travma ve derin ven trombozu 2
advertisement
Doç. Dr. Onur POLAT Tedavi • DVT tanısı konduktan sonra doğal gidişine bırakılırsa, ölümcül komplikasyonu olan PE ve uzun dönemde sakatlık oranı son derece yüksek olan posttromboflebitik sendrom ve Pulmoner HT gibi komplikasyonları nedeni ile hemen tedaviye başlanmalıdır. Tedavi • Tedavi hedefleri; – AC embolisinin önlenmesi – Trombozun ilerlemesinin durdurulması – Tromboze olan damarların reperfüzyonu ve rekanalizasyonu – Posttromboflebitik sendromun ve trombüs nükslerinin önlenmesi – Pulmoner HT engellenmesi Tedavi • VTE tedavi seçeneklerini üçe ayırabiliriz – Antikoagülan tedavi : Klasik heparin, DMAH, oral antikoagülan – Trombolitik tedavi : streptokinaz, plazminojen aktivatörleri, proürokinaz – Pulmoner emboliyi önleyici vena cava filtreleri Antikoagülan Tedavi • VTE tedavisinin ilk basamağı olan antikoagülasyona olabildiğince çabuk başlanmalıdır. • İlk 24 saatte istenilen antikoagülasyonun sağlanamadığı vakalarda sağlananlara göre 15 kat daha yüksek nüks emboli olabileceği unutulmamalıdır. • DMAH’ler antitrombotik aktiviteleri daha çok antifaktör Xa ile sınırlı olup trombin üzerine etkisi son derece kısıtlıdır. • DMAH’lerin heparine göre kanama açısından daha düzenli bir ilaç olmasını sağlayan bu özelliğidir. • DMAH endotele ya da plazma proteinlerine bağlanmadığı için kan dozu, verilen dozla paralel olup biyoyararlanımın da daha iyi olmasını sağlar. • DMAH’ler en az heparin kadar hatta bazı çalışmalarda daha etkili bulunmuş ve kanama ile uzun dönem ölüm ve sakatlık oranları açısından üstünlükleri gösterilmiştir. • DMAH de osteoporoz ve heparinle indüklenen trombositopeni gibi komplikasyonlar daha azdır. • DVT’nin son yıllardaki tedavisinde tanı konduğunda PE yoksa, hastada yandaş hastalık ve kanama açısından riskli bir durum yoksa günde tek doz DMAH ile evde tedavi edilmesi önerilmektedir. • Tedavinin etkili olması ve özellikle nükslerin önlenmesi için tedavinin en az üç ay olması gerekmektedir. • Tedavinin heparinden sonraki aşaması, oral antikoagülanlarla sürdürülmelidir. • Oral antikoagülanların istenen anti trombotik aktiviteyi sağlaması için yaklaşık bir hafta süre gerektiğinden, tanı konduğu anda DMAH ile oral antikoagülan da başlanmalı ve bir haftanın sonunda hastada kanama zamanları ölçülmelidir. • INR’si 2-3 arası olduğunda heparin tedavisi kesilerek yalnızca oral antikoagülanla tedaviye devam edilir. • Genelde üç aylık tedavi DVT için yeterlidir. Trombolitik Tedavi • Venöz trombektomilerin medikal tipidir. • Trombozun içine bir katater koyularak eritilmesi ile yapılan tedavidir. • En büyük avantajı erken yapıldığında trombüs temizleneceğinden ileriye dönük posttromboflebitik sendrom komplikasyonunun daha az olmasıdır. • Kanama komplikasyonunun hatta ölümcül kanamaların olması nedeni ile rutine girmemiş bir tedavi yöntemidir. Filtreler • DVT ve PE tedavisinde vena cava filtrelerinin de yeri vardır. • Endikasyonları: – Antikoagülsyon için kontrendikasyon varsa – Antikoagülasyon nedeni ile komplikasyon gelişmişse – Antikoagülasyona rağmen tekrarlayan PE – DVT/PE nedeni ile proflakside – Pulmoner embolektomi sonrası DİKKAT • Yeterli antikoagülasyon sağlanıp kompresyon çorabı giydirildikten sonra hasta mobilize edilebilir, mutlak yatak istirahati önerilmez. Travma • Travma sonrası koagülasyon aktivitesi ve fibrinoliz dengeleri değişmektedir. • Yüksek riskli VTE gruplarına; uzun süre yatak istirahatinde kalmış, pelvis ve alt ekstremite kırıkları olanları, spinalkord yaralanmaları, major venöz yaralanmalar, santral venöz kateter ve fazla kan transfüzyonları yapılanları ilave etmiştir. • Birden fazla fizyopatolojik faktör ortaya çıktığı için politravmatize hastalarda uygulanmakta olan proflaksinin yetersizliği doğal kabul edilmektedir. rutin Travmada DVT Risk Faktörleri • Ekstremite kırıkları, uzun yatak istirahatleri, ilerlemiş yaş • Ayrıca ven yaralanması olmayan penetran yaralanmalarda künt yaralanmalara nazaran daha az tromboemboli riski vardır • Travmada VTE riski %20 altında olan tüm politravma olgularının %8 ini oluşturmaktadır. Bu nedenle politravmatize hastaların tümü yüksek riskli olarak kabul edilmelidir. Travmada DVT Patogenezi • DVT’nin travmasız ekstremitede sıklıkla de görülmesi; travma sonrası meydana gelen sistemik değişikliklerden ortaya çıktığını düşündürmüştür. • Travma sonrası meydana gelen hiperkoagülabilitenin, trombin yapımının artışı ve fibrinolizin baskılanmasına bağlı olduğunu göstermiştir. • Bu edinsel hiperkoagülabilite durumu oluşumunda önemli rol oynamaktadır. DVT Travmada DVT Komplikasyonları • Travma hastalarının %4-22 sinde PE tespit edilmiştir ve ölümlerin %5’inden sorumlu tutulmuştur. • Embolilerin çoğu yedi günden sonra ortaya çıkmaktadır. • Posttromboflebitik sendrom daha çok rastlanan ve morbiditesi daha yüksek olan ikinci bir komplikasyondur. (Ağrı, ödem hiperpigmentasyon ve ülserasyon) Travmada Profilaktik Filtre Kullanımı • Aktif kanama • Spinal ord hasarına bağlı quadropleji ya da parapleji Tedavi • Travma hastalarında VTE antikoagülanlarla tedavi edildiğinde, diğer hasta gruplarına göre daha yüksek oranla kanama komplikasyonu oluşur • Posttromboflebitik sendrom açısından da hastaların dörtte birinde venöz kapak yetersizliği oluşmasına rağmen geç sonuçları hakkında kesin bilgiler yoktur. • Travma hastalarında kanama riski yüksek olmasına rağmen immobilizasyon, hiperkoagülabilite, venöz travma gibi nedenlerle tromboemboli riski çok yükseleceği için proflaksi ve tadavi planlaması elektif ameliyat sonrası hasta grubuna benzemez. Tedavi • Ameliyat sonrası hastalarda, VTE tedavisi esnasında meydana gelecek kanama riski, meydana gelecek PE riskinden daha düşük olması nedeni ile tedavi tavsiye edilmektedir. • Yüksek riskli travma grubunda rutin olarak yapılan Dopplerle, yakalanmış asemptomatik baldır trombozlarında, nükslerde, popliteal vene uzayıp, PE sebep olan ve posttromboflebitik sendrom gibi komplikasyonların düşünüldüğü travma hasta grubunda da tedavi gerekmektedir. İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM
