Domuz Gribi İnfluenza H1N1

Domuz Gribi
İnfluenza A H1N1
Eyüp Sabri Uçan
Dokuz Eylül Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Domuz Gribi









Olgu tanımları
Klinik
Görüntüleme
Tedavi
Korunma
Aşı
Olgu sunumu
Sağlık personeli ne yapmalı
Ne kadar hazırız
Olgu tanımları CDC

Olası olgu: ILI (Influenza-like illness) :


Ateş (100 F0; 37.8 C0), öksürük, boğaz
ağrısı, olası diğer hastalıkların dışlanması
Kanıtlanmış olgu :

Ek olarak PCR yada kültürle Inf A H1N1
saptanması
Klinik bulgular
Kim daha çok hastalanıyor ?
 Meksika
 24 mart – 29 nisan 2009
 2155 pnömoni
 821 hastaneye yatışı gerektirecek kadar
ağır pnömoni : % 35
 100 ölüm : % 5

NEJM 2009;361:674-9
Kimler daha çok hastalanıyor
Kimlerde mortalite daha yüksek

5 – 59 yaş grubu
Hastaların :
 Ölümlerin :


% 71
%87
1957 yılından sonra doğanlar
NEJM 2009:361:680-9
3 numaralı olgu
Bronş duvarı nekrozu
Nötrofilik inflamasyon
Hyalen membranlar
Dikkati çekenler
98 hasta akut solunum sıkıntısı
 18 hasta pnömoni nedeni ile yatış

%50’si 13 - 47 yaş aralığında
 Sadece 8’inde altta yatan hastalık var
 Ateş, öksürük, dispne, solunum sıkıntısı
 Bilateral yamalı infiltrasyonlar, LDH
yüksekliği, kreatinin kinaz(%62), lenfopeni
(%61)

Dikkati çekenler

Hastaların çoğunluğu
Altta yatan hastalığı olmayan
 Sağlıklı genç ve orta yaşlılar
 Mevsimsel influenzadan farklı


1918 epidemisinde eklenen bakteryel
pnömoniler mortaliteyi artırmış

Bu seride antibiyotik verilmesi mortaliteyi
etkilememiş
Sağlık personeli

Önlemler:
Hasta izolasyonu
 N 95 maskesi
 Alkol bazlı el dezenfektanları

104 sağlık personelinde : 2m’den daha
yakın temas öyküsü
 22 sağlık çalışanında H1N1 infeksiyonu:
oseltamavir

Mortalitede anlamlı farklılıklar
Hipotansiyon
 Böbrek yetmezliği
 pH
 APACHE II skoru
 SOFA skoru
 PaO2 / FiO2

YB gerektiren ağır H1N1
İspanya
 32 hasta



6 ölüm
Gebeler, altta yatan hastalığı olanlar

Dersler:
Antiviral tedavinin erken başlanması
 Tanısal testler için beklenmemesi
 Negatif test sonucuna karşın H1N1 olasılığının
sürebileceği (%10)

Crit Care 2009;13:148
Almanya 14940 olgu
Eurosur 2009;14:1-4
Klinik

268 hasta ABD











Ateş
Öksürük
Nefes darlığı
Güçsüzlük
Titreme
Myalji
Rinore
Boğaz ağrısı
Baş ağrısı
Kusma
Wheezing
%93
83
54
40
37
36
36
31
31
29
24
Up to date 2009
Komplikasyon riski yüksek hastalar
Kaliforniya
 553 hastalık deneyim

Kronik akciğer hastalıkları
 Bağışıklığın baskılanması
 Kalp hastalıkları
 Diabet
 Obesite

%37
17
17
13
13
Up to date 2009
Gebelik
2. – 3. trimestirde risk daha fazla
 YB yatışı ve mortalite daha fazla
 H1N1 : erken doğum ve düşük riskini
artırıyor

Laboratuvar bulguları
Lökositoz yada lökopeni
 Lenfopeni
 AST – ALT yüksekliği
 Kretinin kinaz yüksekliği


Myositis, myokard iskemisi
LDH yüksekliği
 BUN –kreatinin yüksekliği

Grafi bulguları
AJR 2009;193:1-4
Grafi bulguları
Yamalı konsolidasyonlar, buzlu cam alanları, hava
bronkogramları, alt loblarda ve periferde daha sık
PE
AJR 2009;193:1-6
Sekonder bakteryel infeksiyon
WWW.CDC.GOV/H1N1FLU
CDC hasta yönetim rehberi
18 yaşından büyük mü
 Ateşi var mı
 Boğaz ağrısı yada öksürük var mı

HAYIR : Ön planda tanıdan uzaklaşın,
ancak kas ağrıları, kusma, diare ile de
influenza görülebileceğinden izleyin
 EVET : İnfluenza düşünün ve eşlik eden
durumları, ek hastalıkları ve ağırlığını
sorgulayın

CDC hasta yönetim rehberi

Hastalığın ağırlık ölçütleri






Nefes darlığı
Göğüste sıkışma hissi yada ağrı
Aşırı halsizlik
Konfüzyon
Ciddi yada inatçı kusma atakları
İnfluenza semptomlarının kaybolduktan birkaç gün
sonra yeniden yada ağırlaşmış olarak ortaya
çıkmaları


HAYIR : ayaktan izleyin
EVET : hastaneye yatırın
CDC Hasta yönetim rehberi

Ağırlık ölçütleri yoksa eşlik eden durumlar veya altta
yatan hastalıklar sorgulanmalı:


65 yaş veya daha yaşlı olmak
Gebelik




veya
Astım dahil kronik akciğer hastalıkları, kalp hastalıkları(HT
dışında), kan hastalıkları, metabolik hastalılar (DM dahil)
Bağışıklığın baskılanması (HIV, ilaçlar)
Solunum fonksiyonlarını ve yutma – öksürük reflekslerini
azaltan durumlar (kas hastalıkları, spinal kord hasarları..)


HAYIR : İzlem
EVET : Hastaneye yatırın ve hemen antiviral başlayın
CDC hasta yönetim rehberi

İlk soru dışındaki sorulara HAYIR yanıtı verilen
olgular:








İnfluenza ilişkili komplikasyon riski düşüktür
Ayaktan izlenmelidir
Kötüleşme olursa derhal başvuru
Evde ayrı bir odada izolasyon önerilmelidir
El yıkama, alkol bazlı el dezenfektanları
Öksürük ve hapşırıkta tek kullanımlık mendil
Antiviral başlanmayabilir
Ateş düştükten 24 saat sonrasına kadar evde
kalmalıdır
Tedavi
CDC
İnfluenza semptomları olanların tümüne
antiviral verilmesi önerilmez
 Erken ampirik oseltamivir yada zanamivir






2 yaşından küçük bebekler
65 yaş veya daha yaşlı olanlar
Gebeler
Kronik hastalıkları olanlar yada bağışıklıkları
baskılanmış olanlar
kronik aspirin kullanımı olan 19 yaşından gençler
CDC





2-4 yaş arasında altta yatan hastalıkları yada ağır
klinik tablo yoksa antiviral verilmeyebilir
Tedavi en geç ilk 48 saatte başlanmalıdır
Tedaviye başlamak için labaratuvar sonuçları
beklenmemelidir
Negatif sonuçlanan hızlı testler hastalığı dışlamaz
Ev içi temas / yakın temas

Kemoproflaksi yada semptomlar başlayınca tedavi
CDC
Oseltamivir – zanamivir : duyarlı
 Amantadine – rimantadine : dirençli
 Oseltamivir direnci kanıtlanmış suş varlığı:
Zanamivir + amantadine/rimantadine
 Ağır vakalarda doz 2 kat artırılabilir ?!
(kanıtlanmamış veri)

CDC

Antiviral kemoproflaksi
Oseltamivir – zanamivir
 Mevsimsel influenza yada H1N1 taşyıcısı ile
korunmasız teması olan

influenza komplikasyonları için yüksek rik
taşıyan kişiler
 Sağlık personeli

CDC

Antiviral kemoproflaksi

Kime verilmemeli
Temas edilen kişinin tanımlanmış enfeksiyöz
periyodun geçmiş olması
 Okul, kamp ve ortamlarda temas öyküsü olan
sağlıklı genç ve erişkinler
 İnfeksiyöz kişi ile son temasın üzerinden 48
saatten çok geçmiş olanlar

CDC

Kemoprofilaksi
İlk temastan 10 gün sonrasına kadar
 KP alternatifi: semptomlar çıkar çıkmaz
erken tedavi vermek
 Maruziyet riski sürekli ise koruyucu
önlemlere ağırlık vermek
 Oseltamivir rezistansı: dolaşımdaki suş,
bağışıklığı baskılanmış hastalar, daha önce
KP amaçlı oseltamivir verilmiş olanlar

İlaç dozları
Oseltamivir : 75 mg tablet (Tamiflu)
 Zanamivir : 5 mg inhalasyon (Relenza)
 Tedavi

Oseltamivir : 5 gün, günde iki kez
 Zanamivir : 5 gün , günde 2 kez 2 inhlasyon


Korunma
Oseltamivir : 10 gün, günde tek doz
 Zanamivir : 10 gün, günde bir kez 2 inhalasyon

Komplikasyon
ABD ve Kanada : %2-5
 Hafih olgular kaydedilmeyebileceği için
gerçek oran öngörüsü : %0.3

Bakteryel koinfeksiyon : % 29
 Anormal EEG
 Pulmoner emboli
 Multilober pnömoni
 ARDS

Korunma
Hasta izolasyonu
 Hastanın cerrahi maske takması
 Sağlık personeli N 95 maskesi
 El yıkama
 Kemoprofilaksi
 Erken tedavi başlanması

H1N1 monovalan aşı





Monovolan aşı
Koruyuculuk 2 haftadan sonra başlıyor
Yan etkiler mevsimsel inf aşısı ile aynı
Mevsimsel influenzaya karşı koruyuculuğu yok
İnaktive aşı (flu shot; swine flu)



6 aylıktan daha büyüklere
Gebeler dahil
Nazal sprey aşı (LAIV)(flumist)



zayıflatılmış aşı
Alt sınır 2 yaş
Gebelere kontrendike
H1N1 aşısı
ACIP ve CDC önerileri
 Kimler aşılanmalı

6 ay- 24 yaş arası gençler
 Sağlık personeli
 Gebeler
 25 – 64 yaş arasında ek hastalığı olanlar
 65 yaş ve üzeri öncelikli grup değil

H1N1 aşısı

Kimler aşılanmamalı
Yumurta alerjisi olanlar
 İnfluenza aşısına yan etkisi olanlar
 GBS öyküsü (inf aşısı sonrasında 6 haftada
GBS gelişen hastalar)
 Ateşli hastalığı olanlar
 6 aylıktan küçük bebekler

Yaşamı tehdit eden
H1N1 olgusu







78 yaşında erkek
HT, DM, omuz protezi op ve KBY nedeni ile
renal Tx geçirmiş
Düşük dozda immunsupresif tedavi alıyor
Yunanlı, eşi Brezilyalı
Gemi ile Akdeniz turu
Gemide 2 kişide inf benzeri tablo
Kuşadası’nda indiriliyor
C.M.





Normal lökosit sayısı
Lenfopeni yok
Sağ alt lobda pnömonik infiltrasyon var
Hafif hipoksemik
Tedavi





İzole edildi
Sağlık personeli kişisel koruyucularla temas etti
TGP tanısı ile antibiyotik verildi
24. saatte oseltamavir eklendi
24.saatte




Refrakter hipoksemi
Genel durumda çok hızlı bozulma
Çok hızlı radyolojik progresyon
Entübasyon ve YB izlemi (Anesteziyoloji ve ardından Göğüs
Hastalıkları)
C.M.

ARDS
 Böbrek etmezliği
 Nazal sürüntü PCR


BAL:




H1N1 +
Nötrofil egemenliği
ARB negatif
Kültürde üreme yok
Dializ
C.M.
Trakeostomi açıldı
 Antipsödomonal tedavi, glikopeptid
 10 gün oseltamavir
 Yatışının 25.gününde trakeostomide
spontan solunuma geçildi
 27.günde ailesinin isteği ile ambulans
uçağı ile ülkesine gönderildi

Teşekkür – ekip çalışması

Göğüs hastalıkları


İnfeksiyon hastalıkları


Öğretim üyeleri ve araştırma görevlileri
Doç.Dr.Vildan Avkan Oğuzülgen
Anesteziyoloji

Prof.Dr.Ali Günerli
Sağlık personeli ne yapmalı
Hasta izolasyonu, hastaya cerrahi maske
 El yıkama – alkol bazlı dezenfektanlar
 N 95
 Grip bulguları varlığında evde istirahat
 H1N1 aşısı

Ne kadar hazırız

Tüm hekim ve sağlık çalışanları
Yaşlılar, altta yatan hastalıklılar, gebeler
 Acil Servis, KBB, Göğüs Hastalıkları,
İnfeksiyon Hastalıkları, Yoğun Bakım

Paniğe kapılmamak
 Korunma önlemlerine uymak



Maske ve el dezenfeksiyonu
Aşılanmak