hasta bilgilendirme

ORTOPEDİ KLİNİĞİ HASTA
BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU
(Erişkin)
KOD
YÖN.RB.28
YAY.TRH.
01.08.2012
REV.TRH.
00
REV.NO
00
HASTA BİLGİLENDİRME :
Hasta olarak size uygulanacak olan ilsem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve
önerilen cerrahi, tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz. Bu belge
ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi
uygulanmazsa karsılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.
Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size
sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.
TANI VE İŞLEM :
Doktorum bana, ……………………… ……. …….. ……………….. ……………………. Şeklinde ifade edilebilecek
bir rahatsızlığım olduğunu anlattı. Bu hastalığın ne olduğu, nedenleri, teşhis ve tedavi yöntemleri ile tedavi işlemleri
sırasında oluşabilecek beklenen ve beklenmeyen, az veya çok tehlikeli ihtimalleri sayarak beni bilgilendirdi. Bu
ihtimaller karşısında rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamalara rızam olup olmadığını
sordular. Ben, açıklanan tüm hususları tam olarak anlamış, tamamen kendi rıza ve talebimle bütün sonuçların
olabileceğinin farkında olarak rahatsızlığımın gerektirdiği gibi ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamaları kabul
ediyorum.
Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak, teşhis ve tedaviye yönelik ameliyat dahil her türlü uygulamanın, gerekli/zorunlu
hallerde tamamlanamayabileceğini, birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar / ameliyatlar
halinde yapılabileceğini veya hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
Yapılacak uygulamaların, hastamızın sağlığıyla ilgili tüm hastalıkları teşhis edemeyebileceğini; bu başvuruda
bulunmama sebep olan halen mevcut ve ya şu an farkında olduğum ve ya olmadığım her türlü hastalık için hastane ve
doktorlar tarafından tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek daha
önce var olmayan ve yeni teşhis / tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık / patolojik durumları ve
komplikasyonları biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
ANEZTEZİ TİPİ : (Tercih Edilen …………………..)
Anestezinin ek riskler getirdiğini biliyorum ama ağrıdan korunmak için ve ağrının geçmesi için planlanan
işlem ve ek işlemler için anestezinin kullanılmasını istiyorum. Bana sorulmadan anestezi yönteminin
değiştirilebileceğinin farkındayım. İşlem esnasındaki ağrı hissinin, anestezi hekimiyle konuşup seçebileceğim bölgesel
(spinal ve epidural) ya da genel anestezi ile giderileceği söylendi. Anestezinin benim ameliyatımı yapacak olan
hekimin kontrolünde olmadığını ve her bir anestetik maddenin riskleri olabileceğini anladım. Herhangi bir anestezi
yönteminin kullanılması sonucunda solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, sinir zedelenmeleri, beyin hasarı ve hatta
ölüm gibi komplikasyonların olabileceğini anlıyorum. Genel anesteziden kaynaklanabilecek diğer risk ve hasarlar ses
telleri, soluk borusu, dişler ve gözlerde zedelenmedir. Bölgesel (spinal ve epidural) anesteziden kaynaklanabilecek bas
ağrısı ve uzun süreli bel ağrısı dahil olmak üzere diğer riskleri anlıyorum. Anestezinin
………………………………………… (unvan ve kişi) tarafından veya onun gözetiminde verilmesine izin veriyorum.
İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ : ……………………………………………………………………………………
CERRAHİ İŞLEM RİSKLERİ :
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında Röntgen, Skopi, Ultrasonografi, Sintigrafi, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik
Rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılabileceğini; bu işlemler sırasında röntgen ışınlarına, radyasyon yayan maddelere
maruz kalabileceğimi, bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık, savunma sistemi yetersizliği, çocuk
sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik veya uzun süre sonra olsa da kanser gelişimi dahil
olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğinin biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını
onaylıyorum
Uygulamaların tamamı ve ya bir parçası olarak, kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak
ateş, kan reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi
sonuçlar, sarılık ve AIDS dahil, erken ve ya geç dönemde tespit edilebilecek bulaşıcı hastalık riskinin var olduğunu
biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor, lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyorum.
Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak vücudumun bir yerinden organ ya da doku parçalarının alınabileceğini;
vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin / malzemelerin kullanılabileceğini;
bu maddelerin daha sonra yerleştirdikleri yerlerden oynayabileceğinin ya da vücut tarafından reddedilebileceğini,
iltihaplanabileceğini, beklenen işlevi göstermeyebileceğini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların
gerekli olabileceğini biliyorum. Bu uygulamaların genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idrakinde
olarak onay veriyorum.
Sayfa 1 / 2
ORTOPEDİ KLİNİĞİ HASTA
BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU
(Erişkin)
KOD
YÖN.RB.28
YAY.TRH.
01.08.2012
REV.TRH.
00
REV.NO
00
Yukarıda anlatılan genel risklere ilaveten, tarafıma uygulanacak ………………………………………………………..
girişimiyle ilgili olarak yapılması planlanan tıbbi uygulamalar sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek
…………………………............................................……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..... gibi tehlikeli durumlar
bana açık ve anlayabileceğim şekilde anlatılmış olup, bütün bunları idrak ettiğimi beyanla, kabul ve talep ediyorum.
İŞLEME ALTERNATİFLER :
Alternatif tedaviler olarak, alçı tedavisi iskelet traksiyonu ( çivi yardımıyla kırık uçlarının düzeltilmesi ) seçenekleri
anlatıldı.
Aşağıdaki alternatiflerin benim için uygun olup olmayacağı ayrıntılı olarak benimle paylaşıldı.
…………………………………………………………………………………………………………………………….
TEDAVİ KABUL EDİLMEZSE KARŞILAŞILACAK SONUÇLAR :
Tedaviyi reddetmem durumunda karşılanabileceği her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken
yapılacak her işlemle alakalı olarak, yaygın görüldüğünü bildiğimiz kansızlık, menenjit dahil olmak üzere mikrop
kapma, toplar damar ve akciğerlerde kan pıhtılaşması, ameliyat yerinde veya uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku
şişmesi ( ödem ), sara krizi, geçici veya kalıcı organ / sistem fonksiyon bozukluğu veya ölüm gibi olaylarla
karşılaşılabileceği bana açık ve anlayabileceğim şekilde izah edildi. Diğer risklerin, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi;
kalıcı yara izi ( nedbe ); kemik çıkarılması – eklenmesi sonucu vücutta şekil bozukluğu; ameliyat ya da iğne yerinden
beyin suyu gelmesi; baş ağrısı veya uzun sürekli / kronik ağrı; ses teli felci sonucu geçici veya kalıcı ses kaybı;
yüz, kaş, diş, göz gibi organlar ve işitme, yutkunma ve görme, idrar veya büyük abdest kontrolü gibi işlevlerle ilgili
geçici veya kalıcı fonksiyon kayıpları; kişilikle ilgili değişiklikler; bir doku veya organ hasarıyla ilgili olara engelli
duruma gelme veya ömür boyu ilaç / hormon kullanma gereksiniminin ortaya çıkması; uygulamalar sırasındaki
pozisyona bağlı kısa veya uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyor ve bu riskleri kabul ediyorum.
Benim için uygun görülen cerrahi girişim yapılmazsa hastalığım ile ilgili oluşabilecek aşağıdaki durumlar bana
anlatıldı :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
ÖNCEDEN TAHMİN EDİLEMEYEN DURUMLARIN TEDAVİSİNE ONAY :
Hekimimin durumumun gerektirdiği planlanmış işlemden başka ek veya değişik işlemleri gerektirecek farklı durumları
girişim esnasında açığa çıkartabileceğini anlıyorum. Bu durumda hekimimin durumun ve sağlığımın gerektirdiği
uygun ek girişimi yapmasını kabul ediyorum.
ONAY :
Tıbbi uygulamaların kesin bir bilim olmadığını, sonuç veya tedavi konusunda garanti verilemeyeceğini anlıyorum.
Onay belgesinde ve hekimimle olan görüşmemde bana durumum, uygulanacak işlem ve riskleri, tedavi seçenekleri
hakkında ayrıntılı bilgi verildi. Bu konuda sorumlulukların bize ait olduğu bilincinde olduğumuzu hiçbir şiddet, tehdit,
telkin, maddi ya da manevi baskı altında olmaksızın ………………………. Ameliyatını kabul ettiğimizi ve ameliyat
ile ilgili doğacak sonuçları gerek birbirimiz gerekse hekim ve hastane aleyhine kullanmayacağımızı; sonucuna
katlanacağımızı ve …………………………….Ameliyatı işlemine onay verdiğimizi beyan ederiz.
Tarih : …./…./201..
Saat: …./….
Tedaviyi Yapacak Doktorun;
Adı ve Soyadı :
İmza :
Hasta;
Adı ve Soyadı :
İmza :
Hasta Yakınının;
Adı ve Soyadı :
İmza :
Sayfa 2 / 2