Tip 1 Diyabetik Hasta Kan Şekeri Regülasyonu

Tip 1 Diyabetik Hasta
Kan Şekeri Regülasyonu
Dr.Oğuzhan DEYNELİ
Marmara Üniv. Tıp Fak. Endokrinoloji
ve Metab. Hast. BD.
Çerçeve
• Tip 1 Diabetes mellitus, risk faktörleri,
prevalans
• Glisemik kontrol – etkileri
• İnsülinler, uygulama araçları ve etkileri
• Glisemik kontrol değerlendirme yöntemleri
(Kendi kan şekeri izlemi, A1c, CGMS)
• Kan şekeri regülasyonunda basamaklar
Tip 1 Diabetes Mellitus
• Tip 1 DM - T hücre kaynaklı otoimmün bir
hastalıktır.
• Tip 1 DM riskini ortaya koyan genetik
belirteçler tespit edilse de önlem için tarama
programları henüz uygulanamamaktadır.
• Riski yüksek bireylerde etkin bir önlem tedavisi
yok.
Tip 1 DM Geliştirme Riski
Mother
Father
Bonifacio E ,Ziegler GA.Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 513–525
Doğal Süreç “Pre”–Tip 1 Diyabet
Tetikleyici
Faktör
β-hücre
kitlesi 100%
Hücresel otoimmünite
Dolaşımdaki otoantikorlar (ICA, GAD65, ICA512A, IAA)
IVGTT’de İlk faz insülin
yanıtının kaybı
Anormal glukoz
toleransı (OGTT)
Genetik
yatkınlık
Insülitis
β-hücre hasarı
Zaman
Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368
Narendran P et al. QJM 2005;98:547-556
β-hücre
yetmezliği
Diyabet
Klinik
başlangıç
Tip 1 Diabetes Mellitus
•
•
•
•
•
Tip 1 DM insidansı 3.2-40.2/100 000.
İnsidans yılda 3.4% oranında artıyor
Tüm diyabetlilerin yaklaşık %10’u
Hastaların %50’si 20 yaşından önce
%50’si de 20 yaşından sonra teşhis ediliyor.
Maahs DM, West NA, et al.Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Sep;39(3):481-97.
EURODIAB ACE Study Group. Lancet. 2000;355:873-876;
Naik RG, Palmer JP. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 1997;4:308-315.
Dünyada Tip 1 DM İnsidans Eğilimleri
1965-2004
Vehik K, Dabelea D.Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 3–13.
Tip 1 Diabetes Mellitus
– Erişkinlerde sıklıkla Tip 2 DM ile karıştırılabilir. Tip
2 DM tanısı alanların yaklaşık % 10-30
– UKPDS’de %6 ICA, %10 GAD antikoru (+)
(Turner R et al. Lancet 1997; 350:1288–93)
– Oral ilaçlar etkisiz; insülin tedavisi gerekli
– Otoimmün süreç daha yavaş
– Beta hücre antikorları ile tanı kesinleştirilir.
– C-Peptid yok
Maahs DM, West NA, et al.Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Sep;39(3):481-97.
EURODIAB ACE Study Group. Lancet. 2000;355:873-876;
Naik RG, Palmer JP. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 1997;4:308-315.
Tip 1 Diabetes Mellitus-Teşhis
Belirtiler ve bulgular
Herhangi bir Glukoz
ölçümü
AKŞ
OGTT 2. saat
A1C
C-peptid kaybı
Adacık otoantikorları
Poliüri, polidipsi, polifaji,
DKA
≥200 mg/dL*
≥126 mg/dL*
≥200 mg/dL
≥ 6.5
<0.8 ng/dL
GADA, ICA, IA-2A, IAA
Risk of developing
microalbuminuria
Risk of retinopathy
progression
Rate per 100 patient years
Rate per 100 patient years
DCCT: mikrovasküler komplikasyonlar
HbA1c yükseldikçe artar
16
12
8
4
0
0
5
6
7
8
9
16
12
8
4
0
0
10 11 12
HbA1c (%)
DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86
5
6
7
8
9
10 11 12
İyi Kan Şekeri Kontrolü ve Komplikasyonlar
HbA1C’nin %8’den %7’ye azalmasının risk azalmasına etkisi
Çalışma
DCCT
Primer
DCCT
Sekonder
Kumamoto
Primer
Kumamoto
Sekonder
UKPDS
N
Takip
(Yıl)
Retinop
Renal
Nöral
726
6.5
38 %
22 %
35 %
Kardiovs
40 %
751
6.5
27 %
28 %
55
6
38 %
50 %
55
6
28 %
50 %
4209
9
19 %
26 %
29 %
NCV
Artmış
25 %
18 %
18 %
DCCT: intensif tedavi HbA1c‘yi düşürür
Metabolik Sonuçlar
2%
DCCT Research Group
NEJM 1993;342:381
DCCT/EDIC
DCCT: intensif tedavi HbA1c‘yi düşürür
11
Intensive
Conventional
Conventional group
encouraged to switch to
intensive treatment
HbA1c (%)
10
9
8
7
6
0
1 2 3 4
5 6 7 8 9 DCCT 1
DCCT
end
Year
N Engl J Med 1993;329:977–86, EDIC: JAMA 2002, 287:2563–9
2
3
4
EDIC
5
6
7
Kardiyovasküler Olaylar
Cumulative Incidence
Cumulative Incidence of First of Any Event
0.12
0.10
Risk reduction 42%
95% CI: 19, 63
Log-rank P = 0.016
0.08
0.06
Conventional
0.04
Intensive
0.02
0.00
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Years from Study Entry
Number at Risk
Intensive: 705
Conventional: 714
683
688
629
618
113
92
DCCT/EDIC
Cumulative Incidence
Kardiyovasküler Olaylar
Non-Fatal MI, Stroke or CVD Death
0.12
0.10
Risk reduction 57%
95% CI: 12, 79
Log-rank P = 0.018
0.08
0.06
Conventional
0.04
0.02
Intensive
0.00
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Years from Study Entry
Number at Risk
Intensive: 705
Conventional: 721
686
694
640
637
118
96
DCCT/EDIC
Tip 1 Dm’da iyi kan şekeri kontrolü
mikrovasküler ve makrovasküler
komplikasyonları önler.
Glisemik Kontrol - Dünya
• DCCT EDIC/EDC %81-87’sinin A1c >%7
• İngiltere’de %74 A1c>7.5
Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 305–315
Ülkemizde Diyabet Kontrolü
Tip1 DM
HbA1c (%)
HbA1c <%7 olanlar
Tip 2 DM
8.64(± 2.38) 8.08(± 2.24)
%25.6
%37.30
IDMPS Türkiye çalışma grubu; 28. Türkiye
Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Kongresi, Antalya
Tedavi Hedefleri
Açlık Plazma
Glukozu
Tokluk PG
A1C
ADA/EASD
70-130
IDF -AACE
80-110
TEMD
70-120 mg/dl
<180 (zirve)
<%7
80-140
≤ %6.5
<140 mg/dl
≤ %6.5
Tip 1 Diyabet Güncel Durum
– Çoğunluğu glisemik hedeflere ulaşamıyor
– Yüksek oranda komplikasyon geliştiriyorlar
– Hastalar hayatlarını etkileyecek çeşitli
zorluklarla karşılaşıyorlar
Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 305–315
DCCT
Glukoz kontrolü komplikasyonların önlenmesi
veya ilerlemesinin durdurulması için anahtar.
Kan şekeri kontrolü daha önce kötü olanlarda
da yararlı.
Retinopati riski %76
Nefropati riski %50
Nöropati riski % 60 azalmaktadır
DCCT. New England Journal of Medicine, 329(14), September 30, 1993.
Tip 1 Diyabetli Bireylerin Hedeflere
Ulaşmasındaki Engeller
• İnsülin doz ayarlama
• Hipoglisemi
• Diyabetin yaşam düzenine etkisi
İnsülin Tedavisi
• Yoğun insülin tedavisi (Bazal bolus veya
pompa tedavisi) her yaş için en iyi tedavi
seçeneğidir.
• İnsülin tedavi ve uygulama yöntemi seçiminde
– Yaşam düzeni, eşlik eden diğer hastalıklar, yaş,
genel sağlık durumu, kendi kontrolü için beceri ve
motivasyon durumu ve tedavilere ulaşım imkanı
Diabetes Care. 34, Suppl. 1, S11-S61, January 2011
Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 305–315
İNSÜLİNLER - ETKİ SÜRELERİ
Aspart, glulisine, lispro 4–5 saat
Reguler 6–8 saat
Plazma
insülin
seviyeleri
NPH 12–16 saat
Detemir ~20-24 saat
Glargine ~24 saat
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Saat
Burge MR, Schade DS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26:575-598; Barlocco D. Curr Opin Invest
Drugs. 2003;4:1240-1244; Danne T et al. Diabetes Care. 2003;26:3087-3092
Bazal Bolus Tedavisi
Toplam Günlük
Doz
0.5-1.0 IU/kg/gün
~50%
~50%
Bazal*
Bolus*
* 40 to 60%
Hedef: Olabildiğince iyi kan
şekeri kontrolü, minimum hipo
Sabah
Öğle
Akşam
Kahvaltı
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
ENDOJEN
Uzun etkili (Glargin)
K.ETKİLİ İNS.
ANALOGU
Sabah
Öğle
Akşam
Gece
SÜREKLİ CİLT ALTI İNSÜLİN
İNFÜZYON POMPASI
Kahvaltı
Öğle Yemeği
Akşam Yemeği
ENDOJEN
Bazal
Bolus
Sabah
Öğle
Akşam
Gece
Bazal Bolus Tedavisi
Pompa Öncesi Toplam Doz
Toplam Günlük Doz
(Daha önceki toplam dozun~70-75% )
~50%
~50%
Bazal*
Bolus*
Sabah Öğle
* 40 to 60%
Akşam
Pompa – Günlük Yaşam
Bazal Bolus Düzeltmeler
Karbonhidrat İnsülin Oranı: 500/Günlük toplam İnsülin Dozu
500/60= 8.5 gr KHO için 1 ünite insülin
İnsülin Duyarlılığı: 1800/Günlük toplam İnsülin Dozu
1800/60= 30 (1 ünite insülin kan şekerini 30 mg/dl düşürür)
Ör: KŞ: Öğün öncesi 220 mg/dl. Hedef 100 mg/dl Düzeltmek
için 220-100/30= 4 IU ilave hızlı etkili insülin eklenmesi kan
şekerini 100 mg/dl’ye indirir.
Çoklu İnsülin Enjeksiyon Tedavisi vs Pompa
Tedavisi – HbA1C
Çalışma
SMD (random (95% CI)
Weight (%)
SMD (95% CI)
Berg 1998
Ciavarella 1985
DeVries 2002
Ziegler 1990
Oslo Study 1985–1988
Chiasson 1984
Hanaire-Broutin 2000
Home 1982
Hoogma 2006
Saurbrey 1988
Schiffrin 1982
Scmitz 1989
7.90
4.46
10.17
9.67
7.90
7.21
10.41
6.62
12.35
8.60
8.10
6.62
-0.92 (-1.64, -0.20)
-3.19 (-4.43, -1.95)
-0.81 (-1.28, -0.35)
0.16 (-0.36, 0.68)
-0.29 (-1.01, 0.42)
0.33 (-0.47, 1.13)
-0.56 (-1.00, -0.12)
-0.84 (-1.72, 0.04)
-0.22 (-0.40, -0.04)
0.00 (-0.64, 0.64)
-0.41 (-1.10, 0.28)
-1.36 (-2.24, -0.48)
Total (95% CI)
100.00
-0.55 (-0.87, -0.22)
-5.00 -4.00 -3.00 -2.00 -1.00
Favors CSII
0 1.00
2.00
Favors MDI
Jeitler K, et al. Diabetologia 2008; 51:941–951.
Şiddetli hipoglisemi insidansı CSII tedavisi
ile azalmaktadır
Şiddetli hipoglisemi
Study
Bode (poor control)
Bode (good control)
Kaderman
Maniatis
Rizvi
Litton
Linkeschova
Bruttomesso
Rudolph, Hirsch
Plotnik
Cohen
Hunger-Dathe
Weintrob
Weinzimer
McMahon
Siegel-Czarkowski
Alemzadeh
Mack-Fogg
Sciaffini
Rodrigues
Lepore
Hoogma
Overall (l 2 = 84.2%, P = 0.00)
0.5
Favors MDI
1.0
2.0
5.0
10
Favors CSII
Weight (%)
SMD (95% CI)
5.84
4.66
5.11
3.34
3.26
2.19
5.23
5.07
5.87
5.13
2.04
5.75
3.04
6.03
5.60
2.17
3.58
5.40
3.61
5.75
5.61
5.73
100.00
5.55 (3.57, 8.61)
10.50 (4.24, 26.01)
6.47 (3.09, 13.55)
1.29 (0.31, 5.42)
8.00 (1.84, 34.79)
5.75 (0.72, 45.97)
13.92 (6.95, 27.86)
3.44 (1.62, 7.33)
3.81 (2.49, 5.84)
2.18 (1.05, 4.52)
4.69 (0.52, 41.98)
3.62 (2.23, 5.85)
3.00 (0.62, 14.44)
2.11 (1.50, 2.96)
2.89 (1.67, 4.98)
7.07 (0.87, 57.46)
2.51 (0.67, 9.47)
2.09 (1.12, 3.92)
1.25 (0.34, 4.65)
35.41 (29.94, 57.15)
3.50 (2.04, 6.01)
2.50 (1.53, 4.08)
4.19 (2.86, 6.13)
25
Pickup JC & Sutton AJ. Diabet Med 2008; 25:765–774.
Glukoz İzlemi
ancient method
1956-1965
Glukoz İzlemi
İlk Glukoz Ölçüm Cihazı
50 microliter kan; 5 dk
Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam
50 microliter kan gerekli
Metal ucu jilete benzer lanset ile
kan alınıyor.
Ölçüm süresi çabuk ?? ( 5 dakika)
Strip’in yıkanması gerekiyor.
Fiyatı 499 $
Dextrometer - 1969
Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam
Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam
Günümüzde kan şekeri ölçüm cihazları
küçük,
kullanımı basit,
güvenilir,
daha ucuz, 0.3 µL kan ile
kısa sürede ölçüm yapabiliyorlar.
Glukoz İzlemi
Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam
HbA1c ve SMBG
35
36
34
Aynı HbA1c değerine sahip diyabetli hastalar farklı glisemik dalgalanmalar yaşayabilir.3
3. Zaccardi et al. 34. Derr et al. 35. Hirsch 36. Nathan et al.
HbA1c ve SMBG
HbA1c’nin Size Söylemediğini SMBG söyler...
• Hipoglisemik olaylar
• İnsülin, karbonhidratlar, fiziksel aktivite ile kan
glukoz düzeyleri arasındaki dinamik ilişki
• Farklı öğünlerin ve atıştırmaların kan glukozu
üzerindeki etkileri
• Fiziksel aktivitenin etkisi
• Tedavinin kan glukoz düzeylerine etkisi
CGMS
Continuous Glucose Monitoring System
• Glukozu cilt altı interstitial
sıvıda her bir kaç dakikada
bir 7 güne kadar ölçer
• Alarm sistemi
• Günlük yaşamda gerçek
zamanlı ölçümler
Glukoz İzlemi - CGMS
• by analyzing the trends, the
patient or the physician can adjust
insulin
• leads to better glycemic control
Trends Better Than Points
Daha detaylı
değerlendirme
Tek bir ölçüm
Tip 1 Diyabet
Sağlıklı
49
DM ve SMBG
Hastalar Neden Kendi Kendilerine İzlem Yapmazlar...
• Nasıl ve ne zaman ölçüm yapılacağına dair açıklama
yapılmamıştır.
• Sağlık için harcama yapmak istemezler.
• Zahmetli bulurlar.
• Hiperglisemi genellikle asemptomatiktir –
“Ölçmeye gerek yok”
• Bu bilgi ile ne yapacağını bilemezler.
• Hekimler ya da hemşireler glukoz ölçüm değerlerini
hastayla birlikte gözden geçirmiyordur ve üzerinde
tartışmıyordur.
DM ve SMBG
Klinisyenler Neden SMBG Verisini Kullanmazlar...
• Veri mevcut değildir – hasta ölçüm cihazını ya da glukoz kayıt
defterini yanında getirmez.
• Hasta, ölçüm cihazını getirir ancak kayıt defteri ile grafikler yoktur.
• Hasta, ölçümlerini seyrek olarak yapmaktadır.
• Verileri analiz etmek için yeterli zaman yoktur.
• Verileri analiz etmek zor.
• Hasta ile klinisyenin bulgular üzerinde sınırlı miktarda tartışmaları
• Verilerden, tedavi seçimlerine yönelik aksiyon alabilme ile ilgili
belirsizlik
• Maliyet
Kendi Kan Şekerini İzlem
HbA1c’nin söyleyemediği ama diyabetli bireyin
kendi kan şekeri izleminin söyleyebildiği
• Hipoglisemiler- ne zaman, ne şiddette, ne
sıklıkla
• Ne zaman hiperglisemi?
• Fiziksel aktivitenin kan şekeri üzerine etkisi?
• Farklı yemeklerin kan şekeri üzerine etkileri
• İlaçların etkileri
Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 305–315
Tip 1 DM’da kan şekeri ölçümü ≥ 3-kez/gün→
daha iyi kan şekeri kontrolü sağlar
9.5
9.0
HbA1c (%)
8.5
8.0
7.5
7.0
Ölçüm yok
Günde <1
Günlük
En az 3 kez
Karter AJ, et al. Am J Med 2001; 111:1–9.
Daha Fazla KŞ Ölçümü Daha Düşük A1C
378 Pompa Kullanan Diyabetli Birey
12
Atlanta Diabetes Associates study:
378 hasta
Pompa=MM 511
KŞ Hedef=100
C peptide <0.1
11
HbA1c
10
9
HbA1c=5.99+5.32 / (BGpd+1.39)
ADA:
< 7%%
8
7
AACE:
< 6.5%
6
5
4
0
2
4
6
8
10
KŞ Ölçüm Sıklığı (KŞ ölçümü/gün)
12
14
P. Davidson et al: Diabetes 53 (suppl 2): abstract 430-P, 2004
Hipoglisemi glisemik kontrolü ve diyabet
bakımını etkiler
• DCCT çalışmasında şiddetli hipoglisemi yoğun insülin
tedavi grubunda 3 kat daha fazla1,2
• Ciddi hipoglisemi geçirenlerin 1/3’ü 4 ay içinde yeniden
ciddi hipoglisemi geçirir 2
• Ciddi hipoların yarısı gece uykuda olur1
• Risk faktörleri iyi glisemik kontrol, ciddi hipo öyküsü,
artmış diyabet yaşı, otonomik nöropati, hipoglisemiyi
fark edememe
1. DCCT Research Study Group. Am J Med 1991; 90:450–459. 2. DCCT Research Group.
Diabetes 1997; 46:271–286. 3. Steffes M, et al. Diabetes Care 2003; 26:832–836.
Kendi Kan Şekerini İzlem
Değerlendirme
• 1.Adım : Glisemik anormalliği tespit edin:
Öncelik sırasına göre
– 1 — Hipoglisemi
– 2 — Açlık Hiperglisemisi
– 3 — Postprandial Hiperglisemi
• 2.Adım : Zamanını ve sıklığını tespit edin : Öğün öncesi mi?
Öğün sonrası mı? Gece mi? Sık mı veya aralıklı mı?
• 3.Adım : Olası gerekçelerini sorgulayın/araştırın: İlaç, yemek
ve/veya fizik aktivite?
• 4. Adım: Harekete geçin: Düzeltecek öneriler. İlaçlar, yiyecek
ve/veya fizik aktivite?
Polonsky WH, et al. Diabetes Care 34:262–267, 2011
Glisemik Kontrol
SMBG Değerlendirme-Vaka örneği
Patern Nerede?
Glisemik Kontrol
SMBG Değerlendirme-Vaka örneği
Kan şeker seyri
Glisemik Kontrol
SMBG Değerlendirme-Vaka örneği
Adım 1. Glisemik Anormallik?
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hedef İçinde
Glisemik Kontrol
SMBG Değerlendirme-Vaka örneği
Adım 2. Olayın zamanı ve Sıklığı?
Kan Glukozu (KG) (mmol/L)
Hipoglisemi – sabah erken,
kahvaltıdan önce
Glisemik Kontrol
SMBG Değerlendirme-Vaka örneği
Adım 2. Olayın Zamanı ve Sıklığı?
Hiperglisemi, postprandiyal
Hiperglisemi,preprandiyal
Kendi Kan Şekerini İzlem
Değerlendirme
• 1.Adım : Glisemik anormalliği tespit edin:
Öncelik sırasına göre
– 1 — Hipoglisemi
– 2 — Açlık Hiperglisemisi
– 3 — Postprandial Hiperglisemi
• 2.Adım : Zamanını ve sıklığını tespit edin : Öğün öncesi mi?
Öğün sonrası mı? Gece mi? Sık mı veya aralıklı mı?
• 3.Adım : Olası gerekçelerini sorgulayın/araştırın: İlaç, yemek
ve/veya fizik aktivite?
• 4. Adım: Harekete geçin: Düzeltecek öneriler. İlaçlar, yiyecek
ve/veya fizik aktivite?
Polonsky WH, et al. Diabetes Care 34:262–267, 2011
300
Glukoz Ölçümleri
250
200
150
100
50
0
sabah aç
ptesi
180
Salı
200
Çarş
205
sabah tok
140
160
158
öğlen aç
120
180
128
öğlen tok
210
240
190
akşam aç akşam tok
120
100
160
150
136
160
Gece03
120
170
168
Vaka
Lantus Sabah 10 IU Novorapid Sabah 6 Öğle 4 akşam 4
Akşam 9 IU → 7 IU
15/07/2010 A1C: 5.5 % (4.5-5.8)
• I.G. 17 yş; ♀; Öğrenci;
• Tip 1 DM; Teşhis 8 yş.
– Retinopati, nöropati, nefropati.
• İlaçlar: Sabah: Actrapid 15; Öğle: 15-18;
Akşam: 15 - 18 IU. Levemir 25 IU 22.00; Prozac
20 mg (Mart 07)
• Sigara: 1-2 adet / gün 1 yıldır
• Beslenme ??; Enjeksiyonları atlama/unutma
• Şiddetli 2 hipo son 4 ayda
• 159 cm; 68 kg BMI: 26.9 kg/m2
• Pompa tedavisi: Günlük Toplam 70 - 76 IU/day,
% 20 ↓
• Toplam dozun ½’si bazal: 30 IU / 24 saat = 1.25
IU/saat
• Toplam dozun ½’si bolus: 10+10+10 IU
2013
00:00 1.05
03:00 1.10
07:00 1.15
10:00 1.25 ü
12:00 1.40 ü
19:00 1.50 ü
22:00 1.40 ü
61 kg BMI: 24.1 kg/m2
Tip 1 diyabetli erişkinlerde diyabet bakımı
TEMD Diyabet Rehberi 2009
Kendi Kan Şekerini İzlem
Değerlendirme
• 1.Adım : Glisemik anormalliği tespit edin:
Öncelik sırasına göre
– 1 — Hipoglisemi
– 2 — Açlık Hiperglisemisi
– 3 — Postprandial Hiperglisemi
• 2.Adım : Zamanını ve sıklığını tespit edin : Öğün öncesi mi?
Öğün sonrası mı? Gece mi? Sık mı veya aralıklı mı?
• 3.Adım : Olası gerekçelerini sorgulayın/araştırın: İlaç, yemek
ve/veya fizik aktivite?
• 4. Adım: Harekete geçin: Düzeltecek öneriler. İlaçlar, yiyecek
ve/veya fizik aktivite?
Polonsky WH, et al. Diabetes Care 34:262–267, 2011
Tip 1 DM İzlemi-Rehberler
Tip 1 DM İzlemi-Rehberler