleri hastalarda kendi insiyatiflerini kullanmak zorundadırlar. Unutulmamalıdır ki; ARA tanısını koyduracak kesin bir test bulunmamaktadır ve ARA tanısı için daha duyarlı kriterlere ihtiyaç vardır. 3.9 KOMPLİKASYONLAR Romatizmal kapak hastalığı ARA’ nın esas ve en önemli komplikasyonudur. Ağır vakalarda konjestif kalp yetersizliği gelişebilir, ölüm ile sonuçlanabilir. Aritmiler, perikardit, romatik pnömoni, pulmoner emboli, pulmoner enfarkt diğer komplikasyonlardır. Ayrıca kapak değişimine gitmiş hastalarda, antikoagulan kullanımıyla ilgili problemler, tromboembolik olaylar, endokardit riski, gebelikte karşılaşılan sorunlar ileri yaşlarda ortaya çıkabilmektedir. Bütün bu komplikasyonların önlenmesi için elimizdeki en önemli silah sekonder profilaksidir. 3.10 TEDAVİ ARA’nın kendine özgü bir tedavisi yoktur. Tedavinin amacı; streptokok infeksiyonunu ortadan kaldırmak, yakınmaları düzeltmek ve kalp hasarını azaltmaktır. Tedavi 3 bölümden oluşur: 1- Antimikrobiyal tedavi 2- Antienflamatuar tedavi 3- Destekleyici tedaviler 29 A GRUBU STREPTOKOK İNFEKSİYONUNUN TEDAVİSİ: Antibiyotik tedavisi 2 amaçla uygulanır: Primer profilaksi: Amaç; streptokoklara bağlı üst solunum yolu infeksiyonunun tedavisi ve boğazda halen var olabilecek streptokokların temizlenmesidir. Boğaz kültürü negatif saptansa da bu tedavinin uygulanması gerekir. Hatta boğaz kültürü alındıktan hemen sonra tedavi başlanmalıdır. Bunun için aşağıdaki tedavi şemalarından biri kullanılır ( 49, 51). 1- Benzatin penisilin : 600.000 Ü. (27 kg’ın altında) 1.200.000 Ü. (27 kg’ın üstünde) tek doz i.m. 2- Prokain penisilin : 800.000 Ü./gün, intramusküler, 10 gün 3- Penisilin V : 250 mg (çocuklarda) 500 mg (adolesan ve erişkinde) 2-3 doz po. 10 gün 4- Eritromisin: : 25 mg/kg/gün, 2 dozda oral, 10 gün (penisilin alerjisi olanlarda) Sekonder profilaksi: Amaç streptokokların yeniden kolonize olmasını engelleyerek ARA’nın tekrarlamasını önlemektir. Bu amaçla şu protokollerden biri kullanılır (49, 51, 52): 1- Benzatin penisilin : 600.000 Ü. (27 kg’ın altında) 1.200.000 Ü. (27 kg’ın üstünde) tek doz im. 21 günde bir 2- Penisilin V : 250 mg veya 500 mg, oral, günde 2 doz 3- Sulfadiazin :500 mg tek doz po.( 27 kg’ın altında) 1 gr ( 27 kg’ın üzerinde) 4- Eritromisin : 250 mg, oral, günde 2 doz (penisilin alerjisi varsa) Sekonder profilaksi; kardit geçirenlerde hayat boyu, diğer olgularda 21 yaşına kadar veya son ataktan 5 yıl sonrasına kadar (hangisi uzun ise) 21 günde bir yapılır. Benzatin penisilin ile profilaksi en etkin korumayı sağlar. Oral uygulamaların etkinliği düşük ve hasta uyumu da kötüdür. 30 Amerikan Kalp Birliği’ nin sekonder profilaksinin süresi ile ilgili en son düzenlemesi şu şekildedir (6): Kategori Profilaksi süresi Karditsiz ARA 5 yıl veya 21 yaşına kadar( hangisi daha uzunsa) Kardit var, ama kalıcı kapak hasarı yok 10 yıl veya erişkin döneme kadar( hangisi daha uzunsa) Kardit var, kalıcı kapak hasarı var Son ataktan sonra en az 10 yıl ve en az 40 yaşına kadar; bazen hayat boyu Hastaya prostetik kapak takıldığı durumlarda, profilaksiden vazgeçilmesi söz konusu değildir. Romatizmal kapak hastaları aynı zamanda infektif endokardit profilaksisi de almalıdır. Böyle durumlarda penisilin grubu dışındaki antibiyotikler tercih edilir. Korunmada daha etkili bir yöntem; streptokok aşısı olabilir. İnsanlarda uygulanabilecek bir streptokok aşısı henüz yoktur. Farelerde yapılan bir çalışmada, streptokok yüzey protein C5a peptidazı verilmesi ile grup A streptokok kolonizasyonunun önüne geçildiği gösterilmiştir (53). Ancak streptokokların 80 den fazla serotipi olduğu ve her bir suşun farklı immünolojik yanıta yol açtığı düşünülecek olursa, bu kadar çok antijenik epitopun bir aşıda toplanması riskli olabilir (54). ANTİENFLAMATUAR TEDAVİ : Tanı kesinleşinceye kadar antienflamatuar tedavi kullanımı geciktirilebilir. Çünkü artrit bulgularını maskeleyebildiğinden, bu ilaçların erken 31 başlanması tanıda karışıklığa yol açabilmektedir. Çok ağrısı olan hastalarda parasetamol veya kodein kullanılabilir, bu ilaçlar hastalığın seyrini değiştirmez (6). En sık kullanılan antienflamatuar ilaçlar; salisilatlar ve kortikosteroidlerdir. Semptomların kontrol edilmesi ve destek için kullanılır. Tedavi edici değildir. Aspirin; poliartritte kullanılır. Kan seviyesi 15-30 mg/dl olacak şekilde verilmelidir. 12-24 saat içinde artrit bulgularında dramatik düzelme sağlanır. Aspirin 75-100 mg/kg/gün (en fazla 3,5 gr/gün) 4 dozda başlanır. 2-3 hafta sonra doz 60-70 mg/kg/gün dozuna inilir ve tedavi 3-6 haftada kesilir (6). Serum salisilat düzeyi 25 mg/dl’ de tutulmalı, 30 mg/dl’ yi aşmamalıdır (55). Salisilatların kulak çınlaması, hepatotoksisite, bulantı, kusma, trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanamalar, metabolik asidoz, hiperventilasyon, respiratuar alkaloz, hipoglisemi gibi yan etkileri ortaya çıkabilir. Bu belirtiler ortaya çıkarsa aspirin 1-2 gün kesildikten sonra daha düşük dozda yeniden başlanır. Kalp yetmezliği bulguları olmayan hafif kardit vakalarında da aspirin kullanılır. Konjestif kalp yetersizliği bulguları olan orta ve ağır karditli hastalarda ise kortikosteroid kullanımı gerekir. Akut dönemde bu ilaçların kullanımı mortalite ve morbiditeyi azaltır, ancak sonraki kapak hastalığının gelişmesini önlediği gösterilememiştir (56). Prednison 2 mg/kg/gün 4 dozda başlanır (maksimum doz: 60 mg/gün), 2-3 hafta kullanılır, 2-3 haftada azaltılarak kesilir. Steroid dozu azaltılırken tedavinin son haftasında, steroid kesilmesine bağlı ortaya çıkabilecek klinik rebound önlemek için aspirin eklenir. Aspirin 75 mg/kg/gün 4 dozda başlanır, ve 6 hafta devam edilir (6). Kalp yetersizliği var ise bu tedaviye tuzsuz diyet ve kalp yetersizliğinde kullanılan digoksin, diüretikler, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ilaçlar da eklenir. Digoksin kullanımında dikkatli olunmalıdır, çünkü aktif miyokarditte toksisite gelişebileceği için digoksin dozunun düşürülmesi gerekir, ayrıca digoksin kalp bloklarına sebep olabilmektedir (55). Ağır kapak yetersizliği gelişen hastalarda valvuloplasti veya kapak replasmanı gerekebilmektedir. 32 FİZİK AKTİVİTENİN DÜZENLENMESİ: ARA’lı her hastada yatak istirahati zorunludur. Sadece artriti olan hastalarda, artrit bulguları ve akut faz reaktanları normale dönene kadar istirahat yeterlidir. Hastalar bu dönemde kardit açısından da yakından takip edilmelidir. Mitral kapak yetersizliğinin ilerlemesinde sol ventrikül basıncı ve hacminin rol oynadığı düşünüldüğünden kardit bulgusu olan her hastada en az 4 hafta yatak istirahati gerekir (2,5). Eğer kalp yetmezliği bulguları varsa bu bulgular düzelene kadar istirahat zorunludur, sonraki 4 hafta da aşırı aktivite kısıtlanmalıdır. KORE TEDAVİSİ: Kore bulgusuyla gelen hastada, öncelikle streptokok infeksiyonu varsa eradikasyon için penisilin tedavisi verilmelidir. Korenin geçici bir durum olduğu çocuğun kendisine ve ailesine anlatılmalıdır. Çocuklar stresten uzak tutulmalıdır. Hafif olgularda diazepam veya fenobarbital, ağır olgularda klorpromazin veya haloperidol kullanılabilir. Bunların içinde en etkili ilaç haloperidoldur. Ancak ekstrapiramidal yan etkiler ve açısından dikkatli olunmalıdır. Haloperidol tedavisine 0,5mg/gün dozunda başlanır, klinik yanıta göre doz ayarlanır. Ağır vakalarda 5 mg/gün dozuna çıkılabilir. En çok tercih edilen diğer ilaç olan fenobarbital ise 15-30 mg, her 6-8 saatte bir uyguanır (55). Kore tedavisinde, 1530 mg/kg/gün dozunda valproik asitin de etkili olduğu gösterilmiştir (57, 58). Tedavi genellikle 2-3 hafta sürmektedir. Sonuç olarak; tedavi seçeneği ve ilaç dozları hastaya göre farklılık gösterebilmektedir. 33 4. GEREÇ VE YÖNTEM . Bu çalışmada Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde Ocak 2000-Aralık 2008 tarihleri arasında akut romatizmal ateş tanısı alan 45 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Tekrarlayan ARA vakaları ve tanısı kesin olmayan olgular çalışmaya alınmadı. Çalışmaya alınan hastalara ARA tanısı, 1992 yılında Amerikan Kalp Birliği tarafından modifiye edilmiş Jones kriterlerine göre konulmuştu. Kardit tanısı fizik muayene, oskültasyon ve ekokardiyografi bulgularına dayandırıldı. Karditin derecesi, çocuk kardiyoloji uzmanları tarafından yapılan ekokardiyografi bulgularına göre belirlenerek hafif, orta ve ağır dereceli olmak üzere 3 grupta değerlendirildi. Teleradyografi, EKG, ekokardiyografi ve fizik muayenede kardiyomegali ve kalp yetmezliği bulgusu olmaksızın, hafif mitral ve aort yetmezliği varlığı hafif kardit olarak değerlendirildi. Klinik olarak orta derecede kapak lezyonu ( örneğin orta derecede kardiyomegaliye sebep olmuş) veya EKO’ da kardiak boşluklarda genişleme olması ya da orta derecede kapak lezyonu bulgusu varlığı orta kardit olarak değerlendirildi. Daha önce ARA nedeniyle kalp ameliyatı geçirilmiş olması, veya klinik olarak ağır kapak yetmezliği bulguları ( ağır kardiyomegali ve/veya kalp yetmezliği) veya EKO ‘ da ağır kapak lezyonu bulguları varlığı ağır kardit olarak değerlendirildi. Tüm hastalarda CRP, ESR ve ASO bakılmıştı. CRP değerleri 1 mg/dl nin, ASO değerleri 200 todd ünitenin üzerinde olduğunda pozitif kabul edildi. ESR için referans aralığı 0-20 mm/saat olarak belirlendi. Tüm hastalara 12 derivasyonlu EKG çekilmişti ve PR mesafesi yaşa uygun olacak şekilde değerlendirilmişti. Çalışma esnasında olgular şu bulgularla değerlendirilmiştir: 1- Hastaların yaş ve cinsiyetlerine göre dağılımı 2- Hastaların yıllara göre dağılımı 3- Hastalığın görüldüğü ay ve mevsimlere göre olguların dağılımı 4- Hastaların majör kriterlere göre dağılımı 5- Majör kriterlerin cinsiyete göre dağılımı 34 6- Majör kriterlerin yaş gruplarına göre dağılımı 7- Olguların minör kriterlere göre dağılımı 8- Olgulardaki ESR ve CRP yüksekliğinin dağılımı 9- Olguların destekleyici bulgulara göre dağılımı 10- Artritli olgularda tutulan eklemler 11- Karditli olgularda, karditin klinik derecesi 12-Karditli olgularda, kapak lezyonlarının dağılımı 13-Kapak tutulumlarının klinik derecelerine göre dağılımı 14-Kapak tutulumu dışındaki EKO bulguları 15- ARA’ da uygulanan tedavinin değerlendirilmesi 16- ARA dışı ek semptomlar İstatistiksel incelemeler: Çalışmada elde edilen bulguların değerlendirilmesinde; istatistiksel analizler için SPSS ( Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Veriler değerlendirilirken tamamlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, frekans ) yanında, niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi ve Fisher-Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında ve p<0,05 anlamlılık düzeyinde değerlendirildi. 35 5. BULGULAR Çalışma Ocak 2000 ile Aralık 2008 tarihleri arasında Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde yaşları 4 ile 15 arasında değişmekte olan 45 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların % 4.4’ ü 4 yaşında, % 4.4’ ü 5 yaşında, % 15.5’ i 6 yaşında, % 6.6’ sı 7 yaşında, % 13.3’ ü 8 yaşında, % 4.4’ ü 9 yaşında, % 6.6’sı 10 yaşında, % 15.5’ i 11 yaşında, %15.5’ i 12 yaşında, % 6,6’ sı 13 yaşında, % 4,4’ ü 14 yaşında, % 2,2’ si 15 yaşındadır (Tablo 1). 5 yaş altındaki olgu oranı % 4.4, 5-9 yaş arası olgu oranı % 44.4, 10-14 yaş arası olgu oranı % 48.8 ve 15 yaş üstü olgu oranı % 2.2 dir (Tablo 1, Grafik 1). Tablo 1: Olguların yaşa ve yaş gruplarına göre dağılımı Yaş Yaş grupları n 2 2 7 3 6 2 3 7 7 3 2 1 % 4,4 4,4 15,5 6,6 13,3 4,4 6,6 15,5 15,5 6,6 4,4 2,2 5 yaş altı 5-9 yaş arası 10-14 yaş arası 2 20 22 4,4 44,4 48,8 15 yaş üstü 1 2,2 4 yaş 5 yaş 6 yaş 7 yaş 8 yaş 9 yaş 10 yaş 11 yaş 12 yaş 13 yaş 14 yaş 15 yaş 36 Grafik 1: Olguların yaş gruplarına göre dağılımı 2,2 4,4 5 yaş altı 5‐9 yaş 48,8 44,4 Olguların % 48,8’ i kız, % 51,1’ i erkektir (Tablo 2, Grafik 2). Tablo 2: Cinsiyete göre dağılım kız erkek n 22 23 % 48,8 51,1 Grafik 2: Cinsiyet dağılımı 48,8 erkek 51,1 kız 10‐14 yaş 15 yaş üstü 37 Tablo 3: Hastalığın görüldüğü ay ve mevsimlere göre olguların dağılımı Ay Mevsim Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Kış İlkbahar Yaz Sonbahar n 4 4 7 4 8 2 2 0 5 1 2 6 14 19 4 8 % 8,8 8,8 15,5 8,8 17,7 4,4 4,4 0 11,1 2,2 4,4 13,3 31,1 42,2 8,8 17,7 Hastalığın ocak ayında görülme oranı % 8,8, şubat ayında görülme oranı % 8,8, mart ayında görülme oranı % 15,5, nisan ayında görülme oranı % 8,8, mayıs ayında görülme oranı % 17,7, haziran ayında görülme oranı % 4,4, temmuz ayında görülme oranı % 4,4, ağustos ayında görülme oranı % 0, eylül ayında görülme oranı % 11,1, ekim ayında görülme oranı % 2,2, kasım ayında görülme oranı % 4,4, aralık ayında görülme oranı %13,3 dür. (Tablo 3). Hastalığın kış mevsiminde görülme oranı 31,1, ilkbaharda görülme oranı %42,2, yaz mevsiminde görülme oranı % 8,8, sonbaharda görülme oranı %17,7dir. (Tablo 3, Grafik 3). 38 Grafik 3: Hastalığın görüldüğü mevsim dağılımı 17,7 31,1 kış 8,8 ilkbahar yaz sonbahar 42,2 Tablo 4: Majör kriterlerin tek tek ve birlikte görülme yüzdeleri Majör kriterlerin görülme yüzdesi n % 20 40 1 44,4 88,8 2,2 1 2,2 Kardit Artrit Kore Kardit+Artrit 1 22 1 17 6,6 48,8 2,2 37,7 Artrit+Eritema marjinatum 1 2,2 Kardit Artrit Kore Eritema marjinatum Majör kriterlerin tek tek ve birlikte görülme yüzdeleri 39 Olgularımızda, majör kriterlerden kardit % 44,4, artrit % 88,8, kore % 2,2, eritema marjinatum %2,2 oranında görülmüş olup, subkutan nodül hiçbir saptanmamıştır (Tablo 4). Olguların % 6,6’ sında yalnızca kardit, % 48,8’ inde yalnızca artrit, % 2,2 sinde ise sadece kore mevcuttur. Kardit ve artrit birlikteliği % 37,7 oranında, artrit ve eritema marjinatum birlikteliği % 2,2 oranında bulunmuştur. (Tablo 4, Grafik 4, Grafik 5). Grafik 4: Majör kriterlerin dağılımı 90 80 70 60 50 44 40 30 20 10 0 kardit 88,8 kardit % 44,4 artrit % 88,8 kore % 2,2 E.m % 2,2 2,2 artrit kore 2,2 E.M Grafik 5: Majör kriterlerin tek tek ve birlikte dağılımı 48,8 50 kardit % 6,6 37,7 40 artrit % 48,8 30 kore % 2,2 20 kardit+ artrit % 37,7 10 6,6 2,2 2,2 0 kardit kore poliartrit+eritema marjinatum artrit+eritema marjinatum % 2,2 40 Erkek olgularda kardit görülme oranı %52,1, kız olgularda kardit görülme oranı % 36,3 tür. İstatistiksel olarak cinsiyetler arasında anlamlı fark yoktur (p>0,05). Erkek olgularda artrit görülme oranı %95,6, kız olgularda artrit görülme oranı %86,3 tür. İstatistiksel olarak cinsiyetler arasında anlamlı fark yoktur (p> 0,05). Erkek olgularda kore görülme oranı % 4,3 tür. Kız olguların hiçbirinde kore saptanmamıştır. Kore görülme oranlarına göre cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Erkek olguların hiç birinde eritema marjinatum saptanmamışken, kız olgularda eritema marjinatum görülme oranı % 4,5 tir. Eritema marjinatum görülme oranlarına göre cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 5, Grafik 6). Tablo 5: Majör kriterlerin cinsiyete göre dağılımı: Erkek Kardit Artrit Kore Eritema marjinatum N 12 22 1 0 *Kikare = 0.22 p=0.63 Kız % 52,1 95,6 4,3 0 n 8 19 0 1 % 36,3 86,3 0 4,5 Test ist; p * - 41 Grafik 6: Majör kriterlerin cinsiyete göre dağılımı 120 95,6 86,3 100 80 60 40 erkek 52,1 kız 36,3 20 4,3 0 0 4,5 kore E.M 0 kardit artrit 5 yaş altı 2 olgudan 1 tanesinde kardit görülmüştür,15 yaş üstü tek olguda ise kardit görülmemiştir. 5-9 yaş grubunda kardit görülme oranı % 50, 1014 yaş arası olgularda kardit görülme oranı % 40,9 dur. Kardit görülme oranlarına göre tüm yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0,05). 5 yaş altı olgularda artrit görülmezken,15 yaş üstü tek olguda artrit mevcuttu. 5 -9 yaş grubunda artrit görülme oranı % 100, 10-14 yaş grubunda artrit görülme oranı ise % 90,9 dur. İstatistiksel olarak olgularda, artrit görülme oranları yaşa göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p> 0,05). Kore sadece 5 yaş altı 2 olgudan birinde görülmüştür. İstatistiksel olarak olgularda, kore görülme oranları yaşa göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Eritema marjinatum 5-9 yaş grubunda % 5 oranında görülmüştür. İstatistiksel olarak olgularda eritema marjinatum görülme oranları yaşa göre anlamlı bulunmamıştır (p> 0,05) (Tablo 6, Grafik 7). 42 Tablo 6: Majör kriterlerin yaş gruplarına göre dağılımı: 5 yaş altı n 1 0 1 0 Kardit Artrit Kore Eritema marjinatum 5-9 yaş % 50 0 50 0 n 10 20 0 1 1014 yaş n 9 20 0 0 % 50 100 0 5 % 40,9 90,9 0 0 15 yaş üstü n 0 1 0 0 Test ist; % 0 100 0 0 p * - *Kikare= 0.21 p=0.64 Grafik 7: Majör kriterlerin yaş gruplarına göre dağılımı: 100 100 90,9 100 80 60 50 50 kardit 50 artrit 40,9 40 kore eritema marjinatum 20 0 0 <5 yaş 0 0 5 5‐9 yaş 0 0 10‐14 yaş 0 0 0 >15 yaş Çalışmamızda bir majör bulgusu olan olgu oranı % 60, iki majör bulgusu olan olgu oranı %40 dır. Hiç bir olguda ikiden fazla majör bulgu saptanmamıştır (Tablo 7). 43 Tablo 7: Olgulardaki majör kriter sayısının dağılımı: Majör kriter sayısı Bir majörü olanlar İki majörü olanlar İkiden fazla majörü olanlar n 25 20 - % 55,5 44,5 - Minör kriterlerin dağılımına bakıldığında; olguların % 4,4’ ünde artralji, % 55,5’ inde ateş, % 17,7’sinde EKG de PR uzaması, % 86,6’sında akut faz reaktanlarında yükseklik bulunmuştur (Tablo 8, Grafik 8). Olguların % 8,8’inde sadece ateş, % 26,6’sında sadece akut faz reaktanlarında yükseklik görülmüş olup, hiçbir olguda minör kriterlerden artralji ve EKG’ de PR uzaması tek başına saptanmamıştır. Olguların % 40’ında ateş ve akut faz reaktanlarında yükseklik beraber, % 13,3’ünde EKG’ de PR uzaması ve akut faz reaktanlarında yükseklik beraber görülmüştür. Beraber görülen minör kriterlerden; artralji + ateş + akut faz reaktanlarında yükseklik, artralji + akut faz reaktanlarında yükseklik, ateş + EKG’ de PR uzaması +akut faz reaktanlarında yükseklik, ateş +EKG’ de PR uzamasının her biri birer olguda görülmüştür ve oranları % 2,2 dir (Tablo 8, Grafik 9 ). 44 Tablo 8: Minör kriterlerin tek tek ve birlikte görülme yüzdeleri n % Minör kriterlerin görülme yüzdeleri Artralji Ateş PR uzaması Yüksek akut faz reaktanları 2 25 8 39 4,4 55,5 17,7 86,6 Minör kriterlerin tek tek ve birlikte görülme yüzdeleri Ateş Yüksek akut faz reaktanları Ateş + yüksek akut faz reaktanları PR uzaması+ yüksek akut faz reaktanları Ateş+ PR uzaması Artralji+ yüksek akut faz reaktanları Artralji +ateş+yüksek akut faz reaktanları Ateş+ PR uzaması+yüksek akut faz reaktanları 4 12 18 6 1 1 1 1 8,8 26,6 40 13,3 2,2 2,2 2,2 2,2 Grafik 8: Minör kriterlerin görülme yüzdeleri 90 80 70 55,5 60 50 40 30 17,7 20 4,4 10 0 artralji PR uzaması 86,6 artralji % 4,4 ateş % 55,5 PR uzaması % 17,7 yüksek akut faz reaktanları % 86,6 45 Grafik 9: Minör kriterlerin tek ve birlikte dağılımı 2,2 ateş 2,2 2,2 13,3 yüksek akut faz reaktanları 2,2 8,8 ateş+yüksek akut faz reaktanları PR uzaması+yüksek akut faz reaktanları 26,6 ateş+PR uzaması artralji+yüksek akut faz reaktanı 40 artralji+ateş+yüksek akut faz reaktanı ateş+PR uzaması+yüksek akut faz reaktanı Bir minör bulgusu olan olgu oranı % 35,5, iki minör bulgusu olan olgu oranı % 57,7, üç minör bulgusu olan olgu oranı % 4,4 dür. Hiçbir olguda üçten fazla minör bulgu saptanmamıştır ( Tablo 9 ). Tablo 9: Olgulardaki minör kriter sayısının dağılımı Minör kriter sayısı n 16 % 35,5 26 57,7 Üç minörü olanlar 2 4,4 Dört minörü olanlar - - Bir minörü olanlar İki minörü olanlar 46 Olgularda ESR yüksekliği görülme oranı % 88,8, CRP yüksekliği görülme oranı % 82,2 dir (Tablo 10). Tablo 10: Olgulardaki ESR ve CRP yüksekliğinin dağılımı ESR yüksekliği CRP yüksekliği n 40 5 37 8 Evet Hayır Evet Hayır % 88,8 11,1 82,2 17,7 Geçirilmiş streptokok infeksiyonunu destekleyici bulguların dağılımına bakıldığında; olguların % 93,3’ ünde ASO yüksekliği saptanmış olup, %4,4 olguda boğaz kültüründe streptokok üremesi görülmüştür ( Tablo 11 ). Tablo 11: Olgulardaki destekleyici bulguların dağılımı ASO yüksekliği Pozitif boğaz kültürü n % 42 93,3 2 4,4 Artritli olgularda tutulan eklemlerin dağılımına bakıldığında; en çok diz eklemi tutulmuş olup, oranı % 64,4 dür. Diğer eklemlerin tutulma oranları sırasıyla şöyledir: ayak bileği % 62,2, el bileği % 33,3, dirsek % 13, 3, kalça % 6,6, omuz % 2,2, interfalangeal eklem % 2,2 ( Tablo 12, Grafik 10 ). 47 Tablo 12: Artritli olgularda tutulan eklemlerin dağılımı Diz Ayak bileği El bileği Dirsek Kalça Omuz interfalangeal Tutulan eklemler n % 29 28 15 6 3 1 1 64,4 62,2 33,3 13,3 6,6 2,2 2,2 Grafik 10: Artritli olgularda tutulan eklemlerin dağılımı 64,4 62,2 diz 33,3 ayak bileği el bileği 13,3 6,6 2,2 2,2 dirsek uz in te rfa la ng ea l om lça ka rs ek di le ği el b i di ay ak b ile ği kalça z 70 60 50 40 30 20 10 0 omuz interfalangeal Artritli olgularda tutulan eklem sayısının dağılımına bakıldığında; olguların % 11,1’inde eklem tutulumu yokken, %7,5 olguda bir eklem, % 50 olguda iki eklem, % 15 olguda üç eklem, % 20 olguda dört eklem, % 5 olguda beş eklem, % 2,5 olguda ise altı eklem tutulumu saptanmıştır ( Tablo 13). 48 Tablo 13: Artritli olgularda tutulan eklem sayısının dağılımı Tutulan eklem sayısı Tutulma yok Bir eklem İki eklem Üç eklem Dört eklem Beş eklem Altı eklem n % 5 3 20 6 8 2 1 11,1 7,5 50 15 20 5 2,5 Karditli olgularda karditin klinik derecesinin dağılımına bakıldığında; olguların % 55,5’ inde kardit görülmezken, hafif karditli olguların oranı % 24,4, orta derecede karditli olguların oranı % 8,8, ağır karditli olguların oranı %11,1 dir (Tablo 14, Grafik 11). Tablo 14: Karditli olgularda karditin klinik derecesinin dağılımı Karditin klinik derecesi n % Kardit yok 25 55,5 hafif kardit orta kardit 11 4 24,4 8,8 ağır kardit 5 11,1 49 Grafik 11: Karditin klinik derecesinin dağılımı 11,1 8,8 kardit yok hafif kardit 24,4 Olgulardan orta kardit 55,5 sadece bir tanesine ağır kardit ekokardiyografi yapılamamıştır. Ekokardiyografi yapılan olgulardan % 53,3’ ünde kapak tutulumuna raslanmamış olup, % 20’ sinde mitral yetmezlik, % 24,4’ünde mitral ve aort kapak yetmezliği beraber saptanmıştır. Olguların hiçbirinde tek başına aort yetmezliği görülmemiştir (Tablo 15, Grafik 12 ). Tablo 15: Olgulardaki kapak tutulumunun dağılımı EKO yapılmamış Kapak tutulumu yok Mitral yetmezlik Aort yetmezliği Mitral yetmezlik+aort yetmezliği n 1 24 9 11 % 2,2 53,3 20 24,4 50 Grafik 12: Olgulardaki kapak lezyonlarının dağılımı 24,4 2,2 EKO yapılmamış kapak tutulumu yok mitral yetmezlik 0 20 53,3 aort yetmezliği MY+AY İzole mitral yetersizliği olan 9 olgudan 7 tanesi hafif derecede ( % 35), 2 tanesi ( % 10) orta derecededir. İzole aort yetersizliği hiç görülmemiştir. MY ve AY birlikte görülen 11 olgudan 4 tanesinde hafif MY+ hafif AY ( % 20), 1 olguda hafif MY+ ağır AY ( % 5), ikişer olguda orta MY+ hafif AY (% 10), ağır MY+ hafif AY (% 10), ağır MY+ orta AY (% 10) saptanmıştır (Tablo 16). Tablo 16: Kapak tutulumlarının klinik derecelerine göre dağılımı n % Hafif MY 7 35 Orta MY 2 10 Ağır MY - - İzole AY - - Hafif MY+ hafif AY 4 20 Hafif MY+ ağır AY 1 5 Orta MY+ hafif AY 2 10 Ağır MY+ hafif AY 2 10 Ağır MY+ orta AY 2 10 51 Tüm olgular içinde sadece 2 tanesinde ekokardiyografide kapak tutulumu haricinde patolojik bulgu görülmüştür. Bunlar; bir vakada ASD+PDA (% 2,2) bir vakada da PDA+hafif derecede pulmoner stenoz (% 2,2) dur. (Tablo 17 ). Tablo 17: Kapak tutulumu dışındaki ekokardiyografi bulgularının dağılımı Kapak tutulumu dışı EKO bulguları n % Bulgu yok ASD+PDA 43 1 95,5 2,2 PDA+pulmoner stenoz 1 2,2 Olgulara uygulanan tedavinin dağılımı Tablo 18 ‘ de gösterilmiştir. Hastaların tümüne benzatin penisilin yapılmıştır ( % 100). Kore ile başvuran 1 hasta dışındaki tüm hastalarda aspirin kullanılmıştır ve istirahat önerilmiştir ( % 97,7). Orta ve ağır derecede karditi olan hastalara kortikosteroid tedavisi verilmiştir ( % 17,7). Konjestif kalp yetmezliği gelişen 4 hastada diüretik ( % 8) ve 1 tanesinde de digoksin ( % 2,2) kullanılmıştır. Kore ile başvuran 1 hastaya haloperidol tedavisi başlanmıştır ( % 2,2). Tüm hastalar sekonder profilaksiye alınmıştır ( % 100). 52 Tablo 18: ARA’ da uygulanan tedavinin değerlendirilmesi n % Benzatin penisilin 45 100 Aspirin 44 97,7 Kortikosteroid 8 17,7 Diüretik 4 8 Digoksin 1 2,2 İstirahat 44 97,7 Haloperidol 1 2,2 Sekonder profilaksi 45 100 Olgularda akut romatizmal ateş düşündürmeyen semptom ve bulguların dağılımına bakıldığında; en sık beş olguda ürtikeryal döküntü görülmüş olup, oranı % 11,1 dir. Diğer semptom ve bulgular ise sırasıyla şöyledir: karın ağrısı % 8,8, diyare % 6,6, bulantı % 2,2, aritmi % 2,2, pnömoni % 2,2 ( Tablo 19 ). Tablo 19: ARA dışındaki ek semptom ve bulguların dağılımı Ek semptomlar n % Ürtikeryal döküntü 5 11,1 Karın ağrısı Diyare Bulantı Aritmi Pnömoni 4 3 1 1 1 8,8 6,6 2,2 2,2 2,2 53 5. TARTIŞMA Akut romatizmal ateş; gelişmiş ülkelerde nadir görülen bir hastalık haline gelmiş olmakla birlikte, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hala edinilmiş kalp hastalıklarının en önemli nedenidir (59). Önlenebilir bir hastalık olmasına karşın, bugün dünya genelinde 15.600.000 romatizmal kalp hastası bulunmakta, her yıl 500.000 kadar yeni ARA olgusu görülmekte, 300.000 yeni romatizmal kalp hastası ortaya çıkmakta, 233.000 kişi romatizmal kalp hastalığı nedeniyle kaybedilmektedir (3). Akut romatizmal ateşin dünya üzerinde görülmediği bölge yoktur. Dünya genelinde hastalığın en sık görüldüğü bölgeler; Sahra çölünün güneyinde yer alan Afrika ülkeleri, Brezilya, Orta-Güney Asya’ dır. Ayrıca Avusturalya’da Aborjinler, Yeni Zelanda ve bazı Pasifik adalarında yaşayan yerli halk gibi gelişmiş ülkelerin geri kalmış topluluklarında da hastalık sık görülmektedir (2). Sosyoekonomik koşulları iyi olan gelişmiş ülkelerde özellikle son 25-30 yıl içinde hastalığı hem ilk atağında, tekrarlayan ataklarında, hem de romatizmal kalp hastalığı prevalansında dikkat çekici düşüşler gözlenmiştir (2). Bu durum yaşam koşullarının iyileşmesi, üst solunum yolu enfeksiyonlarının etkin biçimde tedavi edilmesi, hastalığın erken dönemde tanınması, penisilin profilaksisinin tam olarak uygulanması ile tekrarlayan atakların önüne geçilmesi ile açıklanabilir. Ayrıca çocuklarda farenjit etkeni olarak; streptokokların romatojenik suşlarının yerine, artık nonromatojenik suşların daha sık görülüyor olmasının da rolü olabilir (60). Halbuki az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde; yaşam şartlarının iyi olmaması, halkın primer sağlık hizmetlerinden yararlanmaktaki sıkıntısı, yetersiz tedavi ve penisilin profilaksisinin tam uygulanmaması gibi nedenler yüzünden bu hastalık güncelliğini korumakta ve halen insan sağlığını tehdit etmektedir (59, 61). Ülkemizde ARA insidansını belirlemeye yönelik çalışmalar yerel ya da bölgesel niteliktedir. 1972-1976 yılları arasında Ankara çevresinde ilkokul çocuklarında Saraçlar ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ARA insidansı 20/ 100 000 olarak bulunmuştur (62). 1970-1973 yılları arasında, aynı 54 bölgede Beyazova ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada ise insidans 56,5/100 000 olarak belirlenmiştir. 15 yıl sonra aynı ekip tarafından yapılan araştırmada ise bu oran 36,7/100 000 olarak hesaplanmıştır (63). 80’li yılların ortalarından itibaren ARA sıklığı tüm dünyada olduğu gibi, Türkiye’de de artmıştır. Karademir ve ark. tarafından yine Ankara’da yapılan bir çalışmada ARA sıklığı 107,7/100000 olarak belirtilmiştir. Bu çalışma 1980-1984 (100 000 de 28,3) ve 1985- 1989 (100 000 de 46) yıllarında saptanan oranlarla karşılaştırıldığında özellikle 1980’ li yılların ortalarından itibaren ARA’ da belirgin artış olduğu görülmüştür (64). 80’li ve 90’lı yıllarda Amerika birleşik devletlerinde akut romatizmal ateş salgınları görülmüştür, hastalar özellikle kırsal kesimden gelen kalabalık aile üyeleri çocuklardır (65, 66). 2000 li yıllarda ise ARA insidansı gelişmiş ülkelerde azalmıştır. Kanada, Amerika ve Batı Avrupa’da insidans 0,12/100 000 olarak değişmektedir (67). Bilimsel anlamda daha güvenilir istatistiksel değerlerin elde edilmesi için ülke genelinde çok merkezli bir epidemiyolojik çalışmanın yapılması gerekmektedir. Çalışmamızda olgularımızın yaş dağılımına bakıldığında; en küçük hastanın 4, en büyük hastanın 15 yaşında olduğu görülmektedir. Çalışmamıza 16 yaşında büyük olgular kabul edilmemiştir. Ortalama yaş 9,3 bulunmuştur. Literatürde ARA’ nın en çok 5-15 yaş arasında yani streptokok infeksiyonlarının en sık görüldüğü yaş grubunda gözlendiği belirtilmektedir (6). Bizim olgularımızın % 93,2’ si bu sınırların içinde ve literatür verileriyle uyumlu bulunmuştur. ARA’ nın erkek ve kızlarda görülme sıklığı arasında belirgin farklılık yoktur. Fakat kore kızlarda daha sık görülmektedir (49). Bizim çalışmamızda kız olgu oranı % 48,8, erkek olgu oranı % 51,1 dir, yani istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmemiş olup, literatür bilgileriyle uyumludur. Çalışmamız boyunca sadece tek bir olguda Sydenham koresi görülmüştür, o da erkektir. Bu bulgu literatür bilgileriyle bağdaşmamaktadır. Ancak biz bu durumun hasta sayımızın yetersizliğinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Majör bulgulardan kardit ve artritin görülme oranları cinsiyete göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık göstermediği saptanmıştır. Literatürde kardit ve artritin görülme oranlarında cinsiyet farkı olmadığını belirten yayınlar bulunmaktadır (3, 9). 55 A grubu beta hemolitik streptokok infeksiyonları en sık kış ve ilkbaharda meydana gelmektedir. Akut romatizmal ateş de bu nedenle en sık kış ve ilkbahar mevsiminde görülmektedir (6). Bizim çalışmamızda da hastalık en sık % 42,2 ile ilkbahar, % 31,1 ile kış mevsimlerinde görülmektedir. Aylara göre incelendiğinde görülme sıklına göre Mayıs, Mart, Aralık, Eylül, Ocak, Şubat, Nisan olarak sıralanmaktadır. İstisna olarak Eylül ayında sıklıkta bir artış gözlenmiş olsa da, verilerimizin literatür bulgularıyla uyumlu olduğunu söyleyebiliriz (7, 25). Çalışma boyunca olgularımızda majör kriterlerden en sık %88,8 oranı ile poliartrit görülmüştür. Diğer majör kriterler sırasıyla; kardit % 44,4, kore % 2,2, eritema marjinatum %2,2 oranlarında saptanmıştır. Hiçbir vakada subkutan nodül saptanmamıştır. Bu konuda yapılan çalışmalara bakıldığında; majör bulguların dağılımının farklı serilerde farklı oranlarda olduğu görülmektedir. Literatürde yer alan çalışmalardan bazıları şunlardır: ABD Utah Salt Lake City’de 1985-1992 yılları arasında yapılan ve 274 vakayı kapsayan bir çalışmada, kardit % 68, poliartrit % 36, kore % 36, eritema marjinatum % 2,5, subkutan nodül % 4 oranında bulunmuştur (68). Avustralya yerlileri Aborjinlerde 1988-1992 yılları arasında yapılan bir çalışmada ise poliartrit % 59, kardit % 50, kore % 22, subkutan nodül % 1 oranında saptanmıştır (69). Yunanistan’da yapılan 19801997 yıllarında görülen 66 vakayı içeren çalışmada kardit % 70, poliartrit % 68 oranında görülmüştür (70). Suudi Arabistan’ da 1987 ve 1995 yılları arasında teşhis edilen 46 vakanın ise %84,8’ inde poliartrit, %65,2’ sinde kardit mevcuttur (71). Fiji’de yapılan ve 2009 ‘da yayınlanan yeni bir çalışmada kardit oranı %79 olarak bildirilmiştir (72). Ülkemizde Bursa’da yapılan bir çalışmada 1994-2000 yılları arasındaki 207 vaka incelenmiş, %22 olguda sadece artrit, % 27 olguda sadece kardit, % 37 olguda artrit ve kardit beraber görülmüştür (73). Bu çalışmalardan bazılarında artrit en sık görülen majör bulgu olurken, diğer bazı çalışmalarda ise kardit ilk sırayı almaktadır. Yine Türkiye’ den Yılmaz ve ark., Çağlayaner ve ark. artritin en sık majör bulgu olduğunu savunmuşlardır (74, 75). Ahunbay ve Çelebi ise izole karditin çalışma gruplarında en sık görülen majör bulgu olduğunu belirtmişlerdir (76). Bizim çalışamızda ise artrit % 88,8 ile en fazla görülen bulgudur. Kalp veya eklem tutulumunun birinci sırada olmasının nedenleri toplumsal ve bölgesel farklılıkların yanında, başvuru merkezinin kardiyoloji bölümü olup olmamasına ve ekokardiyografinin rutin yapılıp 56 yapılmamasına da bağlı olabilir. Çünkü ekokardiyografi kardit bulgusu olmayan ARA’lı olgularda kapak tutulumunu saptayabilmektedir. Biz de bu çalışmaları incelendiğimizde, ülkemizde kardiyoloji ünitesi olan merkezlerde yapılan çalışmalarda kardit görülme oranı daha yüksek, genel pediatri servislerinde yapılan çalışmalarda artrit görülme oranı daha yüksek saptandığını gözlemledik. Verilerimizi literatürle karşılaştırdığımızda; artrit oranlarımız literatüre göre daha yüksek, kardit oranlarımız ise daha düşük bulunmuştur. Bunun nedeni çalışmamızın sadece ilk atak ARA olgularını kapsaması, tekrarlayan atak geçiren olguların çalışma dışı bırakılmasıdır. Çünkü bilindiği gibi tekrarlayan ataklarda kardit görülme riski artmaktadır (1,6). Çalışmamızda kore bulgusu literatüre göre daha az görülmüştür. Eritema marjinatum oranı ise literatürle uyumludur. Subkutan nodül hiç saptanmamıştır. Subkutan nodül tespit edememe nedenimiz, hasta sayımızın azlığı veya subkutan nodüllerin hastalığın akut döneminde görülmesi ve kısa sürede kaybolmaları olabilir. Ancak literatürde de subkutan nodülün saptanmadığı çalışma grupları mevcuttur (73). Çalışmamızda, tanı esnasında birden fazla majör bulgunun birlikte görüldüğü olgularda; en sık gözlenen birliktelik %37,7 ile artrit ve kardit olarak saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda da en sık gözlenen birliktelik artrit ve kardittir (73, 77). Bunun nedeni ARA düşünülen hastalara EKO çektirme imkanlarının artması ile ilişkili olabilir. ABD’ de yapılan çalışmalarda kardit görülme sıklığının arttığı rapor edilmekte ve buna neden olarak da tanısal metodların geliştirilmesi gösterilmektedir (78). Çalışmamızda artrit ve kardit birlikteliği dışında 1 olguda (% 2,2) artrit ve eritema marjinatum birlikteliği görülmüştür. Majör kriterlerin yaş grupları arasında görülme dağılımına bakıldığında; kardit küçük yaşlarda daha sık, artrit ise büyük çocuklarda daha sık görülmektedir (1). Bizim çalışmamıza 16 yaşından büyük olgular dahil edilmemiş olup, 15 yaşındaki tek hastamızda kardit görülmemiştir. 5 yaş altındaki iki hastamızdan birinde (% 50) kardit, birinde kore saptanmış olup, ikisinde de artrit yoktur. Bu konuyla ilgili yapılan bir çalışmada, 5 yaş altı olgularda orta ve ağır dereceli kardit artritten daha sık görülmüştür. Kore ise oldukça az sıklıkta saptanmıştır (79). 57 Literatürde; 2 tane majör bulgusu olan hastalar, 1 tane majör bulgusu olanlardan ufak sayısal farklılıklarla daha fazladır (77, 78). Biz literatürden farklı olarak; çalışmamızda 1 majörü olan olguları (% 55,5), 2 majörü olanlara (% 45,5) oranla daha fazla saptadık. Çalışmamızda minör bulgulardan en sık görüleni % 86,6 ile akut faz reaktanlarında artıştır. İkinci sıklıkta % 55,5 ile ateş yer almaktadır. EKG’ de PR uzaması % 17,7, artralji ise % 4,4 oranlarında görülmüştür. Literatürde akut faz reaktanlarında artış % 50- % 90 arasında olup, genellikle en sık minör bulgu olarak bildirilmekle birlikte, bazı çalışmalarda ise artralji en sık minör bulgu olarak rapor edilmiştir (7, 62, 80-82). Ateş görülme oranı literatürlerde % 41-%61 arasında olup, bizim ateş ile ilgili verimiz bu değerlerle uyumludur. Çalışmamızda EKG’ de PR uzaması % 17,7 oranında görülmüştür, literatür verileriyle uyumludur (83). Minör kriterlerin birlikte görülme oranlarına bakıldığında; bazı çalışmalar akut faz artışıyla artralji birlikteliğini ilk sıraya koyarken, bazıları ateş ve akut faz reaktanlarında artış beraberliğini en sık olarak bildirmişlerdir (78, 84, 85). Bizim çalışmamızda en sık % 40 ile ateş ve akut faz reaktanlarında artış birlikteliği görülmüştür. Bunu % 13,3 ile EKG’ de PR uzaması ve akut faz reaktanlarında yükseklik birlikteliği takip etmektedir. Çalışmamızda 3’ten fazla minör kriter birlikteliği saptanmamış olup, en sık 2 minör bulgu (% 57,7) tespit edilmiştir. Bu bulgu literatür verileriyle uyumludur (78, 85). Olgularımızın % 88,8’ inde ESR yüksekliği, % 82,2’ sinde CRP yüksekliği saptanmıştır. Literatürde ESR ve CRP yüksekliği % 75-%94 arasında bildirilmekte olup, bizim verilerimizle uyumludur (4, 9, 86, 87). Geçirilmiş streptokok infeksiyonunu destekleyen bulgulardan ASO yüksekliği %80-%85 oranında, pozitif boğaz kültürü %10- %20 arasında bildirilmektedir (4, 6, 39). Bizim çalışmamızda ASO yüksekliği % 93,3 oranında 58 saptanmış olup literatür verileriyle uyumludur. Hastalarımızın % 4,4’ ünde boğaz kültüründe üreme saptanmıştır. Çalışmamızda eklem tutulumu olan hastalarımız arasında en fazla tutulan eklem % 64,4 ile diz eklemidir. Daha sonra sırasıyla % 62,2 ile ayak bileği, % 33,3 ile el bileği, % 13,3 ile dirsek, % 6,6 ile kalça, % 2,2 şer oranlarla omuz ve interfalangeal eklemler gelmektedir. Akut romatizmal ateşte en sık tutulan eklemlerin diz, ayak bileği, el bileği gibi büyük eklemler olduğu bildirilmektedir (6, 27), bu da bizim verilerimizle uyumludur. Ayrıca literatürde en sık iki farklı eklem bölgesinin tutulumu belirtilmiştir (70, 88, 89). Bizim çalışmamızda da artritli olguların yarısında (% 50) iki ayrı eklem tutulumu mevcuttur. Bunu % 22,5 ile dört ayrı eklem, % 15 ile üç ayrı eklem tutulumu izlemektedir. Hastalarımızın % 55,5’ inde kardit görülmemiştir. Kalp tutulumu görülen olgularda (% 45,5), karditin klinik derecesi incelendiğinde en sık % 24,4 oranıyla hafif kardit görülmüş, bunu % 11,1 ile ağır kardit izlemiş, en az oranda da % 8,8 ile orta derecede kardit saptanmıştır. Literatürde de en sık hafif kardit bildirilmiştir (6, 39, 81, 90). Çalışmamızda sadece bir hastaya EKO yapılamamıştır. Ekokardiyografik değerlendirmelerinde hastaların % 53,3’ ünde kapak lezyonu saptanmamıştır. Kapak tutulumlarından en sık mitral yetmezlik ve aort yetmezliği birlikteliği (% 24,4) görülmüştür. Tek başına aort yetmezliği hiç bulunmazken, ikinci sıklıkta izole mitral yetmezlik (% 20) saptanmıştır. Literatür verilerine göre en sık tutulan kapak mitral kapak olup, en sık görülen EKO bulgusu izole mitral yetmezliktir ve % 50-85 oranında bildirilmektedir. İzole AY % 13-17, MY+AY % 25-40 oranlarında belirtilmektedir (6, 39, 91, 92, 93). Bizim serimizde MY+AY birlikteliğinin, izole MY’ den daha sık görülmesi literatür verileriyle uymamaktadır. Kapak tutumlarının klinik derecelerine bakıldığında en sık bulgu hafif mitral yetersizlik olarak saptanmıştır. Bu veri yapılan yayınlarla uyumludur ( 94). 59 Hastalarımızın kapak tutulumu dışındaki EKO bulgularına bakıldığında; % 95,5 olguda herhangi bir bulgu saptanmazken, birer olguda ASD+PDA ve PDA+pulmoner stenoz (hafif) bulunmuştur. Literatürde ASD, PDA, pulmoner stenoz hiç bildirilmemiştir. Tedavide hastaların tümüne benzatin penisilin yapılmıştır ve sekonder profilaksi önerilmiştir. Kore ile başvuran olgu hariç hepsine istirahat önerilmiştir. İstirahat süresi hastanın artrit ve kardit bulgularına göre düzenlenmiştir. Kardit olmaksızın sadece artrit bulguları olan hastalar, artrit bulguları ve akut faz reaktanları düzelene kadar hastanede takip edilmiştir, bu süre genelde 2-3 hafta kadardır. Karditi olan hastalardan ağır karditi olan ve kalp yetmezliği olan hastalar çocuk kardiyoloji kliniği olan merkezlere sevk edilmiş ve onların takibine girmiştir. Hastanemizde takip edilen hafif karditli olgulara 4 hafta yatak istirahati verilmiş, 4 hafta boyunca da aşırı aktivite kısıtlanmıştır. Artriti olan hastaların hepsine aspirin başlanmıştır, orta ve ya ağır karditi olan ve kortikosteroid kullanılan olgulara da, rebound fenomenini önlemek amacyla tedavinin azaltılma döneminde aspirin verilmiştir. Hafif karditi olan hastalara da aspirin tedavisi verilmiştir. Ağır karditi olan hastalara prednisolon oral olarak 2 mg/kg/gün 4 dozda başlanmıştır. Kortikosteroid ve aspirin tedavisinin romatik kalp hastalığı gelişme riski üzerine etkisini karşılaştıran çalışmalar yapılmıştır. Sonuç olarak anlamlı fark bulunamamıştır (56). Bununla birlikte literatürde ağır karditli vakalarda, intravenöz metilprednisiolon ile tedavinin klinik yararına dair yayınlar da vardır (51, 95). Kortikosterodilerin akut dönemde klinik yararı olsa da, uzun dönemdeki kalp hasarına etkisi olmadığı söylenebilir. Karditli olgularda intravenöz immunoglobulin kullanımının yararı araştırılmış, ancak karditin klinik seyrini değiştirmediği ve morbiditeyi azaltmadığı öne sürülmüştür (96). Konjestif kalp yetmezliği bulguları gelişen 4 olgu diüretik, 1 olgu da digoksin kullanımı gerektirmiştir. Bu konuda özellikle digoksin kullanımında dikkatli olunması önerilmektedir. Çünkü aktif miyokardit varlığında digoksin toksisitesi riski artmakta ve kalp blokları gibi toksisite bulguları görülebilmektedir (55). Kore görülen hastamızda haloperidol tedavisi başlanmıştır. Literatürde kore tedavisiyle ilgili çeşitli antikonvulzanlarla yapılmış çalışmalar mevcuttur. 1999 ‘ da yapılan bir çalışmada haloperidol ve valproat tedavileri karşlaştırılmış, birbirlerine anlamlı bir üstünlükleri bulunmadığı bildirilmiştir ( 97). 2000 yılında yapılan bir çalışmada 60 karbamazepin kore tedavisinde ilk tercih olarak önerilirken, 2002’deki bir yayında sodyum valproatın karbamazepine üstün olduğu öne sürülmüştür (58, 98). Kortikosteroidler ve intravenöz immunglobulinler de kore tedavisinde kullanılmış, ancak yararı gösterilememiştir (67, 99). İntavenöz immunglobulin kullanımıyla ilgili 2008 ‘ de Cape Town Üniversitesinde başlatılan bir çalışma halen devam etmektedir (100). Kore tedavisiyle ilgili olarak; tedavinin hastaya göre düzenlenmesinin gerektiği söylenebilir. Hastalarımızdaki akut romatizmal ateşin klinik bulguları dışındaki ek semptom ve bulgulara bakıldığında; % 11,1’ inde ürtikeryal döküntü, % 8,8’ inde karın ağrısı, % 6,6’ sında diyare, birer olguda da (% 2,2) bulantı-kusma, aritmi ve pnömoni görülmüştür. Literatür verilerinde ise en sık raslanan bulgu karın ağrısıdır (25). Türkiye’den yapılan bir yayında, ARA’lı bir vakada AV blok nedeniyle senkop bildirilmiştir (101). Akut romatizmal ateş; gelişmekte olan ülkeler için halen önemli bir sağlık sorunu olup, çalışmamızda da vurgulandığı gibi farklı başvuru semptomları ve tanı koydurucu özgün laboratuar yöntemlerinin bulunamamış olması nedeniyle çocuk hekimlerini uğraştırmaya devam etmektedir. Sonuç olarak, tanı kriterleri ve tedavi yöntemlerinin gözden geçirilerek, geliştirilmesi için çok sayıda olgu içeren, yaygın çalışmalara gereksinim olduğunu düşünmekteyiz. 61 ÖZET Hastanemiz Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde Ocak 2000 ve Aralık 2008 tarihleri arasında ARA tanısı alan 45 hasta retrospektif olarak epidemiyolojik, klinik ve laboratuar özellikleri açısından incelendi. Çalışmamız sonunda elde edilen sonuçlar aşağıda özetlenmiştir. 1- Hastalarımızın en küçüğü 4, en büyüğü 15 yaşında olup yaş ortalaması 9,3 yaştı. 2- Yaş gruplarına göre dağılım incelendiğinde en az vaka 15 yaş üstü grupta, en fazla vaka 10-14 yaş grubu arasında görülmüştü. 3- Cinsiyetlere göre dağlımı incelendiğinde, erkek/kız oranı 1,04 olup olgu sayısı hemen hemen birbirine eşitti. 4- ARA’nın en sık görüldüğü mevsim ilkbahar, ikinci sıklıkta kış, en sık görüldüğü aylar Mayıs, Mart, Aralık ve Eylül olarak tespit edildi. 5- En sık görülen majör bulgu artritti, 2. sıradaki karditten sonra, kore ve eritema marjinatum aynı sıklıkta görülmekteydi. Subkutan nodüle hiç raslanmadı. 6- En sık tek majör bulgu görülmekteydi. Birden fazla majör bulgu olan hastalarımızda en çok artrit ve kardit birlikteliği saptandı. 7- Majör kriterlerin görülme oranları ile cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. 8- Majör kriterlerin görülme oranları ile yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. 9- En sık raslanan minör bulgu, akut faz reaktanlarında yükseklikti. 2. sırada ateş gelmekteydi, diğerleri sırasıyla EKG’de PR uzaması ve artraljiydi. 10- Birden fazla minör kriter varlığında; en sık görülen ateş ve akut faz reaktanlarında yükseklik birlikteliğiydi. 11- Tanı anında en sık olarak 2 minör kriter beraberliği tespit edildi. 12- Olgularda akut faz reaktanı göstergesi olarak ESR ve CRP incelenmişti, ve yüksek oranlarda pozitif saptandı. 13- Destekleyici bulgulardan ASO çoğu olguda yüksek bulunurken pozitif boğaz kültürü 2 olguda saptandı. 62 14- Artriti olan olgularda en sık tutulan eklem, diz eklemiydi. 2. sırada ayak bileği, sonrasında el bileği, dirsek, kalça, omuz, interfalangeal eklem tutulmuştu. 15- Artritli olgularda en çok 2 eklemin birlikte tutulumu görüldü. 16- Karditli olgularda karditin klinik derecesine bakıldığında, en sık hafif kardit, sonra ağır ve orta derecede kardit saptandı. 17- Kapak tutulumu olan hastalarda en sık görülen mitral yetmezlik ve aort yetmezliği birlikteliğiydi. İzole mitral yetmezlik 2. sırada gelmekteydi. Literatürde ise en sık görülen izole mitral yetmezliğidir. 18- Ekokardiyografide kapak tutulumu dışında, birer olguda ASD+PDA, ve PDA+ hafif pulmoner stenoz saptanmıştır. 19- Olgularımızın hepsine benzatin penisilin tedavisi yapılmış ve sekonder profilaksi önerilmiştir. Kore ile başvuran olgu dışındaki tüm hastalara yatak istirahati verilmiştir. Tüm artritli vakalara ve hafif karditi olan hastalara aspirin, orta- ağır dereceli kardit bulguları olan hastalara oral kortikosteroid tedavisi başlanmıştır. Kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda diüretik ve digoksin kullanılmış ve çocuk kardiyoloji kliniği olan merkezlere sevk edilmiştir. Kore ile başvuran tek hastada haloperidol başlanmıştır. 20- Olgularımızda ARA düşündürmeyen klinik bulgulardan en sık görülen ürtikeryal döküntüdür. 21- Sonuç olarak; dünyanın her yerinde, özellikle gelişmekte olan ülkelerde akut romatizmal ateş, insan sağlığını tehdit etmeye devam etmektedir. Çalışmamızda bu hastalık; epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar bulgularıyla değerlendirilmiş ve tartışılmıştır. 63 KAYNAKLAR 1- İ. Levent Saltık. Akut Romatizmal Ateş. The Journal of Current Pediatrics. Güncel Pediatri. March 2007 cilt:5 sayı:1 2- Figen Akalın. Akut Romatizmal Ateş ve Yenilikler. Türk Pediatri Arşivi. 2007. 85-93 3- Carapetis JR. Mc Donald M. Wilson N. Acute Rheumatic Fever. Lancet 2005; 366:155-66 4- Dajani AS. Rheumatic Fever in Braunwald Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th edition. Braunwald E. Eds. Philadelphia: WB Saunders Co, 1997: 1769-1775 5- 0zer S. Halkaoğlu O. Ozkutlu S. Çeliker A. Alehan D. Karagöz T. Childhood acute rheumatic fever in Ankara, Turkey, Turk J. Pediatr 2005; 47 : 120-4 6- Anita K.M. Zaidi and Donald A. Goldman. Rheumatic fever in The Nelson Textbook of Pediatrics. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. WB Saunders Company. 18 th edition. Philadelphia 2007: 1140-1145 7- Ayoup EM. Marjeed HA. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2000; 12(4) : 306-10 8- Bryant PA. Robins- Browne R. Carapetis JR. Curtis N. Some of the people, some of the time: Succeptibility to acute rheumatic fever. Circulation 2009 Feb 10; 119(5): 742-53 Review 9- Braunwald E; Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Rheumatic fever and the rheumatic diseases of the heart. 1992; 56: 1721-1730 10- Sema Özer. Hacettepe Ü. Ped. Kardiyoloji. Ders notları. www.medinfo. hacettepe edu.tr 11- A. Tunger. C. Çavuşoğlu. M. Korkmaz. Streptokoklar ve Enterokoklar. Mikrobiyoloji. Asya Tıp Yayıncılık. 2. Baskı. İzmir: 2002. 51-68 12- Levinson W. Jawetz E. Gram pozitive cocci in Medical Microbiology and Immunology. a Lange medical book. Simon& Schuster co. 5 th edt. Stanford Connecticut. 1998: 78-86 64 13- Quinn A. Kosanke S. Fichetti VA. Factor SM. Cunningham MW. Induction of autoimmune valvular heart disease by recombinant streptococcal M protein. Infect Immun 2001 Jun; 69 (6) : 4072-8 14- El Said GM. Sanour KA. Acute Rheumatic Fever. In The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Garson A. Bricker JT. Mcnamara DG. eds. Lea and Febiger. Philadelphia/ London; 1990: 1485-1500 15- Daie JB and Beachey FH. Multiple Heart Cross-reactive epitopes of streptococcal M proteins. J. Exp. Med 1985; 161: 113 16- Kaplan EL. Pathogenesis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease; evasive after half a century of clinical, epidemiological and laboratory investigation, Heart 2005; 91:3-4 17- Fae KC. Oshiro SE. Toubert A. Charron D. Kalil J. Guilherme L. How on autoimmune reaction triggered by molecular mimicry between streptococcal M protein and cardiac tissue proteins leads to heart lesions in rheumatic heart disease. J Autoimmune 2005; 24: 101-9 18- Balat A. Kılınç M. Cekmen MB. et al. Adrenomedullin and total nitrite levels in children with acute rheumatic fever. Clin Biochem 2005; 38: 526-30 19- Blank M. Aron-maor A. Shoenfeld Y. From rheumatic fever to Libmann Sacks endocarditis: is there any possible link? Lupus 2005; 14: 697-701 20- Gene H. Stolleman: Rheumatic fever in the 21th century Clinical Infectious Diseases 2001; 33: 806-814 21- Li Y. Pon Z. Ji Y. Zhang H. Archard LC. Herpes simplex virus type 1 infection in rheumatic valvar disease. Heart 2005; 91: 87-88 22- Frederick J. Schoen. The Heart in Robbins Pathological Basis of Disease. Cotran RS. Kumar V. Collins Teds. WB. Saunders Co. 6 th century. Philadelphia 1999: 570-3 23- Wedu BG. McGuire JW. Origin of the Aschoff body. Ann Rheu Dis 1963; 22: 127-31 24- Hutchins GM. Paige KT. Possible Origin of cardial Aschoff bodies of rheumatic fever from nerves. John Hopkins Med J. 1973; 132: 315-19 25- Chopra P. Wanniang J. Sampath Kumar A. Immunohistochemical and histochemical profile of Aschoff bodies in rheumatic carditis in excised left atrial appendiges: an immunoperoxide study in fresh and parafin embedded tissue. Int J Cardiol 1992 Feb; 3482): 199-207 65 26- Galal ME. Medhat ME. Khalid AS.Howaida GE. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. In The science and practice of Pediatric Cardiology. Garson A. Bricker JT. Fisher DJ. Neish SR (eds). 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998: 1691- 1724 27- Veasy LG. story. Rheumatic Fever. T. Duckett Jones and the rest of the Cardiol Young 1995; 5: 293-391 28- Akalın F. Ünver T. Başaran M. Cardiac troponin-T in acute rheumatic fever. Marmara Medical Journal 2001; 14: 84-8 29- Narula J. Chopra P. Talwar KK. Et al. Does endomyocardial biopsy aid in the diagnosis of active rheumatic carditis. Circulation 1993; 88: 2198-205 30- Polat TB. Yalçın Y. Akdeniz C. et al. QT dispersion in acute rheumatic fever. Cardiol Young 2006; 16:141-6 31- Mohindro R. Pannu HS. Mohan B. Et al. Syncope in a middle aged male due to acute rheumatic fever. Indian Heart J 2004; 56: 668-9 32- Kula S. Olguntürk R. Özdemir O. Two unusual presentations of acute rheumatic fever. Cardiol Young 2005 ; 15: 514-6 33- Unal N. Kosecik M. Saylam S. Kır M. Paytoncu S. Kumtepe S. Cardiac tamponade in acute rheumatic fever. Int J Cardiol 2005; 103: 217-8 34- Writing group of comittee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki Disease of the counsil on cardiovascular disease in the young of the American Heart Association. Guidelines for the diagnosis of acute rheumatic fever. Jones criteria 1992 update. Jama 1992; 268: 2069-73 35- Ayabakan C. Akalın F. Akut romatizmal ateşin değişen yüzü. Anadolu Kardiyoloji Dergisi 2004; 4: 359-60 36- Tubridy-Clark M. Carapetis JR. Subclinical carditis in rheumatic fever; A Systematic review. Int J Cardiol 2007; 119: 54-8 37- Özkutlu S. Hallıoğlu O. Ayabakan C. Evaluation of subclinical valvar disease in patients with rheumatic fever. Cardiol Young 2003; 13: 495-9 38- www.nhf.org.nz/files/ Guide for use of echocardiography in acute rheumatic fever 39- Onat T. Akut romatizmal ateş ve romatizmal kardit. Romatizmal kardit. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kitabı. Eksen Basın Yayın. İstanbul. 1999; 558-595 66 40- Harlan GA. Tani LY. Byington CL. Rheumatic fever presenting as monoarticular arthritis. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 743-6 41- Williamson L. Bowness P. Mowat A. Östman-Smith I. Difficulties in diagnosing acute rheumatic fever- arthritis may be short lived and carditis silent. BMJ 2000; 320: 362-5 42- Olguntürk R. Canter B. Tunaoğlu FS. Kula S. Review of 609 patients with rheumatic fever in terms of revised and updated Jones criteria. Int J Cardiol 2006; 112: 91-8 43- Ercan Tutar. Akut Romatizmal Ateş ve Poststreptokoksik Reaktif artrit. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008; 4(3): 107-113 44- Vjayalakshmi IB. Mithravinda J. Deva ANP. The role of echocardiography in diagnosing carditis in the setting of rheumatic fever. Cardiol Young 2005; 15: 583-86 45- Mercadante MT. Busatta GF. Lombroso PJ. Prado L. RosarioCampos MC. Dovalle R. Marques-Dias MJ. Kiss MFI. Leckman JF. Miguel EC. The psychiatric symptoms of rheumatic fever. Am J psychiatry 2000 Dec; 157(12): 2036-8 46- Maia DP. Teixieira AL. Cunningham MCQ. Cardoso F. Obsessive compulsive behaviour, hyperactivity and attention deficit disorder in Sydenham chorea. Neurology 2005; 64: 1799-801 47- Sethi S. Kaushik K. Mohandas K. Sengupta C. Singh S. Sharma M. Anti-streptolysin O titres in normal healthy children of 5-15 years. Indian Pediatr 2003; 40: 1068-71 48- Ayoub EM. Majeed HA. Poststreptococal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2000; 12(4): 306-310 49- Ayşe Güler Eroğlu. Akut Romatizmal Ateş. Klinik Gelişim Çocuk ve Ergenlik Çağı Romatizmal Hastalıklar özel sayısı 2006; cilt: 19 sayı:1 50- Rosenthal A. Czaniczer G. Massel BF. Rheumatic fever under 3 years age: A report of cases. Pediatrics 1968; 41: 612 51- Binotto MA. Guillherme L. Tanaka AC. Rheumatic Fever. Images Pediatr Cardiol 2002; 11: 12-25 52- Lue HC. Wu MH. Wang JK. Wu FF. Wu YN. Longterm outcome of patients with rheumatic fever recieving benzathine peniciline G prophylaxis every three weeks versus every four weeks. J Pediatr 1994; 125: 812-816 67 53- Park H. Cleary PP. Active and passive intranasal immunizations with streptococcal surface protein C5a peptidase prevent infection of murine nasal mucosa-associated lymphoid tissue, a functional homologue of human tonsils. Infection and Immunity 2005; 73: 7878-86 54- Brandt ER. Good MF. Vaccine strategies to prevent rheumatic fever. Immunol Res 1999; 19(1): 89-103 55- Thatai D. Turi ZG. Current Guidelines for the Treatment of patients with Rheumatic Fever. Drugs 1999; 57: 545-55 56- Ciliers AM. Manyemba J. Saloojee HH. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD 00 3176 57- Daoud AS. Zaki M. Shakir R. AL Saleh Q. Effectiveness of sodium valproate in the treatment of Sydenham’s chorea. Neurology 1990; 40: 1140-1 58- Genel F. Arslanoglu S. Uran N. Saylan B. Sydenham’s chorea; clinical findings and comparison of the efficacies of sodium valproate and carbamazepine regimens. Brain Dev 2002; 24: 73-76 59- Eisenberg MJ. Rheumatic heart disease in the developing world: prevalance, prevention, and contol. European Heart Journal 1993; 14: 122-8 60-ST. Shullman et al. Why acute rheumatic fever has virtually disappeared in the US. International Congress Series. 2006; volume 1289: 28588 61- Lee JL. Naguwa SM. Cheema GS. Gershwin ME. Acute rheumatic fever and consequences: A persistent threat to developing nations in the 21st century. Autoimmun Rev 2009 Apr 19 62- Saraçlar M. Ertuğrul A. Özme ve Ajun A (1978). Akut romatizmal ateş insidansı ve romatizmal kalp hastalıklarının prevalansı. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi; 7: 50-55 63- Beyazova U. Benli D. Beyazova M. Akut Romatizmal Ateş görülme sıklığı. Çocuk Sağ. Hast. Derg. 1987; 2: 76-80 64- Karademir S. Demirçeken F. Atalay S. Demircin G. Sipahi T. Teziç T. Acute rheumatic fever in children in the Ankara area in 1980-1989. Acta Pediatr 1994; 83: 862-5 68 65- B Congeni. C Rizzo. J Congeni. W Sreenivasan. Outbreak of acute rheumatic fever in northeast Ohio. The Journal of Pediatrics 1987; 111.22,176179 66- RM Westlake. TP Graham. KM Edwards. An outbraek of acute rheumatic fever in Tenessee. The Pediatric nfectious Disease Journal 1990; 2: 97-100 67- Madden S. Kelly L. Update on Acute Rheumatic Fever; it stil exists in remote communities. Can Fam Physician 2009 May; 55 (5): 475-8 68- Veasy LG. Tani LY and Hill HR. Persistence of Acute Rheumatic Fever in the intermauntain area of the United States. J Pediatr 1994; 24:9-16 69- Richmond P. Haris L. Rheumatic fever in the Kimberley region of Western Australia. J Trop Pediatr 1998 Jun; 44(3): 148-52 70- Giannoulia- Karantana A. Anagnostopoulos G. Kostaridou S. Georgakapoulou T. Ipadopoulou A. Papadopoulas G. Childhood acute rheumatic fever in Greece: experience of the past 18 years. Acta Pediatr 2001 Jul; 90(7): 809-12 71- Abbag F. Benjamin B. Kardash MM. al Barki A. Acute rheumatic fever in southern Saudi Arabia. East Afr Med J 1998 May; 75(5): 279-81 72- Ster AC. Kado J. Jenney AW. Batzloff M. Wogatakiewa L. Mulholland EK. Carapetis JR. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease in Fiji: prospective surveillance , 2005-2007. Med J Aust 2009 Feb 2; 190(3): 133-5 73- Özlem M. Bostan. Ergün Çil. Bursa ilindeki çocuklarda Akut Romatizmal ateşin değerlendirilmesi. Türkite Klinikleri Kardiyoloji Dergisi 2001; 14:276-281 74- Yılmaz E. Doğan Y. Yaşar F. Aygün D. Gürgöze K. Akut romatizmal ateşli hastaların değerlendirilmesi. Klinik Bilimler& Doktor 1999; 5: 511-6 75- Çağlayaner H. Vitrinel A. Karatoprak N. Çorbacıoğlu D. Akut Romatizmal Ateş ve JRA olgularının klinik ve laboratuar özelliklerinin karşılaştırılması. MN Klinik Bilimler 1995; 1: 86-94 76- Ahunbay G. Çelebi A. Akut romatizmal ateş tanısında karşılaşılan zorluklar. Türk Pediatri Arşivi 1999; 34: 63-7 77- Oğuz A. Gökalp A. Gültekin A. Tanzer F. İçağasıoğlu D. Sivas yöresinde saptanan akut romatizmal ateş olgularının gözden geçirilmesi. CÜ Tıp Fak Dergisi 1989; 11(1-2): 12-17 69 78- Bayoğlu M. V. İlk kez akut romatizmal ateş tanısı alan hastaların epidemiyolojik, klinik ve laboratuar yönünden değerlendirilmesi (tez). İstanbul: Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2006 79- LY Tani. LG Veasy. LL Minich. RE Shaddy. Rheumatic fever in children younger than 5 years: is the presentation different? Pediatrics 2003; 112(5): 1065-1068 80- Özkutlu S. Romatizmal aktif kardit tanılı hastaların retrospektif incelenmesi (tez). Ankara: Hacettepe Ü. Tıp Fakültesi; 1987. 81- Gibofsky A. Zabriskie JB. Rheumatic fever and poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 299-305 82- Carapetis JR. Currie BJ. Rheumatic fever in a high incidence population: the importance of monoarthritis and low grade fever. Arch Dis Child 2001 Sep; 35(3): 223-7 83- Liberman L. Hordof AJ. Alfayyadh M. Salofia CM. Pass RH. Torsade de pointes in a child with acute rheumatic fever. J Pediatr 2001 Feb; 138(2): 280282 84- Stollerman GH. Can we eradicate rheumatic fever in the 21st century. Indian Heart J 2001 Jan-Feb; 53(1): 25-34 85- WHO Study Group: Rheumatic fever and Rheumatic heart disease. WHO Technical Report Series No: 764. Cenova: WHO 1998. Edward E. Fisch L.M.D. Charles W. Frank MD and Marjorie T. Belows 86- McAlacartey A: Pediatric Cardiology acute and chronic rheumatic heart disease.1987; 50:1179-1195 87- Hosier DM. Resurgence of acute rheumatic fever. AJDC.1987; 141: 730-732 88- Imamoğlu A. Tutar HE. Atalay S. Öcal B. Altuğ N. Koçak G. Türkay S. Akut ateşli romatizmal hastaların retrospektif incelenmesi ve klinik ve ekokardiyografik bulgularının karşılaştırılması. Türk Kardiol Dern Arş. 1999; 27: 325-333 89- Saltık L. 1974-1976 ve 1984-1986 dönemi akut romatizmal ateş olgularının karşılaştırılması. HÜTF Uzmanlık tezi, 1989, Ankara 90- Onwuchekura AL ve Uguawa EC. Pattern of Rheumatic heart disease in Nigeria Trop Doc 1997; 26: 67-69 70 91- Agarwal BL. Rheumatic fever: decline and resurgence. J Assoc Physicians (1994); 42: 175-176 92- Stollerman GH. Acute Rheumatic Fever. Lancet 1997; 349: 935-954 93- Minch L.L. Tani L.Y. Pagotta L.T. Shaddy R.E. Veasy L.G.: Doppler echocardiography distinguishes between physiologic and pathologic silent mitral regurgitation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol 1997; 20: 924-926 94- RS Vasan. S Shirivastava. M Vijayakumar. R Norang. Echocardiographic evaluation of parients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis. Circulation 1996; 94: 73-82 95- Herdy GV. Pinto CA. O livaes MC. Carvalho EA. Tchou H. Cosendey R et al. Rheumatic carditis treated with high doses of pulse therapy methylprednisolone. R esults in 70 children over 12 years. Arq Bras Cardiol 1999; 72: 601-606 96- Voss LM. Wilson NJ. Neutze JM. Whitlock RM. Aeratunga RV. Cairns LM et al. Intravenous immunoglobulin in acute rheumatic fever: a randomized controlled trial. Circulation 2001; 103: 401-406 97- Ronchezel MV et al. The use of Haloperidol and Valproate in children with Sydenham’s chorea. Indian Pediatrics 1999; 36: 1215-1218 98- Harel L. Zecharia A. Straussberg R. Volovitz B. Amir J. Successful treatment of rheumatic chorea with carbamazepine. Pediatr Neurol 2000; 23: 147-151 99- Barash J. Margalith D. Matitiau A. Corticosteroid treatment in patients with Sydenham’s chorea. Ped Neurol 1978; 35: 53-54 100- Intravenous immunoglobulin as effective teratment in Sydenham’s chorea. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00615797 101- Duran NF. Sönmez K. Biteker N. Ozkan M. Acase of acute rheumatic fever presenting with syncope due to complete AV block. Anadolu Kardiyol Derg 2009 Feb; 9(1) 68-9
