ACİL DERMATOLOJİK HASTALIKLAR Prof. Dr. Mustafa ŞENOL
advertisement
ACİL DERMATOLOJİK HASTALIKLAR Prof. Dr. Mustafa ŞENOL Emekli Öğretim Üyesi Yaygın tutuluma yol açarak derinin vital fonksiyonlarının akut bozukluğuna neden olan ya da oluşturdukları komplikasyonlarla prognostik açıdan yaşam riski oluşturan dermatozlar dermatoloji alanında özel bir yer tutmaktadır. Bir dermatozun aciliyet göstermesi şu nedenlere bağlıdır: 1. Vital fonksiyonların (metabolik, hemodinamik, termoregülatuar, nutrisyonel...) akut bozukluğu 2. Sıvı-elektrolit kaybı ve sonuçları Mortalite oranları oldukça yüksek olan ve yoğun tedavi gerektiren bu dermatozlar şunlardır: I. ERİTRODERMİ Derinin yaygın eritem, deskuamasyon ve papüler infiltrasyonuna eritrodermi adı verilmektedir. Bu tablo içerisinde; ek olarak alopesi, onikomadezis (tırnakların dökülmesi) ve lenfadenopati gelişebilmektedir. Çoğu olgu yaşlı olduğundan, özellikle metabolik komplikasyonlar sonucunda hastalık fatal sonlanabilmektedir. Eritrodermi bir “sessiz acil”dir. Nedenleri çok sayıda olan eritrodermi konusunda dermatoloji literatüründe bildirilmiş bulunan geniş olgu serilerinde belirtilen etyolojik faktörlerin şunlar olduğu görülmektedir: 1. Önceden mevcut dermatozun generalize olması 2. İlaç reaksiyonları 3. İnternal ve kutanöz maligniteler 4. İdyopatik Çocuklarda eritrodermi nedeni olan başlıca dermatozlar: 1. Konjenital eritrodermiler (iktiyozlar) 2. Leiner eritrodermisi (generalize seboreik dermatit) 3. Generalize kandidiyazis 4. SSSS (stafilokoksik haşlanmış deri sendromu) 5. Lyell sendromu (toksik epidermal nekrolizis) 6. Atopik dermatit (ekzema herpetikum) 7. Eritrodermik psöriazis 8. Pitriyazis rubra pilaris Yetişkinlerde eritrodermi nedeni olan başlıca dermatozlar ise: 1. Ekzemalar (kontakt dermatit, atopik dermatit, seboreik dermatit) 2. Eritrodermik psöriazis 3. Pitriyazis rubra pilaris 4. Liken planus 5. Pemfigus foliaseus 6. Norveç skabies’i (krutlu skabies) Geniş olgu serilerinde en fazla karşılaşılan eritrodermi nedeninin ilaç reaksiyonları olduğu bildirilmiştir. Ancak neden olan bu ilaçların yıllar içinde farklılaştığı gözlenmiştir. Örneğin arsenik tıpta kullanımdan kalkmış, penisilin ise hala eritrodermiye en fazla neden olan ilaçlardan biri olma özelliğini korumuştur. En fazla eritrodermi oluşturan ilaçlar allopurinol, penisilin, sulfanomidler, fenitoin, barbituratlar, karbamazepin ve altın tuzlarıdır. Son yıllarda, talidomide bağlı ve aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucu geliştiği düşünülen eritrodermi olguları bildirilmektedir. Malign hastalıkların seyrinde görülen eritrodermiler ise seyir ve prognoz yönünden farklılık göstermektedir. Biyopsiler erken dönemde tanıma yardımcı olabilecek histopatolojik veriler sağlayamamaktadır. Günümüzde bu tipte olguların, benign eritrodermilerle ayrımında, T hücre reseptör beta gen “rearrangement” analizlerinin yapılması güncel yöntemler arasındadır. Nedeni bilinmeyen eritrodermi tabloları (Wilson-Brocq eritrodermisi, Hebra pitriyazis rubrası...) olguların % 5-10’unu oluşturmaktadır. Nedeni belirlenemeyen eritrodermili olgularda nedenin şunlar olabileceği düşünülmektedir: 1. Senil atopik ekzema 2. Hasta veya hekimce gözden kaçırılmış bulunan ilaç 3. Öncelikle kutanöz T hücreli lenfoma (KTHL) olmak üzere, yavaş seyirli malignoma. Bunlar arasında en sık neden ise KTHL’dir. Olgulardaki ortak klinik özellikler olan bir aydan fazla sürmüş eritrodermi ve keratodermi yanında özgül olmayan histopatolojik verilerin saptanması durumunda bu olguların pre-Sezary sendromu olarak değerlendirilmesinin yararlı olacağı bildirilmiştir. Eksfoliatif dermatitte ortaya çıkabilecek başlıca komplikasyonlar; enfeksiyon, hipoproteinemi ve kutanöz kan akımının artması neticesi oluşan yüksek debili kap yetmezliğidir. Nedene yönelik olarak yapılan agresif topikal ve sistemik tedavi girişimlerinin prognozu kötüleştirebildiği bilinmektedir. Bu nedenle, olgularda sıvı ve besin replasmanı dikkatle yapılmalıdır. Vazodilatatörlerden kaçınılmalı, ateşi düşürmek için antipiretikler kullanılmalıdır. Tedavide, altta yatan neden ne olursa olsun, olabildiğince konservatif kalınması temel prensiptir. Topikal ve gerekirse sistemik kortikosteroid tedavisi geciktirilmemelidir. Isı kaybı ve aşırı ısıtmadan kaçınılmalı, altta yatan nedene göre yapılacak agresif olmayan tedavi yanında, yağlı krem veya pomad bazında kortikosteroid ve patlar uygulanmalıdır. II. STEVENS-JOHNSON SENDROMU (SJS) ve LYELL SENDROMU (LS) İlaçlara bağlı veya idyopatik olarak deri ve mukozalarda eritem ve aşırı eksfolyasyonla birlikte hayatı tehdit edici boyutlara varabilen bir tablodur. Lyell sendromu, epidermisin tüm katmanlarının yaygın ayrışmasıyla kendini gösteren bir klinikopatolojik antitedir. SJS’na birçok yönden benzemesi sebebiyle, LS eritema multiforme (EM) spektrumunun en şiddetli formu olarak değerlendirilmektedir. Aslında eritema multiforme ve SJS ile SJS ve LS arasında, üzerinde uzlaşmış olan bir sınır bulunmamaktadır. Bu spektrum içinde, hafif olan kutanöz formu tanımlamak için “eritema multiforme minör”, deri gösterileri yanında mukoza tutumuyla seyreden form için “eritema multiforme majör” (EMMJ) terimleri önerilmiş, ancak bu defa da EMMJ ile SJS ayırımında karışıklık yaşanmaya başlanmıştır. EMMJ ile SJS’nun ayırımı için şu kriterler önerilmiştir: EMMJ: Mukoza erozyonları yanında simetrik ve başlıca akral lokalizasyonlu EM paterninde (büllü/bülsüz tipik iris tarzında) deri lezyonları. SJS: Mukoza erozyonları yanında, belli alanlarda birleşme gösteren, pozitif Nikolsky belirtili ve epidermal ayrışmalı yaygın purpurik maküller. % 10’un altında epidermal ayrışma gösteren olgularda mortalite izlenmemesi nedeniyle LS ile SJS gibi ilaca bağlı şiddetli iki reaksiyonun ayırım ve evrelenmesinde de şu kriterler önerilmiştir: SJS: Mukoza erozyonları yanında yaygın purpurik maküller ve % 10’un altında epidermal ayrışma gösteren olgular. Örtüşen SJS/LS: Yaygın purpurik maküller ve % 10-30 arasında epidermal ayrışma gösteren olgular. LS: Yaygın purpurik maküller ve % 30’un üzerinde epidermal ayrışma gösteren olgular veya keskin sınırlı lezyon göstermeden %10’dan fazla ayrışma gösteren nadir olgular. LS nadir bir hastalıktır. Fransa, İtalya ve Almanya’da insidansının yılda milyonda 1-1,3 olduğu belirlenmiştir. Kadınlarda yaklaşık 2 kat fazla görülmektedir. Hastalık, yeni doğan dönemi dahil üzere her yaşta görülebilmektedir. Ancak 40 yaştan sonra insidansı daha sıktır. Bazı hastalıklarda da LS gelişme riski artmıştır. Kemik iliği transplantasyonu yapılan olgularda, SLE ve AIDS’de LS daha fazla görülmektedir. Hastalığın etyopatogenezi tam olarak izah edilememiştir. Doku hasarının tip III immün kompleks reaksiyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Hastalık kimi yazarlarca en şiddetli graft versus host veya generalize fiks ilaç reaksiyonu olarak kabul edilmektedir. Olguların % 5’inden azında ilaç kullanım öyküsü alınamamaktadır. Kalan olgularda ise ilaç veya ilaçlar belirlenebilmektedir. İlaç alımından 1-3 hafta sonra oluşur. LS’una yol açan bu ilaçlar şunlardır: Antibakteriyel sulfonamidler (kotrimoksazol), aromatik antikonvülzanlar (fenobarbital, hidantoin, fenitoin, karbamazepin), aminopenisilinler, sefalosporinler, vankomisin, rifampin, etambutol, nonsteroidal antienflamatuarlar (fenilbutazon, oksifenbutazon, oziksikam, piroksikam, naproksen), allopürinol. Bunların dışında 100’ün üzerinde ilaç suçlanmıştır. Çeşitli viral enfeksiyonlar, kızamık aşısı, lenfoma ve lösemi, radyoterapi ile beraberlik gösteren olgular da tanımlanmıştır. Olgularda, tablonun asetilasyon metabolizma bozukluğu yanında, genetik zeminde ortaya çıkan immün reaksiyon sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Bu immünogenetik zeminin varlığını, sufonamidle ortaya çıkan LS olgularında artmış sıklıkla HLA-A29, B12 ve DR7 belirlenmesi de doğrulamaktadır. Hastalık; ateş, öksürük, boğaz ağrısı, göz yanması gibi özgül olmayan semptomlarla başlamakta, 1-3 gün sonra deri ve mukoza lezyonları gelişmektedir. Yanıcı karakterde ve ağrılı olan ilk belirtiler, yüz ve üst gövde bölümünde başlayan simetrik, silik kenarlı ve ortası purpurik eritemli maküllerdir. Bunlar hızla yaygınlaşmakta, bazen de başlangıç gösterileri skarlatiniform ekzantem tarzında olmaktadır. Maküler disseminasyon birkaç saat ile 7 gün sürmekte, daha sonra, öncelikle maküler konflüasyon alanlarında ortaya çıkan büyük büller sonucu geniş epidermal ayrışma meydana gelmektedir. Nikolsky fenomeni pozitiftir. Özellikle bası alanlarında ortaya çıkan erozyo ve eksülserasyonlar koyu kırmızı eritemlidir. Bazen epidermis üniversal ayrışma gösterirse de saçlı deride ayrışma hiç gelişmemektedir. Ayrışmanın şiddeti 9’lar kuralına göre her gün belirlenmelidir. Orofarinks, konjunktiva, genital ve anal mukozalar da tutulmakta, ağrılı erozyo ve eksülserasyonlar oluşmaktadır. Dudaklar krutlu olup salivasyon artmıştır. Fotofobi ve dizüri bulunmaktadır. Oküler lezyonlar sonucu konjunktiva erozyonları, sineşiler, keratit ve kornea erozyonları gelişebilmektedir . Her gün göz muayenesi yapılmalıdır. Ösefagus, barsak, trakea ve bronşlarda da erozyonlar gelişebilmektedir. Tüm iç organların tutulma olasılığı bulunmaktadır. Laboratuvar bulguları arasındaki anemi tüm olgularda vardır. CD4 deplesyonuna bağlı olarak olguların % 90’ında lenfopeni bulunmaktadır. % 30 oranında bulunan nötropeni ise kötü prognoz habercisidir. % 15 oranında trombositopeni saptanmaktadır. Olguların yarısında serum aminotransferazlar artmıştır. % 10’unda ise manifest hepatit gelişir. İlk günlerde serum amilaz ve lipaz değerleri yüksektir. Hipofosfatemi sıktır. Histopatolojik olarak tüm epidermiste nekroz ve subepidermal bül oluşumu izlenmektedir. Primer hasar bazal tabaka hücrelerindedir. Olguların % 20-30 kadarı ölmektedir. Sepsis en önemli komplikasyon ve ölüm sebebidir. Yaşayan olgular, 3-4 haftada, yıllarca sürecek rezidüel bir hiperpigmentasyon ile düzelir. Bunların da % 50 kadarında oküler komplikasyonlar gelişmekte, sineşi gibi sekeller kalmaktadır. Pnömoni ve renal yetmezlik diğer ölüm nedenleridir. Tedavi genellikle yoğun bakım ve yanık ünitelerinde yapılmaktadır. Epidermal ayrışmanın yaygınlığına göre acil sıvı replasmanı gerekmektedir. Nazogastrik beslenme ile protein kaybı hızla karşılanmaya çalışılmalıdır. Glikoregülasyon bozulduğu için İV insülin uygulamasına başlanmalıdır. Topikal antiseptiklerle (gümüş nitrat, klorheksidin...) 35-38 C derecede banyolar yaptırılabilir. Hergün lezyonlu alanlardan kültür örnekleri alınmalıdır. Profilaktik sistemik antibiyoterapi önerilmemektedir. Lambalarla veya yatakların ısıtılmasıyla hastanın bulunduğu ortam ısısı 30-32 C derecede tutulmaya çalışılmalıdır. Tromboembolizm de önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olduğundan hastanede bulunduğu süre içinde heparin tedavisi önerilmektedir. Oral antiasitlere başlanmalı, fizik tedavi, aerosoller ve aspirasyonla pulmoner komplikasyonlar engellenmeye çalışılmalı, düşük doz trankilizan uygulanmalıdır. Sistemik kortikosteroidlerin tedavide etkili olmadığı hatta prognozu kötüleştirdiği yaygın biçimde kabul edilmiş olup önerilmemektedir. Günümüzde plazmaferez, siklosporin ve siklofosfamid tedavileri de önerilmektedir fakat plazmaferezin yararlı etkisi tartışmalıdır. Teorik olarak plazma değişimi, şüpheli ilaç veya metabolitin yarı ömrü uzunsa ortadan kalkmasına yardımcı olmaktadır. Deri replasmanı bazı merkezlerde önerilmiştir, fakat TEN’de yeni epidermis gelişmesi, nekrolitik epidermisin atılmasından önce başladığı için greftlerin gereksizliği vurgulanmaktadır. Yalnızca nekrotizan selülitte greft yararlıdır. Topikal tedavide epidermis kaldırılmamalı, erozyon ve eksülserasyon alanları pansumanla örtülmelidir. Biyolojik sargılar sıvı kayıplarını ve ağrıyı azaltma, reepitelizasyonu artırma avantajları nedeni ile kullanılabilir. Hiperbarik oksijen uygulamasının iyileşmeyi artırdığı bildirilmiştir. Oküler lezyonlarda hasta, oftalmologca her gün değerlendirilmeli, 1-2 saatte bir antiseptik veya antibiyotikli damlalar uygulanmalı, gelişmekte olan sineşiler künt aletlerle açılmalıdır. Oral ve nazal skuam ve krutlar temizlenmeli, oral antiseptik spreyler ve antiseptik gargaralarla ağız bakımı uygulanmalıdır. III. SSSS (STOFİLOKOKSİK SUBKORNEAL SOYULMA SENDROMU) (Neonatal eksfolyatif dermatit, Ritter hastalığı) Stafilokoksik epidermolitik ekzotoksinlere bağlı olarak özellikle küçük çocuklarda ortaya çıkan bir hastalıktır. Tablo, 1878’de Ritter von Rittershain tarafından tanımlanmış, Lyell’ın toksik epidermal nekrolizi tanımlaması sonrasında benzer hastalık tabloları “ilaca bağlı toksik epidermal nekroliz” ve “Ritter hastalığı” olmak üzere iki ayrı antiteye ayrılmıştır. 1970’de SSSS (Staphylococcal Scalled Skin Syndrome) terimi önerilmiş ve hastalığın stafilokoksik “eksfolyatif toksin”e bağlı olduğu gösterilmiştir. İlk erişkin olgu ise 1972’de tanımlanmış ve günümüze değin 32 erişkin olgu bildirilmiştir. Patojen, çocuklarda stafilokok aureus grup II faj tip 3A, 3C, 55 ve 71’dir. En sık ilk 3 ay içindeki bebekler ve küçük çocuklarda görülmektedir. Eksfolyatif toksin A veya B (ETA, ETB) tarafından oluşturulan spontan bir intraepitelyal (subkorneal) ayrışma söz konusudur. ETA ve ETB olasılıkla keratohiyalin granüllerine bağlanmakta ve stratum korneum’un altından akantolitik ayrışma gelişmektedir. Erişkin olgularda grup II faj yanında grup I ve III te saptanmıştır. Çocuklarda hemokültürde S. aureus üreme sıklığı % 3 iken, 32 erişkin olgunun 20’sinde hemokültür pozitif sonuçlanmıştır. Erişkin olgularda hastalığın oluşumunda rol oynayan predispozisyonel etmenlerin; böbrek yetmezliği, malignomlar (Hodgkin ve nonHodgkin lenfoma, akut miyelositik lösemi, kronik miyelositik lösemi..), immünosupresyon (AIDS, kortikosteroid ve sitostatik kullanımı..) ve kronik alkolizm olduğu bildirilmiştir. Klinik olarak, pürülan konjunktivit, otit veya farinjit ile birlikte periorifisyel olarak başlayan skarlatiniform bir ekzantem gelişmekte ve genel durum bozulmaktadır. Palpasyon ile deride ağrı oluşabilmekte, kehribar rengi eritemli deride Nikolsky fenomeni pozitif bulunmaktadır. 24-48 saat içinde gevşek büller gelişmekte, bunlar hızla açılarak yaygın, parlak kırmızı erozyon alanlarını oluşturmaktadır. Membranöz (eksfolyatif) skuamlar dökülmekte, uygun tedaviyle bir haftada reepitelizasyon gelişmektedir. Histopatolojik olarak akantolitik ayrışma stratum granülozum’da gelişmektedir. Kalan epidermis katmanları tamamen normal olup hücre nekrozu görülmemektedir. Dermisde enflamasyon bulgusu yoktur. Bül tavanından yapılan frozen kesitler hızlı tanı olanağı sağlamakta ve sadece stratum korneum izlenmektedir. Ayırıcı tanıda; büllöz impetigo ve Lyell sendromu söz konusudur. Bazen difüz kutanöz mastositozla da karışabilmektedir. Prognoz çocuklarda iyi olup uygun tedaviyle mortalite oranı düşüktür. Sepsis ve pnömoni başlıca komplikasyonlardır. Erişkinde ise tersine prognoz kötü olup mortalite yüksektir. Bildirilen 32 erişkin olgunun 19’u uygun antibiyoterapiye rağmen fatal sonlanmıştır. SSSS’nin lokalize formları da bulunmaktadır. Ancak bu olgularda da prognoz iyi olmayıp bildirilen 4 olgunun 2’si ölmüştür. Tedavide erken parenteral antibiyotik uygulanması gerekmektedir. S. aureus suşları penisiline dirençli olduğundan penisilinaza dirençli semisentetik penisilinler önerilmektedir. Metisilin, nafsilin, dikloksasilin, kloksasillin+nafsillin ve flukloksasilin etkin bulunmuştur. Tobramisinle kombine kloksasilin veya eritromisin de önerilen tedaviler arasındadır. IV. TOKSİK ŞOK SENDROMU (TŞS) TŞS, S.aureus’un toksin oluşturan belli suşlarına bağlı olarak oluşan, akut, febril bir hastalık olup generalize eritemli ekzantemle kendini göstermektedir. Akut ekzantem yanında, sendromu oluşturan diğer bulgular şunlardır: 1. Hipotansiyon/şok 2. En az 3 organda fonksiyonel anomali gelişimi 3. Skarlatiniform ekzantemi izleyen deskuamasyon ABD’de 1979-1982 yılları arasında primer olarak menstruasyon dönemindeki kadınlar olmak üzere 1600 olgu görülmüştür. Olgulardan üretilen S. aureus suşlarının % 93’ü penisiline dirençli olup, toksik şok sendromu toksini (TSST-1 ve 2) oluşturarak hastalığa yol açmaktadır. Ancak TŞS’unda bakteriyemi nadir olduğundan ve hastalık çok sayıda organ ve sistemi tuttuğundan başka toksinlerin de patogenezde rol oynadığı sanılmaktadır. Bunlar arasında SEA, SED, SEE gibi stafilokoksik enterotoksinler bulunmaktadır. Olguların % 90’ı menstruasyon dönemindeki kadınlar olup tamamında tampon kullanımı anamnezi alınmaktadır. Bunların % 90’ından fazlasında vajinal sürüntülerden S. aerus üretilmektedir. Son yıllarda benzer bir tablonun A grubu streptokoklarla da oluşabildiği bildirilmektedir. Kalan % 10 oranındaki olguları çocuklar, erkekler ve menstruasyon döneminde olmayan kadınlar oluşturmakta, bunlarda yumuşak dokularda, akciğer veya kemikte stafilokoklara bağlı bir infeksiyon odağı bulunmaktadır. Tampon kullanımı sonucunda oluşan ya da belirginleşen servikovajinal mukozadaki erozyone yüzeylerin infeksiyonu başlattığı ve toksinlere absorpsiyon kapısı oluşturduğu sanılmaktadır. Klinik olarak; başlangıç semptomlarını ateş, hipotansiyon veya şok ve şiddetli eritemli bir ekzantem oluşturmaktadır. Ekzantemin kızıldan ayırımı bazen güç olabilmektedir. 1-2 hafta sonra palmoplanter deskuamasyon gelişmektedir. Erken dönemde faringeal eritem, çilek dili, konjunktival eritem ve ödem, diyare ve kusma bulunabilmektedir. Ayrıca miyaljiler ve rabdomiyolizis, toksik ensefalopati, azotemi, SGOT ve serum bilirubin artışı, hipoalbüminemi ve trombositopeni oluşabilmektedir. Lökositoz, mikroskopik hematüri, serum kreatin kinaz artışı, miyoglobinüri ve hipokalsemi görülebilmektedir. Olguların % 5 kadarı fatal sonlanmaktadır. Ayırıcı tanı; kızıl, toksikodermi, SSSS, Kawasaki hastalığı (mukokutanöz lenf nodu sendromu) ve meningokoksemi ile yapılmalıdır. Tedavide beta laktamaza dirençli antibiyotikler kullanılmaktadır. 4 saatte bir intravenöz 1-1,5 g nafsillin uygulanması önerilmektedir. Acil olarak sıvı replasmanıyla hipotansiyonun düzeltilmesi, varsa apse drenajı veya tamponun çıkartılması gerekmektedir. BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR Gangrenöz erizipel: İmmunite bozuklukları, diabetes mellitus, ödem, arteriyel dolaşım bozukluğu gibi predispozisyonel faktörlerin varlığında, grup A, daha az oranda grup G streptekoklar ve S. aureus’a bağlı erizipel tabloları gangrenoz seyir gösterebilmektedir. En şiddetli form ise, inflamasyonun subkutise yayıldığı, difüz fasiit ve apseleşmenin geliştiği flegmonlu erizipel (nekrotizan fasiit)’dir. Lokalizasyonları itibariyle de önem kazanan tablolar içinde bulunan laringeal, vulvar ve penil erizipel tablolarının bu agresif formları fatal sonuçlara yol açabilmektedir. Yüz tutulumlu olgularda gelişebilen sinus kavernozus trombozları yanında miyokardit, endokardit, perikardit, glomeruloneferit ve sepsis, acil tedaviyi zorunlu kılmaktadır. S. Aureus’a ve bazen de A grubu strepkoklara bağlı olarak gelişen flegmon ise enfeksiyonunun fasya ötesinde adale ve sinirlere yayıldığı, nekroza eğilimli, tromboflebit ve sepsise sıklıkla yol açan bir hastalıktır. Tüm bu olgularda oksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin veya sefalosporin gibi antibiyotiklerin yüksek doz verilmeleri yanında drenaj ve erken cerrahi debridmana gerek bulunmaktadır. A grubu beta hemolitik streptokokların neden olduğu nekrotizan selülit ağır seyreder ve sıklıkla fatal sonuçlanır. Sistemik antibiyotikler nekrotik doku içine yeterli oranda penetre olamazlar. Bu nedenle toksik olan bu dokuların acilen yeterli cerrahi debridmanı yapılmalıdır. Kandan, lezyondan ve bül sıvısından alınan kültürler sıklıkla negatifdir. Bakteriyel araştırmalar, subkutanöz aspirasyonla alınan biyopsi örnekleri ile yapılmalıdır. Son zamanlarda dokularda streptokok antijenlerinin bulunması penisilin kullanımının gerekliliğini göstermektedir. Steroidler ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, selüliti daha da kötüye götürebilir. Bu nedenle benign enflamatuar kutanöz lezyonlarda enfeksiyon şüphesi varsa bu ilaçlar kullanılmamalıdır. VI. AKUT ÜRTİKER VE ANJİOÖDEM (ANJİONÖROTİK ÖDEM) Anjioödem, genel anlamda, hipodermal değişikliklere bağlı olarak aniden oluşan, hafifçe eritemli veya soluk tümefaksiyon ile kendini gösteren bir hastalıktır. Etyolojisi kronik ürtiker ile aynıdır. Anjioödem nedenleri şunlardır: 1. Herediter anjioödem a. C1 esteraz inhibitor eksikliği (% 85) b. C1 esteraz inhibitor fonksiyon bozukluğu (% 15): Normal/artmış C1, azalmış C4 2. Akkiz anjioödem (Quincke ödemi)) a. C1 esteraz inhibitor eksikliği B hücre lenfoması Konnektif doku hastalıkları C1 esteraz inhibitor otoantikorları b. Tip I hipersensitive Parazitler, gıda katkıları, ilaçlar c. Kimyasal histamin salgılatıcılar Morfin, kodein, iyodlu kontrast maddeler d. Fiziksel uyaranlar Aşırı ısı, aşırı güneş ışığı, aşırı vibrasyon e. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri f. Nadir nedenler Sistemik kapiller sızıntı sendromu Ürtikerya pigmentoza g. İdyopatik Herhangi bir alana lokalize olabilen belirtiler 2 saat ile 3 gün içinde kaybolmaktadır. En sık tutulan alanlar dudaklar, göz kapakları ve genital bölge olup dil ve larinkste de lezyon oluşabilmektedir. Genellikle pruritus bulunmamaktadır. Prognoz, herediter anjioödem olguları dışında iyidir. Herediter anjioödem yaşamı tehdit eden ciddi bir hastalıktır. Tüm anjioödemli olguların % 1’ini ve ürtikeryasiz seyreden anjioödem olgularının % 5’ini oluşturmaktadır. Hastalık otomozal dominant geçişli olup genellikle aile öyküsü alınabilmektedir. Başlangıç genellikle erken çocukluk döneminde olmakla beraber erişkin dönemde de gelişebilmektedir. Olgularda aktif C1 inhibitörü olan, ayrıca kallikrein ve birçok enzimi inhibe eden bir protein olan C1esteraz inhibitor eksikliği ya da fonksiyon bozukluğu söz konusudur. Anjioödem ataklarının, çeşitli stimuluslar sonucu Hagemann faktörünün aktive olması sonucu, zaten eksiklik bulunan C1-esteraz inhibitörünün tükenmesi sonucu tetiklendiği düşünülmektedir. Klinik tablo karakteristiktir. Yaşam boyunca rekürren tarzda deri ve mukozada anjioödem belirtileri ortaya çıkmakta, buna bulantı, kusma, kolik tarzında karın ağrıları ve üriner semptomlar eşlik etmektedir. Bazen deride belirti olmadan da abdominal semptomlar oluşmaktadır. Deri ve mukoza lezyonları genellikle tek olup ağrılı olabilmektedir. Bunlar travmadan sonra da ortaya çıkabildiğinden diş manipülasyonları, tonsilektomi gibi girişimler büyük tehlike arzetmektedir. Deride ürtiker oluşmamakta, prodromal dönemde retiküle eritemler izlenebilmektedir. Modern tedavi yöntemlerinden önce bazı ailelerde olguların % 20 kadarının orta yaşa gelmeden, laringeal obstrüksiyon sonucu öldüğü bilinmektedir. Ürtiker ve anjioödem tedavisinde kullanılan H1 antihistaminikler, kortikosteroid ve adrenerjik ilaçlar herediter anjioödemde etkisizdir, Günümüzde profilaktik olarak ve ataklar sırasında danazol (200-600 mg/gün ) veya stanozolol (0.5-2 mg/gün ) gibi anabolik steroidler veya saf C1-esteraz inhibitörü (C1-INH) kulanılmaktadır. Sistemik kapiller sızıntı sendromu (Clarkson sendromu, capillary leak syndrome): Çok nadir olup bazen anjioödem ile birlikte, bazen de anjioödem bulunmadan visseral organlarda gelişen dramatik eksüdasyonla seyretmektedir. Disproteinemi (paraproteinemi) söz konusu olup hızla şok gelişmektedir. Tedaviye cevap ve prognoz kötüdür. VII. ANAFİLAKSİ Anafilaksi, dokulardaki antikorla duyarlanmış mast hücreleri veya dolaşımdaki bazofillerin spesifik antijenle reaksiyonu sonucu oluşan erken tipte (Tip I) bir immün reaksiyondur. Semptomlar antijenle reaksiyon oluştuktan sonraki birkaç dakika içinde başlamaktadır. Klinikte anafilaksi terimi daha çok şok ve kollaps tabloları için kullanılmaktadır. İmmünolojik olarak ise anafilaksi terimi allerjik rinit, allerjik astım, atopik dermatit, bazı ürtiker ve bazı gastroenterit tablolarını kapsamaktadır. Anafilaktik reaksiyon şu şekilde gelişmektedir: Mast hücreleri ve bazofilleri duyarlandırma kapasitesindeki IgE antikoru Fc parçasıyla, hücre membranındaki spesifik reseptörlere bağlanmaktadır. Bu pasif duyarlanma olayı aktif olarak duyarlanmış bireyde oluşmaktadır. Çünkü antikor plazma hücrelerinde oluşturulmakta ve mast hücrelerine transfer olmaktadır. Antikorların dokuya dağılıp mast hücrelerine bağlanması için geçen latent dönem sonrasında eksojen spesifik antijenle karşılaştığında reaksiyon gelişmektedir. Yeterli miktarda ve mast hücresine hızlı ulaşabilme kapasitesindeki 1 antijen molekülü 2 antikorla köprü oluşturarak bağlanmakta ve hücre membranında değişiklikler gelişmektedir. Glikoliz ve kalsiyuma bağımlı olarak histamin degranülasyonu oluşmaktadır. Ayrıca araşidonik asit metabolitleri, prostaglandinler ve lökotrienler (SRS-A), nötrofil ve eozinofil kemotaktik faktörleri ve trombosit aktive edici faktörü içeren kompleks mediatörler salınmaktadır. Bu maddeler lokal ve/veya generalize doku değişikliklerine yol açmaktadır. Böylelikle düz adale kontraksiyonları, vasküler permeabilite artışı, ödem ve şok gelişmektedir. Reaksiyon birkaç saatte ortadan kalktığı halde, etkiler antijenin dozu ve uygulanma yoluna bağlı olarak daha uzun sürebilmektedir. Sistemik anafilaksi nadir görülmektedir. Arı, yılan, akrep ve böcek sokmaları, ilaç ve serum uygulamaları, adale gevşeticiler, anestezik ilaçlar, radyokontrast maddeler ve gıdalara bağlı olarak oluşabilmektedir. Antijenle karşılaştıktan sonraki birkaç dakika içinde flush, ürtiker, yaygın pruritus ve bazen anjioödem gelişmektedir. II. evrede buna bulantı ve kramp tarzı karın ağrıları, bronkospazm ve ödeme bağlı dispne, ses kısıklığı ve rinore, taşikardi ve kardiyak aritmiler eşlik etmektedir. III. evrede bu belirtilere kusma, defekasyon, diyare, laringeal ödem, siyanoz ve şok eklenmekte, IV. evrede respiratuar ve kardiyak arrest sonucu kişi ölebimektedir. Tedavide ilk yapılması gereken intravenöz bir kateter uygulayarak tercihen fizyolojik tuzlu su ile sıvı replasmanına başlamaktır. Dolaşım kollapsı için 1-2 saatte bir 0.5-1 ml 1:1000’lik epinefrin (adrenalin) uygulanır. Larinks ödemini çözmek için İV yüksek doz kortikosteroid (250-300 mg prednizolon), bronkospazm için intravenöz 240 mg teofilin verilirken, laringeal ödem varsa entübasyon ve oksijen uygulamasına geçilir. Klinik olarak anafilaksiye benzeyen bir başka tablo ise, spesifik antikorların rol oynamadığı, idiyosenkrazi ve psödoallerji olarak ta isimlendirilen anafilaktoid reaksiyonlar’dır. Periferik bazofillerden ve doku mast hücrelerinden anafilaksi mediyatörlerinin salınımı söz konusudur. En fazla morfin, atropin, papaverin, anestezikler, plazma ürünleri, radyokontrast maddeler, aspirin ve salisilatlar, nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar, besin katkıları, tetrasiklin ve polimiksin, sempatomimetikler, antihipertansifler ve B1 vitaminine bağlı olarak oluşmaktadır. Klinik tablo ve tedavi sistemik anaflikaside olduğu gibidir. VIII. İLAÇLARA BAĞLI DERİ REAKSİYONLARI İlaçlar; tanıda, tedavide ve hastalıkların önlenmesinde kullanılan kimyasal maddelerdir. İlaç kullanımının artmasıyla istenmeyen ilaç reaksiyonları büyük bir tıbbi problem haline gelmiştir. Reaksiyonlar herhangi bir organı tutabilirse de deri reaksiyonları daha sık görülmektedir. Hastaların yaklaşık % 2’sinde ilaca bağlı deri reaksiyonları oluşmaktadır. Yatan hastalarda bu oran daha da artmaktadır. Bu reaksiyonların % 42’si antimikrobial ilaçlara, % 27’si analjezikantipiretiklere, % 10’u santral sinir sistemi ile ilgili ilaçlara bağlıdır. En sık görülen deri reaksiyonları ise; ekzentamatöz (morbiliform, makülopapüler), ürtikaryen ve generalize pruritus şeklindedir. İlaç reaksiyonları immünolojik ve nonimmünolojik olarak iki şekilde, ilaçların sistemik veya topik uygulanması ile ortaya çıkar. İmmünolojik yolların aktivasyonu ile oluşan reaksiyonlar ilaç allerjileri olarak bilinmektedir. Allerjik ilaç reaksiyonlarının özellikleri: Doza bağlı değildir, çok küçük dozlarda da gelişebilir. İlk alımında inkübasyon periyodu olmasına rağmen ikinci alımında yoktur. İlacın farmakolojik özellikleri ile korelasyon göstermez. Belirgin klinik görünüm anaflaksi, ürtiker, artrit, astım ve lenfadenopati şeklindedir. İlacın düşük dozda alınması ile genellikle tekrarlar. Allerjik cevabın cinsine göre antihistaminik ve kortikosteroidlere kısmen cevap verir. Patogeneze göre ilaç reaksiyonlarının sınıflandırılması: IgE’ye bağlı (Tip I) ilaç reaksiyonları. Sitotoksik (Tip II) ilaç reaksiyonları. İmmun komplekslere bağlı (Tip III) ilaç reaksiyonları. Hücresel (Tip IV) ilaç reaksiyonları olmak üzere dörde ayrılmaktadır. IgE’ye bağlı (Tip I) ilaç reaksiyonları: Anaflaktik tip olarak ta bilinen bu tür erüpsiyonlar en çok penisiline bağlı olup, sıklıkla kaşıntı, ürtiker, anjioödem, bronkospazm, larinks ödemi, anaflaktik şok şeklinde seyretmektedir. Başlangıç sensitizasyonu 7-14 günde olur. Daha önce sensitize olanlarda ilacın alınmasından sonra dakikalar ve saatler içinde ortaya çıkar. Klinik bulgular daha önceden alınmış bir ilacın çok ufak dozda da olsa tekrar alınmasıyla görülebilir. Penisilin allerjilerinde önemli haptenik determinantlar major ve minor olmak üzere ikiye ayrılır. Major haptenik determinant grubu penisilloyl grubudur. Minor haptenik determinantlar ise penisillioate, penillioate, penisilolamin ve penaldattır. Proteinle irreverzibl olarak bağlanan major determinant grup, penisilin allerjilerinin yaklaşık % 95’inden sorumludur. Radyoallergosorbent testi (RAST) kullanılarak penisilloyl-polylisin konjugatlarıyla penisiline duyarlı hastalarda spesifik dolaşan IgE’ler % 15 oranında tespit edilmiştir. Penisilloyl için spesifik IgE bulunmayan ve deri testi negatif olan hastalarda sorumlu olanlar diğer antijenik determinantlardır. Sitotoksik (Tip II) ilaç reaksiyonları: Sitotoksik mekanizmaya bağlı immunolojik reaksiyonlarda deri, kalp, karaciğer, akciğer, böbrekler, kaslar, periferik sinirler ve kanın şekilli elemanları etkilenmekte, klinik olarak purpura, hemoliz, lökopeni ve büllöz ilaç erupsiyonu olarak görülmektedir. En çok penisilin, sefalosporinler, sülfonamidler ve rifampinle oluşmaktadır. İmmün komplekslere bağlı (Tip III) ilaç reaksiyonları: İmmün komplekslere bağlı ilaç reaksiyonlarına örnek olarak serum hastalığı verilebilir. Serum hastalığının günümüzde en sık sebebi ilaçlardır. Başlangıç sensitizasyonu genellikle 7-10 günde olur, fakat 28 güne kadar da uzayabilir. Daha önce sensitize olanlarda semptomlar ilaç alımından 12-36 saat sonra ortaya çıkar. Klinikte vaskülit, vaskülit benzeri lezyonlar, ürtikaryen veya papüler döküntüler, ateş, artrit, nefrit, hemotilik anemi, nötrofil ve eozinofillerde artma, kompleman seviyesinde düşme şeklindeki belirtilerle seyreder. İmmünkompleks reaksiyonuna sebep olabilen ilaçlar; antilenfosit immünoglobülinler, penisilinler, sülfonamidler, tiourasiller, yılan antiserumları ve streptomisindir. Hücresel (Tip IV) ilaç reaksiyonları: Geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonları olarak ta adlandırılan bu tip reaksiyonlar kontakt ilaç sensitiviteleri şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Sarmaşık zehiri, penisilin veya neomisin gibi topik ilaçlarla oluşabilir. Sensitize lenfositler ilaçla reaksiyona girer, sitokinler salgılanarak kutanöz inflamasyonu başlatır. Derinin herhangi bir yerinin antijenle teması ile ekzematöz reaksiyonu oluşur. Eğer antijen emilip dolaşıma geçerse jeneralize reaksiyon görülebilir. Lezyonlar 24-48 saatte belirginleşir. KLİNİKTE SIK GÖRÜLEN BAZI İLAÇ REAKSİYONLARI: Ekzantematöz (morbiliform, makülopapüler) ilaç erupsiyonu: En sık görülen ilaç döküntüsüdür. İlaç alımını takiben 2 hafta içinde herhangi bir zamanda meydana gelebilir. Genellikle gövde ve ekstremitelerde simetrik, yaygın, eritemli papüler döküntüler şeklinde başlar. Lezyonlar biraraya gelebilirler. İlaca devam edilirse eksfolyatif dermatite dönüşür. İlaç kesildikten sonra 2 haftada yatışırlar. Lezyonlar bazen hafif ateş, kaşıntı ve eozinofili ile birlikte olabilir. Ekzantematöz erupsiyonların mekanizması belli değildir. Tip IV reaksiyonla oluştuğu üzerinde durulmaktadır. Sıklıkla ampisilin, amoksisilin, penisilin, karbamezepin, sülfonamidler ve allopürinol ile oluşurlar. Ebstein-Barr veya sitomegalovirus mononükleozlu hastaların % 100’ünde ampisilin veya amoksisilin verilince ekzantematöz ilaç erupsiyonu gelişir. Ayırıcı tanıda viral ve toksik ekzantemler düşünülmelidir. Fiks ilaç erupsiyonu: Fiks ilaç erupsiyonu genellikle tek, bazen multipl, eritemli plak, bül veya erozyonla karakterize bir deri reaksiyonudur. Patogenezi bilinmiyor. İlaç alındıktan 30 dakika ila 8 saat içinde lezyonlar oluşur. Hasta aynı ilaçla tekrar karşılaştığında lezyon aynı yerde ve daha çabuk oluşur. Erken lezyon keskin sınırlı, yuvarlak veya oval, eritemli makül şeklindedir. 10-20 mm büyüklükte kadar olabilir. Genellikle asemptomatiktir, kaşıntı ve yanma olabilir. Bazen lezyon birkaç saat içinde ödemli, büllü, erode plak şekline dönüşür. Sıklıkla genital, perioral ve periorbital bölgeleri tutar. Fakat her yerde de görülebilir. Mukoza ve konjunktivada da olabilir. Bu durumda herpes simpleks, konjunktivit veya üretrite benzer. En çok suçlanan ilaçlar; fenolftalein, tetrasiklin, sülfonamidler (trimetoprimsülfometoksazol), metronidazol, salisilat, nonsteroid antiinflamatuarlar, barbitüratlar ve oral kontraseptiflerdir. Yama testi (patch test) ile %3 0 vakada inflamatuar cevap alınır. Stevens-Johnson sendromu ve Toksik Epidermal Nekrolizis (Lyell sendromu): İlaçlara bağlı veya idyopatik olarak deri ve mukozalarda eritem ve aşırı eksfolyasyonla birlikte hayatı tehdit edici boyutlara varabilen bir tablodur. Mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Doku hasarının tip III immün kompleks reaksiyonunun bir neticesi olduğu kabul edilmektedir. Her yaşta görülebilir, 40 yaştan sonra daha sıktır. Sebep % 80 ilaçlardır. İlaç alımından 1-3 hafta sonra oluşur. En çok suçlanan ilaçlar; sulfonamidler, allopürinol, hidantoin, karbamezepin, fenilbütazon, piroksikam, sefalosporinler, naproksen, vankomisin, rifampin ve etambutoldür. Toksik epidermal nekroliziste mortalite oranı yaklaşık olarak % 30’dur. Konu hakkında 2. sayfada geniş bilgi vardır. İlaç hipersensitive sendromu: Hipersensitive sendromu; döküntü, ateş, sıklıkla hepatit, artralji, lenfadenopati veya hematolojik bozukluklarla karakterize spesifik ve şiddetli bir sistemik idyosenkratik ilaç reaksiyonunu ifade eder. Her yaşta görülebilir. İlaç alımından 2-3 hafta sonra oluşur. Prodromal ve sistemik bulgu ateştir. Erken deri lezyonları olarak; simetrik dağılımlı ekzantematöz erupsiyon ve generalize eksfoliatif dermatitit gelişebilir. Makül ve papüller sıklıkla birleşmeye meyillidir. En sık sebep olan ilaçlar; antiepileptikler (fenitoin, karbamezepin, fenobarbital) ve sülfonamidlerdir. Antikonvülzan ilaç alımından 2 hafta sonra yüzde şişme, eksfoliatif dermatit, büllöz veya purpurik lezyonlarla birlikte ateş, lenfadenopati, eozinofili, artrit ve/veya hepatit gibi belirtiler ortaya çıkar. İlaç kesiminden sonra döküntü ve hepatit haftalarca devam edebilir. Geç deri lezyonları; serum hastalığı, ilaçlara bağlı vaskülit, Henoch-Schönlein purpurası, infeksiyon ve kollajen vasküler hastalık vaskülitleri ile karışır. Ayırıcı tanıda kızamık ve kızamıkçık düşünülmelidir Yukarıda anlatılan deri reaksiyonları dışında pek çok değişik şekillerde ilaç reaksiyonları da vardır. Bu yüzden ilaç reaksiyonları bir çok deri hastalığını taklit edebilir. İlaçlara bağlı olarak; fotosensitif reaksiyonlar, eritem polimorf, pigmentasyon değişiklikleri, tırnak değişiklikleri, saç dökülmeleri, eritema nodozum, vaskülit, purpura, akneiform-püstüler erupsiyonlar, likenoid erupsiyonlar, lupus-benzeri sendrom, eksfoliatif dermatit (eritrodermi) gibi reaksiyonlar da oluşabilmektedir Hayatı tehdit edici ilaç reaksiyonlarının özellikleri: A- Deri: Yaygın eritem, Fasiyal ödem veya santral fasiyal tutulum, Deride ağrı, Palpabl purpura, Deri nekrozu, Bül veya epidermal ayrılma, Pozitif Nikosky belirtisi, Mukoz membranlarda erozyonlar, Ürtiker, anjioödem, dilde şişme. B- Genel: Yüksek ateş, lenfadenopati, artralji veya artrit, dispne, hırıltılı solunum, hipotansiyon. İlaç erupsiyonlarında dikkat edilecek hususlar: Her döküntüde öncelikle ilaç reaksiyonu düşünülmelidir. Deri lezyonları sıklıkla morbiliform veya ürtikaryendir. İlaç alımı ile reaksiyonların başlaması arasında geçen süre, İlacın kesilmesi ile düzelme olup olmadığı, Aynı grup ilaçlarla benzer reaksiyonlar olup olmadığı, İlaç tekrar verildiğinde reaksiyonun tekrarlayıp tekrarlamadığı önemlidir. Spesifik bir laboratuar tetkiki olmadığından tanıda dikkatli bir ilaç soruşturması çok önemlidir. TEDAVİ: Şüpheli ilaç veya ilaçlar kesilmelidir. Bu ilaç veya kimyasal olarak ilişkili diğer ilaçların alımının tehlikeleri hastaya anlatılmalıdır. Eğer mutlaka gerekli ise başka gruptan bir ilaç verilmelidir. Asemptomatik ve orta dereceli vakalarda tedavi gerekmeyebilir ya da antihistaminik, topikal kortikosteroidler veya emolyentler yeterlidir. Anaflaksi ve allerjik anjioödemde 1/1000’lik epinefrin 0.5-1cc subkütan verilmelidir. Kortikosteroidler; hastalığın şiddetine göre 40-200 mg arasında oral veya İV olarak verilmelidir. IX. DERMATOLOJİ’DE YOĞUN BAKIM Yoğun bakım, kısmen veya tamamen fonksiyonlarını yitirmiş olan organların, fonksiyonlarının geçici olarak yerine getirilmesi ve hastalığı oluşturan temel nedenlerin tedavisinde kullanılan yöntemleri kapsar. “Dermatolojide yoğun bakım” terimi birçok hekim, hatta bazı dermatologlar için dahi oldukça yeni bir kavramdır. Oysa bazı generalize deri hastalıklarında uygun yoğun bakım, fatal prognozu düzeltebilir. Birçok klinikte başarılı faaliyetler gösteren yoğun bakım üniteleri dermatoloji bünyesinde ilk defa 1976’da Prof. Rene Touraine tarafından kurulmuş ve bunu büyük sağlık merkezlerinde açılan yeni yoğun bakım üniteleri izlemiştir. Toksik epidermal nekrolizis (TEN), stafilokoksik haşlanmış deri sendromu (SSSS), otoimmün büllöz hastalıklar, eksfoliatif dermatit, nekrotizan selülit ve yaygın püstüler psöriasis gibi hastalıklarda, kompleks bir organ olan derinin önemli fonksiyonlarının bozulması hastayı ölüme götürebilir. Hatta bu hayati fonksiyonların kaybı son zamanlarda “akut deri yetmezliği” kavramının ortaya atılmasına yol açmıştır. FİZYOPATOLOJİ Deri, organizmayı dış etkilere karşı koruyucu ve iç ortamı düzenleyici bir görev yapar. Derinin bütünlüğünün bozulması, bariyer fonksiyonunun bozulmasına yol açar. Bunun sonucunda sıvı-elektrolit kaybı olur ve çevredeki zararlı komponentler kolaylıkla organizmaya girer. Vücudunun %50’si etkilenmiş yetişkin bir toksik epidermal nekrolizisli hastada ortalama günlük total sıvı kaybı 3-4 litreyi bulur. Otoimmün büllöz hastalıklar, 2. derece yanıklar ve TEN’de bül sıvısı 40gr/L protein, 120-150 mmol/L sodyum, 100 mmol/L klor ve 5-10 mmol/L potasyum ihtiva eder. Hipoalbüminemi ile kombine elektrolit ve sıvı kayıpları ise intravasküler volümün azalmasına yol açar. Bu da fonksiyonel renal yetmezlik ve üriner debinin azalmasına götürür. Bu devrede hipovolemi düzeltilmezse hemodinamik değişiklikler ve organik renal yetmezlik oluşur, irreversibl septik şok riski artar. Derinin bütünlüğünün bozulması ve oluşan eksudalar izolasyon ve pansumana rağmen mikroorganizmaların çoğalmasına zemin hazırlar. Enfeksiyonlar, generalize deri hastalıklarında başlıca ölüm sebebidir. Deri lezyonları genellikle stafilokok aureus, bazen de sindirim sistemi florasından gram negatif bakterilerle enfekte olur. Steroid ve antibiyotiklerin sık kullanımı kandida türü mantarların çoğalmasına zemin hazırlar. Santral venöz kateterler, idrar sondaları ve venöz girişimler, deri lezyonlarına yakın uygulandığında sistemik enfeksiyon riski taşırlar. Yaygın deri lezyonlarında enfeksiyon yokluğunda bile ateş ve titreme vardır. Oysa hipotermi ciddi enfeksiyon ve septik şoku haber verir. Titreme, santral ısının korunmasını sağlamaya çalışan musküler aktivite artışının bir göstergesidir. Eritrodermik hastalarda kutanöz kan akımının artışı, normal kardiyak indeksi iki katına çıkarabilir. Ateş kardiyak debiyi daha da artırır. Bu hemodinamik değişiklikler yaşlılarda ve önceden kalp hastalığı olanlarda kardiyak yetmezliğe neden olabilir. Generalize deri hastalıkları, hücresel ve hümoral immünitede de çeşitli değişiklikler yaparlar. Bunlar; granülositlerin kemotaktik ve fagositik aktivitesinin azalması, serumdaki immünglobülin ve kompleman fragmanlarının tüketilmesi, CD4+ T lenfositlerin sayısının azalması ve sitolitik T hücre cevaplarının azalması gibi değişikliklerdir. İmmün cevaplardaki bozukluğun bir kısmı supresör hücrelerin proliferasyonuna bağlıdır. Hücresel ve hümoral immün sistemindeki bozukluklar enfeksiyonla yatkınlığı artırır. Kullanılan kortikosteroid ve sitotoksik ilaçlar da immün fonksiyonu değişik derecelerde baskılar. Enerji harcanması, vücut yüzeyinin %50’sinden fazlası etkilenmiş hastalarda artar ve bazal metabolizma iki katına çıkar. Bu durum, nörohümoral mekanizmalardaki değişikliklerden dolayıdır. Lezyonların genişliği ile hipermetabolizma arasında doğrusal bir orantı vardır. Düşük çevre ısısı (25 derecenin altı) enerji harcanmasını artırır. Protein kayıpları, hiperkatabolizma ve yaygın deri lezyonlarından kayıp nedeni ile günde 150200 grama ulaşabilir. Yeterli beslenme sağlanamazsa, vücut protein depoları karaciğerde aminoasitlere yıkılarak glukoza dönüştürülür; çünkü yara iyileşmesi için temel yakıt glukozdur. Ayrıca insülin sekresyonunun inhibisyonu ve periferik dokularda insüline direnç sık görülür. Bu durum plazma glukoz seviyelerinin artışı ile sonuçlanır. YOĞUN BAKIM HASTALARININ İZLENMESİ Sıvı elektrolit dengeleri, hemodinamik değişiklikler ve sepsis dikkatle izlenmelidir. Günlük sıvı kaybı miktarı; vücut ağırlığı, alınan sıvının total volümü ve idrar miktarından hesaplanmalıdır. Arteryel kan basıncı, hipovolemili hastalarda katekolaminlerin açığa çıkması ile normal limitler içinde olabilir ve nabız sayısından daha az duyarlıdır. Dakikada 120’nin üstündeki nabız sayısı, yüksek ateş sırasında bile hipovolemi anlamındadır. İdrar debisi en faydalı rehberdir. Glukozüri yokluğunda, saatte 50-100 ml idrar çıkarılması ve idrar yoğunluğunun 1020’nin altında olması böbreğin uygun perfüzyonunu gösterir. İdrar debisinde azalma, hemodinamik rahatsızlıklar ve sepsisin duyarlı bir işaretidir. Bu nedenle akut deri yetmezliği olan tüm hastalarda idrar sondaları kullanılmalıdır. Diğer iki önemli gösterge; bilinç durumu ve solunum sayısıdır. Anksiyete ve heyecan sepsisin ilk bulgularından olabilir. Hızlı solunum, hipoksemi ve metabolik değişiklikleri gösterir. Klinik inceleme, günlük akciğer röntgeni, kan sayımları, arteryel kan gazları, kan ve idrar glukoz seviyeleri, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, kan albumin ve fosfatını içeren laboratuar incelemeleri ile tamamlanmalıdır. Bakteriyel incelemede; periyodik kan kültürleri, lezyonlardan ve venöz giriş yollarından kültürler yapılmalıdır. Sepsis durumunda idrar, balgam, beyin omurilik sıvısı, asit ve plevra sıvısından kültürler de tanıda yardımcı olur. TEDAVİ Sıvı replasmanı: Tedavide sıvı elektrolit dengesinin sağlanması önemlidir. Bunun için mümkün olduğu kadar santral venöz kateterlerden kaçınılmalı, lezyonsuz bölgelerdeki venler kullanılmalıdır. İntravenöz sıvı replasmanında amaçlar: -Yetişkinde en az 50 ml/saat idrar çıkarılması -Bilincin açık olması -Dakikada 120’nin altında nabız hızı -Kan basıncının normal veya normalin üstünde olması -Bulantı, kusma olmaması 1 ml/kg vücut ağırlığı x % hasta vücut yüzeyi makromoleküller (izotonik tuzlu suda dilüe edilmiş human albümin) + 0.7 ml/kg vücut ağırlığı x % hasta vücut yüzeyi izotonik tuzlu su verilmelidir. Örneğin, vücut ağırlığı 60 kg, epidermis kaybı % 50 olan bir hastaya 3000 ml albümin solusyonu + 2100 ml izotonik tuzlu gerekir. Albümin hastalık taşımadığı için taze dondurulmuş plazmaya tercih edilir. Bu volüm, yanıklar için önerilen sıvı miktarının yaklaşık yarısıdır. Periferik intravenöz tedavi ilk 24 saat içinde gereklidir ve albümin, gerektiği sürece aralıklı kullanılabilir. İlk 24 saat tüm hastalara ek olarak 1500 ml nazogastrik tüple beslenme verilir. Hipofosfatemiyi düzeltmek için İV sıvılara 80-160 mEq/24 saat olacak şekilde potasyum fosfat eklenir. Çünkü fosfat eksikliği nörolojik fonksiyon bozuklukları, lökosit ve trombositlerde fonksiyon bozuklukları yapar. Daha sonraki günlerde oral beslenme artırılırken, intravenöz sıvı azaltılır. İntravenöz tedavi mümkün olduğu kadar erken bırakılmalıdır. Beslenme: Protein kaybını en aza indirmek ve hiperkatabolizmanın yol açtığı doku yıkımını azaltmak için besin replasmanı gereklidir. Ayrıca ortamın sıcak olması, infeksiyonun önlenmesi ve ağrının azaltılması hiperkatabolizmayı azaltır. Mukozal lezyonlar oral beslenmeye engel ise nazogastrik tüple beslenme yapılır. Enteral beslenme, venöz kontaminasyon riski nedeniyle parenteral tedaviye tercih edilir. Nazogastrik tüple ilk 24 saatte 1-1,5 L protein ve enerjiden zengin bir sıvı besin verilir. Negatif nitrojen dengesi gösteren hastalarda serum protein seviyesinin 6 g/dl’nin üzerinde olması sağlanmalıdır. Hemoglobin seviyesi 10 gr/dl’nin altında ise kan tranfüzyonu yapmak gereklidir. Kan şekeri sıklıkla yükselir.Glukozüri mevcut ise mümkün olduğu kadar çabuk insülin başlanmalıdır. Çünkü glukoz, ozmotik diüreze neden olarak dehidratasyonu artırır. İnsüline direnç gelişmesinden dolayı yüksek doz insülin gerekli olabilir. Enfeksiyon kontrolü: Yaygın deri hastalıklarında ölümlerin yarısından fazlası sepsise bağlı olduğundan dolayı tedavinin en önemli kısmıdır. Enfeksiyonlarda stafilokok aureus başta olmak üzere psödomonas ve enterobakteriler muhtemel sorumlulardır. Sistemik antibiyotik şu durumlarda verilebilir: Bakteri kültürlerinde tek bir suşa ait ağır kolonizasyon, ateş veya ateşin ani düşmesi ve titreme, bilinç seviyesinin azalması, idrar debisinde azalma, hızlı solunum, gastrik boşalmanın yetersizliği, kan gazlarında değişiklikler ve insülin ihtiyacında artma. Antibiyotik dozları, mümkünse serum seviyesine göre kontrol edilmelidir. Çünkü deriden protein kaybı nedeniyle genellikle normalden daha yüksek dozlar gerekmektedir. Profilaktik antibiyotik, dirençli bakteri suşlarının ve mantarların ortaya çıkmasını engellemek için verilmemelidir. Ancak nötropeni gibi sepsis riskinin yüksek olduğu durumlarda verilmesi düşünülebilir. Kateterler önemli bir sepsis nedenidir. Bu nedenle venöz kanüller 48 saat, pulmoner arter kateterleri 72 saat ve arteryel kanüller 96 saatten sonra değiştirilmelidir. İdrar sondaları 72 saatten fazla tutulmamalıdır. Çıkarılan kateterlerden kültür alınmalıdır. Hastanın genel durumu uygun olduğunda günde 1-2 kez % 0.05 sıvı klorheksidin banyosu yaptırılır. Deri lezyonlarının arası % 0.5 sıvı gümüş nitrat veya % 0.05 klorheksidin ile boyanır. Sülfonamidler gibi silver sülfadiazin kullanmaktan da kaçınılır, çünkü bu ilacın TEN‘li bazı hastalarda nötropeni sebebi olduğu düşünülmektedir. Stratum korneumun bariyer fonksiyonunun bozulması lokal uygulamalarda penetrasyonu artırır. Bu nedenle topikal tedavilerin sistemik yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Çevre ısısı 30-32 dereceye çıkarılmalıdır ve gerekirse hasta örtülmelidir. Bu önlemler deri içinden kalori kaybını, titreme ve stresi azaltacaktır. Santral vücut ısısı hastayı soğutma ile değil, antipiretiklerle düşürülmelidir. Antiseptik banyoların ısısı 35-38 dereceye ayarlanmalıdır ve dikkatle izlenmelidir. Hastaların ısıtılmasında infrared lambalar kullanılabilir. Havalı yatak, kuru antiseptik etkisi ve konforu nedeniyle yararlıdır. Fakat havalı yatak kullanan hastalarda su buharlaşması arttığından dolayı, bu yataklar sıvı elektrolit dengesi düzeltildikten sonra kullanılmalıdır. Pulmoner emboli ve trombozis TEN’de, nekrotizan selülitte, büllöz hastalıklarda sık görülen bir komplikasyondur ve heparinin günde 3 kez 5000 Ü profilaktik kullanımı ile önlenebilir. Otoimmün büllöz hastalıklarda yüksek doz kortikosteroid ve immünosupresif ilaçların neden olduğu sepsis, gastroentestinal kanama, tromboembolizm gibi komplikasyonlar başlıca ölüm sebepleridir. Yaşlılık, beslenme yetersizliği, oral lezyonlar, büllerden protein kaybı ve hiperkatabolizma, hastayı çok derin hipoproteinemiye götürür. Yaygın viral enfeksiyonlarda mortalite, özellikle çocuklarda yüksek olabilir. Hızlı teşhis için Tzanck testi gerekli ve kolay bir yöntemdir. Kontrol altında yüksek doz asiklovir tedavisi verilir. Generalize püstüler psöriasisli hastalar, kardiyovasküler ve üriner sistem komplikasyonları, enfeksiyon, tedavi komplikasyonları ile kaybedilebilir. Stressiz rahat bir ortamda, genel tedavi prensiplerine uyularak nöbetlerin rahat geçirilmesi sağlanmalıdır. Lenfoma, melanoma, kaposi sarkomu gibi malign hastalıklarda uygulanan ağır kemoterapi programları da yoğun bakım gerektirir. Sonuç olarak, generalize deri hastalıkları oldukça nadir görülmelerine rağmen, iyi bir bakım ve tedavi uygulanmadığı takdirde fatal sonuçlanabilmektedir. Günümüzde genel eğilim, yoğun bakım birimlerinin kliniklerin kendi bünyelerinde açılıp faaliyet göstermesi yönündedir. Yukarıda üzerinde durulan hastalıkların hiçbirinde, bir dermatoloji kliniğinde yapılamayacak yoğun bakım girişimi bulunmamaktadır. Bu nedenle, hasta potansiyeli yüksek olan üniversite ve büyük sağlık merkezlerindeki dermatoloji kliniklerinin yoğun bakım birimlerini kurmaları ve dermatologların yoğun bakım konusunda yeterli bilgi sahibi olmaları yerinde olacaktır.
