A ILIK

ŞAŞILIK
Prof. Dr. Velittin Oğuz
Ekstraoküler kaslar (1)
Dış, iç, üst ve alt rektuslar; üst ve alt oblikler
olmak üzere 6 kas mevcuttur.
Üst oblik 4. kafa çifti, dış rektus 6. kafa çifti, diğer
kaslar 3. kafa çifti tarafından inerve edilirler.
Ekstraoküler kaslar (2)
Her kasın, göz primer
bakış pozisyonundayken
sahip olduğu esas
(PRİMER) fonksiyonu ve
göz başka bakış
pozisyonlarındayken sahip
olduğu ikincil
(SEKONDER) ve üçüncül
(TERTİYER) fonksiyonları
vardır.
Kas
PRİMER ETKİ
Dış rektus
Abduksiyon
İç rektus
Adduksiyon
Üst rektus
Elevasyon
İntorsiyon,
adduksiyon
Alt rektus
Depresyon
Ekstorsiyon,
adduksiyon
Üst oblik
İntorsiyon
Depresyon,
abduksiyon
Alt oblik
Ekstorsiyon
Elevasyon,
abduksiyon
SEKONDER
ETKİ
Göz Hareketleri
Duksiyon: Bir gözün hareketi. Örnek;
abduksiyon (dışa bakış),
supraduksiyon (yukarı bakış),
insikloduksiyon (gözün ön-arka
ekseni çevresinde içe hareketidir)
Versiyon: İki gözün birlikte aynı yöne
hareketidir.Örnek; dekstraversiyon
(gözler sağa bakar),
levosikloversiyon (sağ gözde
intorsiyon sol gözde ekstorsiyon
hareketi)
Verjans: İki gözün birlikte aksi yöne
hareketleri. Örnek; konverjans (her
iki gözde iç rektuslar kasılır),
diverjans (her iki gözde dış rektuslar
kasılır)
Göz hareketlerinde kurallar
Sinerjistik kaslar: Aynı tarafta aynı hareketi
yaptıran kaslar. (Örnek; elevasyon için sağ üst
rektus ve alt oblik sinerjistikdir)
Antagonist kaslar: Aynı tarafta zıt hareketleri
yapan kaslar. (Örnek; sağ iç ve dış rektuslar )
Göz hareketlerinde kurallar
Sherrington yasası: Bir kasa
artan inervasyon, aynı kasın
antagonistinde azalan
inervasyona yol açar. (Örnek;
sağ dış rektus kasılırken sağ iç
rektus resiprokal
inervasyonsdan dolayı gevşer)
Hering yasası: Versiyon
hareketlerini yaptıran kaslar eşit
inerve edilirler. (Örnek; sağa
bakışta sağ dış rektus ve sol iç
rektus eşit inerve edilirler.
Yakına bakış
Akomodasyon (uyum): Lens kurvatürü,
siliyer kasların parasempatomimetik
inervasyon sayesinde kasılması neticesi
artar. Lens bu sayede konveksleşerek
daha kırıcı hale gelir.
Konverjans
Miyozis
Şaşılık neden önemli?
Erken teşhis edilmediğinde ambliyopiye
yol açabilir,
Binoküler tek görmeyi tehdit eder,
Diplopiye yol açabilen tipleri vardır,
Estetik
Konfüzyon: Farklı objelerin
(genellikle foveadaki)
korespondan noktaları
uyarmalarıyla ortaya çıkan
üstüste binmiş ama birbirinden
farklı 2 ayrı görüntünün eş
zamanlı algılanmasıdır.
Diplopi: Aynı objeye ait iki
görüntünün eş zamanlı
algılanmasıdır. Binoküler
görme sürdürülemediği için
ortaya çıkar.
Ambliyopi (1)
Tek ya da çift taraflı, organik bir sebebe
bağlanamayan görme kaybı. Ambliyopi
denebilmesi için görme kaybının 2 ya da
üzerinde sıra kaybı olarak Snellen
eşelinde saptanması gerekir.
Şaşılık ambliyopinin önemli
sebeplerindendir. (anizometropik
ambliyopi diğer bir sebebi olup, iki göz
arasında anlamlı kırılma kusuru farkına
bağlı olarak gelişir)
Ambliyopi nedenleri
Tek taraflı



Şaşılık (Ezotropya)
Anizometropi (Anizohipermetropi)
Görme yoksunluğu (katarakt, ptozis)
İki taraflı



Görme yoksunluğu (iki taraflı eşit katarakt)
Yüksek tedavi edilmemiş hipermetropi
Nistagmus (motor tipte)
İÇE ŞAŞILIK
KONJENİTAL KATARAKT
a)
b)
GÖRME YOKSUNLUĞU
a)Hafif
b)İleri
c)Tam
c)
Ambliyopi (2)
Tedavisi 12 yaşından sonra mümkün değildir.
Ambliyopi sebebi mümkün olan en erken sürede
ortadan kaldırılarak tedavi edilmelidir. Tedavinin
başarı şansı yaş ilerledikçe azalır.
Ambliyopi tedavisi; cerrahi olarak ortadan
kaldırılabilecek bir sebebin varlığında cerrahi ve
gerekirse ilaveten yada tek başına kapama
tedavisidir.
Kapama tedavisi az gören tek gözün belli
sürelerde açık bırakılması, ya da iki gözde
ambliyop ise dönüşümlü olarak fiksasyona
zorlanmaları şeklinde 12 yaşına kadar
uygulanabilir.
Binoküler tek görme (1)
İki gözle tek görme ve bu sayede üç boyutlu görebilme
yeteneğidir (derinlik hissi, stereopsis). Hayatın ilk
yıllarında gelişir. Günlük hayatımızda genelde farkında
olmadan kullandığımız, sağlıklı insanların sahip olduğu
bir yetenektir. (Örnek; dikiş ipliğini iğneden geçirmek)
Binoküler tek görmenin gelişebilmesi için 3 şart:
 Her iki gözde görme keskinliğinin yeterli olması
 İki retinada oluşan az farklı 2 benzer görüntünün
oksipital korteksde birleştirilebilme yeteneği (duyusal
füzyon)
 Bütün bakış pozisyonlarında gözlerin birbiri ile uyumlu
olmaları (motor füzyon) ve böylece duyusal füzyonun
gerçekleşmesi
Binoküler tek görme (2)
Şaşılık füzyon mekanizmalarını bozarak binoküler tek
görmeyi bozar. Netice olarak çift görme(diplopi) ve
stereopsis kaybı oluşur.
Çift görmeyi ortadan kaldırmak için uyum mekanizmaları
gelişir. Supresyon (kayan gözden gelen görüntünün
oksipital korteksde baskılanması), anormal retinal
korespondans (kayan gözde görüntünün düştüğü retina
bölgesinin fovea olarak algılanması), anormal baş
pozisyonları diplopiyi engellemek için gelişebilir.
Uyum mekanizmaları çocuklarda çok hızlı geliştiğinden
diplopiden çok kısa süre şikayetçi olabilir ya da hiç
şikayet etmezlerken, erişkinlerde diplopi uzun sürebilir.
Erken tanının önemi
Görme kapasitesinin, dolayısıyla binoküler
görmenin gelişmesi için erken yaşlarda
yeterli görme deneyiminin oluşması
gerekir.
Binoküler görmenin erken yaşlarda
gelişmesinden dolayı, şaşılık kalıcı görme
kaybına (şaşılık ambliyopisi) yol açmadan
erkenden tedavi edilmelidir.
Şaşılık sınıflandırılması(1)
Non paralitik (konkomitant): Kayma açısı
bütün bakış yönlerinde sabit
Paralitik (inkomitant): Paralizinin olduğu
yöne bakışta kayma açısı artar. Örnek;
sağ 6. sinir paralizisinde sağ göz fikse
ederken elde edilen kayma açısı, sol göz
fikse ederken elde edilen açıdan fazladır.
Sınıflandırma (2)
İlk 6 ayda ortaya
çıkanlar (konjenital)
6. aydan sonra
(edinsel)
Sınıflandırma (3)
Tropya (aşikar şaşılık):
Karşıdan bakıldığında
belli olan şaşılıklar
Forya (gizli şaşılık):
Gözlerden biri
kapatıldığında ortaya
çıkan şaşılık. Füzyon
mekanizması şaşılığın
ortaya çıkmasını
engeller.
Tropya ve forya çeşitleri
Forya
Tropya
Ezo(içe)
ezoforya
ezotropya
Ekzo(dışa)
ekzoforya
ekzotropya
Hiper(yukarı)
hiperforya
hipertropya
Hipo(aşağı)
hipoforya
hipotropya
Muayene yöntemleri
Anamnez (aile hikayesi, doğum anamnezi,
başlangıç zamanı, travma hikayesi, baş
pozisyonu sorgulanması…)
Görme keskinliği değerlendirmesi
Rutin göz muayenesi (fundus ve biyomikroskopi)
Glob hareketleri (paralitik şaşılıkların tespiti)
Şaşılığın araştırılması
Gerekirse ileri tetkikler (HESS TESTİ, WORTH 4
NOKTA TESTİ, SİNOPTOFOR MR,CT, TSH,T3,
T4, EMG)
Şaşılığın araştırılması (1)
Kapama testi (cover
test): Temel muayene
yöntemidir. Tropyaları
ortaya koyar. Kapama
yapıldıktan sonra açık
gözde şaşılığın tersi
istikametinde bir hareket
gözlenmesi durumunda
şaşılık varlığı ortaya
konur. Örnek; açık gözde
içten dışa bir hareket
ezotropyayı dıştan içe bir
hareket ekzotropyayı
gösterir.
Şaşılığın araştırılması (2)
Alterne kapama testi: Foryaların saptanmasında
kullanılır. Füzyon mekanizmasının bu sayede ortadan
kaldırılması sonucu foryalar ortaya çıkar. İki göz
dönüşümlü olarak 2 saniye aralıklarla kapatılır.
Kapama testinde olduğu gibi değerlendirilir. Örnek;
içten dışa hareket varsa ezotropya, dıştan içe hareket
varsa ekzotropyadır.
Şaşılık araştırılması (3)
Hirschberg testi: Pupillaya
düşürülen ışığın merkezden
kaymasına göre şaşılık kabaca
kantitatif olarak değerlendirilir.
Örnek: Işık reflesi pupilla
kenarındaysa 15 derece kayma
vardır. Refle içteyse dışa,
yukardaysa aşağı kayma vardır.
Prizma kapama testleri: Kantitatif olarak kayma
derecesinin ölçümünden kullanılan çok önemli testlerdir.
Kapama testlerinden ortaya çıkan hareketi durdurabildiğimiz
prizma değeri tespit edilir.
Akomodatif komponentin varlığının ortaya konması: Yakın
ve uzak objelere odaklanırken elde edilen prizma değerlerinin
farklı olması akomodasyonun şaşılığa etkisini ortaya koyar.
Tedavi
Şaşılık: Kırılma kusurunun ortadan
kaldırılması ve bu sayede akomodatif
komponent varsa bunun azaltılması.
En kısa sürede cerrahi
Ambliyopi: Kapama tedavisi
Penalizasyon(cezalandırma): Hafif
ambliyopide