Musculus Sphinchter Urethrae Interna ve Musculus Sphinchter

Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;3:78-81
Musculus Sphinchter Urethrae Interna ve Musculus
Sphinchter Urethrae Externa Anatomisi
Mehmet Bülent Özdemir
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Denizli, Türkiye
DOI:10.4274/kiud.11
ÖZET
Miksiyon (işeme), kontinans (idrar tutma) fizyolojik olarak oldukça
karmaşık bir işlemdir. Bu durumu karmaşık hale getiren en önemli faktör
hemen mesane boynunda duran Musculus Sphinchter Urethrae Interna
(MSUI) adı verilen düz kas yapısı ile Urethrae’yı daha altta saran çizgili
kas yapısı Musculus Sphinchter Urethrae Externa’dır (MSUE). MSUE,
“Musculus Sphinchter Urethrae” olarak da çağrılabilir. Her iki kas erkek ve
kadında oldukça farklılık gösterir. Bu yüzden konular cinsiyet farkına göre
anlatılacaktır. Diğer önemli bir nokta da, kasların inervasyonudur. Anatomi
açısından inervasyon bilgisi, kaslar ile sinirler arasındaki ilişkiyi kolayca
açıklamamızı sağlar. Fakat bu kural alt üriner sistem anatomisi için çok
kolay değildir. Klinik anatomi yaklaşımı, cerebrum ve medulla spinalisteki
patolojiler ile erkekteki ve kadındaki postoperatif patolojiler sonucu oluşan
bu her iki kasın disfonksiyonunu açıklamada yetersiz kalmaktadır. Bu
durumun sebebi, MSUI ve MSUE kaslarının ve inervasyonun kadında
ve erkekte tam olarak tanımlanmamasından kaynaklanmaktadır. Ayrıca
bu kaslar miksiyon ve kontinans açısından tek sorumlu yapılar değildir.
Bu fonksiyonlar için tüm ürogenital sistemi gözden geçirmek gerekir. Ve
bunlar hala keşfedilmeyi beklemektedir. Bu yazıdaki amaç, bu iki kasın
anatomisini yeniden gözden geçirerek, geldiğimiz noktayı belirlemektir.
Buradan hareketle ileri çalışmalar planlamaktır.
Mesane Boynu
Bu bölümün düz kasları, histolojik, histokimyasal
ve farmakolojik olarak mesanede detrusor kasını
oluşturan kaslardan farklıdır1. Ayrıca burada sadece düz
kaslardan bahsedilmiştir, fakat Özdemir ve ark. 2007
yılında yayınladıkları bir yazıda, anterior fibromusculer
storomada yaygın çizgili kaslara da rastlamıştır ve bunu
rapor etmişlerdir2. Şekil 1’de ön fibromusculer stroma
erkek sisteminde gösterilmiştir. Buradan alınan transvers
kesitin histolojik incelemesinde (HE) mesane boynunda
çizgili kasların da varlığı saptanmıştır (Şekil 2, 3)2. Bu
çizgili kasların dağılımı üç boyutlu olarak gösterilmiştir
(Şekil 4)3-5. Mesane boynu ayrı bir fonksiyonel ünite
olarak düşünülmelidir (Şekil 1, 5, 6). Görüldüğü gibi
buradaki kaslar ve inervasyonu anatomi ve klinik
anatomi açısından yeniden keşfedilmeyi beklemektedir6.
78
Buradaki düz kasların düzeni de kadın ve erkekte oldukça
farklıdır1. Bu yüzden her bir cinsiyet farklı ele alınmalıdır.
Erkekte Mesane Boynu
Erkekte mesane boynunda düz kaslar bütünüyle dairesel
yaka oluştururlar ve bu urethranın preprostatik parçasına
kadar devam eder7,8. Lokalisazyonu ve oryantasyonu
sebebi ile bu bölümdeki düz kaslara “internal”,
“proximal” veya “preprostatik urethral sphincter”
isimlerini kullanmak uygun olabilir9. Distalde bu kaslar
prostat bezinin stroma ve kapsülü ile kaynaşır ve bunları
birbirinden ayırmak imkansızdır (Şekil 1, 5, 6)2,10,11. Tabii
bu arada ortaya koyduğumuz çizgili kasları unutmamak
gerekir. Bu kasların fonksiyonu ve inervasyonu hakkında
henüz bilgi yoktur.
Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;3:78-81
Kadında Mesane Boynu
Şekil 1. Erkek kadavra kesitinde prostat ve çevre yapıları
Şekil 2. Prostat transvers kesiti (Hematoksilen-Eozin)
Şekil 3. Prostat transvers kesitinde çizgili kas yapıları
Kadında da buradaki düz kaslar, detrusor kaslardaki düz
kaslardan morfolojik olarak farklıdır. Fakat erkekten farkı
buradaki kaslar sirküler değil, oblik veya longitudinal
olarak urethrae duvarına doğru ilerlerler1,7. Bu yüzden
kadında mesane boynunda sphincterden söz edemeyiz,
tam tersine buranın aktive kontraksiyonu kadın urethra
kontinansının sürdürülmesinde çok önemli rolü olduğunu
söyleyebiliriz. Fakat bu durum sadece internal kasa bağlı
değil, kadın pelvisindeki birçok faktöre bağlıdır. Kadında
mesane boynundaki çizgili kaslar hakkında henüz bir
çalışma yoktur. Fakat erkekteki gibi çizgili kas varlığı
tahmin edilmektedir.
İnervasyon
Parasempatik lifler S2-S4 segmentlerinden gelir (nevri
erigentes). Sempatik lifler ise T11, T12, L1 ve L2
segmentlerinden gelir12-14. Bunlar Plexus vesicalis’i
oluşturur. Mesane üzerinde küçük bir otonomik neuron
grubu vardır. Bunlar multipolar intramural neuronlardır.
Asetilkolinesteraz’dan zengindirler. Ve beşten yirmiye
kadar çıkabilen neuron gövdeleri burada ganglionlar
oluşturur. Birçok preganglionik otonom lifleri burada
axosomatik, axodentritik sinaps oluştururlar. Bunların
çoğu kolinerjiktir. Noradrenerjik terminaller de vardır. Ama
çok bilinmez. Damarları kontrol ettiği söylenebilir. Kolinerjik
ve nonadrenerjik yanında birçok neurotransmitter ve
neuromodulotor tanımlanmıştır. Somatostatin bunlardan
biridir. Superficial trigonal bölgede kaslar birkaç kolinerjik
(parasempatik) inervasyon içerirken, noradrenerjik
(sempatik) inervasyon daha sıktır. Bu farklılık trigonal
bölgenin vezikalden daha çok üreterik kaslar içerdiğini
desteklemektedir. Burda vurgulanması gereken yüzeyel
trigonal bölge kaslarının hem erkek, hem kadında mesane
boynu ve urethra proksimal kaslarının bir bölümünü
oluşturduğu ve bu yüzden buranın kontrolünde yer alan
mekanizmanın açıklanmasında önemli katkı sağlayacağıdır
(Şekil 5)1,7. Mesane boynundaki düz kaslarda kolinerjik
(parasempatik) inervasyon vardır. Ama noradrenerjik
(sempatik) inervasyon daha zengindir. Bu prostat bezi düz
kaslarında Seminal vezikül düz kaslarında ve ducus deferens
düz kaslarında aynıdır (Şekil 4, 7, 8). Bu noktadan bakınca
seminal emisyon sırasında bu kaslarda kontraksiyon olur
(sempatik aktivite). Böylece bu sırada mesane boynu
kapanır. Yani ejekulatın mesaneye kaçması engellenir. Bu
79
Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;3:78-81
Membranöz urethra’yı çevreler (Şekil 1-4, 8). Çizgili kas
yapısındadır. N. Pudentus tarafından inerve edilir. Erken
İnfancy’den sonra istemlidir1,7,10-14. Kontinans için
mesane reservuar görevi görür. Birçok dokunun katkısıyla
intraurethral basıncın, mesane basıncından daha fazla
olması sebebi ile aktif ve pasif kontinans sağlanır. Ama
mesane boynundaki kasların bunu sağlamada payı yok
gibidir. Bu mekanizma ejekulatın mesaneye geri kaçmasını
engeller15.
Kadında ise zaten proximal mesane boynu kasları sirküler
yapı oluşturmaz. Sonuç olarak mesane boynu kontinansın
sağlanmasında rol almaz. Fakat mesane boynundaki ve
proximal urethradaki özel elastik lifler pasif oklüzyonun,
yani kapanmanın oluşmasında yapı olarak büyük öneme
sahiptir. Gerçekten de özellikle kadınlarda mesane boynu
ve proximal urethranın birbirine yaklaşıp kapanması çok
önemlidir1.
Şekil 4. Prostatta çizgili kasların dağılımının üç boyutlu görüntüsü
Şekil 6. Erkek kadavra kesitinde prostatın anterior diseksiyonu
Şekil 5. Erkek kadavra kesitinde prostatın anterior diseksiyonu
Şekil 7. Erkek kadavra kesitinde prostatın posterior kesiti
genital fonksiyonuna rağmen, erkekte mesane boynunun
üriner kontinansın devamında rolü bilinmemektedir.
Kadında, erkeğin tam tersine mesane boynundaki düz
kaslar birkaç sempatik inervasyon alırken, kolinerjik
inervasyon açısından çok zengindir. Bunun sebebi, kadın
urethrasının genital fonksiyon ile alakası olmamasıdır.
Musculus Sphinchter Urethrae Externa (MSUE)
80
Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;3:78-81
Urethral kapanma basıncının en yüksek olduğu yer
anatomik bölge doğal olarak external sphincterin olduğu
yerdir. O kadar ki öksürme hapşırma vs. gibi durumlarda
bile çok dayanıklıdır. External sphincter çizgili kaslardan
oluşur ve hep söylendiği gibi pudental sinir tarafından
inerve olunmaz. Sinirleri pelvic splanchnic sinir tarafından
getirilir. Mesela urethral rezistansı azaltmak için pudental
sinir bloğu veya sinirin kesilmesi işe yaramamıştır. Buradaki
çizgili kasların fonksiyonu da etkilenmemiştir1,7.
M. levator aninin medial kısmı ve diğir pelvik taban kasları
özellikle kadınlarda urethral oklüzyonun oluşturulmasında
önemli rol alırlar. Özellikle intraabdominal basıncın yükseldiği
durumlarda. Kaslar pelvis organlarını da destekler.
İşemenin (Miksiyon) Kısa Anatomisi
Sıvının urethra boyunca akabilmesi için basıncın urethra
lümeni basıncına aşması gerekir. Normal koşullarda
mikturasyonu başlatmak için mesane basıncı yükselmesi,
urethra basıncının düşmesi gerekir. Mesanedeki detrusor
kaslar kasılır. Bu mesanenin bütün etrafına dağılır.
Mesane boynu gevşer. Mikturasyon için en önce S2-4
segmentlerinden sağlanan external sphincterin tonusu
azaltılır. Bu inhibisyon SSS bildirilir. İnen yollar parasempatik
aktiviteyi devreye sokar1,7,12-14.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Kaynaklar
14.
1.
15.
Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dyson M, Dussek
JE, Ferguson MW; Gray’s Anatomy, 38th ed. London: Churchill
Livingstone, 1995.
Ozdemir MB, Eskicorapci SY, Baydar ED, Cumhur M, Onderoglu S,
Ozen H; “A cadaveric histological investigation of the prostate with
three-dimensional reconstruction for better results in continence
and erectile function after radical prostatectomy” Prostate Cancer
Prostatic Dis;2007;10:77-81.
Brinkley JF, Bradley SW, Sundsten JW, Rosse C; The Digital
Anatomist information system and its use in the generation and
delivery of Web-based anatomy atlases. Comput Biomed Res
1997;30:472-503.
Trelease RB; Anatomical Informatics: Millenial perspectives on a
never frontier.The Anatomical record (new anat) 2002;269:224-35.
Trelease RB, Nieder GL, Doerup J, Schacht Hansen M, Going
virtual with QuickTime VR: New methods and standardized tools
for interactive dynamic visualization of anatomical structures. Anat
Rec (New Anat) 2000;261:64-77.
Reidenberg JS, Laitman JT; The new face of gross anatomy. Anat
Rec (New Anat) 2002;269:81-8.
Arıncı K, Elhan A; Anatomi 2. baskı,1. cilt, GüneşKitabevi, Ankara,
1997.
Tanagho EA, Smith DR; The anatomy and function ofthe bladder
neck. Brit J Urol 1966;38:55.
Federative
Committee
on
Anatomical
Terminology,
TerminologiaAnatomica: International Anatomical Terminology.
Stuttgart, Thieme, 1998.
Netter FH; Atlas of Human Anatomy, Section 5, plate 361. Summit,
NJ, CIBA-GEIGY Corp, 1989.
Sobott a J, Fi gge HJ Atlas of Huma n Ana t omy, 2. cilt , 18. ba skı,
Ur ban&Schwarzenber, 1983.
Taner D; Fonksiyonel Nöroanatomi, 2. Baskı ,Metu Press, Ankara,
1999.
Sancak B, Cumhur M; Fonksiyonel Anatomi-Baş-boyun ve iç
organlar. 2. Baskı, Metu Press, Ankara 2002;268-297.
Moore KL, Dalley AF; Clinical Oriented Anatomy, 4.th edn Lippincott
Williams and Wilkins, Monitaba, 1999
Strasser H, Klima G, Poisel S, Horninger W, Bartsch G; Anatomy
and innervation of the rhabdosphincter of the male urethra. Prostate
1996;28:24.
81