acil serviste akılcı kardiyak ilaç kullanımı

ACĠL SERVĠSTE AKILCI
KARDĠYAK ĠLAÇ KULLANIMI
Yrd. Doç. Dr. Asım KALKAN
RECEP TAYYĠP ERDOĞAN ÜNIVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ ACĠL TIP AD
PLAN
 TANIM
 AKILCI ĠLAÇ KULLANIMI ĠLE ĠLGĠLĠ GENEL
PRENSĠPLER
 HĠPERTANSĠF ACĠLLER
 MYOKARD ĠNFAKTÜSÜ
 ARĠTMĠLER
TANIM
 Akılcı ilaç kullanımı, hastalığa uygun ilacı uygun süre ve
dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmektir diye
tanımlanabilir.
AKILCI İLAÇ KULLANIMI
 Ġlk olarak 1985 yılında dünya sağlık örgütü tarafından tanımlanmıştır.
 Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre;
uygun ilacı,
Uygun endikasyonda,
uygun süre ve dozda,
uygun yoldan ve uygun aralıklarla,
en düşük fiyata
kolay ulaşabileceği şekilde vermektir.
AKILCI İLAÇ KULLANIMI
 Ülkemizde 2010 yılında Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz
Kurumu bünyesinde Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik
Yönetimi ve Tanıtım Dairesi kurulmuştur.
 Ġl Sağlık Müdürlüklerinde de Akılcı İlaç Kullanımı İl
Temsilcisi vardır.
AKILCI İLAÇ KULLANIMI
 Ġlaçların yararlı ve bilinçli kullanımında doktor, eczacı,
hasta veya hasta yakını, hemşire, ilaç firması çalışanları
sorumlu olmakla birlikte en büyük sorumluluk doktora
aittir.
AKıLCı ILAÇ KULLANıMıNDA
HEKIMLERIN DIKKAT ETMESI
GEREKEN HUSUSLAR;
 Hekimin yeterli bilgiye sahip olması için;
Hizmet içi eğitim
Klinik tanı ve tedavi rehberleri
Literatür okumak
Bilimsel kongrelere katılım
Yeni ilaçlar konusunda ilaç firmalarından ziyade deneyimli hocaların
tecrübelerinden faydalanmak
 Hekimin gereksiz ilaç uygulamasının önüne geçebilir.
DİKKAT
 Doktorlar az tanıdıkları ilaçları, bilmedikleri
hastalıkların tedavisinde hiç tanımadıkları hastalara
verirler. (Voltaire)
 Yeni çıkan ilaçlar konusunda reçeteleme için aceleci
olunmamalıdır.
DİKKAT
 Bilinci açık olan hastalara veya hasta yakınlarına
uygulanacak ilaç hakkında ve etkileri hakkında bilgi
verilmelidir.
 Uygulanacak ilaçların yan etkileri oluşabileceğinden
antidotları veya müdahale edilecek malzemeler hazır
bulundurulmalıdır.
 Ġkili ilaç kullanımında mutlaka ilaç etkileşimleri göz önünde
bulundurulmalıdır.
DİKKAT
 Acil servisten taburcu edildikten sonra reçete edilen
ilaçlarda:
 Hasta veya hasta yakını ilaç kullanım suresi ve sıklığı
hakkında bilgilendirilmelidir.
 Hastalar kullandıkları ilacın hangi şikayetini tedavi
edeceğini bilmelidir.
 Ġlaçların bitkisel takviyelerden etkilenebileceği hakkında
hasta ve yakınları bilgilendirilmelidir.
AKıLCı OLMAYAN ILAÇ
KULLANıMı
AKıLCı OLMAYAN ILAÇ
KULLANıMıNA ÖRNEKLER
 Çocuk ishallerinde antibiyotik tedavisi
 Fonksiyonel kabızlıkta laksatif alışkanlığı
 Astımda uzun etkili β2-reseptör agonistlerinin uygunsuz
kullanımı
 Her türlü dispepside H2-reseptör blokeri veya PPI
kullanımı
AKıLCı OLMAYAN ILAÇ
KULLANıMıNA ÖRNEKLER
 Esansiyel HT’da çoklu ilaç tedavisi
 Gereksiz aşılama (grip aşısı vb.)
 Analjeziklerin suistimali
 Vitaminlerin suistimali
 Ayırıcı tanı yapmadan gereksiz ilaç kombinasyonlarının
kullanılması
AKILCI OLMAYAN ĠLAÇ
KULLANIMININ SONUÇLARI
 Hasta Düzeyindeki Sonuçları
 Hastalığın tedavisinde yetersiz kalınması
 Ġstenmeyen etki riskinde artış
 Ġlaç etkileşmeleri olasılığında artış
 Gereksiz tedavi maliyeti, işten kalma ve kazanç kaybı gibi
ekonomik zararlar
 Hastalıkların tekrarlaması ya da uzaması
AKILCI OLMAYAN ĠLAÇ
KULLANIMININ SONUÇLARI
 Hekim Düzeyindeki Sonuçları
 Hastaların tedavisinde başarısız olma
 Hastaların ve ilaç tanıtım elemanlarının etki ve
baskılarına açık olma
 Meslektaşlarına kötü örnek olma
AKILCI OLMAYAN ĠLAÇ
KULLANIMININ SONUÇLARI
 Toplumsal Düzeydeki Sonuçları
 Ġş gücü kaybı ve gereksiz tedavi maliyetleri
 Toplum sağlığına zararlı etkiler (antibiyotik direnci)
HİPERTANSİF ACİLLER
 Hastanın hipertansif bir acil olup olmadığını değerlendir
HİPERTANSİF ACİLLER
Term
Hypertensive crisis
A. Hypertensive
Urgency
B. Hypertensive
emergency
Prehypertension
Hypertension
Definition
Abrupt rise in BP with
no signs of end-organ
damage; diastolic BP
usually >120 mm Hg
Abrupt rise in BP with
acute end-organ
damage; diastolic BP
usually >120 mm Hg
Systolic BP 120–139 mm
Hg and/or diastolic BP
80–89 mm Hg
Systolic BP >140 mm Hg
and/or diastolic
BP >90 mm Hg
HIPERTANSIF ACIL DURUMA GÖRE
SEÇILECEK İLAÇLAR
Etkilenen
organ
Komlikasyon
Tedavi seçeneği
Kontraendike
Aort
Diseksiyon
Labetalol Esmolol +
Fenoldopam/Nitroprusside
Beyin
Ġskemik Strok
Labetalol/Fenoldopam
Nitroprusside
Beyin
Ġntraparankimal
hematom
Labetalol/Fenoldopam
Nitroprusside
Beyin
HT ensefalopati
ACEI and/or labetalol
Nitroprusside
Kalp
ACS
Nitroglycerin +
labetalol/esmolol/ACEI
Nitroprusside
Kalp
KKY, AC ödemi
Nitroglycerin/nitroprusside
+ loop diuretic
Labetalol
Plesenta
Eklampsi/ PreE
Magnesium sulfate +
Labetalol/Nicardipine
ACEI/Nitroprussi
de
Bobrek
ABY, Hematuri,
Proteinuri
ACEI?/Boluses
Labetalol/fenoldopam
perfusion
ACEI?/Nitropruss
ide
HT KRIZDE KULLANıLAN ILAÇLARDA
DIKKAT EDILMESI GEREKEN HUSUSLAR
 Sodium nitroprusside
 ABY de dikkat
 Siyanid zehirlenmesi, asidoz, methemoglobinemi,
intrakranial basınçta artma, koroner iskemi (‘’coronary
steal”), bulantı-kusma
HT KRIZDE KULLANıLAN ILAÇLARDA
DIKKAT EDILMESI GEREKEN HUSUSLAR
Nitroglycerin
 Baş ağrısı, tolerans gelişimi, taşikardi, kusma,
methemoglobinemi
Labetalol
 Akut Kalp Yetmezliği, bronkokonstruksiyon ve
bradikardide kullanılmaz
HT KRIZDE KULLANıLAN ILAÇLARDA
DIKKAT EDILMESI GEREKEN HUSUSLAR
 Esmolol
 Akut Kalp Yetmezliği, bronkokonstruksiyon ve bradikardide
kullanılmaz.
 Hydralazine
 Refleks taşikardi ve baş ağrısı
 Phentolamine
 Flashing, baş ağrısı, taşikardi
HT KRIZDE KULLANıLAN ILAÇLARDA
DIKKAT EDILMESI GEREKEN HUSUSLAR
 Nicardipine
 AC ödemi ve koroner iskemide kullanmaktan kaçının.
Reflex taşikardi, bulantı-kusma, intrakranial basınç artması
 Fenoldopam
 Glukom krizinde kullanmaktan kaçının. Baş ağrısı taşikardi
ve lokal flebit yapabilir.
 Enalaprilat
 AMI de kullanmaktan kaçının.
MYOKARD İNFARKTÜSÜ
Anstabil
aterosklerotik
plak yaralanması
Kuagülasyon
kaskadının
devreye girmesi
Trombüs
PRIMER PERCUTANOZ GIRIŞIM
ESNASıNDA ANTITROMBOTIK TEDAVI
Tavsiye
Sınıf
Derece
Aspirin
I
B
ADP Reseptör blokeri ile birlikte
Aspirin
I
A
Prasugrel Klopidogrele hassas
hastalarda, <75 yas, geçirilmiş TIA
veya Stroke öyküsü yok
I
B
Ticagrelor.
I
B
Masif trombüs, (anjiografi ile tespit
IIa
edilmişse ) GP IIb / IIIa inhibitörleri
C
PRIMER PERCUTANOZ GIRIŞIM
ESNASıNDA ANTITROMBOTIK TEDAVI
Antikuagulanlar
Primer PCI esnasında injektabl bir
antikuagulan kullanılmalıdır
I
C
Bivalirudin
I
B
Enoxaparin
IIb
B
Fondaparinux
III
B
TROMBOLİTİK TEDAVİ VE
DOZLARI
ANTİPLATALET CO-TERAPİLER
 Aspirin
 Yükleme dozu 150-300 mg po veya 80-150 mg IV
 Günlük doz 75-100 mg/gun
 Clopidogrel
 600 mg yükleme dozu po, günlük doz 75 mg/gün
 Prasugrel
 Yükleme dozu 60 mg po, günlük doz 60 kg altındakilerde 5 mg/gün,
üstündekilerde 10 mg/gündür.
ANTİPLATALET CO-TERAPİLER
 Ticagrelor
 Yukleme dozu 180 mg po, gunluk doz 90 mg/ gun
 Abciximab
 0.25 mg/kg i.v. bolus ve 0.125 μg/kg/min infusion (maximum 10 μg/min) 12
saatte.
 Eptifibatide
 Iki sefer bolus 180 μg/kg i.v. (10 dakika aralarla ver) sonrasinda 2.0
μg/kg/min infusion 18 saatte.
 Tirofiban
 25 μg/kg 3 dakikada i.v., 0.15 μg/kg/min infusion 18 saatte.
ANTİTROMBİN CO-TERAPİLER
 Hastaya PCI yapılacaksa
 Unfractionated heparin
 70–100 U/kg i.v. bolus GP IIb/IIIa inhibitörleri
verilmeyecekse
 50–60 U/kg i.v. bolus GP IIb/IIIa inhibitörleri
verilecekse.
 Enoxaparin 0.5 mg/kg i.v. bolus.
ANTİTROMBİN CO-TERAPİLER
 Hastaya fibrinolitik tedavi yapılacaksa
 Unfractionated heparin
 60 U/kg i.v. bolus maximum 4000 U sonrasinda of 12
U/kg i.v. infusion maximum 1000 U/h for 24–48 h. Hedef
aPTT: 50–70 s veya normalin 1.5 to 2.0 kati .3, 6, 12 ve 24
h kontrol
ANTİTROMBİN CO-TERAPİLER
 Hastanin yaşına göre antitrombin co-terapilerin dozlarının değiştiğini
unutmayınız.
 Enoxaparin
 Hasta 75 yas altında ise
 30 mg i.v. Bolus, 15 dakika sonra 1 mg/kg s.c.
 Hastaneden taburcu edilene kadar her 12 saatte bir maximum 8 gün boyunca
1 mg/kg. Ġlk iki doz 100 mg'ı geçmemelidir.
 Hasta 75 yas üstünde ise
 IV bolus doz yapma, ilk s.c doz 0.75 mg/kg ilk iki doz maximum 75 mg
olmalıdır.
TROMBOLİTİK
KONTRAENDİKASYONLARI
 KESİN
 Zamanı bilinmeyen intrakranial kanama veya stroke
 6 ay içinde geçirilmiş iskemik stroke
 SSS tm
 3 ay içinde majör travma/cerrahi/kafa travması
 1 ay içinde geçirilmiş GĠS kanama
 Aort diseksiyonu
 Bilinen kanama bozukluğu
 24 saat öncesinde yapılmış karaciğer biyopsisi veya LP
TROMBOLİTİK KONTRAENDİKASYONLARI
 RELATIVE
 Son 6 ay içinde TIA
 Oral antikuagulan tedavisi
 Gebelik, postpartum 1 hafta
 Refractory hypertension (systolic blood pressure >180 mmHg and/or
diastolic blood pressure >110 mmHg)
 Ġlerlemiş KC hastalığı
 Infektif endokardit
 Aktif Peptik Ulser
 Uzamış veya travmatik resusitasyon
ARITMILER
 Unstabilite kriterlerine göre tedaviye karar ver
 Göğüs ağrısı
 KKY
 Hipotansiyon
 Bilinç bulanıklığı
ILACLARIN SINIFLANDIRILMASI
SINIF
İLAÇLAR
I–Hızlı Sodyum Kanal Blokerleri
Ia: Kinidin, Disopiramid, Prokainamid
Ib: Lidokain, Phenitoin, Meksiletilen
Ic: Enkainid, Flekainid, Propofenon,
Indekainid, Morisizin
II- Beta Blokerler
Propranolol
Metoprolol
Esmolol
III- Potasyum Kanal Blokerleri
Amiodoron
Bretilyum
Satalol
IV- Kalsiyum Kanal Blokerleri
Bepridil
Diltiazem
Verapamil
Sınıflandırılamayanlar
Adenozin
Digoksin
Kalsiyum
Magnezyum
LİDOCAİNE (LİDOKAİN)
 Ventriküler taşikardi ya da ventriküler fibrilasyon
tedavisinde 1-1.5 mg/kg dozda ĠV bolus uygulandıktan
sonra 2-4 mg/kg dozda idame tedavisine geçilir. Gerekirse
50 mg’lık ek bolus uygulamalar yapılabilir.
LİDOCAİNE (LİDOKAİN)
 Yan Etki
 Lidokain verirken sık yapılan hata ilacın dozuna
bakılmamasıdır. Lidokainin 100 mg ve 500 mg'lık ampulleri
vardır. Eğer yanlışlıkla 500 mg olan ampulden hızlı puşe
verirseniz hasta konvulziyon geçirir. Diazem ile
konvulziyon durdurulabilir.
BETA BLOKERLER
 PROPRANOLOL
 Bu ilacın KOAH ve astımı olan hastalarda bronkospazm
yaptığı unutulmamalıdır.
ESMOLOL
 Kompanse olmayan kalp yetmezliğinde kontraendikedir.
AMİODARONE
 DOZ
 Puşe dozu 1-2 mg/ kg’dır. 10 cc serum fizyolojik ile
sulandırılarak 10 dakikada yavaşça puşe yapılabilir.
ADENOZİN
 Adenozinin etki süresi çok kısa olduğundan ilaç
yapıldıktan hemen sonra 10-20 cc kadar sıvı vermek
gerektiğini unutmamalıyız.
DİLTİAZEM
 Diltiazem verilirken en çok yapılan hata infuzyon
dozunun uygulanmamasıdır.
 0.25 mg/kg dozda, en az 2- 3 dakikada gidecek şekilde
ĠV yolla verilir. Ġlk bolustan 15 dakika sonra 0.35 mg/kg
ek doz, 2-5 dakikada gidecek şekilde verilebilir. Ġnfüzyon
dozu 5-15 mg/saattir.
DİGOKSİN
 Digoksin böbrek fonksiyon bozukluklarında doz
ayarlanması yapılması gereken bir ilaçtır. Ayrıca kronik
kullanımında hastaların ilaca bir gün ara vermesi
gerektiğini söylemek gerekir.
SONUÇ
 İlacı iyi bilelim!
 Hastada uygunluğunu iyi değerlendirelim!
 Tedaviyi iyi anlatalım!
 Tedaviyi iyi izleyelim!
DÜNYA SAĞLıK ÖRGÜTÜNÜN
TAVSIYESI
Koordinasyonu sağlayacak bir kurum
 Kanıta dayalı klinik rehberler
 Temel ilaç listesi
 Ġlaç ve tedavi komiteleri
 Farmakoterapi ve reçeteleme eğitimi
 Sürekli tıp eğitimleri
 Sağlık çalışanlarına geri bildirimi
 Kamuoyunun bilgilendirilmesi ve halk eğitimleri