Kanserde Tromboz - Klinik Onkoloji Derneği

Kanserde Tromboembolik
Olaylara Yaklaşım
DR. P. FULDEN YUMUK
MARMARA ÜNİVERSİTESİ
SB MARMARA ÜNIVERSITESI PENDIK HASTANESI
TIBBİ ONKOLOJİ
DESTEK TEDAVİ KONSENSUS TOPLANTISI, 9. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Günleri
WOW Hotels & Convention Center, 17 EKİM 2011, Antalya,
Klinik Onkoloji Derneği, www.tukod.org
Sunum Akışı
 Venöz tromboemboli
 Kanserde tromboz
 İlaçlar
 VTE profilaksi
 VTE tedavi
Venöz Tromboemboli (VTE)
Nötropeni ile yatan 66106 kanserli hastada %2,7-12,1
Kanser hastalarında ölüm riskini 2-6 kat arttırır
 Derin ven trombozu (DVT)
 Pulmoner emboli (PE)
 Yüzeyel v. trombozu (SVT)
 Diğer venöz trombozlar
 Portal ven
 Mezenterik ven
 İnferior ve superior v. Kava
(IVC/SVC)
 Pelvis, vb.
 Üst ekstremite + SVC
 Alt ekstremite + IVC +
pelvis + ilyak + femoral +
popliteal
 Distal alt ekstremite
(baldır)
 Splaknik
 Santral venöz kateter
ilintili
JCO 2006, NEJM 2000
Kanserde tromboz
 1865: Armand Trousseau
 Etyoloji

Pıhtılaşmaya eğilimin
artması



Prokuagulanlar – doku
faktörü
Damar duvarı hasarı
Direkt bası nedeniyle damar
içi kan akımında staz
Arch Intern Med 2006, NEJM 2008
Kanserde tromboz – Ek riskler
Edinsel
Kanser
 Myeloproliferatif hast.
 JAK2V617F mutasyonu
 PNH
 Cerrahi
 Hast. (Pankreatit, Siroz)
 Uzun süren immobilizasyon
 İlaçlar
 OKS, Hormon replasman
 Kemoterapötik ajanlar

Konjenital
Antifosfolipid sendromu
 Faktör V Leiden mutasyonu
 Hipersisteinemi
 Antitrombin eksikliği
 Protein C eksikliği
 Protein S eksikliği
 Protrombin G20210A
mutasyonu

Arch Intern Med 2006
VTE Profilaksi
 FRONTLINE . VTE için profilaksi oranı
 Onkolojik Cerrahlar
%50
 Medikal Onkologlar
%5
 IMPROVE ve ENDORSE
 Yatırılan kanser hastalarında VTE profilaksi oranı %45
 Postmortem araştırma
 PE ile ölen hastaların %80’i cerrahi dışı nedenler
Oncologist 2003, Lancet 2008, Chest 2007, J Clin Pathol 2004
Kanser Hastalarında VTE Risk Değerlendirme Hastaya Bağlı
 Yaşlı
 Obez
 Daha önce VTE geçirmiş olması
 KT öncesi trombositoz, lökositoz veya Hb<10gr/dL
olması
 Kötü PS
 İmmobil
 Medikal komorbiditeler
Kanser Hastalarında VTE Risk Değerlendirme Kansere Bağlı
 Pankreas Ca
 Mesane Ca
 Beyin tm
 Testis tm
 Mide Ca
 Yüksek gradlı lenfoma
 Böbrek tm
 Akut premyelositik lösemi
 Uterus Ca
 Multipl myelom
 Ac Ca
 Adenoca.
 Over Ca
Kanser Hastalarında VTE Risk Değerlendirme Tedaviye Bağlı
 Talidomid, lenalidomid + yüksek doz steroid ± Doxorubicin
 Cerrahi
 Sitotoksik ilaçlar – 4 ila 6 kat risk artar





Östrojen içeren preperatlar
Tamoksifen, megesterol asetat
Anti-anjiyojenik tedaviler
Eritropoetin
Kateterler
Trousseau Sendromu
 Migratuar tromboflebit + Kanser
 Özellikleri:
 Warfarine dirençli
 Trombositopeni
 Kronik DIC
 Non-bakterial trombotik (verrüköz) endokardit
 Arteryal emboli
 Tedavi:
 Heparin (unfraksiyone veya LMWH)
 Fondaparinux
Antikuagülasyon Kontrendikasyonları
 Akut/ kronik kanama anamnezi olması
 Son dönemde beyin kanaması geçirmiş olmak
 Beyinde kanama riski olan lezyonların varlığı
 Geçirilmiş beyin operasyonları/LP/spinal anestezi
 Düşme ve kafa travma riski yüksek olanlar
 Trombositopeni, trombosit fonksiyon bozukluğu
 Sistemik kuagülopati (PT veya aPTT uzaması)
 İstisna: Lupus antikuagulanı olan antifosfolipid send.lu
hastalarda
Antikuagülasyon Tedavinin Yan Etkileri
 Kanama
 Osteoporoz (LMWH)
 Heparin - “induced” trombositopeni
 İlaç etkileşimi (warfarin)
LMWH
 Faktör Xa ve trombini bloke eder
 Deltaparin
 profikaksi onayı
5000Ü
 tedavi onayı
200Ü/kg
 Enoxaparin
 profikaksi onayı
40 mg
 tedavi onayı
1 mg/kg
 Tizaparin (intermitan tedavi onayı, 4500Ü veya 175Ü/kg)
 Renal yetmezlikte doz azaltımı
Unfraksiyone Heparin




Profikaksi onayı
5000 Ü, 8-12 saatte bir
Tedavi onayı
80U/kg yükleme, 18Ü/kg/saat (aPTT 2-2.5 kat)
Renal yetmezlikte önerilen tedavi
HIT’de kontrendike
Fondaparinux (Arixtra)
 Spesifik olarak faktör Xa’ı nötralize eder
 Monitorizasyona gerek yok
 HIT’ye yol açan antikorla kross reaktivitesi yok
 VTE profilaksi ve tedavide onaylı
 Renal yetmezlik, obezite ve HIT’te kullanımı için kesin veri yok
 Ccr<30 ve 50kg altı ortopedik cerrahi olacaklarda kontrendike
 Tedavi Dozu (1x1, SC)
 <50kg
5 mg
 50-75kg 7.5mg
 >75kg
10mg
Profilaksi Dozu
2.5mg, 1x1, SC
NCCN 2011
Warfarin
 INR ≥ 2 olana kadar heparin/fondaparinux’la birlikte
 İlaç etkileşimi
 Karaciğer yetmezliği
Aspirin
 Myelomda profilakside
 81-325 mg
 VTE profilaksisi için önerilmez
Direkt Trombin İnhibitörleri
 Argatroban
 aPTT oranı 1.5-3
 1 mcg/kg/dk
 Karaciğer fonk.u, Bilirubin <1.8, ALT/AST<150
 Lepirudin
 Böbrek fonk.u
 Bivalirudin
 Kc ve böb yetm kullan
VTE Profilaksisi
 Yatan hasta

Placebo kontrollü tek çalışma (1960)
Heparin sonrası warfarin VTE tekrarı ve PE nedenli ölümden korur
 Hastaneye yatırılan tüm kanserli hastalarda kontrendikasyon yoksa
antikuagülan profilaksi yapılmalı (Kategori 1)


LMWH, fondaparinux, SC UFH (5000 Ü, 3x1)

Cerrahi olan hastada LMWH = SC UFH (Kategori 1)
 Abdominal ve pelvik kanser cerrahisi sonrası evde 4 hafta prof.
 Medikal onkoloji için sadece yüksek riskli hastalarda
profilaksi


Enoxaparin 40 mg
Warfarin INR 2-3
Lancet 1960, Chest 2008, NCCN 2011
Ayaktan KT alan Yüksek Riskli Hasta
 Myelom, thalidomid, yüksek doz steroid veya







doxorubicin veya çoklu KT
VTE ihtimali yüksek kanser tipi; mide, pankreas,
akciğer, lenfoma, jinekolojik, mesane, testis
KT öncesi trombosit sayısı >300000/mm3
KT öncesi lökosit sayısı > 11000/mm3
Hb < 10gr/dL
Eritropoetik uyarıcı ajan kullanımı
BMI > 35 kg/m2
DVT öyküsü
Ne kadar devam edilecek?
 DVT için 3-6 ay
 PE için 6-12 ay
 Aktif kanser / devam eden risk faktörü varsa ömür boyu
 Katetere bağlı sorunda kateter çıkana kadar devam
(en az 3 ay)