AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Akut romatizmal ateş

1
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Akut romatizmal ateş (ARA), A grubu beta hemolitik streptokoklarla oluşan üst
solunum yolu infeksiyonundan sonra ortaya çıkan inflamatuvar bir hastalıktır. A grubu beta
hemolitik streptokokların M 1,3,5,6,18,19,24 serotipleri sorumlu tutulmuştur. İnsidansı
gelişmiş ülkelerde 0.5-3 / 100.000, gelişmekte olan ülkelerde ise 20-100 / 100.000 olarak
bildirilmektedir. Sıklığı tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş streptokoksik üst
solunum yolu infeksiyonlarında %3, geçirilmiş romatizmal ateş varlığında %50'dir. Üst
solunum yolları infeksiyonlarının yaygın olduğu kış ve ilkbahar aylarında hastalığın görülme
sıklığı
artar.
Akut
farenjitin
uygun
tedavisinin
yapılmaması
ve
bakteri
virulansı
epidemiyolojide önemli rol oynar.Hastalık 5-15 yaşlarında görülür, cinsiyet ve ırk ayrımı
gözetmez ancak ailesel eğilim önemlidir.
PATOGENEZ : Streptokok virulansı, duyarlı kişi ve doku hasarı patogenezde önemli
rol oynar. (Şekil) Streptokok virulansı: Streptokokların hücre içi ürünleri; Hücre sitoplazması
lipoproteinlerden oluşan üç tabakalı bir hücre duvarı ile çevrilidir. Hücre duvarı üç yapısal
bileşenden oluşur. İlk bileşen peptidoglikan hücre duvarının sertliğinden sorumludur ve artrit
gelişiminde önemli rol oynar. İkinci bileşen, polisakkarit veya grup spesifik karbohidratlardır
ve kardit gelişiminden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Üçüncü bileşen ise M, R ve T
proteinleridir. M proteininin miyokard hücreleri ile çapraz reaksiyonu gösterilmiştir.
Streptokokların hücre dışı ürünleri; Streptolizin (hemolizin) , pirojenik ekzotoksin
ve
streptokinazdır. Streptolizinlerin oksijen labil O ve oksijen stabil S olmak üzere iki alt grubu
vardır ve streptokokların hemoliz etkisinden sorumludurlar. Pirojenik ekzotoksinler eritrojenik
toksinler salgılarlar , deri döküntüleri ve kızıldan sorumludur. Başlıcaları Spe-A, -B, -C ve -F
(mitojenik faktör) dir. Ekzotoksinler, süperantijen gibi hareket ederek; T lenfositlerin in-vitro
proliferasyonunu (tümör nekrozis faktör-, interlökin-1, interlökin-6) ve nitrik oksit sentetaz
gibi çeşitli sitokinlerin salınımını uyarırlar. Streptokinaz ise; fibrinolitik sistem, nikotinamid
adenin dinükleotidaz, proteinaz, amilaz ve esterazın aktivasyonunu sağlar.
İnfeksiyon sırasında hastada hücre dışı ürünlere karşı antikorlar gelişir. Streptokoksik
antikor
testleri,
bu
ürünlerin
immünitesinden
yararlanılarak,
geçirilmiş
streptokok
infeksiyonunu saptamada kullanılır. Duyarlı kişi: ARA'lı hastaların lenfositlerinde spesifik Bhücre alloantijenleri tanımlanmış, hastaların %99'unda spesifik monoklonal antikorlar
saptanmıştır. İnsan lökosit antijenleri (HLA) ile yapılan çalışmalarda HLA DR2 ve DR4 pozitif
olan kişilerin hastalığa daha duyarlı olduğu saptanmıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise;
HLA DR3, DR7, B16; HLA A10, HLA B35 ve HLA A2, DR4 ile hastalık gelişimi arasında ilişki
bildirilmiştir.
Doku hasarı: A grubu beta hemolitik streptokok ve doku hasarı gelişimi
arasında latent bir dönemin olması olayın immünolojik mekanizma ile geliştiğini
2
desteklemektedir.
M proteini ile miyokard sarkolemması arasında çapraz reaksiyon
gösterilmiştir. Streptokok infeksiyonuna karşı gelişen antikorların hastanın çeşitli dokuları ile
çapraz reaksiyonlara girerek doku hasarı oluşturduğu düşünülmektedir .
Grup A Streptokok
Duyarlı kişi
Romatojenik ajanlar
Serotip M3, M18
Mukoid koloniler
HLA DR 4.2.1.3.7
DRB1*16 allel
Allotip D 8/17
Doku/Organ
İnflamasyonu
İmmün Reaksiyon
Eklemler
Kalp
Beyin
Damar
Bağ dokusu
Çapraz reaksiyon veren
antikor
ve/veya
Hücresel immünite
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Şekil . Akut romatizmal ateş patogenezini etkileyen faktörler
(Ayoub EM. Acute rheumatic fever. In: Moss and Adams: Heart Disease in Infants, Children,
and Adolescents. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ (eds). Philadelphia, Lipincott
Williams  Wilkins 2001: 1226-1241)
PATOLOJİ: Akut romatizmal ateşte bağ dokusunda başlıca iki lezyon oluşur. Erken
dönemde gelişen lezyon eksudatif, dejeneratif ve inflamatuvardır, kollajen liflerde parçalanma
ve ödem oluşur. T lenfositler, makrofajlar, B lenfositler ve mast hücreleri tutulmuştur. Erken
dönem lezyonları ARA'in geçici bulgularını oluşturur, iyileşme döneminde tümüyle kaybolur
ve anti-inflamatuvar tedaviye iyi yanıt verir. Geç dönemde gelişen lezyon ise proliferatiftir ve
''Aschoff'' cisimcikleri (ortada damarsız fibrinoid bölge ve çevresinde rozet şeklinde polimorf
nükleuslu ve bazofilik sitoplazmalı hücre infitrasyonu) nden oluşur. Geç dönem lezyonları
aylarca ya da yıllarca sürer. Özellikle kalpte sekel bırakır. ARA'de miyokard tutulumu ile
Aschoff cisimcikleri, endokard tutulumu ile valvüler lezyonlar, perikard tutulumu ile
serofibrinöz perikardit oluşur.
3
KLİNİK BULGULAR: Eklemler, kalp, deri ve sinir sistemini tutulur. Latent dönem artritte 3
hafta, kardit ve kore (Sydenham chorea) de 3 ay kadar sürebilir. Tanıda modifiye Jones
kriterleri kullanılır.
MAJÖR KRİTERLER
Kardit, poliartrit, kore, eritema marginatum ve deri altı nodülleridir .
Kardit: % 50-75 oranında görülür. Erken dönemde mortaliteden, geç dönemde ise cerrahi
düzeltmeye kadar giden kapak tutulumları ile morbiditeden sorumludur. Romatizmal kardit
genellikle miyokardit, endokardit ve perikardit olmak üzere pankardit şeklindedir.Pankardit
bulguları taşikardi, üfürüm, frotman ve kalp yetmezliği bulgularıdır.
Miyokardit ; Hastaların % 5-10'unda görülür ve genellikle kapak tutulumları ile birliktedir.
Ateşsiz dönemde ve uykuda taşikardi, kalpte hızlı büyüme ve konjestif kalp yetersizliği
bulguları vardır.Geçici aritmiler ve kalp blokları görülebilir.Endokardit ; Sıklıkla mitral (%9095) ve aort kapağı (%20) tutulur, pulmoner ve triküspit kapak tutulumu seyrektir. Mitral kapak
tutulumu kızlarda, aort kapağı tutulumu ise erkeklerde daha sıktır. Mitral yetmezlik
geliştiğinde apikal, yüksek frekanslı, yumuşak, pansistolik bir üfürüm duyulur. Ağır mitral
yetmezliğinde ''Carey Coombs'' adı verilen orta veya geç diyastolik üfürüm duyulabilir. Mitral
darlığı ilerleyen yıllarda gelişebilir.
Aort yetmezliği, geliştiğinde sol üçüncü interkostal
aralıkta, yüksek frekanslı, erken diyastolik dekresendo bir üfürüm duyulur. Ağır aort
yetmezliğinde‘’Austin Flint’’adı verilen orta veya geç diyastolik üfürüm duyulabilir.Perikardit ;
Serofibrinöz perikardit, karditli hastaların % 5-10'unda görülür ve genellikle efüzyon hafif veya
hiç yoktur. Tanıda, perikardiyal sürtünme sesi -frotman- patognomoniktir ve efüzyon varsa
ekokardiyografi yardımcıdır. Romatizmal perikardit sekel bırakmaz.
ARA ne kadar erken yaşta görülürse kardit olasılığı o kadar fazla ve karditin derecesi o
kadar ağırdır.
Poliartrit: Romatizmal artrit hastaların % 70'inde görülür, genellikle diz, dirsek, ayak ve el
bilekleri eklemlerini tutar.Eklemde ağrı, şişlik, kızarıklık ve sıcaklık vardır.Artrit asimetrik ve
gezicidir, hastaların çoğunda bir hafta içinde geriler ve anti-inflamatuvar tedaviye çok iyi yanıt
verir. Tedavi verilmeyen olgularda eklem bulguları ortalama 1 – 2 hafta sonra kaybolur.
Kore (Sydenham chorea, St. Vitus dansı, chorea minör) : Kore, hastaların % 15'inde
görülen, özellikle bazal ganglionlar ve nukleus kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişen
santral sinir sistemi tutulumudur. Kızlarda ve adolesanlarda daha sık görülür. Latent periyod
ortalama 3 aydır,kore geliştiğinde hastada inflamatuvar bir kanıt saptanmaz. Klinik olarak
emosyonel dengesizlik, karekteristik istemsiz, uyumsuz, düzensiz, amaçsız ve sürekli
koreoatetoik hareketler ve kaslarda koordinasyon bozukluğu görülür .Korenin prognozu iyidir.
Koreli hastaların %27'sinde romatizmal kalp hastalığı saptanmıştır.
4
Eritema marginatum: Hastaların % 5'inde görülür. Genellikle göğüs ve ekstremitelerin iç
yüzlerinde görülen deriden hafif kabarık, ağrısız, kaşıntısız, kenarları belirgin, ortası soluk,
bastırılınca solan lezyonlardır. İlaç reaksiyonu ve glomerülonefritte de bildirilmiştir.
Deri altı nodülleri : Sıklığı % 5'den azdır Dirsek, diz ve ayak bileklerinin ekstansör
yüzlerinde, hareketli, ağrısız, 0.5 - 2 cm çapında lezyonlardır . Romatoid artrit ve sistemik
lupus eritematozusda da bildirilmiştir.
MİNÖR KRİTERLER
Ateş, artralji, geçirilmiş akut romatizmal ateş veya romatizmal kalp hastalığı, akut faz
reaktanlarında yükselme ve EKG'de PR süresinin uzamasıdır.

Ateş. Erken dönemde hastaların % 53'ünde görülür.

Artralji. Eklemde başka bir bulgu olmadan ağrı hissedilmesidir.

Geçirilmiş ARA veya romatizmal kalp hastalığı öyküsü

Akut faz reaktanlarında yükselme.( sedimantasyon, C-reaktif protein , lökositoz) Akut
infeksiyonu gösteren laboratuvar testleri spesifik olmamakla birlikte önemlidir

EKG'de PR süresinin uzaması (1. derece AV-blok)
DESTEKLEYİCİ BULGULAR
Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyonunu kanıtlayan destekleyici bulgular boğaz
kültürü veya hızlı streptokok antijen testi pozitifliği ve streptokok antikor titrelerinde yükselme
ile gösterilebilir.Streptokokların hücre dışı ürünlerine karşı geliştirilmiş antikor testlerinden
Anti-streptolizin O (ASO) en çok kullanılan ve bu konuda en geçerli test gibi görünmektedir.
Akut dönemde ASO titreleri hastaların % 80'inde 1. haftada yükselmeye başlar, 1 ayda pik
yapar ve 6. aydan sonra düşmeye başlar. Anti-deoksiribonükleaz B, ASO'ya eşit değerde bir
testtir, ancak kullanımı daha azdır. Streptokokların hücre içi ürünlerine karşı geliştirilmiş tipe
özgü antikor ve anti-A karbohidrat testleri son yıllarda kullanılmaya başlanmıştır..Antikorların
infeksiyondan bir ay sonra kanda arttığı ve genellikle iki yıl süre ile yüksek olduğu
gösterilmiştir.
Geliştirilmiş tüm antikor testleri yalnızca geçirilmiş streptokok farenjitini gösterir.
TANI: Modifiye Jones kriterleri kullanılır. İki majör veya bir majör ve iki minör kriterin
bulunması, ek olarak geçirilmiş A grubu streptokok kanıtının varlığı (geçirilmiş kızıl,
streptokok antikor titrelerinde yükselme, boğaz kültürü veya hızlı streptokok antijen testi
pozitifliği) tanıyı doğrulamakta yeterlidir.
Ekokardiyografinin romatizmal kardit tanısında
dinleme bulgusundan daha spesifik olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Doppler
ekokardiyografi, subklinik veya hafif kardit tanısında yardımcıdır
AYIRICI TANI: Sıklıkla jüvenil romatoid artrit(JRA) ile karışır. JRA’da geçirilmiş üst solunum
yolu infeksiyonu öyküsü bulunmaz, genellikle eklemler simetrik olarak tutulur ve salisilat
tedavisine yanıt iyi değildir.Poststreptokoksik reaktif artrit, sistemik lupus eritematozus, mikst
5
konnektif doku hastalığı, septik artrit,serum hastalığı, akut lösemi, Kawasaki hastalığı,
konjenital koreatetoz ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
TEDAVİ: Streptokok infeksiyonunun tedavisi, anti-inflamatuvar tedavi ve destek tedavisi
uygulanır.
PROFİLAKSİ: Primer profilaksi: Amaç; A grubu streptokok infeksiyonunun tanınması ve
uygun tedavi ile ilk romatizmal ateş atağının önlenmesidir. Tek doz uzun etkili intramüsküler
Benzathine penicillin G önerilir. Penisilin allerjisi olanlarda ise makrolidler, oral sefalosporinler
ve diğer beta-laktam antibiyotikler kullanılabilir.
tekrarlarınının
önlenmesidir..İntramüsküler
Sekonder profilaksi: - Amaç; ARA
Benzathine
penicillin
G
3-4
haftada
bir
uygulanmalıdır.Penisilin allerjisi olanlarda ise sulfadiazine ve eritromisin önerilir. Sekonder
profilaksi kardit geçiren hastalarda yaşam boyu, izole artritde ise 21 yaşına kadar
sürdürülmelidir.İzole artritte son hastalık atağından sonra en az 5 yıl süre ile profilaksi
uygulanmalıdır
İnfektif endokardit profilaksisi: Romatizmal kapak hastalığı gelişen hastalara, infektif
endokardit riskini önlemek için diş ve cerrahi girişimler öncesinde kısa süreli antibiyotik
profilaksisi uygulanmalıdır
PROGNOZ: Yaşın küçüklüğü ve karditin ağırlığı ile birlikte hastalığın tekrarlama olasılığı
artar ve prognoz kötüdür. Düzenli profilaksi ile romatizmal kapak hastalıklarının %70-80
oranında azaldığı gösterilmiştir. İyi prognoz uygun profilaksiye bağlıdır.