Mekanik proflaksi farmakoljik proflaksi VTE tedavisi
advertisement
MEKANİK ve FARMAKOLOJİK VTE PROFLAKSİSİ ve TEDAVİSİ Doç.Dr.Soner Sanioğlu LV disfonksiyonu İmmobilizasyon, parapleji Venöz yetmezlik Venöz obstruksiyon tm, obesite, hamilelik Uzun süreli yolculuk Patogenez Travma Yanık Kimyasal hasar Cerrahi PTS Katater ve pacemaker Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821 – 1902) Faktör V Leiden, Protrombin gen mutasyonu Protein C-S eksikliği Antithrombin eksikliği Hiperhomosisteinemi Disfibrinojenemi, Malignensi Hamilelik ve post-partum Östrojen tedavisi, Cerrahi Nefrotik sendrom, HIT Antifosfolipid sendrom Herediter Kazanılmış Faktör V leiden mutasyonu Cerrahi Protrombin gen mutasyonu Travma Protein C ve S eksikliği KKY-KOAH Antitrombin yetmezliği İmmobilizasyon Hiperhomosisteinemi Hamilelik, OK, hormon repls. Faktör VIII yüksekliği Katater, pacemaker Disfibrinojenemi Kanser Antifosfolipid sendrom HIT İmflamatuar bağırsak hastalığı Myeloproliferatif hastalıklar Uçak yolculuğu BMI>30 Geçirilmiş DVT Belirtiler ve bulgular • DVT – klasik semptomlar: ağrı, hassasiyet ve şişlik – Fizik muayene: ısı artışı, kızarıklık ve dilate kollateral venler Homans belirtisi (+) – Phlegmasia alba/cerulea dolens. • iskemi, gangren extremite kaybına neden olabilir. • PE – dispne, takipne, plöratik göğüs ağrısı – Hemoptizi, öksürük taşikardi – Fizik muayenede S3 ve P2’de kuvvetlenme duyulabilir. Teşhis • DVT klinik muayene güvenilir olmadığı için pretest olasılık skorları çok önemli. • Olasılık skorları hastanın mevcut risk faktörleri, şikayet ve bulgularına dayanarak düşük, orta ve yüksek klinik olasılıkları belirliyor. • Düşük skor negatif prediktif değeri %96 iken yüksek skorun pozitif prediktif değeri %75 • Yüksek skorda teşhis için ek testlere ihtiyaç var. Fancher et al. 0.5% Ultrasound sensitivitesi baldır DVT düşük • Yüksek sensitiviteli testler – ELISA, quantitative rapid ELISA – advanced turbidimetric Ddimer. • Yalancı pozitif D- dimer, – – – – – – kanser, travma, yakın zamanda cerrahi, infeksiyon, hamilelik ve aktif kanama • VTE (+) D-dimer (-) – duyarlılığı düşük test – yanlış cut-off değer hesaplanması – fibrin yıkımının azalması – Semptomlar > 7-10 – başlangıçta anti-trombotik tedavi başlanması Teşhis/ D-dimer • Yüksek sensitiviteli testler VTE (+) D-dimer (-) – ELISA, quantitative rapid ELISA duyarlılığının düşük test – advanced turbidimetric Ddimer. hesaplanması yanlış cut-off değer fibrin yıkımının azalması • Yalancı pozitif D- dimer, VTE semptomlarının 7-10 – kanser, – travma, günden daha uzun süre devam – yakın zamanda cerrahi, etmesi – infeksiyon, – hamilelik ve – aktif kanama başlangıçta antitrombotik tedavi başlanması Teşhis/ Dublex USG ve diğer testler • Dublex USG’nin duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek (%95-%98) • Ancak baldır DVT duyarlılığı düşük • Venin komprese edilememesi diagnostik • Diğer bulgular (venöz distansiyon, spontan akım yokluğu, anormal doppler sinyali) kesin ven trombuzunu göstermiyor. • Kontrast venografi altın standart ancak invazive olduğu için kullanılmıyor. • MR venografi, CT venografi CT yüksek olasılıklı hastalarda PE dışlamak için tek başına yeterli değil. Teşhis/ yardımcı testler • EKG’de atriyal taşiaritmiler, sağ ventrikül yüklenme bulguları • PA akc. grafisinde nonspesifik bulgular: efüzyon, atelektazi, konsalidasyon • Arteriyal kan gazı analizinde genellikle hipoksi, hipokapni • Troponin ve BNP yüksekliği diğer sebepler dışlandığında VTE destekler. • CT pulmoner angiyo standart görüntüleme yöntemi. • Yeni nesil CT’de özgünlük ve duyarlılık V/P sintigrafisinden yüksek. • V/P sintigrafisi özellikle akciğer grafisi normal ve CT pulmoner angiyo çekilemeyen hastalarda önemli. • Normal V/P sintigrafisi PE’yi ekarte ettirirken, yüksek ihtimalli test ancak yüksek klinik olasılıkta diagnostik. • Ekokardiyografi ile hemodinamisi stabil PE hastalarının %50’sinde sağ ventrikül disfonksiyon bulguları saptanabilir. • McConnell işareti (göreceli olarak apex hareketlerinin korunması) PE bağlı sağ ventrikül disfonksiyonunu ayırmada önemli. • VTE mekanofarmakolojik proflaksi – Cerrahi dışı hastalarda – Ortopedi dışı operasyonlarda – Ortopedik cerrahi uygulanacak hastalarda • VTE tedavisi Cerrahi dışı hastalarda • VTE riski yüksek olan hospitalize hastalarda DMAH • VTE için düşük risk saptanan hastalarda gerek yok • VTE riski yüksek kanama riski yüksek mekanik proflaksi • Kanama riski düşen VTE riski yüksek hastalarda DMAH • Taburcu olan yada yeterince mobilize olabilen hastalarda proflaksinin uzatılması önerilmez. • Ayaktan tedavi olan kanser hastalarında ek risk faktörleri (geçirilmiş VTE, immobilization, hormon tedavisi, anjiogenez inhibitörleri, thalidomide, lenalidomide) yoksa proflaksi önerilmemektedir. • Uzun süreli yolculuk yapacak olanlarda VTE riski yüksek ise (geçirilmiş VTE, yakın zamanda geçirilmiş cerrahi yada travma, aktif kanser, hamilelik, östrojen kullanımı, ileri yaş, azalmış mobilite, ciddi obesite ve trombofilik hastalık), 15-30 mmHg dizaltı varis çorabı, sık ambulasyon, baldır kası egzersizleri ve mümkünse koridor yanı koltukta yolculuk yapması önerilir. • VTE riskinin düşük olduğu yolcularda rutin varis çorabı kullanımı önerilmez. • Uzun süreli yolculuklarda aspirin yada antikoagülanlarla proflaksi önerilmez. • Gebelerde ilk tercih DMAH • VTE riski çok yüksek olanlarda farmakolojik proflaksiye mekanik proflaksi eklenmelidir. • Gerekli görüldüğünde proflaksi doğum sonrası 6 haftaya kadar uzatılabilir. • Emziren annelerde proflakside warfarin kullanılabilir. Ortopedi dışı operasyonlarda • Uygun proflaksi seçimi için hastanın VTE riskinin belirlenmesi önemli. • Bu amaçla Rogers ve Caprini skorlama sistemleri kullanılıyor. • Çok düşük (<%0.5, Rogers score<7, Caprini score 0) erken ambulasyon yeterlidir, mekanofarmakolojik proflaksiye gerek yoktur. • Düşük riskli hastalarda (~%1.5, Rogers 7-10, Caprini 1-2) mekanik proflaksi • Orta riskli hastalarda (~%3, Rogers >10, Caprini 3-4) major kanama riski yüksek değilse DMAH, yüksekse mekanik proflaksi • Yüksek riskli hastalarda (~%6, Caprini score ≥5) major kanama riski yüksek değilse DMAH ve mekanik proflaksi, yüksekse mekanik proflaksi • Genel yada abdominpelvik cerrahi uygulanacak hastalarda inferior vena cava (ICV) filtresi primer VTE proflaksisi için önerilmez. Ortopedik cerrahi uygulanacak hastalarda • Total kalça (TKA) yada total diz artroplastisi (TDA) yapılacak hastalarda en az 10-14 gün DMAH yada YOAK ve mekanik proflaksi • Majör operasyonlarda proflaksi süresinin 35 güne kadar çıkarılması önerilir. • Kanama riskinin yüksek olduğu hastalarda farmakolojik proflaksi önerilmez. Mekanik proflaksi tercih edilmelidir. • IVC filtresinin primer proflaksi amacıyla kullanımı önerilmez. • Bacak immobilizasyonu gerektiren izole alt bacak yaralanmalarında proflaksi önerilmemektedir. • VTE öyküsü olmayanlarda yapılan diz artroskopisinde proflaksi gerekmez. VTE tedavisi • Akut VTE tedavisinde – DMAH, unfraksiyone heparin – Fondaparinux – Warfarin yada YAOK (dabigatran, edoxaban, rivaroxaban, apixaban) • kanser olmayan hastalarda YOAK coumadine tercih edilebilir. • İzole distal DVT li hastalar trombüste yayılma görülmezse izleme alınabilir. • Ancak distal venlerin içinde kalsa dahi yayılma tespit edilirse antikoagülasyon yapılmalıdır. • Warfarinin+parenteral tedavi en az 5 gün ve iki testte INR ≥2 ise parenteral tedavinin kesilmesi • Parenteral tedavide ilk tercih DMAH yada fondaparinuxtur. • Dabigatran ve enoxsaban için başlangıçta paranteral antikoagülasyon gerekirken rivoraksaban ve apiksaban için gerekmez. • Akut DVT tedavisinde günlük iki kez LMWH uygulaması yerine tek doz uygulama önerilir. • Hastanın sosyal ve ev ortamı uygun ise tedaviye hastane yerine evde başlanabilir. • Akut DVT tedavisinde posttrombotik sendrom ihtimali yüksek kanama ihtimali düşük değilse trombolitik tedavi önerilmez. • Trombolitik sonrasında antikoagülan tedavi protokolü aynı. • Akut proksimal DVT tedavisinde antikoagülan kullanımı kontrendike ise IVC filtresi önerilmektedir. • Antikoagülan kontrendikasyonu kalkınca klasik antikoagülan protokolü uygulanmalıdır • Akut DVT hastalarında başlangıç yatak istirahatı yerine erken ambulasyon önerilir. • Ağrı ve ödemin çok olduğu hastalarda erken ambulasyon geciktirilebilir. • Geçici risk faktörleri ile provoke VTE hastalarında 3 aylık tedavi yeterli • Unprovoke VTE de hastanın ciddi kanama riski yoksa uzun varsa 3 aylık tedavi • Unprovoke VTE ancak distalde ve tekrarlayıcı değilse yine 3 aylık tedavi • Unprovoke VTE li hastalarda antikoagülan kesildiğinde kontrendike değilse aspirin • VTE ve aktif kanserli hastalarda kanama riski yüksek olsa da uzun süreli antikoagülan tedavi önerilir. • Uzun süreli antikoagülan tedavi ile her yıl tedavinin kar zarar getirisinin değerlendirildiği ve buna göre devamına karar verildiği 3 aydan uzun süreli tedaviler kastedilir. • Warfarin ile VTE tedavisinde INR hedefi 2.0-3.0 arasıdır. • Kanserli hastalarda uzun süreli tedavide DMAH, warfarin ve diğer YOAK lara tercih edilir. • Akut DVT tedavisinde kompresyon çorablarının rutin kullanılması önerilmez. Akut ve kronik şikayetlerin azaltılması için önerilebilir. • PE düşük riskte evde tedavi edilebilir. • Hipotansiyonun + PE ve kanama riski yüksek değilse sistemik trombolitik, yüksekse katater aracılı trombolitik • Hipotansiyon yok ise trombolitik tedavi önerilmez. • PE ve hipotansiyon varlığında Katater yardımcılı trombüs alınması: – Kanama riski yüksek veya – Başarısız sistemik trombolitik veya – Trombolizis süresi beklenemicek kadar hasta kötü ise önerilmektedir. • PE ve şok durumunda, tüm tedavi yöntemleri başarısız olmuş yada trombolitik tedavi kontrendike ise yada trombolitik tedavi sonucunu beklemek için hastanın zamanı yoksa cerrahi trombektomi önerilir. • Akut PE tedavisine IVC filtresi ancak antikoagülasyonun kontrendike olduğu durumlarda önerilir. • Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonlu (KTPH) hastalarda uzun süreli antikoagülan tedavi yapılmalıdır. • KTPH tedavisinde seçilmiş hastalarda ve özel merkezlerde pulmoner tromboendarterektomi operasyonun yapılması önerilir. • Alt extremite yüzeyel ven trombozlarında 5 cm ve daha uzun trombüs saptanması durumunda proflaktik doz fondaparinux yada DMAH ile 45 günlük tedavi önerilir. • Üst ektremite DVT trombolitik tedavi rutin olarak önerilmez. • Katater ilişkili UEDVT da katater fonksiyonel ve gerekli ise çekilmemelidir. • UEDVT 3 aylık antikoagülan tedavi yeterlidir. • Kateter ilişkili UEDVT en az 3 ay antikoagülan tedavi yapılmalı, katater durduğu sürece tedaviye devam edilmelidir. • UEDVT venoaktif druglar ve kompresyon tedavisi rutin önerilmez. • Coumadin yada YOAK tedavi edilen VTE li hastalarda rekürrens olursa en azından geçici (en az bir ay) DMAH geçilmelidir. – Tedaviye uyum veya – Kanser araştırılmalıdır. • DMAH tedavisi altında iken olursa doz ¼ yada 1/3 artırılmalıdır.
