AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Kapsül

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Dr.Nadir KORKMAZER
Dr.Halil ORMAN
Danışman: Doç. Dr. M.Koray LENK
• “Romatizmal ateş ve onun komplikasyonu olan
kronik romatizmal kalp hastalığı, özellikle
gelişmekte olan ülkelerin başta gelen ulusal sağlık
problemidir”
• “Romatizmal ateş, önlenebilir ve kolaylıkla tedavi
edilebilir süpüratif farengeal enfeksiyon sonucunda
görülmektedir.”
“Romatizmal ateşin çok önemli sonucu
olan kronik romatizmal kalp hastalığı, on
yıl sonrasında ciddi kardiyak yetmezliğe
neden olan fibrotik valvuler hastalıkla
karakterizedir.”
SUNUM
•
•
•
•
•
•
•
•
Etyoloji
Epidemiyoloji
Patogenez
Patoloji
Klinik görüntü & Laboratuvar bulguları
Tanı & Ayırıcı Tanı
Tedavi & Önlem
Prognoz
ETYOLOJİ
 İmmun temel
 Group A -hemolitik streptokok farenjiti
-Latent dönem 2-3 hafta
 Sendromun tanısı kriterlere bağlıdır
 Öncelikle kalbi etkileyen, eklemlerin, subkutan dokunun
ve SSS’nin etkilendiği konnektif dokunun diffüz
inflamatuvar hastalığıdır
 Romatizmal ateş, pyoderma impetigo gibi diğer grup A
streptokok enfeksiyonlarından sonra görülmez
Streptokoksik Tonsillit-Farenjit
EPİDEMİYOLOJİ-1
• 5-15 yaşları (ortalama 8) arasında sıklıkla
rastlanır
• < 3 yaş nadirdir
• Kız larda daha fazladır
• 3. Dünya ülkelerinde yaygındır
• Çevresel faktörler (Aşırı kalabalık yaşam, kötü
hijyen, yoksulluk)
EPİDEMİYOLOJİ-2
•İnsidans, her yıl
- Gelişmekte olan ülkelerde 50-200/100000
- Gelişmiş ülkelerde 0,5-2/100000
•Sonbahar, kış ve ilkbahar başlarında sıktır
•Sıcak tropikal iklimlerde, özellikle gelişmekte olan
ülkelerde sıktır.
•Tedavi edilmeyen farenjitli hastaların yalnız %2-3’ünde
Akut Romatizmal Ateş gelişir.
PATOGENEZ
• A grubu ß hemolitik streptokok enfeksiyonunda
gecikmiş immun yanıttır
• 1-3 haftalık latent periyot sonrasında antikora
bağlı immunolojik hasar, kalp kapaklarında,
eklemlede, subkutanöz dokuda ve beyinde bazal
ganglionlarda görülür
ß hemoliz
A grubu ß-hemolitik Streptokok (AGBHS)
• Romatizmal ateşi oluşturan türler - M tip l, 3, 5, 6,18 & 24
• Farenjit- AGBHS tarafından oluşturulanlar Akut Romatizmal
Ateşe, Romatizmal Kalp Hastalığna ve APSGN’e neden
olabilirler.
• Deri Enfeksiyonu- AGBHS tarafından oluşturulanlar yalnız
APSGN’e neden olurlar.
Grup A streptokok
Romatojenik türler
M3, M8 serotipleri
Mukoid koloniler
Duyarlı konak
HLA-DR 4,,2,1,3,7
pozitifliği
DRB1*16 Aleli
AllotipD8/17
Organ inflamasyonu
İmmun Reaksiyon
Eklemler, Beyin,
Kros-reaktif antikor
Kalp, Konnektif
doku
ve/veya
Hücresel immünite
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
STREPTOKOK (İMMUNOLOJİK CROSS-REAKTİVİTE)
EKLEM
Kapsül
(Hyalüronik asit)
Hc duvarı (M-protein ve
M associated protein)
MİYOKARD
Protein antijenler
Grup Karbonhidrat
(N-asetil glukozamin
Rhomnose)
VALVULER DOKU
MİYOKARDİAL
SARKOLEMMA
Peptidoglikan
Protoplast membran
protein, lipid, glukoz
Sitoplasma
SUBTALAMİK VE
KAUDAT NUKLEUS
PATOLOJİ
İnflamatuar reaksiyon küçük kan damarlarının etrafındaki konnektif
dokuda gelişen iki ana lezyon ile karakteristiktir.
BİRİNCİ DÖNEM (2-3 HAFTA)
* Eksüdatif, dejeneratif, inflamatuar lezyon (artrit, perikardit)
* Bağ dokusunda ödem, kollajen fibrillerde fragmantasyon
İKİNCİ DÖNEM
* Proliferatif lezyon ( Aschoff nodülleri) Verrüköz valvulit subkutan nodüller
* Antiinflamatuar ted. yanıtsız; uzun süre sebat ederler
* Histolojik bulgular ile klinik korelasyon göstermeyebilir.
• Konnektif dokunun fibrinoid dejenerasyonu, inflamatuvar
ödem, inflamatuvar hücre infiltrasyonu ve proliferasyonu
Ashcoff nodülünü oluşturan spesifik hücreler ve sonuç:
-Kalpte Pankardit
-Eklemlerde Artrit
-Subkutanöz dokuda Ashcoff nodulleri
-Bazal ganglionlarda lezyon sonrası ‘Sydenham’ Koresi
PERİKARDİT : Effüzyonlu, seröfibrinöz
Fibrozis,
adezyonlar
MİYOKARDİT: Ashoff nodülleri,interstisiyel inflamasyon,
hücre harabiyeti mevcuttur.
ENDOKARDİT: En sık mitral ve aort kapağı
Ödem, inflamasyon
Verrüköz valvulit
Fibrozis
Kardit nasıl gelişiyor?
TNFα , IFNγ salgılarlar
Aschoff Cismi:ARA’nın proliferatif
Aschoff Dev hücreler:
fazında patognomonik ve görüntülenebilen lezyonudur
Anitschkow veya Caterpillar hücre:
•
•
•
•
Fibrinoid dejenerasyon
T lenfositler
Anitschkow hücreler
Aschoff dev hücreler
Kapak Patolojisi:
Romatizmal
SLE
Trombotik
Infektif
Akut Romatizmal Vejetasyonlar:
EKLEMLER: Artiküler ve periartiküler yapılarda inflamasyon ödem;
seröz effüzyon; pannus oluşmaz.
SUBKUTAN NODÜLLER: Ashoff nodüllerini andırır, sekelsiz iyileşir.
KOREA: Beyincik, subtalamik bölge ve bazal gangliyonlar civarında
perivasküler değişiklikler
VASKULİT: Eritema multiforme, korea, pulmoner ve renal tutulum,
kutanöz vaskulit şeklinde
Jones Kriterleri
(1944 Dr. T. Jones) ( WHO - 1965 )
•
•
•
•
•
Major Kriterler
Migratuvar poliartrit
Kardit
Subkutan nodüller
Eritema marginatum
‘Sydenham’ koresi
Minor Kriterler
Klinik
Laboratuvar
• ARA öyküsü
• ASO > 200
• Ateş (38.5-40ºC) •Akut faz reaktanları
Pozitif CRP
• Artralji
Sedim yüksekliği
•EKG değişiklikleri
1º AV Blok ( PR
uzaması )
Tanı
2 major
1 major + 2 minor
+
Streptokok enfeksiyonu geçirmekte olduğu
veya geçirdiğine ait kanıtlar
Ψ
İzole ‘Sydenham’ kore tanı için yeterlidir
Ψ
Daha önce geçirilmiş ARA öyküsü olanlarda tüm
kriterler aranmaz
Ψ
İki major kriter her zaman bir major iki minör
kriterden daha güçlü ARA bulgusudur
Ψ
Artrit varlığında artralji, kardit varlığında PR uzaması
minör kriter olarak kabul edilmez
Ψ
Kore
varlığı
dışında
geçirilmiş
streptokok
enfeksiyonunu destekleyen bulgu yok ise tanıda çok dikkatli
davranılmalıdır.
Ψ
Erken dönemde salisilat
hastalığın bulgularını maskeleyebilir.
tedavisine
başlanması
KLİNİK BULGULAR-1
1. Artrit
• %75-80 görülür
• Büyük eklemleri tutan gezici poliartrit
• Çoğunlukla tutulan eklemler diz, ayak bileği, dirsek, el
bileğidir ve çok ağrılıdır
• Artritin 5 özelliği mevcuttur
• Artrit kronikleşme özelliğinde değildir
• Daima yüksek/yükselen antikor titreleri
• 1 hafta içinde rezolüsyon
KLİNİK BULGULAR-2
2. Kardit
• Pankardit şeklinde görülür (endokardit, myokardit ve
perikardit),olguların %40-50 sinde bulunur.
• Kardit, romatizmal ateşin sekele ve kalıcı organ hasarına sebep
olan tek bulgusudur.
• Valvulit akut fazda görülür.
• Kronik fazda kapaklarda fibrosis, kalsifikasyon ve stenoz olur.
(balık ağzı kapak)
• Hasta bize göğüs ağrısı, çarpıntı, önceden varolmayan üfürüm
ile gelebilir
Anormal mitral kapak, kalın yapışmış kordalar
Balık ağzı mitral kapak
Fibrinöz perikardit
KLİNİK BULGULAR-3
3. ’Sydenham’ Korea (1686 : Thomas Sydenham)
o Latent Dönem: 1 - 6 ay
o Olguların %15’inde görülür
o Klinik görüntü; hantallık, yazı yazmada
dezoryantasyon, emosyonel labilite, yüz buruşturma
o Klinik bulgular; pronator işareti, ellerde süt sağma
işareti
o ‘Self-limited’ semptomlar 2 haftada geriler
KLİNİK BULGULAR-4
4. ‘Erythema Marginatum’
 Olguların %5’inde görülür, ARA için spesifiktir
 Birkaç saat ile 2-3 gün içinde geriler fakat tekrarlayabilir.
 Birbirine benzemeyen, geçici,yaygın 2-3 cm’lik lezyonlardır
 Merkezi soluk, düzensiz kırmızı sınırlı, kaşıntısız, maküler
lezyonlardır.
 Gövde ve ekstremitelerde yoğundur
 Sıklıkla kronik karditle birliktedir.
‘Erythema Marginatum’
KLİNİK BULGULAR-5
5. Subkutan Nodüller
Olguların <%5’inde görülür.
Ağrılı, palpabl, bezelye büyüklüğünde
lezyonlardır
Genelde eklemlerin ekstensor yüzlerinde,
skapula ve skalptedir
Güçlü seropozitiflikle beraberdir
Genelde ciddi karditle beraberdir
Subkutan Nodül
KLİNİK BULGULAR-6
Diğer bulgular (Minor bulgular)
•
•
•
•
•
•
Ateş
Artralji
Solukluk
İştahsızlık
Kilo kaybı
Karın ağrısı
LABORATUVAR BULGULARI-1
• Sedimantasyon yüksekliği
• CRP yüksekliği
• Anemi, lökositoz
• ASO titresi >200
(3 haftada pik yapar, 6 haftada normale döner)
• Boğaz kültürü- AGBH streptokok
LABORATUVAR BULGULARI-2
Antistreptokoksik antikorlar
Streptokokkal antijen
Ekstraselüler olanlar
Streptolizin O
Streptokinaz
Hyalüronidaz
Deoksiribonükleaz B
Nikotinamid adenin
dinükleotidaz
Multipl
Hücresel olanlar
M protein
Grup spesifik polisakkarid
Antikor testi
Antistreptolizin O
Antistreptokinaz
Antihyalüronidaz
Anti-DNaz B
Anti-NADaz
Streptozim
Tipe spesifik antijen
Anti-A karbonhidrat
LABORATUVAR BULGULARI-3
ELEKTROKARDİYOGRAFİ


Sinuzal taşikardi
Aktif kardit
PR uzaması, Junctional
taşikardi - AV dissosiasyon

Miyokardit
ST-T değişiklikleri, ORS-T
açısının genişlemesi,
T dalgasının inversiyonu
Nadiren disritmiler
LABORATUVAR BULGULARI-4
EKOKARDİYOGRAFİ
 Kapak ödemi
 Mitral regurjitasyon
 Sol atrium ve sol ventrikülde dilatasyon
 Perikardial effüzyon
 Azalmış kontraktilite
LABORATUVAR BULGULARI-5
RADYOLOJİ

Romatizmal pnomonitis ( diffüz bazal infiltrasyon )

Kardiyomegali

Pulmoner ödem
AYIRICI TANI-1
Diğer artrit nedenleri
Kardit
JRA
Diğer nedenlerle oluşan
karditler ( viral, bakteriyel,
mikoplazmal )
SLE
MKDH
Serum hastalığı
HSP
FMF
Postenfeksiyöz reaktif artritler
Orak hücreli anemi
Lösemiler
Fonksiyonel üfürümler
Kawasaki hastalığı
AYIRICI TANI-2
Korea
dejeneratif hastalıklar
konjenital koreoatetozis
beyin tümörleri
psikozlar
POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF ARTRİT
a) Latent dönem kısa ( ortalama 10 gün )
b) Uzayan veya tekrar eden artrit-artralji
(nonmigratuar)
c) Aspirin ve diğer NSAI ilaçlara düşük cevap.
* Rekürrenslerde kardit gelişme olasılığı yüksek.
TEDAVİ
Primer streptokok eradikasyonu
Benzatin penisilin G 600.000 Ü (<27 kg) ve
1.200.000 Ü (>27 kg) tek doz intramusküler veya oral
penisilin V 10 gün süre ile günde 3 kez 250 mg olarak
uygulanmalıdır.
Hastada penisilin allerjisi varsa eritromisin oral 40
mg/kg/gün iki ile dört dozda (maksimum 1.0 gr/gün) on gün
süreyle uygulanır
Sekonder profilaksi
Karditli hastalarda ömür boyu, artritli hastalarda 20-21 yaşına
kadar uygulanır. İlk 5 yıl hastalık rekürrensi yönünden çok önemlidir.
Sekonder profilakside kullanılan ilaç seçenekleri:
Benzatin penisilin G 600.000 Ü (<27 kg) ve 1.200.000 Ü
(>27 kg) dozunda üç haftada bir intramüsküler uygulanmalıdır.
Penisilin V 250 mg oral 2 dozda
Sulfadiazin 1,0 gr/gün tek dozda oral
Penisilin allerjik hastalarda eritromisin 250 mg oral 2
dozda kullanılır
Karditli ARA olgularında
Ω
Tedaviye prednizolon 2 mg/kg/gün (maksimum 60
mg/gün) 4 eşit doza bölünerek başlanır.
Ω
Klinik ve laboratuar (akut faz reaktanları) kontrol
edilerek 2 hafta süre ile bu dozda tedaviye devam edilir.
Ω
Daha sonra haftalık azaltmalar yapılarak prednizolon
tedavisi 3 hafta içerisinde sonlandırılır.
Ω
Azaltma tedavisinin son haftasında (3. haftada) düşük
doz prednizolon’a ek olarak salisilat 4 eşit doza bölünerek 75
mg/kg/gün dozunda başlanır. Toplam antienflamatuar tedavi
8 haftalık süre içerisinde sonlandırılır.
Tedavi haftası
1. hafta
2. hafta
3. hafta
4. hafta
5. hafta
6. hafta
7. hafta
8. hafta
8. haftanın
tedavi kesilir.
İlaç
Doz (mg/kg/gün) 4
dozda
Prednizolon
Salisilat
2
2
1,5
1,0
0,5+75
75
50
25
sonunda
antienflamatuar
Prednizolon
Prednizolon
Prednizolon
Prednizolon+
salisilat
Salisilat
Salisilat
CCiddi kardit veya kalp yetersizliği bulguları ortaya çıktığında;
· -Ortopneik pozisyonda yatak istirahati, nemli oksijen
· -Respiratuar distres ile birlikte olan ciddi konjestif kalp yetersizliğinde
M-Morfin sülfat 0,2 mg/kg, 4 saatte bir tekrarlanabilir.
· - Su ve tuz kısıtlaması
· -Digoksin normal dozun yarısı kadar verilir, çünkü kardite bağlı olarak
D dijital süpersensitivitesi gelişebilir (total dijitalizasyon dozu
0 0,02-0.03 mg/kg, maksimum 1,5 mg).
· -Furosemide 1 mg/kg 6-12 saat ara ile verilebilir.
Önerilen istirahat süresi karditin şiddetine bağlıdır.
Kalp yetersizliği olan olgularda kalp yetersizliği bulguları
gerileyene kadar yatak istirahati uygun iken kalp
yetersizliği gelişmemiş karditli olgularda akut faz
reaktanları normal düzeylere ininceye kadar istirahat
yapılması önerilir.
Artrit
Sadece artrit varlığında antienflamatuar tedavide salisilat 50-75
mg/kg/gün (maksimum 4 gr/gün) olmak üzere dört eşit doza
bölünerek başlanır.
Tedaviye yanıtsız olgularda (klinik ve/veya laboratuar) doz 100
mg/kg/gün olarak planlanır.
Tedavi süresi içerisinde kan salisilat düzeyi 25 mg/dl olmalıdır.
Yüksek doz salisilat tedavisine karşın artrit bulgularının 48-72
saat içerisinde gerilememesi tanının gözden geçirilmesini
gerektirmektedir.
Salisilat 2 hafta süre ile verildikten sonra izleyen 2-3 haftada
azaltılarak kesilir.
Korea
Hafif koreiform hareketlerde yatak istirahati ve emosyonel stresin
azaltılması yeterlidir.
Daha ciddi olgularda koreiform hareketlerin baskılanmasında
antikonvülsan ilaçların kullanılmasına gereksinim duyulur. Bu
amaçla en sık kullanılan ilaçlar arasında fenobarbital her 6-8 saatte
bir 15-30 mg; haloperidol ise 0,5 mg gibi düşük dozdan başlanarak
her 8 saatte bir arttırılarak 2,0 mg’a kadar çıkılarak kullanılabilir.
Son çalışmalar ile Sydenham kore’li olgularda valproat’ın 15-20
mg/kg/gün dozları yararlı bulunmuştur.
İzole Sydenham kore’li olgularda antienflamatuar ilaçlar
kullanılmaz.
PROGNOZ
Aktif hastalığın süresi genelde 3 aydan azdır. <%5 hastada 6
aydan uzun sürebilir.
Şayet hasta proflaktik tedavi almıyorsa, ARA, yeni bir
AGBHS enf geçirildiğinde yineleyebilir.
 Büyük yaşlarda ve başlangıçta karditi bulunamayanlarda
prognoz iyidir
 Küçük yaşlarda ve kapak lezyonlu karditi bulunanlarda
prognoz kötüdür.
PROGNOZ
 Kardit dışındaki bulgular sekelsiz iyileşir
 Ölüm günümüzde nadiren görülmektedir
 İyi profilaksi ile karditli olguların %70-80’ inde
nüks görülmez.
 Rekürren kardit ( romatizmal kapak hastalığı )
Romatizmal koreanın tedavisi: gözlemsel çalışma:
Prednizon romatizmal koreada alışılagelmiş tedavi
yaklaşımlarının yanısıra tercih edilebilir.Antikoreik
ilaçları büyük bir kısmı kullanımda mevcuttur.
Arq Neuropsiquiatr 2002 Jun;60(2-A):231-3
Romatizmal karditin IVIG ile tedavisi: Yararlı etkileri var mı?
İki Akut romatizmal karditli çocukta yüksek doz IVIG
kullanılmış ve bunlarda yararlı etkilerinin olduğu görülmüş.
Cardiol Young 2001 Sep;11(5):565-7
ARA’da IVIG: Randomize kontrollü çalışma.
IVIG, klinik, laboratuvar veya
ekokardiyografik parametrelerde ARA’yı takip eden
12 ay boyunca tespit edilebilir bir farklılık
oluşturmayıp, ARA’nın doğal gidişini değiştirmemiş,
Circulation 2001 Jan 23;103(3):401-6
Kliniğimizin çalışması
Akut Romatizmal Ateşli Olguların Prospektif Analizi
ARA atağı geçiren 45 olgunun klinik özellikleri prospektif olarak
değerlendirilmiş ve sonuçlar gelişmekte olan ve gelişmiş ülkelerden bildirilen
raporlarla karşılaştırılmış.
Sonucunda olguların klinik özelliklerinin gelişmekte olan veya
tropikal ülkelerden çok, muhtemelen aynı iklim kuşağında bulunulması,
sosyoekonomik gelişmeler ve hekime ulaşma olanaklarının artması nedeniyle
Avrupa ve Birleşik devletlerin sonuçları ile benzerlik göstermekte tedavi
edici hekimlikteki gelişmeler nedeni ile de seyrinin hafif olduğu, ancak
AGBHS’a karşı etkin bir aşı programı ortaya çıkana kadar toplum sağlığını
koruyucu önlemlerin alınması, AGBHS enfeksiyonlarının penisilin grubu
antibiyotiklerle uygun süre ve dozda tedavisi, sekonder proflakside 21 günde
bir İM benzatin penisilin kullanımının hasta ve hekimi tarafından ciddi olarak
izlenmesinin gerekliliği vurgulanmış.
T Klin Pediatri 1997, 6:29-32