pedıatrıc cardıac - Prof. Dr. Alpay Çeliker, Pediatrik Kardiyolog

Pediatrik Kardiyak
Aciller
Dr. Alpay Çeliker
Acıbadem Maslak Hastanesi
Acil Bulgular
Siyanoz
Hipoksi
Şok
Kalp yetmezliği
Ritm Problemleri
Siyanoz
Periferik
Santral
KARDİYAK
Normal PCO2
100 O2 ile değişme yok
Üfürüm + veya Anormal EKG, tele?
Ağlayınca kötüleşir
PULMONER
CO2 birikmesi
% 100 O2 ile düzelir
Üfürüm Normal EKG, tele
Respiratuvar distres
KARDİYAK SİYANOZ
Pulmoner Kan Akımı Normal veya Artmış
Büyük arterlerin
transpozisyonu
 TAPVD
 Trunkus arteriozus
 Tek ventrikül
 Kompleks lezyonlar
Azalmış Pulmoner Akım
 Fallot tetralojisi
 Pulmoner atrezi
 Triküspid atrezisi
 Pulmoner stenoz
Tanısal Yöntemler
• Kan gazı analizi
• Oksijen testi
• EKG, telekardiyogram
• Ekokardiyografi
• Kardiyak Kateterizasyon
Duktus Bağımlı Lezyonlar
 Pulmoner atrezi veya kritik PS
 Kritik aort Koarktasyonu veya aortik
kesinti
 Hipoplastik sol kalp sendromu
 Büyük arterlerin transpozisyonu
Prostaglandin Tedavisi
 Yenidoğanlarda kullanılır
 Başlangıç dozu 0.1-0.15 µg/kg/min,
elde edilen etkiye göre doz arttırılır.
 Oksijen saturasyonu >% 80
 Yan Etkileri: Apne, sistemik
hipotansiyon, ateş, “jitteryness”
Tedavi
 Prostaglandin infüzyonu
 Transpozisyon
 Pulmoner atrezi

Balon atriyal septostomi
 Transpozisyon
 Triküspid atrezisi
 TAPVD anomalisi
 Acil Kardiyak Cerrahi
 Tetraloji, pulmoner atrezi
Hipersiyanotik Nöbetler
 Subpulmonik spazma
bağlıdır.
 Azalmış aortik oksijen
saturasyonu asidoza
neden olur.
 Hipoksi, asidoz ve
mental durum
değişikliği gelişir
 Anemi atakları provoke
edebilir.
Hypersiyanotik Nöbetler
Diz-göğüs pozisyonu
Oksijen, IV sıvı, NAHCO3
Morfin 0.1 mg/kg IV
Propranolol 0.1 mg/kg IV
Fenilefrin 0.005-0.01 mg/kg,
metoksamin
 Genel anestezi, acil cerrahi





Kalp Yetmezliğinde Tedavi
 Digoksin
 Diüretikler
 Afterload kontrolü
 İnotropik destek
 Mekanik destek
 Genel önlemler
 Yenilikler
Digoksin
Na/K pompası blokajı:

sodyum konsantrasyonu
 kalsiyum alımı
 miyokard kontraktilitesi
Sempatik blokaj:
  taşikardi ve terleme
Digoksin Dozajı
Yaş
Total Dijital
Dozu (μg/kg)
İdame Dozu
(μg/kg/day)
Premature (<37 hafta)
20-25
5
Full-term
30
8-10
Bebek (<2 yaş)
30-40
8-10
Çocuk (> 2 yaş)
30-40
8-10
Maksimum doz
1 mg total
0,250 mg total
* Parenteral doz= Oral dozun % 75’i
Digoksin Tedavisi
 Yükleme tedavisi
 Başlangıçta dozun 1/2’ si
 6-8 saat sonra 1/4’ü
 6-8 saat sonra 1/4 ‘ü
 Son dozdan 12 saat sonra 1/8’i
 Kalp yetmezliği çok ciddi değilse
idame tedavi ile bir haftada
dijitalizasyon sağlanabilir.
Digoksin Tedavisi
 Serum digoksin düzeyleri monitorize edilmelidir.
> 2 ng/ml kan düzeyleri klinik etki görülmesi için
gereklidir.
 Toksik etkiler > 4 ng/ml kan düzeylerinde
görülür.
 Kan düzeyleri digoksin verilmeden hemen önce
veya verildikten 6 saat sonra alınmalıdır.
 ECG toksisite değerlendirilmesinde çok
önemlidir. Wenckebach AV blok ve VES’ler
görülebilir.
Diüretik Tedavisi
 Furosemid: 1 mg/kg IV veya IM, 8-12
saat sonra tekrar edilebilir. Oral dozu
2-5 mg/kg/gün BID or TID
 Aldakton:1-2 mg/kg/gün BID
 Elektrolitlere dikkat edilmelidir!!!!
Vasodilatör Tedavi
 Periferal damar yatagında
direnci azaltarak “afterload”’ı
azaltır. Venöz konjesyonuda
azaltırlar.
 Akut ve kronik tedavide
kullanılır.
Fosfodiesteraz İnhibitörleri
 Fosfodiesteraz III’ü inhibe ederek siklik AMP
düzeyini arttırırlar.
 Vazodilatasyon ve positif inotropik etkileri vardır.
 Milrinone 50 µg/kg IV dakikalar içinde
verilmelidir. İdame dozu 0,035-0,75
µg/kg/dakikadır.
 Hipotansiyon, trombositopeni ve ventriküler
ektopiye neden olur.
 Amrinon’un yan etkileri daha fazladır.
Yeni Yöntemler
 Beta-blokerler!!!!
 Growth hormon desteği?
 Endotelin reseptör blokerleri
 Biventricular kalıcı kalp pili??
 Mekanik destek
 Ventriküler
asist cihazları
 Aortik balon,ECMO
KARDİYOJENİK ŞOK
Kardiyomiyopati
 Miyokardit
 Valvüler yetmezlik
 Aortik kesinti,HSKS
 Miyokard enfaktüsü
 Taşiaritmiler

TEDAVİ
IV sıvı
Dopamin 5-20 µg/kg/min
Dobutamin 5-20 µg/kg/min
Milrinone
Oksijen
Digoksin, diüretikler
Ventriküler destek cihazları, ECMO
Disritmi Sıklığı
 Acil servise başvuruların % 0,6’sı disritmi nedeni
ile olmaktadır
 Sinüs taşikardisi: % 50
 Supraventriküler taşikardi: % 13
 Bradikardi: % 6
 Atriyal fibrilasyon: % 4,6
 Nonspesifik semptomlarla seyretmesi nedeniyle
erken tanımlanması önemlidir.
AV BLOK
NORMAL
İkinci Derece
Tip I ve II
AV Blok
p p p p p
AV Tam
Blok
QRS
QRS
Bradikardilerde Tedavi
 Altta yatan metabolik ve sistemik problemlerin
düzeltilmesi
 Atropin 0.01 mg/kg intravenöz bolus, izoproterenol 510 g/kg/dk infüzyon
 Transtorasik veya transvenöz geçici pacemaker
 Kalıcı kalp pili implantasyonu
 Kalp hastalığı var: <65 atım/dk
 Kalp hastalığı yok: <55 atım/dk
Sinüs Taşikardisi
Ateş: Vücut ısısında bir derece artma kalp
atım sayısında 10 atım/dk artmaya neden olur.
Hipoksi, anemi, dehidratasyon, hipovolemi,
şok, miyokard iskemisi, hipertrioidi, bazı
medikasyonlar, hipokalsemi nedeniyle olabilir.
 Taşikardiyi düzeltmektense altta yatan
nedeni düzeltmek gereklidir.
Supraventriküler Taşikardi (SVT)= Dar QRS Taşikardi
QRS<0.12 saniye
Manifest WPW
Kısa PR intervali
 Dalgası
Geniş QRS
Anormal T Dalgaları
WPW Sendromu
SVT: Acil Tedavi
Vagal Manevralar
Adenosin
Antiaritmiklerle
tedavi
Kardiyoversiyon
Vagal Manevralar
 Küçük Çocuklar:
 Yüze buzlu su uygulaması
 Oküler masaj !!!
 Büyük Çocuklar:
 Karotis masajı
 Kusma refleksinin ortaya
çıkarılması
 Ikınma
 Balon şişirme
ADENOZİN
 Bir endojen purin
nükleosididir.
 AV iletimde blok
oluşturur.
 Birçok taşikardiyi
sonlandırır.
 Aksesuar yollara bağlı
taşikardiler
 AV nodal reentrant
taşikardi
SVT
Adenozin
Sonrası
İyon Kanal Hastalıkları
 Uzun QT sendromu
 Hiperadrenerjik polimorfik ventriküler taşikardi
 Brugada sendromu
 Kısa QT sendromu
Ventriküler fibrilasyon
DİĞER ANTİARİTMİKLER
 DİGOKSİN: WPW sendromunda kontrendikedir.
İlk bir yaşta kontrendikedir. 0,1-0,3
mg/kg (maksimum 5 mg)
 VERAPAMİL:
 PROPAFENONE:
500 µg/kg IV 1-3 dakika, daha sonra 25200 µg/kg/dk, 25-50 µg/kg/dk 5-10 dakikada
arttır. Maksimum 1000 µg/kg/dk.
 ESMOLOL:
 AMİODARONE
Ventriküler Taşikardi
 Normal kalpli çocuklarda nadirdir.
 Bazı kardiyak cerrahi tedaviler sonrası görülebilir.
 İyon kanal hastalıklarında gözlenir.
Uzun QT Sendromu
 Senkop !!!
 Epilepsi benzeri
semptomlar
 Aile Öyküsü
 EKG Bulguları
 QT Süresi
 T Morfolojisi
 Kalp Hızı
EKG Bulguları
 Uzun QT
 T Dalga
Anormallikleri
 T Alternansı
 Yaş için düşük kalp
hızı
 AV Bloklar
 Torsade de Pointes
QT İntervalinin Ölçümü
R
Bazzet Formülü
QTc= 0.52 saniye
 1.21saniye
R
QTc= QT intervali
RR
0.48 saniye
“Torsade de Pointes”
Polimorfik, aksı değişen VT
Prematür Atımlar
 Supraventriküler prematür atımlar
 Ventriküler prematür atımlar
Ventriküler prematür atım
KARDİYOVERSİYON
 Antiaritmiklere yanıt vermeyen veya
taşikardiye bağlı hemodinamik yönden
kötü hastalarda endikedir.
 Genel anestezi veya sedasyon gereklidir.
 Kullanılmakta olan antiaritmikler ciddi
ventriküler aritmilere neden olabilir!
 Doz 0.5-2 Joule/kg
 Sadece VF’ da defibrilasyon kullanılmalıdır!
 Embolizasyon riski yönünden dikkat!!!
Tedavide Genel Prensipler
 Hastanın hemodinamik
durumu
 QRS morfolojisi
 Altta yatan kalp
hastalığı
 Daha önce kullanılan
antiaritmikler
 Tedavi öyküsü
AKUT TEDAVİ ALGORİTMASI
Kan Basıncı
Bilinç Durumu
ŞOK
Hipotansiyon
Senkop
Kalp Yetmezliği
Dar QRS
İyi
Dar QRS
ADENOZİN
DC KARDİYOVERSİYON
Geniş QRS
DC KARDİYOVERSİYON
Vagal Manevra
ADENOZİN, AAİ
Geniş QRS
AAİ
DC KARDİYOVERSİYON