Vaka sunumu… - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Yoğun Bakım Servisi
Olgu Sunumu
28 Mart 2012
Vaka sunumu…
28.03.2012
• Hasta:12 yaş,erkek hasta
• Şikayet:karın ağrısı
• Hikaye:Daha önce herhangi bir şikayeti olmayan
hasta acilimize başvurusundan 1 gün önce aynı
şikayetler ile bir dış merkeze başvurmuş.
hastaya karın ağrısı ve mide bulantısına yönelik
semptomatik tedavi uygulanmış ve taburcu
edilmiş.Ertesi gün karın ağrısına ek olarak nefes
darlığıda gelişen hasta tarafımıza başvurmuştur.
• Şikayetlerine ek olarak 15 günde 10 kg lık bir
tartı kaybı mevcut.
Fizik muayene:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gd:orta
Cilt:turgor tonus azalmış.
Baş,boyun:saç ve saçlı deri doğal,LAP yok
KBB:orofarenks ve tonsiller doğal
Solunum:HİHTSEK,ral yok,ronkus yok
Dolaşım:S1+,S2+ S3 yok ek ses yok ,üfürüm yok
Ürogenital:haricen erkek,anomali yok
Extremiteler:deformite yok
Nöromuskuler sistem:bilinç konfü,GKS:13,DTR ler
alınıyo.Meningeal irritasyon bulgusu yok.Kranial sinir
sistem muayenesi doğal.
•
•
•
•
•
Ateş:36
Nabız:132
Solunum sayısı:32
Kan basıncı:114/78
Sao2:%100
•
•
•
•
•
•
•
•
WBC:27800
Neu:23700
Mono:1.23
Hgb:15,9
Hct:46,6
Plt:332.000
Sedimentasyon:2
Crp:0.02
üre:24
kreatinin:1,34
na:138
k:4.69
ca:9.4
p:4,2
ast:9 alt:14
•
•
•
•
Tit: ph:5.0
Dansite:1,025
Glikoz:+++
Protein:300
keton:++++
•
•
•
•
Özgeçmiş:özellik yok
Soygeçmiş:özellik yok
Anne baba akraba değil
Ailede sürekli hastalık….
• ön tanılar:
Biz ne yaptık:
• Bize geliş kan şekeri:425
• Kan ketonu:4,4
• Kan gazı:ph:6,931
•
glukoz:485
•
cHCO3:1,7 gelmesi üzerine
hasta çocuk endokrin ile konsulte edildi ve
Diabetik ketoasidoz olarak kabul edilerek
hemen tedavisine başlandı ve ÇYBU ne
yatırıldı.
• Hastanın yatış anında kusmaull solunumu
mevcuttu,bilinçi konfü durumdaydı.Hasta
orta derecede dehidrate kabul edildi.
• Tedavi planı ise:48 saatlik sıvı,sf olarak
başlandı:
• 2 idame+1 defisit (50cc/kg,orta dehidrate
kabul edildi)
• Ve de 0,1 ü/kg/insülin 4 saatlik olacak
şekilde başlandı
DKA tanımı
1. Hiperglisemi(KŞ>20
0 mg/dl)-Seyrek
olarak kan şekeri
yüksek olmayabilir
2. Metabolik asidoz
(pH< 7.3 veya
HCO3< 15 mEq/L)
3. Belirgin ketosiz
(Ketonemi, ketonüri)
DKA Derecesi
Hafif – pH = 7.27.3
Orta– pH = 7.17.2
Ağır –pH <7.1
Etyopatogenez
• Mutlak insülin eksikliği
veya
• İnsülin yetersizliği + insülin
karşıtı hormonlarda artma (
Glukagon, katekolaminler,
kortizol, büyüme hormonu)
İnsülin karşıtı hormonlarda
artma/insülin direnci
• En sık nedeni enfeksiyon
hastalıklarıdır
–Stres hormonları artar
–Sitokinler insülin reseptör
fonksiyonunu olumsuz etkiler
• Akut ve kronik ruhsal stresler
Klinik bulgular
• Değişik derecelerde dehidratasyonİDRAR ÇIKIMI FAZLA.
•İnatçı kusma- İSHAL YOK
•Sıvı kaybına, yağ ve kas dokusu
yıkımına bağlı kilo kaybı
•Ketoasidoza bağlı yanaklarda kızarma
•Nefeste aseton kokusu
•Metabolik asidoza bağlı derin ve hızlı
solunum- AKCİĞER BULGULARI
NORMAL
•Bilinç bozuklukları-ensefalopati
Başvurudaki bulgular
değerlendir!
1. Hasta tartılır.
2. Dehidratasyon derecesi
değerlendirilir.
a) %3-5 (Hafif): deri
turgorunda azalma, kuru
mukoza,: 30-50 ml/kg
b) % 6-9 (Orta): Taşikardi
Kapiller yeniden dolum
zamanı> 3 sn, gözlerde
çökme:60-90ml/kg
c) >% 10:zayıf ve palpe
edilmeyen nabız,
hipotansiyon, şok oliguri:
>100 ml/kg
Başvurudaki bulgular
değerlendir!
3. Bilinç düzeyi değerlendirilir(Glasgow
koma skoru)
4. Kan örnekleri alınır(Glükoz, elektrolitler,
BUN, kreatinin, tam kan sayımı, kan
gazı, HbA1c)
5. İdrar tahlili, idrarda keton tayini yapılır.
6. Kan ketonu ölçülür.
7. Enfeksiyon bulgusu varsa kültürler (Kan,
idrar, boğaz) alınır.
Yoğun bakım endikasyonuna karar
ver
1.
2.
3.
4.
Şiddetli DKA (pH < 7.1)
Bilinç değişiklikleri
5 yaşından küçük çocuklar
Artmış serebral ödem riski:
a) Başlangıçta parsiyel CO2 basıncının düşük olması
b) Başlangıçta üre yüksekliği
c) Koma ile başvuru
d) İlk başvuru merkezinde hızlı rehidrate edilerek sevk
edilenler (> 50cc/ kg; ilk 4 saat içinde)
e) Hipernatremi/ inatçı hiponatremi olanlar
İzlem planı yapılır
1. Vital bulgular saatte bir takip edilir (genel durumu stabil
olan hastalarda 2 saatte bir olabilir.)
2. Nörolojik bulgular saatte bir takip edilir (beyin ödemi
riski !!!) (genel durumu stabil olan hastalarda 2 saatte
bir olabilir.)
3. Aldığı çıkardığı takibi saatte bir takip edilir.
4. Kapiller kan şekeri saatte bir takip edilir.
5. Kan ketonu 2 saatte bir takip edilir.
6. Elektrolitler ve kan gazı 2-4 saatte bir izlenir
Sıvı ve elektrolit tedavisi planlanır
1. Ağır dehidratasyon ve/veya şok tablosunda
gelen veya hastaya verilecek ilk sıvı: İlk 1 saat
10-20 ml/kg SF
2. Ağır dehidratasyon ve/veya şokta olmayan
hastalarda doğrudan rehidratasyon tedavisine
geçilir ve bu durumda verilecek sıvı miktarı:
idame + defisit kadar olmalı.
3. Sıvı tedavisinin süresi en az 48 saat olmalı,
tedavi süresine karar verilirken serum
osmolalitesi de hesaplanmalıdır (Serum
Osmolalite:2[Na+K]+ (glucose/18) + BUN/2.8).
4. Sıvı eşit hızda verilmelidir
K+ ve Fosfat replasmanı
1. Hasta idrar yaptıktan sonra sıvısına 2040 mEq/L olacak şekilde potasyum
eklenir. Serum K’u > 5,5 meq/L ise
sıvıya potasyum koymaya gerek yoktur.
İlk 2-4 saatlik sonraki K düzeyine göre
gerekirse K ilavesi yapılabilir.
2. Genel olarak fosfat replasmanı
yapmaya gerek yoktur.
İnsülin tedavisi planlanır-1
1. Ağır dehidratasyon ve/veya şokta olan vakalarda
İnsülin infüzyonuna ilk 1 saatlik rehidratasyondan
sonra başlanır.
2. 0.1 U/kg/saat( <3 yaş 0.05 U/kg/saat)regüler insülin
% 0.9 NaCl içinde ikinci bir damar yolundan infüze
edilir. İnsülin solüsyonu 4 saatte bir taze olarak
hazırlanmalıdır
3. Genellikle 1 ml’de 0.1 ünite regüler insülin içeren
sıvı ( 100ml ‘ye 10 ünite insülin) hazırlanır.
İV tedavinin sonlandırılmasına karar verilir
1. Hasta oral alabilecek durumda ise ve pH> 7.30 veya
HCO3 >15 mEq/L ise intravenöz insülin infüzyonu
sonlandırılabilir.
2. İntravenöz insülin sonlandırılma zamanı subkutan
insülin yapma saatlerinin arasında bir zamana rast
gelirse (örneğin gece 3) bir sonraki insülin yapma
zamanına kadar (örneğin sabah 07.00) beklenir
3. Intravenöz insülin infüzyonu s.c. insülin yapıldıktan
1/2 saat sonra sonlandırılmalıdır. Hasta ağızdan
yeterli sıvı alabiliyorsa ve dehidratasyonu yoksa İV
sıvı da 1 saat sonra sonlandırılabilir
Subkutan insulin dozu
• Eski hasta: Evdeki insülin rejimini
başla.
• Yeni hasta: 1-1.5 ünite/kg/gün insülin
dozu hesaplanıp, bunun 1/4’ü regüler
veya hızlı etkili insülin olarak yapılır.