OBSTRÜKTİF HAVAYOLU HASTALIKLARI Obstrüktif havayolu hastalıkları 2 ana grupta toplanır: 1. KOAH (Kronik obstrüktif havayolu hastalığı) İki alt gruba ayrılır: *Kronik bronşit *Amfizem 2. Astım Kronik. bronşit Amfizem Astım HAVAYOLU DARALMASI Şekil 1: Obstrüktif havayolu hastalıkları KRONİK OBSTRÜKTİF HAVAYOLU HASTALIĞI (KOAH) Kronik bronşit ve amfizeme bağlı, genellikle geriye dönüşsüz hava akımı kısıtlanmasına (obstrüksiyonu) KOAH adı verilir. KRONİK BRONŞİT •Akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer absesi gibi başka bir hastalığa bağlanamayan •Birbirini izleyen en az iki yıl boyunca her yıl en az 3 ay devam eden öksürük ve balgam çıkarma durumudur. AMFİZEM •Terminal bronşiyollerin distalindeki havayollarının •Belirgin fibrozisin eşlik ETMEDİĞİ duvar hasarı ile birlikte anormal ve kalıcı genişlemesidir. KOAH’TA HAVA AKIMI KISITLAMASI İNFLAMASYON Küçük havayolu hastalığı Parankim hasarı Hava akımı kısıtlaması Şekil 2: KOAH’ta hava akımı kısıtlamasının aşamaları Solunan zararlı ajanlar İnflamasyon Koruyucu mekanizmalar Onarıcı mekanizmalar Akciğer hasarı Havayolu daralması ve fibrozis Parankim hasarı Mukus hipersekresyonu Şekil 3: KOAH patogenezi KOAH’TA RİSK FAKTÖRLERİ •Sigara (%80-90) •Mesleksel toz, duman, gaz maruziyeti •Alfa-1 antitripsin eksikliği (<%1) Alfa-1 AT doku yıkıcı “nötrofil elastaz”ın akciğer dokusunda yapacağı yıkımı önler •Pasif sigara içiciliği •Hava kirliliği •Bronş hiperreaktivitesi •Erkek cinsiyet •Düşük sosyoekonomik durum •Diyette meyve ve antioksidan eksikliği KOAH’TA PATOLOJİ KOAH’ta patolojik değişiklikler: *Periferik havayollarında inflamasyon *Havayolu duvarında fibrozis *Düz kas hipertrofisi *Goblet hücre hiperplazisi *Mukus hipersekresyonu *Akciğer parankiminin harabiyeti Kronik bronşitte submukozal bezlerin volüm ve sayısında, mukozadaki goblet hücrelerin sayısında artış saptanır. Amfizemde aşikar fibrozis olmaksızın, duvarlarındaki harabiyete bağlı olarak terminal bronşiyollerin distalindeki hava boşluklarının anormal, kalıcı genişlemesi ile karakterizedir. Sigara, mesleksel toz, duman, gaz maruziyeti havayollarında CD8+ T lenfositlerin, makrofajların ve nötrofillerin toplanmasına neden olur. CD8+ T lenfositlerin sayısı havayolu inflamasyonunun şiddetiyle doğru orantılıdır. Nötrofiller hızla kapillerlerin dışına, oradan hava yolu duvarına ve lümen içine göç eder. Makofajlar proteazların salınımı yoluyla akciğerde hasara yol açar. Makrofajlar sigara içilmesiyle ya da CD8+ T lenfositlerin etkisiyle aktif hale gelir, salgıladıkları IL-8, LTB4 salgılayarak nötrofillerin hava yollarına toplanmasına neden olur. Nötrofiller tarafından proteazlar salınır. Bunun sonucunda amfizem ve mukus sekresyonu salınır. Makrofajlar direk olarak salgıladıkları tümör nekroz faktör- (TNF-) yoluyla da akciğerde direk hasara yol açabilir. Epitel hücreleri harap olur ve bazı mediatörler salınır. KOAH’TA BELİRTİLER •Öksürük •Balgam çıkarma •Nefes darlığı •Hışıltılı solunum ya da solunum seslerinde azalma •Siyanoz •İleri evrede *Sağ kalp yetmezliği ve ödem *İştahsızlık ve kilo kaybı KOAH’TA FİZİK MUAYENE •Ekspiryumda uzama •Zorlu ekspirasyonda hışıltılı solunum •Göğüs ön-arka çapında artış •Göğüs ekspansiyonunda azalma •Sonoritede artış •Solunum seslerinde azalma, ral ve ronküsler •Büzük dudak solunumu •Alt interkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme (Hoover belirtisi) •Siyanoz •Yardımcı solunum kaslarının kullanılması •Sağ kalp yetmezliği bulguları KOAH’TA TANI YÖNTEMLERİ Solunum Fonksiyon Testleri •FVC, FEV1, PEF, FEF25-75 azalır En güvenilir olanı FEV1’dir. •Reverziblite •Bronş hiperreaktivitesi •Direnç ölçümü (Havayolu direnci artar) •Statik akciğer volümleri (FRC,RV,TLC artar) •Diffüzyon kapasitesi amfizemde azalır. Arteryel kan gazı analizi •Oksijen Saturasyonunda düşme •Hipoksemi •İleri dönemde hiperkapni KOAH’TA RADYOLOJİ •Diyafragmalarda düzleşme •Kalp gölgesi uzun ve dar •Havalanma artışı •Vasküler izlerde azalma •Apekslerde büller •Yan grafide retrosternal havalanma artışı •Kronik bronşitte akciğer grafisi çoğunlukla normaldir. DİĞER TETKİKLER •Balgam incelemesi •EKG •Pulmoner hipertansiyon ölçümü •Uyku çalışması •Yaşam kalitesi anketi KOAH’TA EVRELEME HASTALIK RİSKLİ HAFİF ORTA AĞIR ÇOK AĞIR FEV1/FVC FEV1 <%70 <%70 <%70 <%70 %80 %50-80 %30-50 <%30 KOAH’TA TEDAVİ •Sigaranın bıraktırılması •Çevresel ve mesleksel maruziyetin önlenmesi •Uzun Süreli Tedavi *İlaçlar (Beta-2 agonistler, antikolinerjikler, metilksantinler, kortikosteroidler, mukolitikler) *Uzun süreli oksijen tedavisi *Aşılar *Rehabilitasyon *Akut atak tedavisi ASTIM TANIM Klinik olarak tekrarlayan *Öksürük *Hışıltı *Yaygın *Değişken Havayolu aşırı yanıtlılığı (BHR) ile seyreden bir hastalıktır. *Nefes darlığı *Geriye dönebilen havayolu daralması ALTTA YATAN MEKANİZMA Risk faktörleri inflamasyonun gelişmesine yol açar. Havayolu aşırı yanıtlılığı gelişir. Risk faktörlerinin sürmesi havayolu daralmasına ve semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Havayoluna ulaşan allerjen makrofajlar tarafından alınır, işlenir ve T lenfositlere sunulur. T lenfositler antiijenle karşılaştıktan sonra aktive olur, çoğalır ve bazı interlökinlerin salınmasına neden olur. Salınan interlökinlerden IL-4 ve 13 B lenfositlerin aktivasyonuna yol açar ve IgE üretimi gerçekleşir. IgE’ler mast hücreleri üzerindeki reseptörlere tutunurlar ve böylece mast hücrelerinden histamin, triptaz, Prostaglandin D2 ve Lökotrienler salınır. T lenfositlerden salınan diğer bazı sitokinlerin etkisiyle ortama eozinofiller toplanır. Eozinofillerden salınan bazı proteinler havayolu epitelinde harabiyete yol açar. Salınan sitokinlerin etkisiyle ortamda toplanan inflamatuar hücrelerin artmasıyla inflamasyon artar, havayolunun yapısı bozulur ve “remodelling (yeniden yapılanma)” gelişir. Epitel harabiyetinin sonucunda havayolu mukozasındaki sinir uçları açığa çıkar ve havayolu daha duyarlı hale gelir. Sinir uçlarından salınan Substans P ve Nörokinin A gibi nöromediatörlerin etkisiyle damar geçirgenliğinde artış ve düz kas kasılması oluşur. Havayolu nonspesifik uyaranlarla daha kolay daralır. Astımda genetik ve çevresel faktörlerin etkisiyle (sigara ve viral infeksiyonlar gibi) immün sistemin denge halinde olan TH1 ve TH2 yanıtı TH2 lehine artar. Bunun sonucunda BHR, astım ve daha sonra da havayolundaki kalıcı yapısal değişiklikler gelişir. Havayolunda kalıcı yapısal değişiklikler: Subepiteliyal fibrozis Düz kas hipertrofi ve hiperplazisi Damarlanmada artış Mukus bezlerde artış Goblet hücre hiperplazisi ASTIMDA ROL OYNAYAN RİSK FAKTÖRLERİ 1. HASTAYA AİT FAKTÖRLER Genetik Astım gelişmesine genetik yatkınlık İmmün yanıtın genetik kontrolü HLA DRB1*15 Proinflamatuar sitokinlerin genetik kontrolü Kromozom 11, 12, 13 Atopi *%50 atopik Havayolu aşırı duyarlılığı Cinsiyet Irk? 2. ÇEVRESEL FAKTÖRLER Ev içi allerjenler • Ev tozu akarı • Hayvanlar • Hamam böceği • Fungus, mantar, maya Dış ortam allerjenleri • Polenler • Fungus, mantar, maya Mesleksel allerjenler Sigara Hava kirliliği *Ev içi *Dış ortam Solunum yolu infeksiyonları • Hijyen hipotezi Parazitik infeksiyonlar • Atopi düşük Sosyoekonomik durum • Gelişmiş ülkelerde sık Aile büyüklüğü • Ters orantılı Diyet ve ilaçlar • Balık yağı?. NSAİ Obesite • Yüksek BMI ASTIM TANISI •Öykü ve belirtilerin özellikleri •Fizik muayene •Akciğer fonksiyonlarının ölçümü •Allerjik durumun değerlendirilmesi ANAMNEZ Öyküde: •Öksürük •Hışıltılı solunum •Nefes darlığı •Göğüste sıkışma ve baskı hissi olması astımı düşündürür. Semptomların özellikleri •Öksürük *8 hf’dan uzun süren kuru öksürük *”Her soğuk algınlığının göğüse inmesi” *ÜSYE’nun 10 günden uzun sürmesi *İnatçı ve gece uykudan uyandırıcı olması •Nefes darlığı ve hışıltı *Tekrarlayıcı, nöbetler halinde *Daha çok gece ve sabaha karşı *Allerjenler, irritanlar, egzersiz, viral infeksiyonlar, ilaçlar, emosyonel faktörlerle artar *Kendiliğinden ya da ilaçlarla geriler/düzelir *Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır *Mevsimsel değişkenlik olabilir •Ailede astım veya allerji öyküsü sorgulanmalıdır. FİZİK MUAYENE ksus *sessiz akciğer *hiperinflasyon *interkostal çekilmeler bulunabilir. *siyanoz *taşikardi LABORATUVAR YÖNTEMLERİ SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Solunum fonksiyon testlerinin amaçları: •TANI–Havayolu daralması–Reverzibilite •İZLEM–Zaman içindeki değişiklikler–Gün içindeki değişiklikler •ATAK TEDAVİSİ–Daralmanın düzeyi–Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi PEF METRE Yaşa ve cinsiyete göre PEF değerleri •Ekspirasyonda havayolu sınırlanmasını göstermenin en basit ve en ucuz yoludur •Normal değerlerin bulunduğu bir çizelgeye göre yorumlanabilir SPİROMETRİ İlk baş vuruda astım ağırlık derecesini gösterir Tedavi ile stabil olunca hastanın en iyi değeri belirlenir İzlemlerde gereğinde yapılır FEV1/FVC < %75 belirgin daralmayı gösterir. OErken reverziblite oGeç reverziblite oBasit egzersiz testi oBronşprovokasyon Testi CİLT TESTLERİ *Risk faktörleri ve tetikleyici faktörlerin saptanmasını sağlar ASTIM SINIFLANDIRMASI ETYOLOJİK SINIFLANDIRMA Atopik (ekstrensek) astım Atopik olmayan (intrensek) astım Aspirine duyarlı astım Mesleksel astım Egzersize bağlı astım Nokturnal astım ŞİDDETE GÖRE SINIFLANDIRMA •Hafif intermittan •Hafif persistan •Orta persistan •Ağır persistan Steroide dirençli astım Steroide bağımlı astım Premenstruel astım Brittle astım Yaşlı astımı Öksürükle seyreden astım ASTIM TEDAVİSİ 1.Kronik Tedavi 2.Atak Tedavisi ASTIMDA KRONİK TEDAVİ Hasta Eğitimi Korunma Allerjenden uzaklaştırma İlaç Tedavisi İmmünoterapi HASTA EĞİTİMİ Astım tedavisinin temeli hasta-doktor işbirliğidir. Hasta eğitimi aşağıdaki konuları içermelidir: Hastaya aşağıdaki konularda mutlaka bilgi verilmelidir: *Hastanın hastalığını kabullenmesi sağlanmalıdır *İlaçları doğru kullanması gerektiği anlatılmalıdır *İlaçları düzenli kullanması gerektiği anlatılmalıdır *İlaçların yan etkilerinden korkarak ilacı kesmemesi gerektiği anlatılmalıdır *”İyileştim” diyerek ilaçlarını kesmemesi gerektiği konusunda uyarılmalıdır *Hastalığı ile ilgili bilgi alabileceği kaynaklardan yararlanmasıni önermek gerekir. KORUYUCU TEDAVİ •Hasta eğitimi •Grip aşısı •Sigara, iç ve dış ortam kirliliğinden kaçınma •Gastrik yakınmaların önlenmesi ve tedavisi •Ev tozu akarına karşı korunma •Hamam böceği ile mücadele •Kedi-köpeğin evden uzaklaştırılması •Polenlerin yoğun olduğu 10-16 st’lerinde kapalı ortamda bulunma İLAÇ TEDAVİSİ Astımda inhale ilaç tercih edilir. Kullanılan ilaçlar 2 ana gruba ayrılır: 1. Kontrol edici ilaçlar İnhale steroidler (Beklometazon, Flutikazon, Budesonid) Kromonlar Sistemik steroidler (Metilprednizolon, Prednizoloon, Deflazakort) Lökotrien reseptör antagonistleri (LTRA) (Montelukast, Zafirlukast) Uzun etkili b2 agonist (Salmeterol, Formoterol) Uzun etkili teofilin 2. Semptom giderici ilaçlar Hızlı etkili beta-2 agonistler (Salbutamol, Terbutalin) Teofilin Antikolinerjikler (İpratropium bromür) Sistemik steroidler (Metilprednizolon, Prednizolon, Deflazakort) Yeni bronkodilatatörler KOAH VE ASTIM ARASINDAKİ HÜCRESEL PATOFİZYOLOJİK FARKLAR KOAH Nötrofil Eozinofil Diğer hücreler Makrofaj CD4+ TH2 hücreler Temel mediatörler LTB4 IL-8 TNF-a LTD4 IL-4, IL-5 Havayollarındaki baskın hücre tipi ASTIM KOAH VE ASTIM ARASINDAKİ FARKLAR ÖZELLİKLER Genç yaşta başlangıç Ani başlangıç Sigara öyküsü Atopi Eozinofili, Total IgE artışı Tekrarlayan nefes darlığı Nazal belirtiler Havayolu hiperreaktivitesi Reverzibilite Parankim hasarı Diffüzyon kapasitesinde azalma KOAH +++ + + + ++ + ++ ++ ASTIM ++ ++ + ++ ++ ++ ++ +++ ++ -