TC BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama ve Araştırma

T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Hizmet İçi Eğitim Hemşireliği
2014
Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Tarihcesi
 İnsanlar tarih boyunca ölüme çare bulmaya
çalışmışlardır.
 Modern tıbbın başlangıcına kadar ata binerek
koşturma,ısıtma,rektum yada ağızdan sıcak hava
üfleme,varil üzerinde yuvarlama,ayaklarından asıp
sallandırma ya da soğutma gibi bir çok yöntem
kullanılmıştır.
Resüsitasyon
konularında
uluslararası
konsensüs
sağlamak ve ortak kararlara dayalı tedavi yöntemleri
oluşturmak üzere 1992 yılında ILCOR (Uluslararası
Resüsitasyon İşbirliği Komitesi ) kurulmuştur.
1992 – ILCOR
(ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation)KPR de yapılması gereken
işlemlerin belli bir biçinde yapılması için öneri niteliğinde kararlar yayımladı.
 1997 – ILCOR Evrensel İYD algoritması
 2000 – ILCOR İYD önerileri
 2003 – ILCOR terapötik hipotermi önerileri
 2005 – ILCOR İYD önerileri
 2010 ABC yerine CAB
Kardiyo-Pulmoner Resusitasyon
 Temel Yaşam Desteği
 İleri Yaşam Desteği
 Resüsitasyon sonrası bakım
Kardiyo-Pulmoner Arrest Nedenleri
 Çoğu olguda sorun;



Havayolu
Solunum
Dolaşım
ile ilgilidir
Hava Yolu Sorunları
Obstrüksiyona yol açan

SSS depresyonu

Kan

Kusmuk

Yabancı cisim

Travma

Enfeksiyon

İnflamasyon

Laringospazm

Bronkospazm
Solunum Sorunları

Azalmış solunum dürtüsü
 SSS depresyonu

Azalmış solunum eforu
 Kas güçsüzlüğü
 Sinir hasarı

Restriktif göğüs defekti
 Kırık kostalara bağlı ağrı
Dolaşım Sorunları
Primer
Sekonder

Akut koroner sendromlar

Asfiksi

Disritmiler

Hipoksemi

Hipertansif kalp hastalığı

Kan kaybı

Kalp kapak hastalığı

Hipotermi

İlaçlar

Septik şok

Kalıtsal kalp hastalıkları

Elektrolit / asid-baz denge bozuklukları

Elektrik çarpması

Akciğer hastalıkları







Pnömotoraks
Hemotoraks
Enfeksiyon
KOAH’da akut atak
Astım
Pulmoner emboli
ARDS
“The most sophisticated intensive care
often becomes unnecessarily expensive
terminal care when the pre-ICU system
fails.”
Safar P. Crit Care Med 1974;2:1-5
1924-2003
Yoğun bakım öncesi sistemde yetersizlik varsa,
en gelişmiş yoğun bakım hizmeti bile sıklıka
gereksiz pahalılıkta bir terminal (son) bakıma dönüşür.
 2 aylık çalışma dönemi/877 olgu (Danimarka, Üniversite Hastanesi)
 Günde 1 kez randomize olarak SS, SpO2, KAH, Sistolik KB
 Her 5 hastadan birinde vital bulgularda bozulma saptanmış
 Bu olgularda 30 günlük mortalitede 3 kat artış saptanmış
 Servis hemşireleri anormal vital bulgusu olan olguların yaklaşık
%50’sinin farkında değilmiş
 Avustralya’da 23 devlet hastanesi
 741744 olgu (12 ay)
Acil Tıbbi Ekip çağırıları
arttıkça kardiyak arrest
ve beklenmedik ölümler
azalmıştır.
 ATE ve KAE karşılaştırması
 11242 istenmeyen olay / 3700 ATE
çağrısı
Bu
sonuç
serviste
durumu
kötüleşen
hastaların
erken
dönemde Acil Tıbbi Ekip
tarafından
değerlendirilmesine
bağlı olabilir.
Acil Tıbbi Ekibi Çağırma Kriterleri
Akut Değişiklik
Hava yolu
Fizyoloji
Tehdit altında
Solunum
Tüm solunum arrestleri
Solunum sayısı < 5 dk-1
Solunum sayısı > 40 dk-1
Dolaşım
Tüm kardiyak arrestler
Nabız hızı < 40 atım dk
Nabız hızı > 140 dk
Sistolik KB < 90 mmHg
Nörolojik durum
Diğer
Bilinç düzeyinde ani azalma
GKS’da > 2 puan düşme
Tekrarlayan/uzun süren nöbetler
Yukarıda sayılan kriterlere uymadığı halde
şüphe uyandıran hastalar
Hillman K, Resuscitation 2001
Riskli hastalarda
“ABCDE” yaklaşımı
A…
B…
C…
D…
E…
“airway”
“breathing”
“circulation”
“disability”
“exposure”
Havayolu
Solunum
Dolaşım
Nörolojik durum
Hastanın
değerlendirilmesi
“ABCDE” yaklaşımı
Havayolu
Havayolu obstrüksiyonunda tanı

Konuşabilme

Solunum zorluğu, solunum sıkıntısı, boğulma

Yeterli soluk alamama

Gürültülü solunum
 stridor, wheezing, “gurgling”

Tahterevalli bulgusu, yardımcı solunum kaslarının
kullanımı
“ABCDE” yaklaşımı
Havayolu
Havayolu obstrüksiyonunda tedavi

Havayolu açıklığı
- örn. baş ekstansiyonda, çenenin itilmesi, “jaw thrust”

Basit ek uygulamalar

İleri teknikler
- örn. LMA, trakeal tüp

Oksijen
“ABCDE” yaklaşımı
Solunum
Solunum sorunlarının tanınması
 Bak
 Solunum sayısı, solunum şekli, yardımcı solunum
kaslarının kullanımı, siyanoz, göğüs deformitesi, bilinç
durumu – varsa SpO2

Dinle
 Gürültülü solunum, solunum sesleri (ral, ronküs, tek
taraflı solunum sesleri)

Hisset
 Ekspansiyon,
krepitasyon
perküsyon,
trakeanın
pozisyonu,
“ABCDE” yaklaşımı
Dolaşım
Dolaşım sorunlarında tanı









Nabız – KAH
Kan basıncı
Kapiller dolum zamanı (KDZ)
Kalbin oskültasyonu
Göğüs ağrısı, dispne, bilinç değişikliği
Oligüri
Monitörizasyon (ritm)
EKG (iskemi)
Kanama, volüm kaybı ?
“ABCDE” yaklaşımı
Disability – nörolojik durum

Tanı

Nörolojik değerlendirme
(USAY = AVPU veya Glasgow Koma Skalası)



Pupil reaksiyonu
Kas tonusu ve hareket
Postür




U - Uyanık
S - Sesli uyarıya yanıt
A - Ağrılı uyarıya yanıt
Y - Yanıt yok




A – alert
V – responds to voice
P – responds to pain
U – unresponsive
“ABCDE” yaklaşımı
Exposure – Tüm vücudun incelenmesi

Tam değerlendirme için giysilerini çıkarın
- örn. yaralanmalar, kanama, döküntüler

Isı kaybını önleyin

Mahremiyeti koruyun
Özet

Havayolu, solunum veya dolaşım problemleri
kardiyorespiratuvar arreste neden olabilir

Çoğu hastada kardiyorespiratuvar arrest öncesi uyarıcı
bulgu ve semptomlar vardır

Risk altındaki hastaların erken tanınması ile
kardiyorespiratuvar arrest önlenebilir

Kardiyorespiratuvar arrest riski olan hastaların tanı ve
tedavisinde “ABCDE” yaklaşımı uygulanmalıdır
ARRESTİN MUHTEMEL SEBEPLERİ






6T
Tromboz-kalp
Tromboz-akciğer
Toksinler
Tansiyon pnx
Tamponat-kalp
Travma
6H
Hipovolemi
Hipoksi
Hidrojen iyonu(asidoz)
Hipo/Hiperkalemi
Hipoglisemi
Hipotermi
“Lütfen bana
ikinci bir şans tanıyın”
Hastane içinde gelişen kardiyak arrest sonrası temel
yaşam desteği ve ileri yaşam desteği ilk dakikalar
içinde yapılan müdaheleler zinciri olup, arasındaki
bölünme gereksizdir.
KPR’e başlanmaz ise!

0 – 4 dk. Beyin hasarı
yok

4 – 10 dk. Beyin hasarı
başlar

>10 Geridönüşümsüz
hasar
Temel Yaşam Desteği
 Basit hava yolu araçları dışında hiçbir araç
kullanmaksızın,
hava
gereç
yolu açıklığının devam
ettirilmesi ve solunum ile dolaşımın desteklenmesini
ifade eder.
İleri Kardiyak Yaşam Desteği
 Kalıcı ve güvenilir hava yolu açıklığının sağlanmasını,
pozitif basınçlı etkin yapay solunumun yapılmasını,
oksijen desteğini, damar içi ilaç ve sıvı uygulamalarını,
gerektiğinde
defibrilasyon
uygulamasını
ve
resusitasyon esnasında değişebilecek klinik ve ritim
durumlarına göre uygun tedavilerin verilmesini içerir.
 Kardiyak arrets sırasında birinci derecede önemli olan
uygulamalar, temel kardiyopulmoner resusitasyon
(KPR) ve defibrilasyondur.
C-A-B
 İKYD’de asıl olan kalp masajıdır.
 Tanıklı
veya
tanıksız
arrest
ile
karşılaşıldığında
öncelikle kalp masajı ile başlanmalı ve dakikada 100 kez
göğüs kafesini 5cm çöktürecek kadar kompresyon
uygulanmalı.
KARDİYAK MASAJ TEKNİĞİ
BASI NOKTASI
KALP MASAJI
30/2
Bebek
Kompresyon Şekli
Sternumu çöktürme
derinliği
2 parmak
1.5-2.5 cm
tek el
2.5 cm
2 El
5 cm
Çocuk
(1-8 yaş)
Çocuk
(8 yaş )
Yaş gruplarına göre
toraks kompresyon yöntemleri
Sürekli göğüs kompresyonları
sırasında akciğerler 8-10 dk
hızında ventile edilmelidir.
Spontan dolaşım dönünceye
kadar
balon-maske
ile
ventilasyona devam edilebilir.
BALON-MASKE İLE VENTİLASYON
İlaç kullanılması ikinci
derecede önemlilik arz eder
KPR’ye başlanmasından ve
defibrilasyon yapılmasından
sonra damar yolu açılır,
İlaç tedavisine başlanır ve
ileri havayolu yöntemleri
uygulanır.
Havayolu
açıklığının
sağlanması için, en
sık kullanılan ve en
güvenilir yöntem
endotrakeal
entübasyondur.
Endotrakeal
entübasyon mide
içeriğinin akciğerlere
kaçmasını engellediği
gibi etkin
oksijenlenmeyi de
sağlar.
Entübasyon malzemeleri
• Entübasyon tüpü
• Larengeskop seti
• Steteskop
• Ambu
• Tüp sabitleyici yada sargı bezi
• Kaf enjektörü
• Gayd
• Aspiratör ve aspirasyon sondası
• Aırway
İlaç ve sıvı
uygulaması için
damar yolu açılıp
hasta monitörize
edilir. Kap ritmi ve
hızı izlenir duruma
göre hastaya ilaç
yapılır.
KARDİYAK ARREST YÖNETİMİ
Kardiyak arreste neden olan 4 ritim vardır.
 Ventriküler Fibrilasyon (VF)
 Nabızsız ventriküler taşikardi (VT)
 Asistol
 Nabızsız elektiriksel aktivite
VT-VF
ASİSTOL
NEA( Nabızsız Elektriksel Aktivite)
?
Bunlardan;
ŞOKLANABİLİR
RİTİM
ŞOKLANAMAZ
RİTİM
•VF
•VT (nabızsız)
•NEA
•ASİSTOL
VF yada VT deki hayati girişimler;
 Hemen başlanacak KPR
 En kısa sürede uygulanacak olan DEFİBRİLASYON’dur
 Monitörde VF veya nabızsız VT var ise zaman
kaybetmeden 1 kez defibrilasyon yapılmalıdır
- Bifazik defibrilatörler (120-200 J)
- Monofazik defibrilatörler 360 J İle Şok
Şoktan sonra ritim ve nabız kontrol edilmeden göğüs
kompresyonuna devam edilir.
KPR’a 5 döngü yani 2 dk devam edilmeli kısa duraklama ile ritim kontrolü
yapılmalıdır.
1 Döngü: 30 göğüs kompresyonu ve 2 soluk vermedir.
Göğüs kompresyonu 100 -120/dk olmalıdır.
Akciğerler 8-12 /dk hızında ventile edilmelidir.
İki dakika sonra ritim kontrolü
VT- VF devam ediyorsa 2. şok verilmeli ve KPR devam edilmeli
Damar yolu yok ise açılmalı şoktan önce yada sonra adrenelin
1 mgr ve her 3-5 dk tekrarlanmalı yada 40 U vazopresssin tek
doz uygulanmalı
Periferik IV ilaç uygulandıktan sonra
ilaç ardından 20 cc SF verilmeli ve
ekstremite 10-20 sn yukarıda
tutulmalıdır.
Kompresyon
ilaç
uygulamadan
daha önemlidir.
İlaç uygulamak
için KRP ye ara
verilmemelidir.
KPR ye 2 dk devam
edilmeli yeniden nabız
kontrolü yapılmalıdır.
 Ritim kontrolü yapıldıktan sonra VT ve VF var ise 3.
şok verilir.
 Bu arada antiaritmikler şoktan önce yada sonra
verilebilir
 Amiodaron 300 mg IV veya Lidokain
verilmelidir.
1-1.5mg/kg IV
Asistol / NEA
 Monitörde şoklanamaz ritim olan asistol/NEA tespit
edildi ise: 5 döngü KPR uygulanır
 IV her 3-5 /dk 1 mg adrenalin veya tek doz 40U
vazopresin uygulanır.
 Beş siklus yani 2dk KPR dan sonra ritim ve nabız
kontrolü yapılır.
 Muhtemel nedenler araştırılmalıdır.
HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI
 Kriz yönetimini iyi bilmeli
 Gerekli malzemeleri her an kullanıma hazır tutmalı
 Bu malzemeleri aktif kullanabilmelidir.
 Yapılan her işlemi kayıt etmeli.
KPR SONRASI
 Hastada normal kardiyak ritim ve solunum desteği
sağlandı ise yoğun bakım koşullarında tedavi ve bakım
devam eder.
 Normal ritim sağlanamadı ise Dr ‘un hastayı exitus
kabul etmesi ile ex hazırlık işlemleri başlar.
EXİTUS İŞLEMLERİ
 Hastada takılı olan kateterler (entübasyon tüpü, venöz





katater, foley sonda varsa protez vs.) çıkartılır.
Hastada ostomi, Peg varsa doktor tarafından çıkarılarak
doktoru tarafından süturize edilir.
Ex’ in vücudu ıslak temiz pamukla silinir.
EKG çekilir ( 12 derivasyonlu, ex kabul saatiyle uyumlu),
hastanın adı- soyadı ve barkodu mutlaka EKG’ ye kayıt
edilmelidir ve doktora kaşeletilerek imzalatılır.
Çene sargı beziyle bağlanır.
Ayak baş parmakları hastanın adı, soyadı, ex tarihi-saati,
barkodu ve bölümünün yazdığı kartın takılı olduğu sargı
beziyle sabitlenir.
 Ex’in kolları karında asla bileştirilmez iki yanına düz







uzatılır.
Varsa ex çarşafına yoksa temiz bir çarşafa sarılır.
Çarşafın üstüne tekrar hastanın adı- soyadı, ex saati- tarihi,
bölümü ve barkodunun yazılı olduğu bant yapıştırılır.
Ex teslim tutanağı doldurulur.
Ex sedyeye alınarak üzeri yeşil örtü ile örtülür.
Gece nöbetçi gözetmen hemşire ve gece idaresi aranır.
Güvenlik aranır koridorlar boşaltılarak ex morga transport
edilir.
Ex’ e ait malzemeler tutanakla hasta yakınlarına teslim
edilir.
Soru ve katkı ?