hasta bilgilendirme

ÖNKOL KIRIĞI AMELİYATI İÇİN
HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAY
FORMU
KOD
YÖN.RB.27
YAY.TRH.
01.08.2012
REV.TRH.
00
REV.NO
00
HASTA BİLGİLENDİRME :
Hasta olarak size uygulanacak olan ilsem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve
önerilen cerrahi, tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz. Bu belge
ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi
uygulanmazsa karsılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.
Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size
sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.
TANI VE İŞLEM :
Doktorum bende aşağıda belirttiğim durumun var olduğunu anlattı: ( Hastanın kendi cümleleri – ifadesiyle )
……………………………………………………………………...........................………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Aşağıda belirtilen işlem hastanın …………… önkoluna uygulanacaktır.
Genel ya da bölgesel anestezi verilmesini takiben önkoldaki kırık önkolun içinden, dışından ya da her ikisi birlikte
olarak tespit edilecek. Kırık uçlarını tutturmak için vida, plak, tel veya zımbalar kullanılacak.
ANEZTEZİ TİPİ : (Tercih Edilen …………………..)
Anestezinin ek riskler getirdiğini biliyorum ama ağrıdan korunmak için ve ağrının geçmesi için planlanan
işlem ve ek işlemler için anestezinin kullanılmasını istiyorum. Bana sorulmadan anestezi yönteminin
değiştirilebileceğinin farkındayım. İşlem esnasındaki ağrı hissinin, anestezi hekimiyle konuşup seçebileceğim bölgesel
(spinal ve epidural) ya da genel anestezi ile giderileceği söylendi. Anestezinin benim ameliyatımı yapacak olan
hekimin kontrolünde olmadığını ve her bir anestetik maddenin riskleri olabileceğini anladım. Herhangi bir anestezi
yönteminin kullanılması sonucunda solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, sinir zedelenmeleri, beyin hasarı ve hatta
ölüm gibi komplikasyonların olabileceğini anlıyorum. Genel anesteziden kaynaklanabilecek diğer risk ve hasarlar ses
telleri, soluk borusu, dişler ve gözlerde zedelenmedir. Bölgesel (spinal ve epidural) anesteziden kaynaklanabilecek bas
ağrısı ve uzun süreli bel ağrısı dahil olmak üzere diğer riskleri anlıyorum. Anestezinin
………………………………………… (unvan ve kişi) tarafından veya onun gözetiminde verilmesine izin veriyorum.
İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ : ……………………………………………………………………………………
CERRAHİ İŞLEM RİSKLERİ :















Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:
Akciğerin bir bölümü sönebilir ( Kollaps – Collapse ) ve buna bağlı olarak da akciğer – göğüs enfeksiyonu gelişmesi
söz konusu olabilir. Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması ( Derin ven trombozu ) Küçük bir ihtimal de olsa
oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle akciğer tıkanmaları ölümcül
seyredebilmektedir.
Ölüm.
Cerrahi işleme ait aşağıda yazılan bazı risk ve komplikasyonlar bulunmaktadır:
Cerrahi işlem sırasında kanama olmaması için uyluğa sarılan turnikenin ( tansiyon aletindeki kola sarılan ve hava ile
şişirilen manşete çok benzer ) sıkmasına bağlı, uygulanan bölgedeki kas ve sinirlerin baskısı sonucunda uyuşukluk ve
kuvvet kayıpları olabilir bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.
Turnike kullanılan bölgedeki derinin ölmesi: bu durum olduğu takdirde pansuman ve deri yaması yapılması
gerekebilir.
Kırığın altındaki ve üstündeki eklemlerde sertlik ( hareket kısıtlılığı ) gelişebilir.
Ameliyat yapılan koldaki kaslarda basınç artışı ( kopartman ) sendromu gelişebilir ve bu durum ameliyat gerektirebilir.
Yara dudakları kapatılamayabilir ve bu durum deri yaması ameliyatını gerektirebilir.
Kemikte düzgün kaynama olmayabilir ve bu durumda tekrar ameliyat veya greftleme ( kırık hattına ek kemik
yerleştirme ) gerekebilir.
Kemikte uygun olmayan ( eğri, kısa, uzun vs. ) iyileşme gelişebilir.
Ameliyatta tespit için kullanılan metallerin belli bir zaman sonra çıkarılması için tekrar ameliyat gerekebilir.
Kırık kaynamayabilir ve bunun için tekrar ameliyat yapılması gerekebilir.
Kemik ve ameliyat yarası sahasında enfeksiyon gelişebilir, bu durumda antibiyotik tedavisi veya ameliyat ile yaranın
temizlenmesini gerektirebilir.
Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişiklikleri olabilir.
Bazı hastalarda, yara iyileşmesi anormal olabilir ve iyileşme dokusu ( scar – nedbe ) kalın ve kırmızımsı – morumsu
olabilir.
Sayfa 1 / 2
ÖNKOL KIRIĞI AMELİYATI İÇİN
HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAY
FORMU
KOD


YÖN.RB.27
YAY.TRH.
01.08.2012
REV.TRH.
00
REV.NO
00
Şişman ( obes ) hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs ( Akciğer ) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz
komplikasyonu ihtimali fazladır.
Sigara içen hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs ( Akciğer ) enfeksiyonu, kalp akciğer komplikasyonu ve tromboz (
damar içi kan pıhtılaşması ) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
İŞLEME ALTERNATİFLER :
Alternatif tedaviler olarak, alçı tedavisi iskelet traksiyonu ( çivi yardımıyla kırık uçlarının düzeltilmesi ) seçenekleri
anlatıldı.
Aşağıdaki alternatiflerin benim için uygun olup olmayacağı ayrıntılı olarak benimle paylaşıldı.
…………………………………………………………………………………………………………………………….
TEDAVİ KABUL EDİLMEZSE KARŞILAŞILACAK SONUÇLAR :
Benim için uygun görülen cerrahi girişim yapılmazsa hastalığım ile ilgili oluşabilecek aşağıdaki durumlar bana
anlatıldı :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
ÖNCEDEN TAHMİN EDİLEMEYEN DURUMLARIN TEDAVİSİNE ONAY :
Hekimimin durumumun gerektirdiği planlanmış işlemden başka ek veya değişik işlemleri gerektirecek farklı durumları
girişim esnasında açığa çıkartabileceğini anlıyorum. Bu durumda hekimimin durumun ve sağlığımın gerektirdiği
uygun ek girişimi yapmasını kabul ediyorum.
ONAY :
Tıbbi uygulamaların kesin bir bilim olmadığını, sonuç veya tedavi konusunda garanti verilemeyeceğini anlıyorum.
Onay belgesinde ve hekimimle olan görüşmemde bana durumum, uygulanacak işlem ve riskleri, tedavi seçenekleri
hakkında ayrıntılı bilgi verildi. Bu konuda sorumlulukların bize ait olduğu bilincinde olduğumuzu hiçbir şiddet, tehdit,
telkin, maddi ya da manevi baskı altında olmaksızın Ön Kol Kırığı Ameliyatını kabul ettiğimizi ve ameliyat ile ilgili
doğacak sonuçları gerek birbirimiz gerekse hekim ve hastane aleyhine kullanmayacağımızı; sonucuna katlanacağımızı
ve Ön Kol Kırığı Ameliyatı işlemine onay verdiğimizi beyan ederiz.
Tarih : …./…./201..
Saat: …./….
Tedaviyi Yapacak Doktorun;
Adı ve Soyadı :
İmza :
Hasta;
Adı ve Soyadı :
İmza :
Hasta Yakınının;
Adı ve Soyadı :
İmza :
Sayfa 2 / 2