kardiyopulmoner resüsitasyon - Sağlık Uygulama ve Araştırma

T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Hizmet İçi Eğitim Programı
Uzm.Songül DEMİROK
2015
Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Tarihcesi
 İnsanlar
tarih boyunca ölüme çare bulmaya
çalışmışlardır.
 Modern tıbbın başlangıcına kadar ata binerek
koşturma, ısıtma, rektum yada ağızdan sıcak hava
üfleme, varil üzerinde yuvarlama, ayaklarından asıp
sallandırma ya da soğutma gibi bir çok yöntem
kullanılmıştır.
Resüsitasyon
konularında
uluslararası
konsensüs
sağlamak ve ortak kararlara dayalı tedavi yöntemleri
oluşturmak üzere 1992 yılında ILCOR (Uluslararası
Resüsitasyon İşbirliği Komitesi ) kurulmuştur.
1992 – ILCOR
(ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation)KPR de yapılması gereken
işlemlerin belli bir biçinde yapılması için öneri niteliğinde kararlar yayımladı.
 1997 – ILCOR Evrensel İYD algoritması
 2000 – ILCOR İYD önerileri
 2003 – ILCOR terapötik hipotermi önerileri
 2005 – ILCOR İYD önerileri
 2010 ABC yerine CAB
 2015
Kardiyo-Pulmoner Resusitasyon
 Temel Yaşam Desteği
 İleri Yaşam Desteği
 Resüsitasyon sonrası bakım
Kardiyo-Pulmoner Arrest Nedenleri
 Çoğu olguda sorun;



Havayolu
Solunum
Dolaşım
ile ilgilidir
Hava Yolu Sorunları
Obstrüksiyona yol açan

SSS depresyonu

Kan

Kusmuk

Yabancı cisim

Travma

Enfeksiyon

İnflamasyon

Laringospazm

Bronkospazm
Solunum Sorunları

Azalmış solunum dürtüsü
 SSS depresyonu

Azalmış solunum eforu
 Kas güçsüzlüğü
 Sinir hasarı

Restriktif göğüs defekti
 Kırık kostalara bağlı ağrı
Dolaşım Sorunları
Primer
Sekonder

Akut koroner sendromlar

Asfiksi

Disritmiler

Hipoksemi

Hipertansif kalp hastalığı

Kan kaybı

Kalp kapak hastalığı

Hipotermi

İlaçlar

Septik şok

Kalıtsal kalp hastalıkları

Elektrolit / asid-baz denge bozuklukları

Elektrik çarpması

Akciğer hastalıkları







Pnömotoraks
Hemotoraks
Enfeksiyon
KOAH’da akut atak
Astım
Pulmoner emboli
ARDS
Acil Tıbbi Ekibi Çağırma Kriterleri
Akut Değişiklik
Hava yolu
Fizyoloji
Tehdit altında
Solunum
Tüm solunum arrestleri
Solunum sayısı < 5 dk-1
Solunum sayısı > 40 dk-1
Dolaşım
Tüm kardiyak arrestler
Nabız hızı < 40 atım dk
Nabız hızı > 140 dk
Sistolik KB < 90 mmHg
Nörolojik durum
Diğer
Bilinç düzeyinde ani azalma
GKS’da > 2 puan düşme
Tekrarlayan/uzun süren nöbetler
Yukarıda sayılan kriterlere uymadığı halde
şüphe uyandıran hastalar
Hillman K, Resuscitation 2001
 2 aylık çalışma dönemi/877 olgu (Danimarka, Üniversite Hastanesi)
 Günde 1 kez randomize olarak SS, SpO2, KAH, Sistolik KB
 Her 5 hastadan birinde vital bulgularda bozulma saptanmış
 Bu olgularda 30 günlük mortalitede 3 kat artış saptanmış
 Servis hemşireleri anormal vital bulgusu olan olguların yaklaşık
%50’sinin farkında değilmiş
 Avustralya’da 23 devlet hastanesi
 741744 olgu (12 ay)
Acil Tıbbi Ekip çağırıları
arttıkça kardiyak arrest
ve beklenmedik ölümler
azalmıştır.
 ATE ve KAE karşılaştırması
 11242 istenmeyen olay / 3700 ATE
çağrısı
Bu
sonuç
serviste
durumu
kötüleşen
hastaların
erken
dönemde Acil Tıbbi Ekip
tarafından
değerlendirilmesine
bağlı olabilir.
Riskli hastalarda
“ABCDE” yaklaşımı
A…
B…
C…
D…
E…
“airway”
“breathing”
“circulation”
“disability”
“exposure”
Havayolu
Solunum
Dolaşım
Nörolojik durum
Hastanın
değerlendirilmesi
“A BCDE” yaklaşımı
Havayolu
Havayolu obstrüksiyonunda tanı

Konuşabilme

Solunum zorluğu, solunum sıkıntısı, boğulma

Yeterli soluk alamama

Gürültülü solunum
 stridor, wheezing, “gurgling”

Tahterevalli bulgusu, yardımcı solunum kaslarının
kullanımı
“ABCDE” yaklaşımı
Havayolu
Havayolu obstrüksiyonunda tedavi

Havayolu açıklığı
- örn. baş ekstansiyonda, çenenin itilmesi, “jaw thrust”

Basit ek uygulamalar

İleri teknikler
- örn. LMA, trakeal tüp

Oksijen
“ABCDE” yaklaşımı
Solunum
Solunum sorunlarının tanınması
 Bak
 Solunum sayısı, solunum şekli, yardımcı solunum
kaslarının kullanımı, siyanoz, göğüs deformitesi, bilinç
durumu – varsa SpO2

Dinle
 Gürültülü solunum, solunum sesleri (ral, ronküs, tek
taraflı solunum sesleri)

Hisset
 Ekspansiyon,
krepitasyon
perküsyon,
trakeanın
pozisyonu,
“ABCDE” yaklaşımı
Dolaşım
Dolaşım sorunlarında tanı









Nabız – KAH
Kan basıncı
Kapiller dolum zamanı (KDZ)
Kalbin oskültasyonu
Göğüs ağrısı, dispne, bilinç değişikliği
Oligüri
Monitörizasyon (ritm)
EKG (iskemi)
Kanama, volüm kaybı ?
“ABCDE” yaklaşımı
Disability – nörolojik durum

Tanı

Nörolojik değerlendirme
(USAY = AVPU veya Glasgow Koma Skalası)



Pupil reaksiyonu
Kas tonusu ve hareket
Postür




U - Uyanık
S - Sesli uyarıya yanıt
A - Ağrılı uyarıya yanıt
Y - Yanıt yok




A – alert
V – responds to voice
P – responds to pain
U – unresponsive
“ABCDE” yaklaşımı
Exposure – Tüm vücudun incelenmesi

Tam değerlendirme için giysilerini çıkarın
- örn. yaralanmalar, kanama, döküntüler

Isı kaybını önleyin

Mahremiyeti koruyun
Özet

Havayolu, solunum veya dolaşım problemleri
kardiyopulmoner arreste neden olabilir

Çoğu hastada kardiyopulmoner arrest öncesi uyarıcı bulgu
ve semptomlar vardır

Risk altındaki hastaların erken tanınması ile
kardiyopulmoner arrest önlenebilir

Kardiyopulmoner arrest riski olan hastaların tanı ve
tedavisinde “ABCDE” yaklaşımı uygulanmalıdır
Hastane içinde gelişen kardiyak arrest sonrası temel
yaşam desteği ve ileri yaşam desteği ilk dakikalar
içinde yapılan müdaheleler zinciri olup, arasındaki
bölünme gereksizdir.
KPR’e başlanmaz ise!

0 – 4 dk. Beyin hasarı
yok

4 – 10 dk. Beyin hasarı
başlar

>10 Geridönüşümsüz
hasar
Temel Yaşam Desteği
 Basit hava yolu araçları dışında hiçbir araç
kullanmaksızın,
hava
gereç
yolu açıklığının devam
ettirilmesi ve solunum ile dolaşımın desteklenmesini
ifade eder.
İleri Kardiyak Yaşam Desteği
 Kalıcı ve güvenilir hava yolu açıklığının sağlanmasını,
pozitif basınçlı etkin yapay solunumun yapılmasını,
oksijen desteğini, damar içi ilaç ve sıvı uygulamalarını,
gerektiğinde
defibrilasyon
uygulamasını
ve
resusitasyon esnasında değişebilecek klinik ve ritim
durumlarına göre uygun tedavilerin verilmesini içerir.
 Kardiyak arrets sırasında birinci derecede önemli olan
uygulamalar, temel kardiyopulmoner resusitasyon
(KPR) ve defibrilasyondur.
C-A-B
 İKYD’de asıl olan kalp masajıdır.
 Tanıklı
veya
tanıksız
arrest
ile
karşılaşıldığında
öncelikle kalp masajı ile başlanmalı ve dakikada 100-120
kez göğüs kafesini 5 cm(6cm geçmemeli) çöktürecek
kadar kompresyon uygulanmalı.
 Kompresyon Fraksiyonu %60
KARDİYAK MASAJ TEKNİĞİ
BASI NOKTASI
KALP MASAJI
30/2
Toraks Kompresyonları
5-6 cm
Bebek
Kompresyon Şekli
Sternumu çöktürme
derinliği
2 parmak
1.5-2.5 cm
tek el
2.5 cm
2 El
5cm
(6 cm geçmemeli)
Çocuk
(1-8 yaş)
Çocuk
(8 yaş )
Yaş gruplarına göre
toraks kompresyon yöntemleri
Sürekli göğüs kompresyonları
sırasında akciğerler 10 dk
hızında ventile edilmelidir.
Spontan dolaşım dönünceye
kadar
balon-maske
ile
ventilasyona devam edilebilir.
BALON-MASKE İLE VENTİLASYON
Havayolu
açıklığının
sağlanması için, en
sık kullanılan ve en
güvenilir yöntem
endotrakeal
entübasyondur.
Endotrakeal
entübasyon mide
içeriğinin akciğerlere
kaçmasını engellediği
gibi etkin
oksijenlenmeyi de
sağlar.
Entübasyon malzemeleri
• Entübasyon tüpü
• Larengeskop seti
• Steteskop
• Ambu
• Tüp sabitleyici yada sargı bezi
• Kaf enjektörü
• Gayd
• Aspiratör ve aspirasyon sondası
• Aırway
İlaç ve sıvı
uygulaması için
damar yolu açılıp
hasta monitörize
edilir. Kap ritmi ve
hızı izlenir duruma
göre hastaya ilaç
yapılır.
Yanıt yok?
Solumuyor veya arasıra gürültülü solunum
Resüsitasyon
Ekibini çağırınız
Erişkin İYD
KPR 30:2
Defibrilatör/monitörü
bağlayınız
Kesintileri en aza indiriniz
Algoritması
Ritmi
değerlendiriniz
Şok Uygulanmaz
(NEA/Asistoli)
Şok Uygulanır
(VF/Nabızsız VT)
1 Şok

Derhal 2 dk KPR uygula
Kesintileri en aza indiriniz
KPR sırasında:
• Yüksek kalitede KPR sağlayınız: hız, derinlik, yanıt
• KPR’ye ara vermeden diğer yapılacakları planlayınız
•Oksijen veriniz
•İleri havayolu ve kapnografı düşününüz
•İleri havayolu sağlandığında devamlı göğüs
kompresyonları
•Damaryolu erişimi (intravenöz, intraosseöz)
•Her 3-5 dkikakda bir adrenalin uygulayınız
Spontan dolaşımın
geri dönmesi
KARDİYAK ARREST SONRASINDA
ACİL TEDAVİ
• ABCDE yaklaşımını kullanınız
• Kontrollü oksijenasyon ve
ventilasyon
• 12-kanallı EKG
• Presipite eden nedenleri tedavi
ediniz
• Isı kontrolü (terapötik
hipotermi)
Derhal 2dk KPR uygulayınız
Kesintileri en aza indiriniz
GERİ DÖNDÜRÜLEBİLİR NEDENLER
• Hipoksi
• Hipovolemi
• Hipo-/hiperkalemi)metabolik
• Hipotermi
• Trombozis
• Tamponat – kardiyak
• Toksinler
• Tansiyon pnömotoraks
Şok Uygulanan ve Şok Uygulanmayan Ritmler
BAŞLANGIÇ
ARA
Şok uygulanan
(VF/Nabızsız VT)
KPR
Ritmi
değerlendirin
Şok uygulanmayan
(NEA/Asistoli)
GÖĞÜS KOMPRESYONLARINDA KESİNTİYİ EN AZA İNDİRİNİZ
Bunlardan;
ŞOKLANABİLİR
RİTİM
ŞOKLANAMAZ
RİTİM
•VF
•VT (nabızsız)
•NEA
•ASİSTOL
Şok uygulanan (VF)



Garip - düzensiz dalga
Tanımlanabilir QRS
kompleksi yok
Frekans ve amplitüdü
değişken
DDüzensiz elektriksel
aktivite
 Kaba/ince
 Artefaktı
dışlayınızüzensiz
elektriksel aktivaba/ince
Artefaktı dışlayınız

Şok uygulanan (VT)
 Monomorfik VT
– Geniş kompleksli ritm
– Hızlı
– Sabit QRS morfolojisi
 Polimorfik VT
– “Torsade de pointes”
Şok uygulanan (VF/VT)
HEMEN KPR’ye
YENİDEN
BAŞLAYINIZ
Ritmi
değerlendirin
iz
GÖĞÜS
KOMPRESYONLARINDA
KESİNTİYİ
EN AZA İNDİRİNİZ
MINIMISE
INTERRUPTIONS IN CHEST
COMPRESSIONS
VF/VT devam ediyorsa
2. Şoku veriniz
2 dk KPR
3. Şoku veriniz
2 dk KPR
KPR sırasında
Adrenalin 1 mg IV
Amiodaron 300 mg IV
 2. ve sonraki şoklar
 150 – 360 J bifazik
 360 J monofazik
 KPR sırasında 3. şoktan
sonra adrenalin ve
amiodaron
Şok uygulanmayan durumlar
Şok uygulanan
(VF / Nabızsız VT)
Ritmi
değerlendirin
iz
Şok uygulanmayan
(NEA / Asistoli)
GÖĞÜS KOMPRESYONLARINDA KESİNTİYİ EN AZA İNDİRİNİZ
Asistol / NEA
 Monitörde şoklanamaz ritim olan asistol/NEA tespit
edildi ise: 5 döngü KPR uygulanır
 IV her 3-5 /dk 1 mg adrenalin uygulanır.
 Beş siklus yani 2dk KPR dan sonra ritim ve nabız
kontrolü yapılır.
 Muhtemel nedenler araştırılmalıdır.
Şok uygulanmayan (Asistoli)
 Ventriküler (QRS) aktivite yok
 Atriyal aktivite (P dalgaları) bulunabilir
 Nadiren düz çizgi halindedir
 Her 3-5 dk’da bir Adrenalin 1 mg IV
Şok uygulanmayan
(Nabızsız Elektriksel Aktivite)
 Kardiyak arrestin klinik belirtileri
 Normal olarak kardiyak “output” olan bir EKG görüntüsü
olabilir
 Her 3-5 dk’da bir Adrenalin 1 mg IV
KPR’a 5 döngü yani 2 dk devam edilmeli kısa duraklama ile ritim kontrolü
yapılmalıdır.
1 Döngü: 30 göğüs kompresyonu ve 2 soluk vermedir.
Göğüs kompresyonu 100 -120/dk olmalıdır.
Akciğerler 10/dk hızında ventile edilmelidir.
Periferik IV ilaç uygulandıktan sonra
ilaç ardından 20 cc SF verilmeli ve
ekstremite 10-20 sn yukarıda
tutulmalıdır.
Kompresyon
ilaç
uygulamadan
daha önemlidir.
İlaç uygulamak
için KRP ye ara
verilmemelidir.
KPR ye 2 dk devam
edilmeli yeniden nabız
kontrolü yapılmalıdır.
KPR Sırasında
• Hız, derinlik, yanıtı kontrol ediniz
• KPR’ye ara vermeyiniz
• Oksijen veriniz
• İleri havayolu sağlandığında göğüs kompresyonları sürekli
• Damaryolu erişimi sağlayınız
• Her 3-5 dakikada bir adrenalin uygulayınız
Geri döndürülebilir nedenler
Hipoksi
Hipotermi
Hiperkalemi
Hipovolemi
Tamponat
Tansiyon
Pnömotoraks
Trombozis
Toksinler
Kardiyak Arrest Sonrasında Acil
Tedavi
 ABCDE yaklaşımını kullanınız
• Kontrollü oksijenasyon ve ventilasyon sağlayınız
• 12-kanallı EKG çekiniz
• Presipite eden nedenleri tedavi ediniz
• Isı kontrolü (terapötik hipotermi) sağlayınız
HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI
 Kriz yönetimini iyi bilmeli
 Gerekli malzemeleri her an kullanıma hazır tutmalı
 Bu malzemeleri aktif kullanabilmelidir.
 Yapılan her işlemi kayıt etmeli.
KPR SONRASI
 Hastada normal kardiyak ritim ve solunum desteği
sağlandı ise yoğun bakım koşullarında tedavi ve bakım
devam eder.
 Normal ritim sağlanamadı ise Dr ‘un hastayı exitus
kabul etmesi ile CPR sonlandırılır.
“The most sophisticated intensive care
often becomes unnecessarily expensive
terminal care when the pre-ICU system
fails.”
Safar P. Crit Care Med 1974;2:1-5
1924-2003
Yoğun bakım öncesi sistemde yetersizlik varsa,
en gelişmiş yoğun bakım hizmeti bile sıklıkla
gereksiz pahalılıkta bir terminal (son) bakıma dönüşür.
“Lütfen bana
ikinci bir şans tanıyın”
Soru ve katkı ?