Hİpoglİsemİ nedenlerİ ve ayIrIcI tanI

Açlık hipoglisemilerinde
sınıflandırma ve tanı
Prof. Dr. Alper Gürlek
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Hipoglisemi
Tanım: plazma glukoz konsantrasyonunda
semptom yaratacak kadar düşme
ile karakterize bir sendromdur.
• Düşük serum kan şekeri
• Semptomlar
• Şeker alınması ile semptomların düzelmesi
Whipple üçlemesi
• Düşük kan şekeri
• Hipoglisemi semptomları
• Semptomların şeker alımı ile düzelmesi
(kan şekerinin normale gelmesi)
Endocrinology and Metabolism Clinics of North America.
2006;35(4):753-766.
Hipoglisemi biyokimyasal Tanısı
 Sağlıklı kişilerde hipoglisemi semptomları ortalama
plazma glukoz konsantrasyonu <55 mg/dl civarında
gelişir
 Plazma glukozu 60 mg/dL altında ise şüpheli
 Eğer 50 mg/dL altında ise incelenmeli
Hipoglisemi insidansı
• Hipoglisemi insidansı belirlemek güç
• Semptomları olan vakalarda tespit edilmiş
hipoglisemi ( 50 mg/dl) insidansı %5-10
• Diyabetiklerde (OAD,insülin) %50
• Acil servis- hipoglisemi %80 diyabetik
Q J Med 1998; 91:505–510
Plazma glukoz (mg/dl)
Kan şekeri düşüşüne fizyolojik yanıt
100
90
80
75
70
65
60
50
40
30
20
10
0
insülin sekresyonu azalmaya başlar
Glukagon ve epinefrin salınımı artar
Büyüme hormonu sekresyonu artar
Kortisol sekresyonu artar
Plazma glukoz (mg/dl)
Kan şekeri düzeyleri - Semptomlar
100
90
80
70
60
50
normal
Sempatoadrenal aktivasyon
30
Letarji
konvülzyon
koma
20
Kalıcı beyin hasarı
40
10
0
titreme
terleme
Açlık hissi
Otonomik
semptomlar
endişe
irritabilite
çarpıntı
Yorgunluk
baş dönmesi
görme bozukluğu
başağrısı
Nöroglikopenik
semptomlar
Kasılma
pleji
Bilinç kaybı
Uykuya meyil
Konsantrasyon güçlüğü
hafıza kaybı
Hipoglisemi sınıflaması
 Açlık (postabsorptif)
 Reaktif (postprandial)
 Açlık hipoglisemisi: sabah , öğün
atlandığında veya yemekten 5
saat sonra görülür
 Postprandial hipoglisemi
yemekten 2-4 saat içinde gelişir
Açlık hipoglisemi nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
ilaçlar
İnsülinoma
Nesidioblastosis
Karbonhidrat enzim defektleri
Ekzojen insülin
Otoimmün
Hormonal eksiklik
(kortizol, büyüme hormonu,glukagon, epinefrin)
• Kritik hastalıklar
(kardiyak, hepatik,renal yetmezlik)
Hipoglisemiye Sebep Olan İlaçlar
 Özellikle insülin, SU, diğer insülin
sekretogogları, metformin
 Pentamidine, kinin, kinidin,
disopyramide, cibenzoline
 Nadiren sulfonamidler, salisilatlar
Hipoglisemiye Sebep Olması
Muhtemel İlaçlar
 Ciprofloxacine, chloramphenicol, ketoconazole,
oxytetracycline, isoniazide, PAS, ethionamide,
p-aminobenzoate
 β-adrenerjik antagonistler, ACEI , A2 Reseptor
blokerleri
 acetaminophene, indometacin, propoxyphen,
phenylbutazone
 MAOI, fluoxetine, imipramine
 lityum
Pankreatik Beta Hücresi
Bozuklukları
 Tümör (İnsülinoma)
 Nontümöral
 Beta Hücresi Sekretagogları (örn. SU)
 Otoimmün Hipoglisemi
 İnsülin antikorları
 IR antikorları
 ? Beta hücre antikorları
Non-Adacık Hücre Tümörlerinin
Hipoglisemisi
 IGF-II veya daha sıklıkla prekürsörünün
yapıldığı tümörler
 Karaciğerde
 Multipl metastazlar
 Primer hepatoselüler karsinoma
 Masif tümör yükü
 Tümör hücresinin yüksek metabolik ihtiyaçları
 Azalmış hepatik glikojen depoları
Toksik maddeler
Toksik Hipoglisemik Sendrom :
Hypoglycin A proteini glukoneogenezi
inhibe eder
Ackee fruit
Alkol:
açlık hipoglismisi ile karakterize
Şiddetli ,koma ile seyreder
mortalite yüksektir
glukoneogenez i inhibe eder
hepatik glukojen deposu azalır
Diabetes Metab. 1999 Dec;25(6):477-90.
Faktisyel(bilinçli) hipoglisemi
 Kadınlarda daha sık
 30 -40’lı yaşlarda daha sık
 Sülfonilüre,insülin kullanımı
 Hipoglisemi+insülin + C peptid
 Sağlıkla ilgili meslek mensuplarında sık
 Çoğunda boşuna yapılan abdominal
eksplorasyonlar
Hipoglisemi vakalarına yaklaşım
Semptomatik ancak plazma glukozlu
normal hastaları incelemek gereksiz
Düşük plazma glukozlu nonsemptomatik
Hastaları incelemek gereksiz
Pseudohipoglisemi
Hipoglisemik semptomların yokluğunda düşük plasma
glukozu ölçüm hatası düşündürür
 Kanın bekletilmesi 10-20-mg/dL /saat oluşturur
 Hipertrigliseridemi normalden %15 düşük sonuca yol açabilir
 Kan hücrelerinin fazlalığı (glukozu kullanırlar)
 Lösemiler,polisitemia vera
 Şiddetli hemolitik hastalık
 Glukometre ölçümleri güvenilir değildir .
Normal değerinden 30-40 mg/dl aşağıda ölçülebilir
Whipple tiradı tespit edilmiş olan vakalarda
Renal, hepatik ,kardiyak adrenal yetmezlik
Büyüme hormonu eksikliği dışanmalıdır
Alkol
İlaç öyküsü
Psikiatrik öykü ayrıntılı olarak alınmalıdır
AÇLIK HİPOGLİSEMİSİ: TANI
Kısa vadeli açlık sonrası (ör. Gece boyu)
semptomatik hipoglisemi (<55 mg/dl)
tespit edilmişse testler için kan alınır
Öyküde açlık hipoglisemisi tarifleyen ancak
hipoglisemi kısa vadeli gözlemle
tespit edilemeyen hastada
hipoglisemi tetiklenmeye çalışılır.
Hipoglisemi tetiklenmesi
72 saat uzamış açlık testi protokolü
Açlık hipoglisemisi tanımlayan vakalarda
72 saate kadar aç bırakılabilir
Genelde bir önceki akşamki son yemekten sonra gıda alımı
durdurulur, gereksiz ilaç alımı engellenir
Kalorisiz ve kafeinsiz içeceklere müsaade edilir
72 saatlik uzamış açlık testi protokolü
• Serum glukoz, insülin, C-peptid,proinsülin,
B hidroksibütirat önce her 6 saatte bir ölçülür
• Glukoz <60 mg/dl’ye indiğinde örnekleme
frekans ı 1-2 saatte bire düşürülür
• dolaşımda OAD ilaç düzeylerinin ölçümü
(sülfonilüre ve glinidler) , insülin Ab ölçümü
(açken olması şart değil)
72 saatlik uzamış açlık testi
 Testin sonuçlandırılması:
 Önceden Whipple (-): Glukoz<45 mg/dl,
semptom ve bulgu+, 72 saatin sonu
 Önceden Whipple (+): Glukoz <55 mg/dl
 İnsülinomalarda %86 vakada Whipple 48
saate kadar gözlenir, ancak %14’ünde daha
sonraki dönemde gözlenir
Testin sonunda yapılması gerekenler
 Glukoz, insülin, C-peptid, proinsülin, BHOB
için kan alınır
 1 mg glucagon İV verilip 10, 20, 30 dk sonra
glukoz ölçülür
 Hasta beslenir
Ayırıcı tanı
 Glu/ins ve ins/glu oranları kullanılmamalı,
insülinin mutlak değeri baz alınmalı
Testin yorumlanması: Ayırıcı Tanı
Kan glukoz düzeyi < 55 mg /dl
Plazma İnsülin> 3 mU/ml
C peptid >0.6 ng/ml
Proinsülin > 5 pmol/L
Because of the antiketogenic effect of insulin, plasma betahydroxybutyrate (BHOB) concentrations are lower in
insulinoma patients than in normal subjects. All patients
with insulinoma had plasma BHOB values of 2.7 mmol/L or
less at the end of the fast, whereas normal subjects had
higher values
J Clin Endocrinol Metab 2009,94:709-728
Endojen hiperinsülinemi
Hiperinsülinemik hipoglisemi
(ayırıcı tanı)
İnsülinoma
Nesidioblastosis
İnsülin reseptör antikoru
Ayırıcı tanı: glukagona cevap
 İnsülin antiglikojenolitiktir
 Hiperinsülinemide KC de glikojen retansiyonu
olur
 Glukagon glikojenolitiktir
 N kişide 72 saatte KC’de tüm glikojen tükenir
ve glukagona cevap düşüktür (<25 mg/dl)
 İnsülinomada 20-30.dakikada glukoz en az 25
mg/dl artar
İnsülin otoimmün hipoglisemi
 İnsüline veya reseptörüne karşı Ab mevcut
 Hipoglisemi postprandial, açlık yada her iki
durumda da olabilir
 İns, C-peptid ve proins birlikte yükselir
Non-insülinoma pankreatik hipoglisemi
sendr (NIPHS)
 Adacık hipertrofisi ve nesidioblastosis
 Endojen hiperinsülinizm
 Buna rağmen daha ziyade postprandial
hipoglisemi gelişir, açlık hipoglisemisi daha
nadirdir
 Nesidioblastosis bazen gastrik by-pass
hipoglisemisi olanlarda gözlenmiştir
İnsülinoma/nesidioblastosis ayrımı
 Endojen hiperinsülinizm gösterilen ama
radyolojik olarak tümör görülemeyen
vakalarda
 Gastroduodenal, splenik ve SMA’ya selektif
kalsiyum glukonat verilir, hepatik venden
insülin cevabı ölçülür
 İnsülinomada genelde tek bir arterde, adacık
hipertrofisinde ise multipl arterlerin
enjeksiyonunda poziti cevap (2-3 kat artış)
gözlenir