Endotel disfonksiyonu Diyabet Sigara
advertisement
Kardiyovasküler Hastalıklara Yaklaşım-1 Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Ölüm nedenleri 10 Ölüm/milyon 8 Erkek Kadın 8.6 8.0 6 4.0 4 3.4 1.8 2 0 3.2 1.7 1.5 1.7 1.3 0.4 A B A B C C D E F Kardiyovasküler hastalıkl. Kanser Kazalar A D E F B C D 0.5 E Solunum yolu hast HIV/AIDS Diabet WHO. Global Burden of Disease Estimate 2001. F • Türkiye’ de yaklaşık 2.8 milyon koroner kalp hastasının bulunduğu ve yılda 170 bin yurttaşımızın koroner kalp hastalığından hayatını kaybettiği sanılmaktadır. • Türkiye verilerine bakıldığında, önümüzdeki 10 yıl içinde, koroner kalp hastası sayısının 2,8 milyondan, tam ikiye katlanarak 5,6 milyona yükselmesi beklenmektedir. • Ülkemizde nüfusun artması ve yaşlanmasına bağlı olarak, kardiyovasküler hastalıklara eğilimi artıracak bir biyolojik neden olmasa bile, koroner kalp hastası sayısının her yıl %4,7 oranında artması öngörülmektedir. Onat A (ed). TEKHARF - Türk erişkinlerinde kalp sağlığı: halkımıza ilişkin temel veri üretiminden evrensel tıbba katkıya. Argos, 2005, İstanbul. Hipertansiyon Sigara Diyabet Endotel Disfonksiyonu Hiperkolesterolemi Endotel Disfonksiyonu ve Kardiyovasküler Hastalık KB Dislipidemi Hipoksi/ iskemi reperfüzyon Diyabet Sigara Oksidatif stres Endotel disfonksiyonu NO PAI-1 Tromboz Lokal mediyatörler doku ACE VCAM - ICAM sitokinler İnflamasyon Endotelin Vazokonstriksiyon Klinik sekel Anjiyotensin II Büyüme faktörleri Vasküler lezyon ve remodeling Proteoliz Plak rüptürü Sağlıklı ve Hasta Endotel • • • • • Vazodilatasyon Büyüme inhibisyonu Antitrombotik etki Anti-inflamatuvar etki Antioksidan etki • • • • • Vazokonstriksiyon Büyüme uyarılması Protrombotik etki Proinflamatuvar etki Pro-oksidan etki Ateroskleroz, Kronik İnflamatuvar Bir Süreçtir Başlangıç fazı Endotel disfonksiyonu ve hiperlipidemi aterosklerotik plak gelişimini başlatır. İlerleme fazı Okside LDL kolesterol inflamatuvar süreci başlatır. Komplikasyon fazı Unstabil plak rüptürü, Mİ, kararsız angina, inme ve PAH’na neden olabilir. Stabil plak gelişimi, kararlı angina, Mİ, inme ve böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Aterosklerotik progresyon: vasküler remodeling: Ateroskleroz progresyonu ve vasküler remodeling Progresyon Kompansatris genişleme sabit lümen alanı sağlar Normal damar Minimal KA Orta derecede KA Lümende daralma İleri derecede KA Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375. Koroner ateroskleroz prevalansı (%) Ateroskleroz ne zaman başlıyor ? 100 85% 80 71% 60% 60 37% 40 20 0 17% 13–19 20–29 30–39 40–49 ≥50 Yaş 262 kalp transplantı alıcısında; intima kalınlığı ≥0.05 mm olması ateroskleroz Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001;103:2705-2710. Koroner stenoz (%) Hangi lezyonlar MI a yol açıyor? 100 100 80 80 18% 60 60 68% 40 40 20 20 0 0 Ambrose 1988 Little 1988 <50% Nobuyoshi 1991 Giroud 1992 50%-70% 14% 4 çalışma >70% Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. Erkeklerin çoğunda KAH MI ile başlar Erkek 62% (552/895 ) Kadın 45% (305/67) 0 10 20 30 40 50 60 70 Patients who experienced an MI (%) Murabito JM, et al. Circulation. 1993;88:2548-2555. majör risk faktörleri Sigara içme Hipertansiyon Kan basıncı 140/90 mmHg veya antihipertansif ilaç kullanımı HDL-K düşüklüğü 40 mg/dl, HDL-K 60 mg/dl olması negatif risk faktörüdür ve varlığı bir risk faktörünü ekarte ettirir Ailede erken yaşta koroner kalp hastalığı bulunması Birinci derece erkek akrabada 55 yaş öncesi KAH Birinci derece kadın akrabada 65 yaş öncesi KAH Yaş Erkek45 yaş Kadın55 yaş Koroner kalp hastalığı risk eşdeğerleri • Aterosklerozun diğer klinik formları -Periferik damar hastalığı -Abdominal aort anevrizması -Semptomatik karotis arter hastalığı • Diabetes mellitus • Majör kardiyak olay için 10 yıllık riski %20 nin üzerine çıkan multipl risk (>2) faktörlerinin varlığı DM ne kadar riskli? 7-yıl süreli fatal veya nonfatal Mİ insidansı Mİ geçirmemiş diyabet hastalarının Mİ riski, diyabet hastalığı olmayan Mİ hastaları kadar yüksektir. 60 50 40 Diyabet (+) Mİ (+); n=169 Diyabeti (-), Mİ (+); n=69 Diyabet (+), Mİ (-); n=890 Diyabet (-), Mİ (-); n=1304 30 20 10 0 Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234. Kardinal Semptom • Göğüs ağrısı kalp hastalığının kardinal bulgularından birisidir. Ancak, bu ağrı sadece kardiyak yapılardan değil; nonkardiyak intratorasik yapılardan,, örneğin aorta, pulmoner arter, bronkopulmoner yapılar, plevra, mediasten, özefagus ve diyafram, boyun ve torasik duvara ait yapılardan da kaynaklanabilir. • Angina; Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti/Amerikan Kalp Birliği tanımlamasıyla göğüs, çene, omuz, sırt ve kolda rahatsızlık hissiyle karakterize bir klinik sendromdur. • “Ağrı dokunun anoksik feryadıdır” AKUT KORONER SENDROM(AKS) ST ELEVASYONU YOK NSTEMI ST ELEVASYONU VAR MİYOKARD İ NFARKTÜSÜ UNSTABLE ANGİNA NQMI ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina. J.Am.Coll.Cardiol. 36:970-1062,2000 QwMI • TEMEL İNCELEMELER ELEKTROKARDİYOGRAM Anginası olan hastalarda ,genellikle elektrokardiyografi (EKG) incelemesi yapılmakta ya da talep edilmektedir. Ancak EKG, bir tanı testi değildir. Örneğin , yapılan gözlemlere göre , EKG kaydı sırasında angina atağı geçirmekte olan hastada , iskemiye ilişkin anlamlı değişikliklerin saptanma olasılığı, sadece % 50 dir. Ancak iskemide istirahat durumundaki değişiklikler (altta yatan ağır bir hastalık , daha önce farkedilmemiş MI yada sol ventrikül hipertrofisi belirtisini düşündürür) gibi önemli bilğiler sağlayabildiğinden EKG nin yararlı bir inceleme olmasına karşın normal bir trase elde edilmesinin angina tanısını dışlamamasıdır. MUAYENE • Anginası olan bir hastanın muayenesi, bu vakalara yaklaşımda büyük önem taşımasına rağmen , genellikle açıklayıcı sonuç vermemektedir; bununla birlikte , anginayı presipite eden , şiddetlendiren ya da açığa çıkaran birkaç patolojik durum , klinik olarak saptanabilmektedir. • Anginalı hastaya yaklaşımda temel nokta dikkatli anamnez almak, başka bir ifadeyle, hastayı dinlemektir. Hastanın anginası var mı? • Kılavuzlar göğüs ağrısının klinik sınıflamasını şu şekilde yapmaktadır: • Tipik angina (kesin): 1) tipik süre ve özellikte olmak kaydıyla substernal yerleşimli göğüs ağrısı, 2) egzersiz veya emosyonel stres ile indüklenebilen göğüs ağrısı, 3) istirahat veya nitrat tedavisi ile iyileşen göğüs ağrısı kriterlerinin hepsinin varlığında ; • Atipik angina (olası): bu kriterlerin yalnız ikisinin varlığında • Nonkardiyak göğüs ağrısı: yalnızca bir tane kriterin olması veya hiç birinin olmaması durumunda. Bu vakada KAH olasılığı nedir? • • • • %25 %50 %75 %90 TABLO: SEMPTOMATİK HASTALARDA YAŞA VE CİNSİYETE GÖRE KORONER ARTER HASTALIĞI OLASILIĞI NONANGINAL CHEST PAIN AGE (yr) Men Women ATYPICAL ANGINA TYPICAL ANGINA Men Men Women Women 30–39 4 2 34 12 76 26 40–49 13 3 51 22 87 55 50–59 20 7 65 31 93 73 60–69 27 14 72 51 94 86 *Değerler kateterizasyon sonrası ciddi koroner arter hastalığı olan hastaların yüzdesini ifade etmektedir (combined data from Diamond and Forrester56 and Chaitman et al. 59). From Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, et al: ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 33:2092, 1999. By permission of The American College of Cardiology and The American Heart Association. • Kararlı angina pektoriste tanı-tedavi algoritmasında temel öneriler KAP tedavi hedefi KAP (palyatif) tedavi seçenekleri KAP tedavi algoritması • Lipidleri neden-nasıl tedavi edelim? O’Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142–6 Lipid düşürücü tedavinin koroner olaylara etkisi 25 Koroner olay (%) Sekonder koruma 4S-P Primer Koruma 20 4S-S Simvastatin LIPID-P 15 CARE-P HPS-P LIPID-S 10 CARE-S 5 Pravastatin Lovastatin WOSCOPS-P Atorvastatin WOSCOPS-S HPS-S ASCOT-P* ASCOT-S* AFCAPS-P AFCAPS-S 0 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(Suppl 1): S17-S21. When LDL-lowering drug therapy is employed in high-risk or moderately high risk patients, intensity of therapy should be sufficient to achieve a 30–40% reduction in LDL-C levels. Sekonder Koruma Lipid Profiline Göre tedavi LDL100 TG<200 LDL100 TG 200-400 Statin+ 1.Reçine 2.Niasin Statin+ 1.Niasin 2.Fibrat HDL<40 TG<400 TG>400 LDL<100 Niasin+ Fibrat+ 1.Fibrat 1.Niasin 2.Statin 2.Statin Birimler mg/dl cinsindendir. 44 Piyasadaki statinler • Simvastatin(80mg) (10-20-40 mg) • Fluvastatin(80mg) (80mg) • Atorvastatin(80mg) (10-20-40-80 mg) • Pravastatin(40mg) (10-20-40 mg) •Rosuvastatin (40 mg) (10-20-40 mg) 45 simvastatin 10 mg lovastatin 20 mg pravastatin 20 mg fluvastatin 40 mg atorvastatin 5 mg rosuvastatin 2.5 mg HDL’de dozdan bağımsız yaklaşık %7 artış T. Koles..... %22 LDL Koles....%27 Doz 2x Ek olarak T. Koles......%5 LDL koles....%7 46 Roberts WC. Am J Cardio CyP450 izoenzimleri ve statinler Lovastatin Simvastatin Atorvastatin Cerivastatin Fluvastatin Rosuvastatin Cerivastatin Pravastatin CyP45 3A4 CyP450 2C9 Çeşitli metabolitler CyP450 2C8 Belirli bir 47 metabolizma yolu yok Statinlerin yan etkileri Yan etkiye bağlı ilaç kesimi: %1.0-4.8 1-KC 2-Kas 3-Diğer 48 • Semptom takibi yap, Semptom oluşursa CK bak • CK>10 kat tespit edilirse, en kısa sürede tetkik tekrarı • Asemptomatik <10 kat CK yükselmesi varsa, statinlere azaltılmış dozlarda devam edilebilir, statin değiştirilebilir. Statin tedavisinde izlem 1. KCFT – Bazal, 6.hafta ve 3.ay – normal ise her 6-12 ayda tekrarlanmalı. 2. CPK – Sadece niasin, fibrat, siklosporin veya antibiyotik alındığında ölçülmeli, – Rutin ölçüm önerilmiyor, – Miyalji gelişirse ölçülmeli, – Statine bağlı miyopatide 10 kat artış görülür. 3. Niasin, siklosporin veya antibiyotik kullanırken miyopati riskini azaltmak için statin dozu maksimum dozun %25 ile sınırlandırılmalı. 4. Tedavinin kesilmesi ve uzman görüşü alınması: CPK> 10x NÜS veya KCFT> 3x NÜS 58 Zor durumlarda ne yapalım • Statin tedavisine cevapsızlık ya da başlangıç çok yüksek LDL (>190 mg/dl) • Eşlik eden HDL düşüklüğü ve/veya TG yüksekliği • KCFT anormallikleri ya da yan etki varlığı KVH tedavisinde en önemli ilaçlar 1-Aspirin: 75-150 mg dozda ömür boyu 2-Statin: Başlangıç değeri >100 mg/dl ise ömür boyu (AKS geçirenlerde kan düzeyinden bağımsız ömür boyu) 3-Eşlik eden hastalıklar ya da zorlayıcı endikasyonlar varsa özgül tedaviler, beta bloker, RAS blokajı (ACE inb-ARB vs) ömür boyu Yaşam tarzı değişikliği olmadan kardiyovasküler tedavi olmaz! 64
