Kalp hastalıklarında anamnez

KALP HASTALIKLARINDA
ANAMNEZ
Prof. Dr. M. Taner GÖREN
Hastalık:
• Çok çeşitli etkenlere bağlı olarak,
vücudun yapı ve işleyişinde meydana
gelen bozukluk durumu
• Anatomik bozukluk: Ör. Kalp kapak
bozukluğu
• Biyokimyasal bozukluk: Ör. Diyabet
• Fizyolojik bozukluk: Ör. Kalp yetersizliği
• Yakınma(şikâyet)
- Belirti
- Semptom
• Bulgu
- Fizik muayene bulgusu
- Laboratuvar bulgusu
• Tanı (teşhis, diyagnoz)
KALP HASTALIKLARINDA BELİRTİ VE BULGULAR EN
SIK HANGİ MEKANİZMALARLA OLUŞUR?
• Kalp hastalıklarına bağlı belirtilerin çoğu üç
mekanizma ile oluşur:
1. Kalp kasının kansız kalması: Miyokard iskemisi
2. Kalp kasının yeterli kasılamaması ve/veya
gevşeyememesi: Sistolik ve diyastolik kalp
yetersizliği
3. Kalbin anormal çalışması: Ritim bozuklukları
(aritmi, disritmi)
KALBİN ÖNDEN GÖRÜNÜMÜ
Aort
Ana pulmoner arter
Sağ koroner arter
Sol koroner arter
Sağ ventrikül
Sol ventrikül
• Normal bir kalp günde ortalama
100.000 atım yapar.
• Sol ventrikül 24 saatte aortaya yaklaşık
7.5 ton kan fırlatır(Kalp debisi: 5 L/dak).
İnterventriküler septum
Mitral kapak
Aort kapağı
Sol
ventrikül
Aort
Sol
atriyum
DİYASTOL
(Mitral kapak açık, aort kapalı)
SİSTOL
(Mitral kapak kapalı, aort açık)
NORMAL ÇALIŞAN KALP
• Sol ventrikül diyastolde kanı alıyor.
• Sistolde aldığı kanın % 50’den fazlasını aortaya fırlatıyor.
(Diyastol sonu ve sistol sonu çaplarını gösteren beyaz okları karşılaştırın)
Normal sol koroner arter
•
•
•
•
Normal sağ koroner arter
Koroner arterler 3-4 mm çapında boru şeklinde yapılardır.
Normal koroner arterlerin lumeni burada olduğu gibi, düzgün ve pürüzsüzdür.
Kalp kasının(miyokardın) kanlanmasını sağlarlar.
Kalp 1 dakikada aortaya fırlattığı kanın yaklaşık % 5 kadarını kendisine alır.
Kalbin kendiliğinden çalışmasını sağlayan elektrik sistemi
• Sinoatriyal düğüm: Ana jeneratör
• Atriyoventriküler düğüm: Kalbin trafo merkezi
• His bundle(His demeti): Ventriküllerin ana kablosu
• Left bundle(sol dal), right bundle(sağ dal):
Ventrikül kabloları
• Bu sistemde oluşan bozukluklar: Ritim bozuklukları
Normal EKG
• Kalbin elektriksel ana vektörünün yönü: Arkadan öne, sağdan sola, yukarıdan aşağıya.
• 12 derivasyon: Kalbin ana vektörüne farklı açılardan bakan 12 göz.
• Bu nedenle QRS’ler her derivasyonda farklı görünümde; örneğin V1 derivasyonu
daima negatif ağırlıklı (küçük R, derin S dalgası) olmak zorunda.
• Her P dalgasını sabit aralıkla QRS izliyor; QRS’ler eşit aralıklı; aVR’de P dalgası
negatif(sinüs ritminde şart); P ve QRS sayısı eşit.
Sol ventrikül yetersizliği: Diyastol Sol ventrikül yetersizliği: Sistol
Sol ventrikülün ciddi sistolik fonksiyon bozukluğu
• Sol ventrikül diyastolde aldığı kanın çok azını aortaya
fırlatabilmektedir(sol ventrikülün diyastol sonu ve sistol sonu
çaplarını gösteren okları kıyaslayın).
• Böyle bir hastanın tipik semptomu: Küçük eforlarda bile oluşan
nefes darlığı(efor dispnesi).
Koroner arterde (sol ön inen arter) ciddi darlık
•
•
•
•
•
•
•
•
Bu anjiyografi 56 yaşında bir erkek hastaya ait; yaklaşık 1 aydan beri, 150-200 m
yürümekle ortaya çıkan, sternum arkasında (retrosternal) hissettiği ağrı yakınması varmış.
Ağrı sol omuza ve sol kola vuruyor ve kendisini durmak zorunda bırakıyormuş.
Durup dinlenince ağrısı 3-5 dakikada geçiyormuş.
Burada tanımlanan ağrı, angina pektoris dediğimiz tipik koroner ağrısıdır.
Koroner anjiyografide sol ön inen arterde % 95 ciddi darlık saptandı(kırmızı ok).
Darlığa yol açan olay: Koroner ateroskleroz
Bu olay sonucu oluşan ve damarı daraltan tümsek şeklindeki yapı: Aterom plağı.
Darlık bölgesine balon anjiyoplasti uygulandı ve stent yerleştirildi; hastanın efor anginası kayboldu
•
•
•
•
•
Patolojik bir EKG: QRS genişliği normal(ritmin supraventriküler kaynaklı olduğunu gösterir).
Ancak, QRS’ler arası mesafe tamamen düzensiz; QRS’lerin önünde P dalgası yok; QRS sayısı
112/dakika(taşikardi).
Tanı: Atriyal fibrilasyon; insanlarda en sık rastlanan ritim bozukluğu.
Atiyumda multipl odaklardan dakikada 400-600 uyarı çıkıyor. AV düğüm bunların en çok 200 tanesini
ventriküle geçiriyor. Bu hastada 112 tane geçirmiş.
Semptom: Çarpıntı
•
•
•
•
•
36 yaşında kadın hasta; 1 saat kadar sürebilen ani çarpıntı ataklarından yakınıyor.
EKGde dar QRS’li hızlı bir ritim(taşikardi) var; QRS sayısı 158/dakika
QRS’ler arası mesafeler eşit, P dalgası görünmüyor.
Tanı: Paroksismal supraventriküler taşikardi(P-SVT)
Semptom: çarpıntı
•
•
•
•
•
Dakikada yaklaşık 150 hızda taşikardi; QRS araları eşit; QRS’lerden önce P dalgası yok
En dikkat çekici ve tanı kodurucu özelliği: QRS’nin geniş olması
Tanı: Ventriküler taşikardi
Semptom: Çarpıntı, bayılacakmış hissi (presenkop)
En sık neden: Koroner arter hastalığı
• Bayılma (senkop) nedeniyle başvuran
bir hastanın 24 saatlik EKG incelemesi
• Uzun duraklamaları var.
• Tanı: Sinüs düğümü hastalığı
(Hasta sinüs sendromu)
•
•
•
•
•
•
•
•
Yarım saati aşkın süreden beri şiddetli göğüs ağrısı ve soğuk terleme yakınması olan hasta.
EKG’de II, III ve aVF derivasyonlarında ST segment yükselmesi var.
Tanı: Hiperakut inferior miyokard infarktüsü (sağ koroner arterde % 100 tıkanma).
EKG çekilirken ani şuur kaybı oldu(senkop); nabız ve tansiyon alınamadı.
O sırada EKG’de çok hızlı ve düzensiz kaba dalgalar izlendi.
Tanı: Ani kalp durması(kardiyak arrest); EKG tanısı: Ventriküler fibrilasyon.
Hastanın kalbine doğru akım şoku verilerek ritim normale döndürüldü(defibrilasyon);
Aksi halde hasta kaybedilir.
Deri ve eklentilerinin hastalıkları
Göz hastalıkları
Kulak, burun ve boğaz hastalıkları
Akciğer hastalıkları
Kalp hastalıkları
Kan hastalıkları
Sindirim sistemi hastalıkları
Karaciğer ve safra yolları hastalıkları
Böbrek hastalıkları
Üreme sistemi hastalıkları
İç salgı bezi hastalıkları
Bağ dokusu ve eklem hastalıkları
Kas hastalıkları
Kemik hastalıkları
Sinir sistemi hastalıkları
Ruh hastalıkları
• İnsan vücudunun tüm sistemlerinin çok çeşitli
hastalıkları vardır.
• Her sistemin hastalıklarının en sık başvuru
nedeni olan semptomlarına kardinal semptom
adı verilir.
• Herhangi bir sistemle ilgili bir yakınma ile
gelen hasta, bir bütün olarak ele alınmalı ve
diğer sistemleri de mutlaka sorgulanmalıdır.
KALP HASTALIKLARINDA KARDİNAL
SEMPTOMLAR
1. Göğüs ağrısı
2. Nefes darlığı
3. Çarpıntı
4. Senkop
5. Ödem
6. Öksürük
7. Siyanoz
8. Hemoptizi
Göğüs ağrısı (angina pektoris)
• Miyokard iskemisinin semptomu
• Diğer ağrılardan kalite olarak farklıdır.
• Hastalar, göğüste yanma, baskı hissi, ağırlık
hissi şeklinde tanımlayabilirler.
• Eforla ilişkili olması tipiktir.
• Tipik angina pektoris, 20 sn’den daha kısa
süreli olamaz.
• İğne batar gibi, 1-2 sn süren göğüs ağrıları
angina pektoris olamaz.
• Koroner arterde % 70 ve daha fazla daralma:
Yokuş, merdiven çıkarken göğüs ağrısı (efor
anginası)
• Koroner arterin aniden tam tıkanması:
- Tanı: Akut miyokard infarktüsü
- Semptom: 20 dakikayı aşan bir süreden beri
devam eden şiddetli retrosternal göğüs ağrısı
• Angina pektoris semptomu ile başvuran hastalar farklı klinik
tablolara sahip olabilirler.
• Bunlar ancak iyi bir anamnezle ayırt edilebilirler:
1. Kararlı (“stable”) angina
- Koroner arterdeki darlık stabildir; aniden tam
tıkanma olasılığı düşüktür.
2. Kararsız (“unstable”) angina
- Koroner arter, çatlamış bir aterom plağı tarafından
daraltılmıştır.
- Her an tam tıkanma olasılığı vardır.
- Bu hastalar koroner bakım ünitesine yatırılmalıdır.
3. Varyant angina
- İstirahatte gelen tipik angina mevcuttur.
- Bir koroner arterde ani gelişen spazm söz konusudur.
- Hastaneye yatmayı gerektirir.
4. Angina eşdeğeri (ekivalanı)
- Hasta tipik göğüs ağrısı yerine, mide bölgesinde
gaz hissi, hazımsızlık, geğirme veya sternum ortasında
tıkanıklık şeklinde tanımladığı nefes darlığından yakınır.
- Bu yakınmaların eforla ilişkisi varsa koroner arter
darlığından şüphe etmek gerekir.
• Göğüs ağrısı başka nedenlere bağlı
olabilir ve koroner arter hastalığı ile
karışabilir.
• Ayırıcı tanı iyi bir anamnezle yapılabilir.
• Ayırt etmek gereken önemli durumlar:
- Pulmoner emboli
- Perikardit
- Aort disseksiyonu
- Özofajiyal reflü
Nefes darlığı (dispne):
• Esas olarak sol kalp yetersizliğinin belirtisidir.
• Ancak, solunum sistemi hastalıkları, anemi, kas hastalıkları da buna neden olabilir.
• Ayırıcı tanı: İyi bir anamnez ve fizik muayene ile olur.
• Yetersizliğin derecesine göre farklı şekillerde olabilir:
- Efor dispnesi
- Paroksismal noktürnal dispne
- Yatarken hasta rahattır; yattıktan 2-4 saat
sonra nefes darlığı ile uyanır, oturmak
zorunda kalır.
- Dekübitüs("decubitus") dispnesi
- Hasta otururken rahattır; sırtüstü uzanınca nefesi daralır
ve oturmak zorunda kalır.
- Bu durum bir çok hekim tarafından ortopne olarak da kabul edilir.
- Ortopne
- Hastanın rahat soluyabilmek için zorunlu olarak oturur durumda bulunması
halidir.
- Hasta sırtüstü yatamaz; rahat solumak için yardımcı solunum kaslarını
kullanmaya çalışır.
• Platipne
- Hasta yatar pozisyonda rahattır; oturunca nefesi daralır.
- Olası nedenler: Sol atriyal miksoma, cor pulmonale
• Trepopne
- Sağ ya da sol yana yatınca nefes darlığı olması
- Sol kalp yetersizliğinde hasta sol yanına yatınca nefes darlığı hissedebilir.
• Çarpıntı
- Kalp atışlarının hissedilmesi
- Tamamen normal kişilerde olabileceği gibi
ciddi kalp hastalığına bağlı da olabilir.
- Sıklıkla ritim bozukluklarında görülür.
- Dikkatli bir anamnezle ayrım yapılabilir
• Senkop
- Kendiliğinden düzelen geçici şuur kaybı
- Refleks yolla veya kalp hastalığına(ritim
bozukluğu veya yapısal kalp hastalığı) bağlı
olabilir.
- Ayrım: Dikkatli bir anamnezle yapılabilir.
• Ödem
- Hem semptom hem bulgudur.
- Esas olarak sağ kalp yetersizliği sonucu
oluşur.
- Ancak, böbrek hastalığı ve karaciğer
hastalığı sonucunda da oluşur.
- Ayrım: Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene
ile yapılabilir.
• Öksürük
- Sol kalp yetersizliğinin sık görülen semptomu
- Solunum sistemi hastalıklarının da sık
görülen semptomu
- Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile ayrım
yapılabilir.
• Siyanoz
- Hem semptom hem bulgudur.
- Özellikle doğumsal kalp hastalıklarında, ağır
kalp yetersizliğinde, arteriyel yetersizliklerde
görülür.
- Ağır solunum yetersizliğinde de görülür.
- Ayrım: Dikkatli anamnez ve fizik muayene ile
• Hemoptizi
- En çok ciddi mitral kapak darlığında, akut sol
kalp yetersizliğinde görülür.
- Akciğer tüberkülozu, akciğer kanseri ve
bronşektazide de sık görülen semptomdur.
- Ayrım: Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile
yapılabilir.
BİR SEMPTOMUN 7 ÖZELLİĞİ
İlk ortaya çıkış zamanı
Yeri ve yayılması
Şiddeti
Kalitesi
Zamansal özellikleri: Süresi, sıklığı,
başlangıçtan bu zamana kadar gösterdiği
değişim
6. Ortaya çıkışını kolaylaştıran ve
yatışmasını sağlayan faktörler
7. Eşlik eden semptomlar
1.
2.
3.
4.
5.
BELİRTİLERİN ÇEŞİTLERİ VAR MIDIR?
• Sübjektif (öznel) belirti: “symptom”,
semptom
- Hastanın belirttiği, bizim görmediğimiz
belirtiler
- Örneğin çarpıntı
• Objektif (nesnel) belirti: “sign”, işaret
- Hastanın belirttiği, bizim bulgu olarak
saptadığımız semptomlar
- Örneğin ödem, siyanoz
ANAMNESIS (Yunanca): Hatırlama
Kalp Hastalıklarında Anamnez: Sıralama
• Kimlik Bilgileri
- Adı-Soyadı
- Cinsiyeti, cinsel kimliği
- Doğum tarihi ve yeri
- Yaşadığı adres
• Anamnezin alındığı kişi
• Şikâyetler
• Mevcut hastalığın
hikâyesi
• Öz geçmiş
- Medikal hastalıklar
- Operasyonlar ve
yaralanmalar
- Kadın ise doğumlar
- Allerjiler
• Soy geçmiş
• Alışkanlıkları
• Kullandığı ilaçlar
• Sosyal durumu
• Beden fonksiyonları
• Sistemlerin sorgulanması
Kalp Hastalıklarında Anamnez
• İyi bir anamnez için
- Bilgili olmak
- Çok hasta ve hastalık görmüş olmak
• Anamnez almada temel ilkeler
- Etkili dinleme
- Hastanın sözünü kesmeme
- Açık uçlu sorular sorma
- Sabırlı olma
SİSTEMLERİN SORGULANMASI NEDİR?
• Anamnezde, hekimin hastasını bir bütün
olarak ele almasını sağlayan bölüm
• Anamnez alırken, hastanın birden çok
yakınması olduğunda, onu en çok rahatsız
eden 2-3 yakınma “şikayet” bölümüne
yazılır.
• Diğer yakınmaları ise, “sistemlerin
sorgulanması” kısmında, ilgili sistemin
hanesine yazılır.
SİSTEMLERİN SORGULANMASI
• Sistemlerin sorgulamasında tüm sistemlerin kardinal
semptomları sorgulanır.
• Sistem sorgulamasının sırası:
1. Deri
2. Baş-boyun
3. Solunum sistemi
4. Dolaşım sistemi
5. Sindirim sistemi
6. Genitoüriner sistem
7. Ekstremiteler
8. Endokrin sistem
9. Hematopoetik sistem
10. Sinir sistemi
11. Ruhsal durum
ANAMNEZDE SORU SORMA TEKNİĞİ
ÖNEMLİ MİDİR?
“AÇIK UÇLU SORU ”
“KAPALI UÇLU SORU ”
• Hastanın eforla gelen göğüs ağrısının olup olmadığını öğrenmek için iki
şekilde soru sorulabilir:
1. "Yokuş, merdiven çıkarken, sizi durmak zorunda bırakan bir göğüs
ağrınız oluyor mu? " (kapalı uçlu soru)
2. " Yokuş, merdiven çıkarken nasılsınız?" (açık uçlu soru)
• İlk soruya " evet " cevabı alınmışsa angina pektoris var demektir. Ancak
hasta aranan cevabı öğrendiği için hekimi yanıltabilir.
İkinci soruya: " Yokuş, merdiven çıkarken göğsümde ağrı oluyor ve beni
durduruyor " cevabı alınmışsa, bu bilgi çok daha güvenilirdir.
• Anamnezde önce açık uçlu sorular sorup sonra hastayı iyice
bilgilendirerek kapalı uçlu sorularla devam etmek uygun yoldur.
• Hekimin hastaya ne aradığını belli etmemeye çalışması; hastanın
verdiği bilgilerin güvenilir olup olmadığı kaygısını taşıması esastır.
ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENENİN
KARDİYOLOJİK TANIDAKİ ÖNEMİ NEDİR?
İyi bir anamnez ve fizik muayene ile
hastaların % 80’inde tanı
konulabilmektedir
• Kalp hastalıkları, özellikle koroner arter
hastalığı ve kalp yetersizliği, zamanla hastanın
hareket kabiliyetini kısıtlar.
• Bu duruma fonksiyonel kapasite kısıtlanması
denir.
• Bunu derecelendirmek için New York Heart
Association(NYHA)’nın yaptığı sınıflandırma en
çok kullanılan sınıflandırmadır.
• Ayrıca, kısıtlanma tipik anginaya bağlı ise,
Kanada Angina Sınıflaması kullanılmaktadır.
Functional Capacity
Class I. Patients with cardiac disease but
without resulting limitation of physical activity.
Ordinary physical activity does not cause
undue fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal
pain.
Class II. Patients with cardiac disease resulting
in slight limitation of physical activity. They are
comfortable at rest. Ordinary physical activity
results in fatigue, palpitation, dyspnea, or
anginal pain.
Objective Assessment
A. No objective evidence of cardiovascular
disease.
Class III. Patients with cardiac disease
resulting in marked limitation of physical
activity. They are comfortable at rest. Less
than ordinary activity causes fatigue,
palpitation, dyspnea, or anginal pain.
C. Objective evidence of moderately severe
cardiovascular disease.
B. Objective evidence of minimal
cardiovascular disease.
Class IV. Patients with cardiac disease
D. Objective evidence of severe cardiovascular
resulting in inability to carry on any physical
disease.
activity without discomfort. Symptoms of heart
failure or the anginal syndrome may be present
even at rest. If any physical activity is
undertaken, discomfort is increased.
The Criteria Committee of the New York Heart Association.
Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels.
9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256.
“New York Heart Association”(NYHA, New York Kalp Birliği)
tarafından yapılmış olan fonksiyonel kapasite sınıflaması:
Sınıf I
Fizik aktivite kısıtlanması bulunmayan kalp hastaları.
Sıradan(“ordinary”) fizik aktivite aşırı yorgunluk, çarpıntı,
dispne veya anginal ağrıya neden olmaz.
Sınıf II Hafif fizik aktivite kısıtlanması bulunan kalp hastaları.
Dinlenme sırasında rahattırlar. Sıradan fizik aktivite yorgunluk,
çarpıntı, dispne veya anginal ağrıya yol açar.
Sınıf III Belirgin fizik aktivite kısıtlanması bulunan kalp hastaları.
Dinlenme sırasında rahattırlar. Sıradan fizik aktiviteden daha
düşük eforlar yorgunluk, çarpıntı, dispne veya anginal ağrıya yol
açar.
Sınıf IV Hiçbir fizik aktiviteyi rahatsızlık duymadan yapamayan kalp
hastaları. Dinlenme sırasında bile nefes darlığı veya göğüs ağrısı
bulunabilir; en küçük eforla semptomları şiddetlenir.
Kanada Angina Sınıflaması
[“Canadian Cardiovascular Society (CCS)”]
Sınıf I: Sıradan fizik aktivite, örneğin yürüme veya merdiven çıkma,
anginaya neden olmaz; şiddetli ve/veya hızlı çalışma veya
eğlence anginaya neden olur.
Sınıf II: Sıradan aktivitelerde hafif kısıtlanma. Hızlı yürüme veya
hızlı merdiven, yokuş çıkma; yemekten sonra, soğukta,
rüzgarda, emosyonel stres altında veya uyandıktan sonraki 1-2
saat içinde yürüme veya merdiven çıkma. Normal şartlar altında
düz yolda 2 bloktan fazla yürüme; sıradan basamaklarla ve
normal adımlarla 1 kattan fazla çıkma.
Sınıf III: Sıradan fizik aktivitelerde bariz kısıtlanma. Normal şartlar altında
düz yolda 1-2 blok yürüme veya 1 kat merdiven çıkma.
Sınıf IV: Rahatsız olmadan ve anginal ağrı hissetmeden herhangi bir fizik
aktivite yapamama; istirahatte bile angina olabilir.
Circulation 1976, 54:522; JAMA, 1999; 281:1258-1260
ANAMNEZ
HASTA İLE KONUŞMA
HASTAYI DİNLEME
HASTANIN ŞİKAYETLERİNİ ÖĞRENME
HASTANIN DERDİNİ ANLAMA
HASTAYI TANIMA
HASTA İLE İLETİŞİM KURMA
The Doctor, 1891; Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927)
Science and Charity, 1897; Pablo Picasso(1881-1973)
HEKİMLİK BİR SANATTIR
HEKİMLİK SANATI NEDİR?
HEKİMLİK, HASTA İLE
İLETİŞİM KURMA SANATIDIR.
HASTA İLE DOĞRU İLETİŞİM
NASIL KURULUR?
Hasta ile doğru iletişim
kurmada iki önemli kavram:
EMPATİ VE ETİK
EMPATİ NEDİR?
Kişinin kendisini karşısındaki bireyin
yerine koyup, onun duygu ve
düşüncelerini anlama yeteneği
ETİK NEDİR?
Sıfat olarak: Ahlaka uygun
İsim olarak: Ahlak bilimi
Ethos (Yunanca): Gelenek
Ethikos (Yunanca): Gelenekten gelen
BELLİ BAŞLI ETİK KURALLAR NELERDİR?
1. Saygı göstermek
2. Zarar vermemek
“primum non nocere”
3. Yarar sağlamak
4. Bilgilendirmek
5. Sır saklamak
6. Dürüstlük
7. Adalet