Farmakolojik Tedaviler - Doç.Dr. Zeynel Abidin ÖZTÜRK

advertisement
Doç.Dr. Zeynel Abidin Öztürk
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi
İç Hastalıkları ABD Geriatri BD / Türkiye
E-mail: [email protected]
AĞRI KESİCİLER, ETKİNLİK ,GÜVENLİK VE YAŞLIDA KULLANIM
ÖZET
Yaşlıların sağlık kurumlarına başvurularının en sık sebeplerinden bir tanesi ağrı şikayetidir. Kronik hastalıklar,
maligniteler, inflamatuar olaylar, nörolojik hadiseler ve akut travmalar gibi birçok faktör ağrının ortaya
çıkmasına yol açabilir. Etkili bir ağrı yönetimi ile hem bireyin yaşam kalitesi artar hem de komorbid hastalıkların
tedavisi daha başarılı gerçekleştirilebilir. Ağrının nöropatik ya da nosiseptif karakterde olmasına göre tedavi
ajanları belirlenir. Asetaminofen ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan oluşan nonopioid grup, antidepresan,
antikonvulzan ve lokal anesteziklerden oluşan adjuvan analjezikler ve opioidler ağrının farmakolojik tedavisinde
yer alan en önemli ajanlardır. Analjezik tedavi en düşük efektif dozda başlanmalı ve minimal yan etkiyle ağrı
kontrolü sağlanana kadar yavaşça doz artışı yapılmalıdır. Yaşlı bireylerde ilaç seçimi yaparken uygulama yolları,
yan etki potansiyelleri ve diğer ilaçlarla olası etkileşimleri göz önünde bulundurulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Ağrı, analjezik, yaşlı
ABSTRACT
Pain is one of the most common cause of referring to the health care in elderly. A number of factors such as
chronic diseases, malignancies, inflammatory events, neurological events and acute trauma may play a role in
the emergence of pain. The individual’ s quality of life increases as well as the concomitant disease treatment
may be more successful by an effective pain management. Therapeutic agents are determined based on character
of pain whether nociceptive or neuropathic. The non-opioid group consisting of acetaminophen and
nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antidepressants, anticonvulsants and opioids, adjuvant analgesics and local
anesthetics are the most important agents involved in the pharmacological treatment of pain. Analgesic therapy
should be initiated at the lowest effective doses with minimal side effects and the dose increase should be done
slowly until pain relief provided. While making drug choice in elderly individuals, administration, potential side
effects and possible interactions with other medications should be considered.
Key words: Pain, analgesics, elderly
Yaşlı hastaların hastaneye başvurma ve tedavi almak istemelerinin en sık nedenlerinden bir tanesi kronik ağrıdır.
Elimizdeki tedavi seçenekleriyle ağrı çoğu zaman tamamen ortadan kalmaz ancak belirli oranlarda şiddetinde
azalma görülebilir. Küçük oranlarda iyileşme dahi hastanın kliniğinde ve yaşam kalitesinde belirgin artış
sağlamaktadır. Ağrı tedavisi nonfarmakolojik ve farmakolojik olmak üzere iki ayrı kategoride
gerçekleştirilebilmektedir.
Egzersiz, fizik tedavi, eğitim, hiperstimülasyon analjezi yöntemleri ve psikolojik tedavi gibi nonfarmakolojik
tedavilerde başarısızlığa fonksiyonel kapasitede yetersizlik ve yaşam kalitesinde bozulmanın eşlik ettiği
durumlarda farmakolojik tedavilere ihtiyaç duyulmaktadır. 1 Tedaviye başlarken seçilecek ilaçlar, uygulama
yolları ve dozu bireyde en az toksisite, yan etki ve ilaç etkileşimine yol açacak şekilde belirlenmelidir.
Yaşlılarda daha düşük yan etki profili nedeniyle kanser dışı ağrı tedavisinde non-opioid ilaçlar opioid türevi
ilaçlara tercih edilmektedir. Analjezik tedavi en düşük efektif dozda başlanmalı ve minimal yan etkiyle ağrı
kontrolü sağlanana kadar yavaşça doz artışı yapılmalıdır. Bunun doğru bir şekilde gerçekleşebilmesi içinse
hastanın aralıklarla ağrı yönünden değerlendirilmesi gerekmektedir. Ancak unutmamak gerekir ki potansiyel yan
etkiler düşünülerek suboptimal tedavi verilmesi de yanlış bir yaklaşım olacaktır. Uygun vakalarda lokalize tedavi
(eklem içi enjeksiyon, tetik nokta enjeksiyonu) sistemik tedaviye tercih edilebilir. Farmakolojik ajanları seçerken
yaşla ilişkili farmakokinetik ve farmakodinamik değişiklikleri, eşlik eden hastalıkları, reçeteli ve reçetesiz
kullanılmakta olan ilaçların göz önünde bulundurulması oldukça önemlidir. 2
İlaç uygulaması yapılırken analjeziklerin ne kadar sıklıkta kullanılacağına dikkat edilmelidir. Ara sıra ortaya
çıkan ağrılar için gerektiğinde, indüklenebilen ağrılar için profilaktik ve sürekli ağrılar içinse düzenli analjezik
kullanımı önerilmektedir. Alevlenmelerle seyreden durumlarda ya da ağrıyı şiddetlendireceği düşünülen
aktivitelerin öncesinde de ek doza ihtiyaç duyulabilir.
Yaşlı bireyler heterojen bir popülasyon oluşturmakta olup, önceden optimum dozu ve yan etkileri tahmin etmek
oldukça güçtür. Non-farmakolojik tedavilerin farmakolojik tedavilere eklenmesiyle daha hızlı ve düşük ilaç
dozunda ağrı kontrolü sağlanabilecektir.
Ağrı şikayeti ile başvuran bir hastada ilk olarak ağrının nöropatik mi yoksa nosiseptif mi olduğunun belirlenmesi
gerekir. Nöropatik ağrıların sebepleri multifaktöryel olmakla birlikte diabetes mellitus, postherpetik nevralji,
stroke en önemli nedenlerdir. Nöropatik ağrıda tedavi algoritması tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1- Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması
Birinci Basamak
Selektif Norepinefrin Gerialım Inhibitörleri, Trisiklik Antidepresanlar,
Kalsiyum Kanal α-2 Delta Ligandları
İkinci Basamak
Opioidler
Üçüncü Basamak
Kombinasyon Tedavisi
Dördüncü Basamak
Botilinum Toksin Enjeksiyonu
Nosiseptif ağrılar hasar görmüş dokuların uyarılmasıyla ortaya çıkmaktadır. Çoğunlukla inflamasyon, iskelet-kas
sistemi hastalıkları, mekanik/bası problemleri altta yatan en önemli faktörlerdir. Nosiseptif ağrı tedavi
algoritması ise table 2 ‘de yer almaktadır.
Tablo 2- Nosiseptif Ağrı Tedavi Algoritması
Hafif Ağrı
Hafif-Orta Ağrı
Orta Şiddetli Ağrı
Nonopioidler
(Asetaminofen/Nonsteroid
Antiinflamatuar İlaçlar) + Adjuvan Tedavi
Opioidler (Kodein/Tramadol) + Nonopioidler +
Adjuvan Tedavi
Opioidler (Morfin/Fentanil) + Nonopioidler +
Adjuvan Tedavi
Asetaminofen ve nonsteroid antiinflamatuar (NSAII) ilaçlardan oluşan nonopioid grup, antidepresan,
antikonvulzan ve lokal anesteziklerden oluşan adjuvan analjezikler ve opioidler ağrının farmakolojik tedavisinde
yer alan en önemli ajanlardır.
ASETAMİNOFEN
Yaşlılarda hafif persistan ağrının tedavisinde birinci seçenektir. Diğer analjeziklere kıyasla daha yüksek bir
güvenilirlik profiline sahiptir. Belirgin antiinflamatuar özelliğinin bulunmaması nedeniyle kronik inflamatuar
ağrının tedavisinde NSAII'lara kıyasla daha az etkilidir3. Analjezik ve antipiretik özellik taşıyan asetaminofen
santral sinir sistemini etkileyerek ağrıyı azaltmaktadır. En güvenili analjezik medikasyonu olmasına rağmen
yüksek dozlarda geri dönüşümsüz hepatik nekroza yol açabilir. Amerikan Geriatri Derneği kılavuzunda persistan
ağrı kontrolünde günlük 4 gramın üzerine çıkılmaması önerilmiştir. 2 80 yaş üzeri frajil hastalarda günlük 2 gram,
diğer geriatrik populasyonda ise 3 gramı geçmemek akılcı bir yaklaşım olacaktır. Karaciğer hastalığı, kronik
alkolizm, malnütrisyon ve dehidratasyonu bulunan kişilerde ilaç dozu %50 azaltılmalı ya da kullanılmamalıdır.
Kreatinin klirensi 10-50 ml/dk arasında bulunan kişilerde 6'şar , < 10 ml/dk olan bireylerde ise 8'er saatlik
aralıklarla uygulanabilir.
NON-STEROİDAL ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLAR
NSAII’lar kronik inflamatuar ağrılarda asetominofenden daha etkili olup, genellikle onun başarısız olduğu
durumlarda kullanılmaktadır. Hastalığa ait semptom ve bulguları azaltırken altta yatan primer hastalığı tedavi
edici etkisi bulunmamaktadır. Hem periferik hem de santral analjezik özellik gösterir. Inflamasyon, ağrı
reseptörleri ve sinir iletiminde etkisi bulunan prostaglandinlerin güçlü bir inhibitörüdür.
Vücudumuzda çeşitli organlarda NSAII'lara duyarlı iki temel siklooksijenaz enzim (COX-1 ve COX-2)
bulunmaktadır. COX-1 bir çok organda bulunmakta olup gastrik mukozal kan akımı, renal ve hepatik kan akımı,
trombosit agregasyonu gibi fonksiyonlarda rol almaktadır. COX-2 ise normal şartlarda düşük konsantrasyonlarda
bulunup travma ya da inflamasyona yanıt olarak indüklenebilmektedir. Selektif COX-2 inhibitörleri non-selektif
olanlara kıyasla daha güçlü analjezik ve antiinflamatuar aktiviteye sahip olup daha az organ toksisitesine yol
açar. % 50'ye varan oranlarda gastrointestinal yan etki daha az görülürken kardiyovasküler olayların ise daha
fazla görülme riski bulunmaktadır.4 Ayrıca pahalı ve maliyet-yarar ilişkisinin tartışmalı olması bu grubun
kullanımını kısıtlamaktadır.
NSAII’lar tek başına hafif ve orta düzeyde ağrı tedavisinde kullanılabileceği gibi opioidler ile kombine edilerek
ciddi ağrılarda da tercih edilebilirler. Bağımlılık yapmaması önemli avantajlarından bir tanesidir. Bu sınıf
içerisinde anti-inflamatuar etki, potens, analjezik özellik, metabolizma, atılım ve yan etki profili birbirinden
farklı çok sayıda ilaç bulunmaktadır. Grup içerisindeki bir ilacın başarısız olması halinde yine NSAI başka bir
ilaç denenebilir. Önemli dezavantajlarından bir tanesi tavan etkisi göstermeleridir, ilaç dozu arttırılmasına
rağmen analjezik etkinlikte belirli bir seviyenin üzerine çıkılmaz. Artmış nosiseptif ağrı ataklarında kısa süreli
(bir-iki hafta) kullanımı önerilmektedir.5
Yaşlılarda uzun süre yüksek doz NSAII kullanılmasından kaçınılması gerekmektedir. Gastrointestinal (GI)
kanama, böbrek yetmezliği, trombosit disfonksiyonuna bağlı kanama diyatezi, sıvı retansiyonu, kalp
yetmezliğinin ve deliryumun tetiklenmesi en sık karşılaşabileceğimiz yan etkiler arasında yer almaktadır.5 NSAII
kullanmakta olan yaşlıların % 20’sinde dispeptik yakınmalar görülmektedir. Amerikan Kardiyoloji ve Amerikan
Gastroenteroloji Derneklerinin yayınlamış oldukları kılavuza göre ülser ya da komplikasyon öyküsü, ikili
antiplatelet tedavisi ve antikoagülan kullanımı yüksek risk grubu olarak tanımlanmıştır. 6 Ayrıca > 60 yaş,
kortikosteroid kullanımı, dispepsi, gastroözefagial reflü varlığı da ek risk faktörleri olarak belirtilmektedir. 3-6
ay boyunca NSAII kullanan bireylerin %1’inde, 1 yıl tedaviye devam edenlerin ise % 2-4’ünde gastrointestinal
kanama veya peptik ülser görülmektedir. Risk faktörlerine sahip yaşlı bireylerde mide koruyucu tedavi
profilaktik olarak eklenmelidir. Tedaviye prostaglandin analogu misoprostolün eklenmesi üst GI komplikasyon
oranlarını azaltmasına rağmen çoğunlukla hastalar tarafından tolere edilememektedir. H2 reseptör
antagonistlerinin ise sadece duodenal ülseri önlediği gösterilmiş olup önerilmemektedir. Proton pompa
inhibitörlerinin tercih edilmesi en uygun alternatif olarak görülmektedir.
Akut ve inflamatuar karakterde iskelet kası ve yumuşak doku ağrılarında topikal NSAII kullanılması güvenli ve
etkili bir seçenektir. Topikal uygulama oral ajanlara oranla daha az GI yan etkiye yol açsa da genel NSAII’lara
ait riskleri de taşıdığını unutmamak gerekir.
65 yaş üstü hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği bulunan, diüretik veya anjiyotensin dönüştürücü enzim
inhibitörü kullanan bireylerde NSAII kullanımına bağlı renal hasar daha fazla görülmektedir.
Ibuprofen ve asetilsalisilik asit arasında da ciddi bir ilaç etkileşimi bulunmaktadır. Ibuprofen asetilsalisilik asitin
antiplatelet etkisini bloke ettiği için ya asetilsalisilik asit alınmadan 8 saat önce ya da alındıktan en az 30 dakika
sonra kullanılmalıdır. 2014 yılında yayınlanan ve 754 çalışmayı kapsayan bir metaanalizde COX-2 inhibitörü,
yüksek doz diklofenak ve hatta ibuprofen kullanımının koroner ve vasküler olay riskini arttırdığını ancak
naproksenin bu riskleri arttırmadığını ortaya koymuştur.7
OPIOID ANALJEZİKLER
Opioid tedavisi, orta ve ciddi derecede ağrısı bulunan ve bu ağrılar nedeniyle yaşam kalitesi önemli derecede
etkilenen hastalarda tercih edilmektedir. Kronik opioid tedavisine başlamadan tedavinin riskleri ve faydaları her
hasta için ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Hikaye ve fizik muayeneyi takiben ilaç kötüye kullanımı, yanlış
kullanımı ve bağımlılığı sorgulanmalıdır. Opioidler uygun seçilmiş vakalarda çoğunlukla güvenilir olup, tolerans
ve bağımlılık oranları da oldukça düşüktür.8
Opioidler santral ve periferik sinir sisteminde bulunan endojen opioid reseptörlerinde endorfinleri taklit ederek
analjezik etkilerini göstermektedirler. Mu, kappa ve delta reseptörleri üzerinden etkinlik gösterirken en güçlü
analjezik özelliği ise mu reseptörleri aracılığıyla gerçekleşmektedir.
Opioidleri etki mekanizmalarına göre dört farklı kategoride değerlendirmemiz mümkündür;
1- Saf Agonistler
Orta ve ağır düzeydeki kanser hastalarının tedavisindeki temel ajanlardır. Analjezik özelliği tavan etkisi
göstermez. İdeal analjezik etkinlik sağlanması ya da doz bağımlı yan etkiler görülmesi ilaç doz artışını
sınırlandırır. Meperidin ve propoksifen oluşturdukları potansiyel toksik metabolitleri nedeniyle çok fazla tercih
edilmemektedir. Metadon ise uzamış-değişken yarılanma ömrü, önceden tahmin edilemeyen potensi ve QT
aralığını uzatması gibi yan etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Kodein, hidrokodon, dihidrokodein, morfin,
hidromorfon, fentanil, oksikodon, oksimorfon, metadon ve meperidin bu grup içerisinde yer alan moleküllerdir.
2- Agonist-Antagonistler
Bu gruptaki ilaçlar ise opioid reseptörlerden bir tanesine agonistik etki yaparken diğerine karşı antagonistik
özellik göstermektedir. Analjezik yönden tavan etkisi bulınmaktadır. Buprenorfin en önemli örnektir.
3- Saf Antagonistler
Mu reseptör bölgesinde endojen ve ekzojen opioidlerle yarışırlar. Opioid moleküllerin etkilerinin önlenmesinde
ya da geri dönüşümünde kullanılırlar. Özellikle alvimopan ve metilnaltrekson opioid kullanımı sonucu gelişen
bağırsak fonksiyon bozukluğunun tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş ve FDA tarafından onaylanmış
ajanlardır. Kan beyin bariyerini geçmedikleri gibi antianaljezik etkileri de bulunmamaktadır. Naloksan da bu
grupta yer almaktadır.
4-Miks Mekanizma
Santral etki gösteren bu analjezikler mu reseptörlerinde agonistik etki ile birlikte monoaminlerin geri alımını
inhibe ederler. Tramadol bu grubun en çok bilinen üyesidir.
En çok oral ve parenteral yöntemler uygulanmakla birlikte transdermal, transmukozal ya da intraspinal
yöntemler de kullanılabilmektedir. Opioid bir maddenin analjezik etkisinin gücü eşdeğer analjezik doz ile ifade
edilir. Bu tanım o opioidin 10 mg iv/im morfin sülfat ile kıyaslandığında aynı analjezik etki yapması için
gereken dozu ifade etmektedir.
Opioid başlangıç rejimi bireyselleştirilmeli ve hedeflenen ağrı kontrolü sağlanana kadar doz titrasyonu
yapılmalıdır.9 İlk defa opioid başlanacak hastalarda, kırılgan yaşlılarda, komorbiditesi bulunan kişilerde minimal
dozda ve kısa etkili bir preparat başlanıp, yan etki görülmeden efektif doza çıkılması önerilir. Sonraki süreçte ise
günlük toplam doz hesaplanıp, daha uzun yarılanma ömrüne sahip bir forma dönüşümü sağlanır. 10 Sabit dozda
opioid kullanan hastaların en az 3-6 ayda bir kontrole gelmesi gerekirken, tedavi yeni başlanan, doz titrasyonu
yapılmakta olan, kronik hastalıkları eşlik eden ve ilacı kötüye kullanım öyküsü bulunan hastaların daha sık
aralıklarda takip edilmesi gerekmektedir.
İlaca bağlı anormal klinik bulgular gösteren, istenilen terapötik hedeflere ulaşılamayan ya da ilacı yan
etkilerinden dolayı tolere edemeyen kişilerde doz azaltılarak ilaç kesilir. Haftalık %10’luk doz azaltılarak
minimum kesilme sendromuna yol açacak şekilde ilaç kesilebileceği gibi, 2-3 günde bir %25-50 oranında doz
düşürülerek de hızlı bir şekilde ilaç sonlandırılabilir.11 İlaçtan kesme hızı yüksek doz (200 mg/gün morfine
eşdeğer) alanlarda hızlı olabilirken, 60-80 mg/güne düştükten sonra hızın azaltılması gerekir. 11
Hastanın her bir opioide karşı vermiş olduğu yanıt hem analjezik hem de yan etki açısından farklılık
göstermektedir. Bir opioide karşı zayıf yanıt ya da intolerans geliştiğinde diğerlerine de benzer bir yanıt
verilebileceği ön görüsünde bulunulamaz. Opiod tedavisinin başarısız olduğu durumlarda yapılabilecekler Tablo
3’de yer almaktadır.
Tablo 3- Opioid tedavisinin yetersiz kaldığı durumlarda öneriler
Yaklaşım
Seçenekler
Daha efektif bir opioid verilmesi
Opioid rotasyonu
Terapötik pencerenin açılması
Daha agresif yan etki kontrolü
Opioid ihtiyacını azaltmak için sistemik ya da Sistemik bir NSAID veya adjuvan bir
spinal yardımcı analjezik eklenmesi
analjezik ya da intratekal-intraspinal analjezik
Nonfarmakolojik
yaklaşımlarla
ihtiyacını azaltması
opioid Nöronal blokaj, nörostimulan
pskikolojik ya da rehabilitasyon
yaklaşım,
Aşağıda belirtilen endikasyonlar dahilinde opioid rotasyonunun yapılması önerilmektedir 12;
•
•
•
•
•
Doz titrasyonunda yan etkilere karşı intolerans gelişmesi
Agresif doz artışına rağmen zayıf analjezik yanıt
İlaç-ilaç etkileşim sorunları
İlaç uygulama yönteminin değiştirilmesine yönelik ihtiyaç ya da istek olması
Hastanın klinik durumundaki değişiklikler
Opioid rotasyonuna başlarken dikkat edilmesi gereken noktalar şu şekilde özetlenebilir;
•
Hastaya ait tüm faktörler göz önünde bulundurulmalı (renal yetersizlik, kc yetmezliği, yaş, komorbidite).
•
•
•
•
•
İlk olarak kullanmakta olduğu ilacın eş değer analjezik dozu hesaplanır.
Metadon ve fentanil haricinde diğer opioidlere çevrilirken doz %25-50 azaltılır.
Metadon tercih edilecekse bu oran %75-90’ a çıkarken, transdermal fentanil kullanıldığında ise oran
değiştirilmez.
Kontrol edilemeyen ağrıdan dolayı ilaç değişikliği yapılıyorsa daha düşük doz azaltımları yapılabilir.
Ani ağrı ataklarında kurtarma dozu olarak günlük hastanın almakta olduğu toplam opioid dozunun %5-15’i
uygulanabilir.
Opioid kullanımı sonucu gelişebilecek komplikasyolar ve bunların tedavisi tablo 4’te gösterilmiştir. Ayrıca uzun
süre / yüksek doz opioid kullanımı sonucu opioide bağlı hiperaljezi, hipotalamopituiter aksta supresyon, sıvı
retansiyonu, santral uyku apnesi ve bağışıklık sisteminde baskılanma görülebilir. Opioide bağlı hiperaljezide
ilacı kullanılmasıyla paradoksal bir yanıt oluşmakta ve birey ağrılı uyaranlara daha duyarlı bir hale gelmektedir.
Opioid rotasyonu ya da non-opioid analjezik kullanılması ile sorun çözülür.
Tablo 4- Opioidlere Bağlı Komplikasyon ve Tedavisi
Lokasyon
Semptom
Tedavi
Gastrointestinal
Dermatolojik
Konstipasyon
Gaita yumuşatıcı, bağırsak stimule ediciler, diet
Bulantı
Anti-emetik
Kusma
Anti-emetik
Kuru Ağız
Sprey
Kaşıntı
Başka bir opiod
Terleme
Antikolinerjik, antihistamik
Raş/Ürtiker
Antihistamik
Santral Sinir Sistemi Somnolans
Diğer
Doz azaltılması, stimulanlar
Baş dönmesi
Anti-vertigöz ajanlar
Baş ağrısı
Analjezik eklenmesi
Konfüzyon
Doz azaltılması
Myoklonus
Benzodiazepin, baklofen, gabapentin
Solunum Depresyonu
Dikkatli titrasyon, yakından gözlem
Üriner Retansiyon
Kateterizasyon, betanekol, doz azaltılması
ADJUVAN ANALJEZİKLER
Adjuvan analjezikler primer kullanım endikasyonu ağrı olmayıp bazı spesifik ağrı problemlerinin tedavisinde
yardımcı olması amacı ile kullanılan ilaçlardır. Antidepresanlar, antikonvulzanlar ve lokal anestezikler bu grup
içerisinde yer almaktadır. Dirençli nöropatik ağrının tedavisinde kanıtlanmış etkinlikleri bulunmaktadır. Ağrı
yanıtı parsiyel olup, ağrı skorlarında %30’luk düşmeler başarı olarak kabul edilmektedir. Postherpetik nevralji ya
da diyabetik nöropati nedeniyle antidepresan veya antikonvulsan tedavisi başlanan her üç hastadan bir tanesinde
plaseboya oranla %50’ye varan oranlarda rahatlama saptanmaktadır. 13
Antidepresan grubu içeresinde yer alan trisiklik antidepresanlar (TCA), selektif serotinin geri alım inhibitörleri
(SSRI), selektif noradrenalin gerialım inhibitörleri (SNRIs) kronik nöropatik ağrı tedavisinde kullanılmakta olup
hepsinin yaşlı kişilerde belirgin yan etkisi bulunmaktadır. TCA’lar yüksek antikolinerjik aktiviteye sahip olup
sedasyon, kognitif disfonksiyon, ağız kuruluğu, konstipasyon, ortostatik hipotansiyon, düşme ve üriner
retansiyon gibi şikayetlere yol açmaktadır. TCA’lar içerisinde yan etki en fazla amitriptilinde daha az oranda da
nortriptilin ve desipraminde görülmektedir.14 Doksepin ise plaseboya benzer bir yan etki portföyüne sahip olup
bu gruptaki en güvenli ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. TCA’ların analjezik etkinliği antidepresan etkisinden
bağımsız olup daha düşük dozlarda ve daha hızlı ortaya çıkmaktadır. SSRI’lar ise TCA’lara oranla daha az
kardiyovasküler ve antikolinerjik yan etki göstermesine rağmen analjezik etkinliği plasebodan üstün
bulunamamıştır.13,15 SNRI grubunda yer alan venlafaksin ve duloksetin hem periferik diyabetik nöropati hem de
postherpetik nevralji tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır.16,17
Antikonvülsanlar nöropatik ağrı tedavisinde antisepresanlar gibi tercih edilebilecek diğer bir ilaç grubunu
oluşturmaktadır. Karbamazepin trigeminal nevralji tedavisinde oldukça etkin olmasına rağmen
(hastaların %75’inde ağrı kontrolü sağlanır) uygunsuz antidiüretik hormon salınımına ya da hiponatremiye yol
açabilmesi nedeniyle kullanımı sırasında bu noktalara dikkat edilmesi gerekmektedir. 18 Pregabalin ve
gabapentin yeni jenerasyon antikonvülsanlar olup nöropatik ağrı tedavisinde eski moleküller olan fenitoin ve
karbamazepine benzer hatta daha üstün bir etki profilini daha az yan etki ile birlikte sunmaktadırlar. 19 Buna
rağmen sersemlik, yorgunluk, kilo artışı ve ödem gibi istenmeyen klinik tablolara yol açabilmektedirler.
Lidokain ve meksiletin gibi lokal anesteziklerin nöropatik ağrı şikayetlerinde başarılı olabileceği belirtilse de
fatal aritmilere zemin hazırladıkları için yaşlı bireylerde kullanılmaları önerilmemektedir. Ayrıca baklofen,
siklobenzaprin ve metokarbol gibi kas gevşetici ilaçlar da sedasyon, sersemlik, güçsüzlük ve antikolinerjik
etkiler oluşturması nedeniyle yaşlılarda tolere edilememektedirler. 20
Sonuç olarak;
•
•
•
•
•
•
Hastalarda maksimum kontrol sağlayacak en efektif ve konforlu medikasyon yöntemi uygulanmalı.
Orta ve ileri düzeyde ağrı şikayeti bulunan hastalarda ilaçlar ihtiyaç anında değil günün belirlenmiş
saatlerinde sabit dozlar halinde kullanılması daha az doz ile ağrı kontrolünü sağlanacaktır.
Basamaklı tedavi uygulanmalı.
Gerekli ilaç dozu kişiden kişiye değişiklik göstermektedir, tüm hastalar için rahatlama sağlayacak
standart bir doz belirlemek olanaksızdır.
Adjuvan tedavi analjezik etkiye katkıda bulunmak ve bulantı, depresyon, sedasyon, uykusuzluk gibi yan
etkileri kontrol etmek amacıyla uygulanır.
Hastaları yakından takip etmek, semptomlarına ve fonksiyonel durumuna göre ilaçlarını modifiye
etmek gerekmektedir.
Kaynaklar
1AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J
Am Geriatr Soc 2002; 50:S205.
2American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons.
Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57:1331.
3Barkin RL, Barkin SJ, Barkin DS. Pharmacotherapeutic management of pain with a focus directed at
the geriatric patient. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33:1.
4Jones P, Lamdin R. Oral cyclo-oxygenase 2 inhibitors versus other oral analgesics for acute soft tissue
injury: systematic review and meta-analysis. Clin Drug Investig 2010; 30:419.
5Gloth FM 3rd. Pharmacological management of persistent pain in older persons: focus on opioids and
nonopioids. J Pain 2011; 12:S14.
6Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, Antman EM, Chan FK, Furberg CD, et al.
ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy
and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert
Consensus Documents.J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17.
7Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, et al. Vascular and
upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant
data from randomised trials. Lancet 2013; 382:769.
8Gupta DK, Avram MJ. Rational opioid dosing in the elderly: dose and dosing interval when initiating
opioid therapy. Clin Pharmacol Ther 2012; 91:339.
9Dunn KM, Saunders KW, Rutter CM, et al. Opioid prescriptions for chronic pain and overdose: a
cohort study. Ann Intern Med 2010; 152:85.
10Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in
chronic noncancer pain. J Pain 2009; 10:113.
11Berna C, Kulich RJ, Rathmell JP. Tapering Long-term Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain:
Evidence and Recommendations for Everyday Practice. Mayo Clin Proc 2015; 90:828.
12Fine PG, Portenoy RK, Ad Hoc Expert Panel on Evidence Review and Guidelines for Opioid Rotation.
Establishing "best practices" for opioid rotation: conclusions of an expert panel. J Pain Symptom Manage 2009;
38:418.
13Collins S.L., Moore R.A., McQuay H.J., et al: Antidepressants and anticonvulsants for diabetic
neuropathy and postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2000; 20: pp.
449-458
14Onghena P., and Van Houdenhove B.: Antidepressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain:
a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies. Pain 1992; 49: pp. 205-219.
15Sindrup S.H., and Jensen T.S.: Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy. Neurology 2000;
55: pp. 915-920
16Rowbotham M.C., Goli V., Kunz N.R., et al: Venlafaxine extended release in the treatment of painful
diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain 2004; 110: pp. 697-706
17Goldstein D.J., Lu Y., Detke M.J., et al: Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic
neuropathy. Pain 2005; 116: pp. 109-118
18Fields H.L.: Treatment of trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996; 334: pp. 1125-1126.
19Reisner L. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Pain 2011; 12:S21.
20Billups SJ, Delate T, Hoover B. Injury in an elderly population before and after initiating a skeletal
muscle relaxant. Ann Pharmacother 2011; 45:485.
Tablo 5- Yaşlılarda Sık Kullanılan Analjezikler ve Özellikleri
İlaç Adı
Doz
Yorum
Nonopiodiler
Asetaminofen
Maksimum 3 gram/gün
Kombinasyon tedavisinde opioid ihtiyacını
azaltır. Yaşlı, kırılgan, organ yetersizlikleri
bulunan
kişilerde
2g/gün
geçilmemeli.
Varfarinin etki süresini uzatır.
Naproksen
2 x 220 mg
Diğer nonselektif NSAID’lere oranla daha az
Sodyum
kardiyovasküler toksisiteye yol açar.
Ibuprofen
3 x 200 mg
Yarılanma ömrünün kısa olması yaşlı hastalarda
avantaj.
Aspirinle
birlikte
kullanılması
önerilmez. Yan etkileri doz bağımlıdır.
Indometazin
3 x 25 mg
Kırılgan yaşlılarda oldukça toksik olduğu için
osteoartrit gibi noninflamatuar olaylardan ziyade
akut inflamatuar hastalıklarda tercih edilmelidir.
Selekoksib
1 x 100 mg
Nonselektif NSAID’lere göre daha az
gastrointestinal toksisiteye yol açar. Trombosit
fonksiyonlarına etkisi yoktur.
Opioidler
Tramadol
25 mg/gün başlanır ve 3-7 günlük Morfinin 1/10’u kadar etkinlik göstermekte olup
aralıklarla doz 25 mg arttırılır.
yanıt kişiler arasında farklılık gösterir. Bulantı< 75 yaş 400 mg, > 75 yaş 300 mg sersemlik şikayetlerine yol açabileceği için doz
günlük maksimum dozdur. Uzun yavaşça titre edilmelidir. Sedasyon ve kabızlık
salınımlı formu 100 mg/gün başlanır 5 güçlü opioidlere oranla daha az görülür. GFR <
günlük aralıklarla arttırılarak 300 30 mg/dk ise doz azaltılmalıdır.
mg/güne çıkılabilir.
Morfin
İhtiyaç duyuldukça 4 saatlik aralıklarla Renal yetersizlik durumlarında hidromorfin ve
2.5 mg başlanıp 10 mg’a kadar fentanil daha uygundur.
yükseltilebilir. Toplam doz belirlenip
uzun salınımlı forma dönüştürülür.
Kodein
İlacın % 10’u morfine metabolize olur. Hastaların %10-30’u morfine metabolize
edemez ve ilaca yanıtsız kabul edilir.
Oksikodon
İhtiyaç duyuldukça her 4 saatte bir 2.5- Oral morfine kıyasla 1.5 kat daha potent. Renal
5 mg başlanır. Toplam doz belirlenip yetmezlikte doz ayarlaması yapılmalıdır.
uzun salınımlı forma dönüştürülür
Hidromorfin
İhtiyaç duyuldukça her 4 saatte bir 2 Yarılanma ömrü morfinden kısa, yan etki
mg başlanır
benzerdir. Morfine göre 20 kat daha potenttir.
Fentanil
Bir gün içerisinde ihtiyaç duyulan Etkisi ilk uygulamadan 18-24 saat sonra başlar.
toplam opioid ihtiyacı belirlenip 3-7 Opioid naif hastalarda sakınılmalıdır. Morfine
gün içerisinde fentanile dönüştürülür göre yaklaşık 80 kat daha potenttir.
ya da 12 mcg/saat olacak şekilde 72
saatlik uygulama başlayıp bir hafta
sonra ihtiyaç olursa 25 mcg/saate
çıkartılır.
Methadon
12-24 saatte 1 mg başlanır, ihtiyaç Yarılanma ömrü kişiler arasında büyük farklılık
duyulması halinde bir hafta sonra 1 mg
daha doz arttırılır.
Serotonin-Norepinefrin Gerialım İnhibitörleri
Duloksetin
20-30 mg/gün başlanıp 40-60 mg/güne
kadar arttırılabilir.
Venlafaksin
37.5 mg/gün başlanıp haftalık 37.5 mg
arttırılarak
maksimum
225/güne
ulaşılır.
Milnasipran
12.5 mg/gün
Antikonvülsanlar
Gabapentin
Gece uyumadan 100 mg başlanır.
Haftalık 100 mg doz artışı olacak
şekilde
günlük bölünmüş dozlar
halinde 2400 mg’a kadar çıkılabilir.
Pregabalin
Gece uyumadan 25 mg başlanır.
Haftalık 25-50 mg doz artışı olacak
şekilde günlük bölünmüş dozlar
halinde 300 mg’a kadar çıkılabilir.
gösterdiği için titrasyona dikkat edilmeli. QT
intervalin uzatır.
Nöropatik ağrı, bel ağrısı, fibromyaljide
etkilidir.
Çeşitli ağrılı nöropatilerde kullanılabilir. Doza
bağlı diyastolik kan basıncını yükseltir.
Fibromyaljide tercih edilir.
Sedasyon, sersemlik, ayak bileği ödemi
görülebilir.
Klirensi renal fonksiyonlarla yakından ilişkidir,
dikkat edilmesi gerekir.
Download