üst gastrointestinal sistem kanamaları

Dr. Tamer Akça
ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
KANAMALARI
Üst gastrointestinal sistem kanaması Treitz ligamanının proksimalinden kaynaklanan kanamalardır.
Orta veya ağır şiddette olabilir ancak her durumda araştırılması gereken kötü bir belirti olarak
değerlendirilmelidir. Kanama peptik ülser, portal hipertansiyon ve gastritin en sık görülen ciddi
komplikasyonudur ve hastaneye yatırılarak tedavi gören üst gastrointestinal sistem kanamalı
hastalarda en önemli yeri tutar. Özellikle gastrik ülser patogenezinin anlaşılmış olmasına ve antiülser
tedavilerin çok etkinleşmesine rağmen olguların yaklaşık yarısını peptik ülser kanamaları oluşturur.
İLK DEĞERLENDİRME
Akut gastrointestinal kanamalarda 4 ana yaklaşım prensibi vardır:
HASTANIN KAPSAMLI BİR ŞEKİLDE DEĞERLENDİRİLMESİ
Hemorajik şok dışındaki hastalarda kapsamlı ve hedefe yönelik hikâye alınması önem arz eder.
Kanamanın karakteristiği; gün ve saat olarak başlama zamanı ve süresi: Kanama hızı çok düşük
değilse hematemez ve melena gözlenir. Parlak kırmızı veya koyu renk kanla gelen hematemez
kanamanın Treitz ligamanının üzerinde olduğunu gösterir. Odak genellikle mide veya ösofagustandır.
Genellikle hematemez hızlı kanayan bir lezyonu işaret eder ve bu hastalarda cerrahi girişim ihtimali
çok fazladır. Kahve telvesi şeklinde kusmanın nedeni kanın midede asit ile yeterince uzun süre
etkileşime girerek hemoglobinin methemoglobine dönüşmesidir.
Melenası olan (siyah ve katranımsı gaita) hastaların büyük çoğunluğunda üst gastrointestinal sistem
kanaması varsa da melena ağızdan çekuma kadar olan bölümde herhangi bir noktadan olabilir. Kanın
renginin koyulaşması kanama odağından çok kanın barsaklarda kalış süresinin uzunluğuna bağlıdır.
Melenada gaitanın siyah renginin nedeni tahminen intestinal enzim ve bakterilerle okside olan
hem’den açığa çıkan hematindir. Midedeki 50-100 mlt.lik bir kanama melena oluşması için yeterlidir.
Hematokezya rektumdan parlak kırmızı kan gelmesi olarak tanımlanabilir. Kanama odağı genelde
kolon, rektum veya anüstür. Ancak eğer intestinal geçiş hızlı ise üst gastrointestinal sistem
kanamalarında da hematokezya görülebilir ve kan gaitada değişikliğe uğramadan parlak kırmızı
renkte çıkabilir.
Beraberindeki semptomlar: Ortostatik baş dönmesi ve senkoplar hızlı ve derin bir kan kaybını işaret
edebilir. Dispepsi peptik ülser hastalığını, abdominal kramplar ise üst gastrointestinal sistem
kanamalarını düşündürür. Kanama öncesindeki kusma Mallory-Weiss yırtığı olasılığını akla getirirken,
kilo kaybı malignite olasılığını akla getirir.
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
1
Dr. Tamer Akça
Kullanılmakta olan ilaçlar: Başta salisilatlar ve NSAID’ler olmak üzere warfarin, LMW-Heparin gibi
ilaçlar gastrointestinal kanama riskini artırırlar. Ayrıca -blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve
antihipertansifler de hipovoleminin normal fizyolojik belirtilerini değiştirdiği için dikkatle
sorgulanmalıdır.
Hastanın medikal özgeçmişi: Hastanın daha önce geçirdiği gastrointestinal kanamaları, disfaji, reflü
özofajiti, peptik ülser, HP enfeksiyonu, karaciğer hastalıkları, alkol bağımlılığı, İBS, intestinal polipler,
divertikülozis ve malignite kanama odağının tahmin edilmesi açısından önemlidir.
Ayrıntılı bir fizik muayene ve laboratuvar araştırması birinci aşamanın son basamaklarıdır.
UYGUN RESÜSİTASYON VE MONİTORİZASYON
Tahmini açığa göre damar içi volümü hızla doldurmak gerekir. Bunun için geniş iki ayrı damar yolu
açmalı ve Ringer Laktat infüzyonuna başlanmalıdır. Elektrolit solüsyonlarına cevap alınamayan
durumlarda eritrosit süspansiyonu replasmanı planlanmalıdır. Bu esnada özellikle yaşlı hastaların
kardiyak sorunlar yaşamaması için hastanın kalp, kan basıncı monitorizasyonları yapılmalı, üriner
kateter de konarak sıvı dengesi kontrol altına alınmalıdır.
Devam eden kanamalarda salin solüsyonları ile eritrosit süspansiyonları birlikte verilebilir. Ayrıca bu
aşamada ortaya çıkan pıhtılaşma bozuklukları da platelet ve taze donmuş plazma verilerek kontrol
altına alınmalıdır.
Ancak her türlü teknolojik ve bilimsel ilerlemeye rağmen peptik ülsere bağlı üst gastrointestinal
sistem kanamalarında mortalite %5–12 arasındadır. Bu oran akciğer sorunları gibi yandaş hastalıkları
olan ileri yaşlardaki hastalarda %60’lara kadar çıkmaktadır.
GASTROİNTESTİNAL KANAMANIN ANA KAYNAĞININ BULUNMASI
Hasta stabilize edildikten sonra endoskopi ilk uygulanacak tetkik olmalıdır. Genel olarak başvurudan
itibaren ilk 24 saatte endoskopi uygulanır ve bu durumda olguların %80’inde kanama odağı saptanır.
Eğer endoskopi yapmak mümkün değil veya sonucu tatmin edici değilse kontrastlı üst gastrointestinal
sistem grafileri alınmalıdır. Endoskopi ile tanının yanında varislere veya kanayan ülserlere skleroterapi
ile tedavi de denenebilir. Tanı işlemleri aynı zamanda gerekiyorsa cerrahi gibi ileri tedavi aşamalarının
da planlanmasında faydalı olur.
Selektif anjiografi tanı ve tedavide nadiren fayda sağlar. Diğer yöntemler başarısız olduğunda selektif
anjiografi tanı amacıyla kullanılabilir.
KANAMANIN DURDURULMASI VEYA KONTROL ALTINA ALINMASI AMACIYLA SPESİFİK TEDAVİ
GİRİŞİMLERİNİN YAPILMASI
Endoskopik girişimler ve özel durumlarda kataterden vazopressin infüzyonu ve Gelfoam ile kanayan
damarın embolizasyonu başarı sağlayabilir. Son tedavi yöntemi kanama yerinin bilinmesi veya
bilinmemesine bağlı olarak yapılabilecek değişik cerrahi girişimlerdir.
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
2
Dr. Tamer Akça
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
Tanı ve tedaviyi yönlendiren en önemli iki faktör kanamanın hızı ve miktarıdır. Bu her iki durum da
hızla gözden geçirilmeli ve hasta monitorize edilerek atak geçene kadar takip altında tutulmalıdır.
Olguların %75’inde kanama kendiliğinden durur ancak geri kalanlarda cerrahi gerekir ve
komplikasyon veya ölüm gelişebilir.
Gizli Kan Tetkiki. Tahminen intestinal epitelin küçük abrazyonları ile her gün gaitayla fizyolojik olarak
2.5 mlt kan kaybı olabilir. Günlük 50–100 mlt kan kaybı melenaya neden olur. Gaitada gizli kan
tetkikleri ile günde 10–50 mlt. lik kayıplar saptanabilir.
Görünürde sağlıklı olan kişilerde 1 hafta veya daha uzun zamanda ortaya çıkan melenada kanama hızı
yavaştır. Bu tür hastalarda dikkatli bir araştırma yapılmalıdır ancak acil girişim gerektirmeyeceklerdir.
Ancak 12 saat ve daha kısa süre içerisinde hematemez veya melena gelişen hastalar hızla
değerlendirilmelidirler. Yaklaşım hem tanı ve hem de tedavi basamaklarının hemen başlatılması
şeklinde olmalıdır.
Hasta yatırılmalı, takiben anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Peptik ülser, akut gastrit,
ösofagus varisleri, ösofajit ve Mallory-Weiss yırtıkları olguların %90’ından fazlasının nedenidir (tablo).
Hastalardan kros, hematokrit, hemoglobin, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri için kan
alınmalıdır. İntravenöz infüzyon başlanmalı ve masif kanaması olan hastalarda geniş bir nazogastrik
sonda konulmalıdır. Melena varlığında gastrik içerik kanama odağının gastroduodenal kaynaklı olup
olmadığını ayırt etmek için incelenmelidir. Ancak duodenal kaynaklı kanamaların %25’inde kan
saptanmayabilir. Gastrik içeriğin aspirasyonundan sonra kanama azalana veya tamamen durana
kadar serum fizyolojik veya buzlu su ile yıkanmalıdır.
Kontrollü çalışmalarda faydası gösterilmemekle birlikte H2 reseptör blokerleri ve omeprozol vermek
çok yaygın bir uygulamadır. Eğer kanama devam eder veya taşikardi ve hipotansiyon gelişirse hasta
hemorajik şoktaki gibi monitorize ve tedavi edilmelidir.
Akut ve hızlı hemorajilerde hematokrit normal kalabilir veya çok yavaş düşebilir. Bariz şok belirtisi
olmaksızın çok düşük hematokrit olması daha yavaş ve aşamalı kan kaybını işaret eder.
Tüm bu işlemler ve testler başvurudan itibaren 1–2 saat içerisinde uygulanmalıdır. Bu süre içerisinde
çoğu olguda kanama kontrol altına alınır, kan hacmi normale getirilir ve hasta tekrarlayan kanamaları
saptanabilecek şekilde takip altına alınır. Bu aşamaya gelindiğinde ilave tanısal tetkikler
uygulanmalıdır.
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
3
Üst Gastrointestinal Kanamalar
Nedenler
Sıklık (%)
Sık Görülenler
Peptik Ülser
45
Duodenal Ülser
(25)
Gastrik Ülser
(20)
Ösofagus Varisleri
20
Gastrit
20
Mallory-Weiss
10
Nadir Görülenler
5
Gastrik Karsinoma
Ösofajit
Pankreatit
Hemobilia
Duodenal divertikül
İLERİ DÖNEM TEDAVİSİ
Acil cerrahiye karar kanamanın nedeninden çok kanamanın hızı ve süresine bağlı olarak verilir.
Transfüzyon ihtiyacı kan hacmi esas alınarak sürekli değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede kan
basıncı, nabız, CVP, hematokrit, saatlik idrar çıkışı ve nazogastrik tüpten veya rektumdan gelen kanın
miktarı göz önünde bulundurulmalıdır.
75 yaşından küçük olmak, morbiditeyi artıracak kontrol edilemeyen yandaş bir hastalığın olmaması,
fizik muayenede assit olmaması, normal protrombin zamanı ve başvurudan itibaren 1 saat içerisinde
sistolik kan basıncının 100 mmHg’nın üzerinde olması ile nazogastrik aspirasyonda kan olmaması
ciddi kanama riskini azaltan faktörlerdir. Bu 6 kriterin tümüne sahip olan hastalarda acil endoskopi
gerekmeyebilir ve ayaktan takip edilmek üzere taburcu edilebilirler.
Kanama hızının yüksek olması veya kan kaybının fazla olması tıbbi tedavinin başarısızlığa uğrama
ihtimalini artırmaktadır. Hematemezde kan kaybı ve kanama hızı melenalı hastaya göre daha fazladır.
Hastaneye başvuru sırasında hipotansiyonun varlığı veya dolaşımdaki stabiliteyi sağlamak için 4 ünite
veya daha fazla kan transfüzyonu ihtiyacı kötü prognozu gösterir. Eğer kanama devam eder ve
transfüzyon ihtiyacı 8 saatte 1 üniteyi aşarsa tıbbi tedavinin devamı makul olmaz. Serum fibrin yıkım
ürünlerinin seviyesi endojen fibrinolizi işaret eder ve bu durum kanamanın ciddiyeti ve ölüm riski ile
doğru orantılıdır.
Total transfüzyon ihtiyacı aynı zamanda ölüm oranları ile de doğru orantılıdır. 7 ünite transfüzyona
kadar ölüm sık değildir ancak bu sayıdan sonra devam eden transfüzyon ihtiyacı ölüm riskini de
artırır.
Genel olarak gastrik ülser nedeniyle oluşan kanama, gastrit veya duodenal ülser kanamalarına göre
çok daha tehlikelidir ve bu hastalar için erken cerrahi düşünülmelidir. Nedeni ne olursa olsun bir kez
durduktan sonra yeniden başlayan kanamalarda cerrahisiz başarı oranı oldukça düşüktür. Hastanede
ileri tekrar kanayan hastaların büyük çoğunluğu ameliyata gidecektir.
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
4
60 yaşın üzerindeki hastalar devamlı kan kaybın gençlere göre daha iyi tolere ederler. Bu hastalarda
kanama sekonder kardiyovasküler, pulmoner veya renal komplikasyonlar görülmeden
durdurulmalıdır.
Hastaların %75’inde başvurudan itibaren birkaç saat içerisinde kanama durur. Ortalama %25 hastada
kanama bir kez durduktan sonra tekrar başlar. Yeniden kanama atakları hasta yatırıldıktan sonra ilk 2
gün içerisinde görülür ve eğer ilk 5 gün içerisinde hastalarda kanama olmazsa yeniden kanama riski
sadece %2’dir. Yeniden kanama en sık varisli, peptik ülserli, anemik veya şoktaki hastalarda görülür.
Hastaların %10’unda kanama için cerrahi gerekir ve bu hastaların büyük çoğunluğunu kanayan
ülserler, daha az olmak üzere de ösofagus varisleri oluşturur. Ölüm oranları tekrar kanayan
hastalarda %30 iken, tekrar kanama olmayan hastalarda %3’dür. İleri yaşlarda ölüm oranı daha
fazladır.
ÖRNEK SORU
500 cc üzerinde hematemezi bulunan kadın hastanın abdominal muayenesinde belirgin bulgu
yoktur. En ideal tanısal test hangisidir?
MRI
*özofagogastroduodenostomi
çöliyak arteriyografi
BT
gastrik asit analizi
Kaynaklar
Doherty GM (editor), Current Surgical Diagnosis & Treatment, Lange, 2006
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, Sabiston Textbook of Surgery, Elsevier Saunders, 2004
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
5