A.ERDAL SARGUTAN A.ERDAL SARGUTAN
advertisement
Birleşik Krallık Sağlık Sistemi AN 515 SA RG UT BİRLEŞİK KRALLIK SAĞLIK SİSTEMİ L ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR ER DA Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN A. ARAŞTIRMA GRUBU Özlem KARA Ebru KURU Hatice BULUT Gülistan ŞANAL Seyhan GÜNAYDIN Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri A. ER DA L SA RG UT AN 516 Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 517 BİRLEŞİK KRALLIK SAĞLIK SİSTEMİ ÖZET AN 518 L RG SA II. SAĞLIK SİSTEMİ II.1. Genel Sağlık Durumu II.2. Ulusal Sağlık Hizmeti Sisteminin Tarihi ll.3. Sağlık Sisteminin Yapısı II.3.1. İngiltere II.3.2. Galler Bölgesi II.3.3. İskoçya II.3.4. Kuzey İrlanda II.4. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu II.5. Sağlık İnsangücü II.6. Sağlık Sisteminin Finansmanı II.7. Sağlık Harcamaları. II.8. İlaç Ve Teknoloji II.9. Reformlar UT I. ÜLKE TANITIMI I.1 Coğrafya I.2. Tarih I.3. Nüfus Yapısı I.4. Siyasi Ve İdari Yap I.5. Ekonomi 521 521 521 522 523 523 526 526 526 529 530 533 535 538 538 543 544 546 547 547 549 KAYNAKLAR 552 A. ER DA III. BİRLEŞİK KRALLIK VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 518 ÖZET UT AN Birleşik Krallık sağlık sistemi her yönden köklü, gelişmiş, tamamen kamu hizmeti ve finansmanı esasına dayalı bir yapılanmaya sahiptir ve toplumun tamamını kapsar. İşi olan veya olmayan herkesin sağlık hizmeti ihtiyaçları devlet tarafından, Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) adlı kamu örgütünce, ağırlıklı olarak kamu kaynakları kullanılarak karşılanmaktadır. RG Birleşik Krallık Kapsayıcı / Bütüncü / Tekçil tipte sağlık sistemi uygulayan en tipik ve örnek ülkedir. Kişi gelirlerinin yüksek olmasına rağmen kapsayıcı sistemin uygulanmakta oluşu, toplumun sağlık hizmetlerine verdiği önemin göstergesi kabul edilmektedir. SA Birleşik Krallık, ekonomisi gelişmiş bir ülkedir. Bu ortamda insanların yaşam şartları yüksek düzeydedir. Bu şartların sağlık üzerindeki etkisi olumlu yöndedir. Çevre, beslenme, eğitim, alt yapı, ekonomi gibi sağlık statüsünü belirleyici etmenler sağlığı geliştirici yöndedir. L Bu imkânın temel kaynağı, ülkenin ekonomik açıdan gelişmiş olması, yeterli kaynaklarının bulunması, iyi bir eğitim sisteminin olması, görevlilerin görevlerinin bilincinde ve hizmet etme arzusu içinde olmalarıdır. Bu şartlar altında, kişilerin sağlık hizmetlerini yeterince almaları ekonomik ve bilinçsel açıdan mümkün olacağından, ülke refah yönelimli bir sağlık politikası izlese dahi, başarılı olma imkânı yine de yüksek olacaktır. ER DA Sistemin en üst kademesi Sağlık Bölümü (bakanlığı) adlı hükümet birimidir. Bir sekreter (bakan) tarafından yönetilir. Sağlık Bölümü’nün asıl hizmet birimleri yerel ve bölgesel yapıdadır. Merkezi yönetimin rolü daha çok, politika belirleme ve finansal kaynak sağlama şeklindedir. Birleşik Krallıkta sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde ağırlık yerel yönetimlerdedir. Üzerlerinde katı bir baskısı söz konusu değildir. Yerel yönetimlerin yönetim ve uygulama alanında uzman sağlık yöneticileri de yer alır. A. Birleşik Krallıkta sağlık hizmetlerinin sunumunda koruyucu ve birincil sağlık hizmetlerine çok fazla önem verilmektedir. Sağlık sisteminin temelini koruyucu hekimlik oluşturur. Uzman Genel Pratisyenlerin genel sağlık düzeyini yükseltmek amacıyla aile hekimliği niteliğinde hizmetler sunmaktadır. Sağlık personeli sayısı Amerika ve Kıta Avrupası’na göre daha geridedir. Ancak bu durum hizmet sunumunda aksamalara değil, kuyrukların uzamasına yol açmaktadır. Arz ve talep genel olarak kamu mali kaynakları ile finanse edilmektedir ve hizmet satın alma yetkisi olan kuruluşlar yerel kuruluşlardır. Temel sağlık hizmetleri esas olarak pratisyen hekimler tarafından ve sağlık merkezlerindeki profesyoneller tarafından sunulmaktadır. Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 519 Hastahaneler genel olarak kamu hastahaneleridir. Özel hastahaneler ağırlıklı olarak özel sağlık sigortalılarına ve kişisel doğrudan (cepten) ödeme yapanlara hizmet vermektedirler. AN Ülkede özel sektör sağlık hizmetleri serbest olmasına karşın, kamu hizmetlerinin yeterliliği sebebiyle fazla bir önem taşımamaktadır. Hizmet arz ve talebinde özel sektörün payı çok azdır. A. ER DA L SA RG UT Bu tablonun sonucu olarak bebek ölümleri, salgın hastalık ölümleri, anne ölümleri Birleşik Krallıkta en düşük düzeydedir. Birincil sağlık hizmetlerinin etkili olamadığı kanser, kalp-damar hastalıkları, AIDS gibi alanlarda ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerine başvurulmaktadır. Nüfusun yaşlı olması nedeniyle kalp-damar hastalıkları ve organ yaşlanmasına bağlı hastalıkların görülme oranı yüksektir. Birleşik Krallıkta, doğurganlık oranı oldukça düşüktür. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri A. ER DA L SA RG UT AN 520 Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 521 BİRLEŞİK KRALLIK SAĞLIK SİSTEMİ UT : Büyük Britanya Ve Kuzey İrlanda Birleşik Krallığı : 59,2 milyon (2002 resmi tahmini) 2 : 244.100 km : İngilizce : Londra : Anayasal Monarşi : Sterlin (7/2). RG RESMİ ADI NÜFUSU YÜZÖLÇÜMÜ RESMİ DİLİ BAŞKENT SİYASAL REJİMİ PARA BİRİMİ AN l. ÜLKE TANITIMI I.1. Coğrafya Birleşik Krallık adı İngiltere, Galler ve İskoçya’dan oluşan Büyük Britanya ile Kuzey İrlanda’yı içeren siyasi ve idari yapıyı tanımlar. SA Kıta Avrupa’sının kuzeybatısında yer alan Britanya Adaları 242 500 km2’lik bir yüzölçümüne sahip bulunmaktadır. Bu adaların en büyüğü Büyük Britanya, ikinci en büyüğü ise Büyük Britanya adasının batısında bulunan ve üzerinde Kuzey İrlanda ve İrlanda Cumhuriyeti’nin yer aldığı adadır. ER DA L Büyük Britanya adasının kuzeyinde bulunan İskoçya’nın batısında Hebrides takım ada topluluğu yer alırken İskoçya’nın kuzeydoğusunda Orkney ve Shetland adaları sıralanmaktadır. Bütün bu adalar İngiltere’ye bağlıdır. Ancak, İngiltere ile Fransa arasında yer alan Channel Adaları ile İrlanda Denizindeki Isle of Man adası, uluslararası ilişkiler ve güvenlik bakımından Birleşik Krallığa bağlı bulunmaktadır. Birleşik Krallık’ın 244.100 kilometrekarelik yüzölçümünün 130.400 kilometrekarelik kısmı İngiltere’ye aitken, İskoçya 78.800, Galler 20.800 ve Kuzey İrlanda 14.100 kilometrekarelik alanı kapsamaktadır. A. Başkenti Londra (7.355.000) olan ülkenin diğer önemli şehirleri ise Birmingham (990.000), Leeds (717.000), Glasgow (577.000) ve Sheffield (512.000)’dır. Ülke topraklarının yaklaşık %71’lik kısmı ekilmeye müsait alan ve çayırlardan, %10’luk kısmı ormanlık alanlardan %19’luk kısmı ise şehirlerden oluşmaktadır (7/2). I.2. Tarih Ülkenin temellerini Avrupa'dan gelen toplumlar oluşturmuştur. M.Ö. 1. Yüzyıldan 5. Yüzyıla kadar Galler ve İngiltere, Romalılar tarafından işgal edildi; Roma Devleti'nin çökmesi ile ada halkı her tarafa yayıldı. 7. Yüzyılda Anglo-Sakson Krallığı kuruldu. 8. ve 9. Yüzyıllarda Birleşik Krallık'ın doğu ve kuzeydoğusu Norveç ve Danimarka'dan gelen Vikingler'in hakimiyetine girdi. 1066'da İskoçya’da krallık ilan edildi. Fransa ile olan toprak anlaşmazlığı sonucu 100 Yıl Savaşları (1337-1453) meydana geldi. Daha sonra Birleşik Krallık’ta taht kavgaları oldu. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 522 1500'lü yılların ortası ile 1600'Iü yılların başları arasında Birleşik Krallık altın çağını yaşadı. 18. yüzyılın başlarında Büyük Britanya Devleti kuruldu. 1760'lı yıllarda Fransa'nın, Hindistan ve Kuzey Amerika'daki üstünlüğüne son vererek buralarda hakim duruma geçti. RG UT AN Birleşik Krallık'ın deniz aşırı ticareti, sanayi inkılabı ile doruk noktasına yükseldi. Sömürgeleri sayesinde dünyanın dörtte birlik bölümünde etkin oldu. 19. yüzyılın sonlarından itibaren sömürgelerinde başlayan bağımsızlık hareketi ile eski gücünü kaybetmeye başladı. Almanya ve Rusya'nın yanında 1. Dünya Savaşı'na katılan Birleşik Krallık, büyük kayıplara uğradı. Kuzey İrlanda, Birleşik Krallık bünyesinde kalırken 1922'de Güney İrlanda bağımsız bir cumhuriyet haline geldi. 2. Dünya Savaşı'nda Londra, Alman uçaklarının ağır bombardımanına uğradı. 1950'de iktidara gelen Sosyalist İşçi Partisi ulaşımdan madenciliğe, elektrik ve gaz dağıtımına kadar faaliyet gösteren özel işletmeleri devleştirildi; ancak 1970 ve 1980'li yıllarda iktidarı alan muhafazakar partiler, bu kez devletleştirilen işletmeleri özelleştirdiler. SA 1960'lı yıllardan itibaren Kuzey İrlanda'nın Birleşik Krallık içinde kalmasını isteyen ve çoğunluğu oluşturan Protestanlarla, bağımsız bir devlet olmasını isteyen Katolikler arasında mücadeleler başladı. 1970 ve 1980'li yıllarda şiddet ve terör olayları tırmandı; çok sayıda insan hayatını kaybetti. 1994'te Kuzey İrlanda'nın Katolikleri ve Protestanları arasında ateşkes antlaşması imzalanmasına rağmen şiddet olayları zaman zaman devam etmektedir (4/1). I.3. Nüfus Yapısı ER DA L Ülkede 2001 yılında gerçekleştirilen son nüfus sayımı verilerine göre İngiltere’nin nüfusu 58,8 milyon kişidir. Düşük doğum oranları ve yükselen yaşam şartlarına bağlı olarak ülke nüfusu giderek yaşlanmaktadır. 2001 yılı nüfus sayımı, ülkede ilk kez toplam nüfusun %21’ini oluşturan 60 yaş üstü nüfusun, 16 yaş altı nüfusu (%20) aşmış olduğunu ortaya koymaktadır. Diğer Batı Avrupa ülkelerinde olduğu gibi İngiltere’nin de gelecek 10 yıllık dönemde emekli nüfusun çalışan nüfus üzerinde yarattığı yük ile karşı karşıya gelmesi beklenmektedir. A. Özellikle son yıllarda İngiltere’deki nüfus artışının arkasında yatan önemli nedenlerden biri de ülkeye yönelik göçün artması olmuştur. Bu göçmenlerin büyük bir kısmı Avrupa Birliği dışındaki ülkelerden gelmektedir. AB üyesi ülkelerden ülkeye yönelik göçte son yıllarda önemli bir değişiklik görülmemiş olmakla beraber Kanada, Avustralya ve Yeni Zelanda’dan göç eden nüfusta artış gözlenmektedir. Diğer taraftan ülke dışına göç edenler de genellikle AB üyesi ülkeler ile bu ülkelere yönelmektedir. Ülkeye yönelik iltica talepleri özellikle 1990’lı yılların sonunda artış göstermiştir. Diğer Avrupa ülkelerinde olduğu gibi ülkeye artan göç medya ve nüfusun büyük bir kısmı tarafından hoş karşılanmamaktadır. Son 20 yıl içinde İngiltere’nin nüfusu %5 oranında artarak Birleşik Krallık nüfusunun %83,5’lik kısmını oluşturur hale gelmiştir. Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 523 Nüfusta en büyük artış, bölgenin ekonomik dinamizmine de paralel olarak güney doğu İngiltere’de gerçekleşmiştir. AN Birleşik Krallık nüfusu büyük ölçüde kentlerde yoğunlaşmaktadır. Nüfusun %90’ı kentlerde yaşamaktadır. Yine son 20 yıl içinde Londra nüfusu da %5 oranında artış göstermiştir. Buna karşılık Liverpool nüfusunun %15, Manchester nüfusunun da %15,1 oranında azalmasına bağlı olarak Kuzey İngiltere nüfusunda azalma gerçekleşmiştir. UT Ülkede 1990’lı yılların ortalarından itibaren istihdam giderek büyümüş, çalışan nüfus 1993-2004 yılları arasında yaklaşık 2,5 milyon kişi artış göstermiştir. Yapılan bir çalışmaya göre işsizlik, 1993 yılındaki %10,2 düzeyinden 2003 yılında %5’e kadar gerilemiştir (7/4,5). RG I.4. Siyasal Ve İdari Yapı SA İngiltere, Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda’dan oluşan Birleşik Krallık, Monarşi ile yönetilen bir ülke olup, anayasa adı altında düzenlenmiş tek bir metin bulunmamakta, bunun yerine ülke, anayasa gücündeki yazılı mevzuat, yıllar itibariyle oluşan içtihatlarla örf ve adet hukuku ve uluslararası sözleşme hükümlerine dayalı olarak yönetilmektedir. Anayasa niteliğindeki anılan mevzuat Meclis tarafından çıkarılan yeni kanunlar ve anlaşmalarla değiştirilebilmektedir. ER DA L İngiltere Parlamentosu Avam Kamarası ve Lordlar Kamarası’ndan oluşmaktadır. Toplam 659 üyesi bulunan Avam Kamarası’nın üyeleri beş yılda bir yapılan seçimlerle belirlenmektedir. İşçi Partisi çoğunluk hükümeti tarafından gerçekleştirilen reformlarla soydan geçme asilzadelerin Lordlar Kamarasına katılma hakları sona erdirilmiş, vasiyet yoluyla devredilen Lordluk unvanı (hereditary peer) feshedilmiştir. Diğer taraftan Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda’ya merkezden bir dizi yetki devri anlamı taşıyan değişiklikler gerçekleştirilmiştir. Bu kapsamda 1997 yılında Galler ve İskoçya’da yapılan referandumla, Merkezi Hükümetin ekonomi ve para politikası, dış politika, savunma ve ulusal güvenlik dışında kalan, eğitimden sağlığa, adalet hizmetlerinden ulaşım ve tarım politikalarına kadar bir dizi yetki 6 Mayıs 1999 tarihinde İskoçya Parlamentosu ve Galler Assamblesine aktarılmıştır. A. 1998 yılında imzalanan ‘The Good Friday Agreement’ adıyla bilinen anlaşmanın Kuzey İrlanda’da yapılan referandum sonucunda onaylanması ile, yapılan seçimler sonucunda oluşturulan Kuzey İrlanda Asamblesi de Aralık 1999 itibariyle çalışmalarına başlamıştır (7/3). I.5. Ekonomi Almanya ekonomisinin dörtte üçü büyüklüğünde olan ve Fransa ile dünyanın dördüncü büyük ekonomik gücü olmak için yarışan İngiltere ekonomisinde GSYİH’nin yaklaşık %70’lik kısmı özel tüketim kaynaklıdır. Diğer pek çok gelişmiş ülkede olduğu gibi İngiltere’de de imalat sanayinin GSYİH’deki payı giderek azalmaktadır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 524 Bununla beraber, İngiltere’de sanayi sektörünün payı diğer sanayileşmiş ülkelere göre daha fazla azalmış ve milli gelirin %20’sinin altına kadar gerilemiştir. UT AN II. Dünya Savaşı’nı izleyen dönemde İngiltere’nin imalat sanayi ürünlerinde yaratmış olduğu ticaret fazlası zaman içinde giderek erimiş ve 1980’lerin başında tamamen ortadan kalkmıştır. O yıllardan günümüze kadar, ülke bu alanda yapısal hale dönüşen ve oldukça büyük ticaret açığı vermektedir. 1980’ler ve 1990’ların başlarında ülkede yaşanan iki önemli ekonomik durgunluk dönemi de imalat sektöründeki bu daralmayı kısmen tetikleyen faktörlerden olmuştur. Her iki kriz, sektörde üretim kapasitesi ve istihdam bakımından ciddi azalmaya yol açmış, bu eğilim, ekonominin düzlüğe çıktığı dönemlerde de tersine dönmemiştir. RG Diğer taraftan, 1997 yılından bu yana, imalat sanayi firmaları bu olumsuz etkilerin yanı sıra, değerli döviz kurunun dış pazarlarda rekabet gücü bakımından yarattığı zorluklarla da mücadele etmek durumunda kalmıştır. Tekstil gibi bazı geleneksel sanayilerin önemini giderek yitirdiği İngiltere’de, elektrik ve optik cihazlar, suni sentetik elyaflar ve kimyasal maddeler gibi bazı sektörlerde ülke uluslararası rekabet gücünü korumaktadır. SA Ülkenin imalat tabanında, kalite standartları ve verimlilik üzerinde yarattığı yayılma etkisi ile doğrudan yabancı yatırımların önemli bir etkisi bulunmaktadır. Yabancı yatırımlar, özellikle otomotiv sektörü gibi yok olmaya yüz tutan bazı sektörlerde yeniden canlanma yaratmış, Japon, Amerikan ve Fransız firmalar ülkede imalat tesisleri kurmuştur. ER DA L 2002 yılında ülkede yaklaşık 1,8 milyon otomobil üretilmiştir. Bu rakam, 1984 yılı üretim rakamının iki katından fazla olmanın yanı sıra ülkeyi Almanya, Fransa ve İspanya’nın ardından Avrupa Birliği’nin dördüncü en büyük otomobil üreticisi haline getirmiştir. Ülkeye yönelen doğrudan yabancı yatırımlar aynı zamanda İngiltere’yi Almanya’dan sonra Avrupa Birliği’nin ikinci en büyük yarı-iletken üreticisi haline getirirken, bilgisayar yazılım sanayinin de güçlenmesinin en önemli nedeni olmuştur. Ülkede faaliyet gösteren bu yabancı yatırımcılar işletmeye yönelik Ar-Ge faaliyetlerine yapılan harcamaların da yaklaşık üçte birlik kısmını gerçekleştirmektedir. A. Üretimde yüksek verimlilik ve elverişli iklim koşullarına bağlı olarak İngiltere’nin tarım sektörü, ülkenin toplam gıda ihtiyacının yaklaşık üçte ikisini karşılayabilmektedir. Ülkenin ılıman iklimi ve yıl içine dengeli bir biçimde dağılan yağışlar sayesinde İngiltere’nin çok geniş bir ürün yelpazesi bulunmakta ve üretim sezonu oldukça uzun olmaktadır. Ormancılık ve balıkçılık sektörleriyle beraber tarım sektörü ülke GSYİH’sinin sadece %1’lik kısmını oluşturmaktadır. Bu sektörde çalışan nüfus, ülke toplam nüfusunun %2’si düzeyinde seyretmektedir. Bu oran, diğer pek çok gelişmiş ülke ile %5 olan AB ortalamasından daha düşüktür. İngiltere’deki çiftlikler, ortalama 70 hektar ile AB standartlarına göre oldukça büyük sayılmaktadır. Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 525 AN Verimlilik düzeyinin yüksekliğine rağmen İngiliz tarım sektörü son yıllarda gerek fiyatların düşmesi, gerekse oldukça değerli olan döviz kurları sebebiyle ciddi bir kriz yaşamaktadır. Bu durum tarımsal nüfusun gelirlerinin düşmesine neden olmuş, ayrıca 2001 yılında patlak veren şap ve deli dana hastalıklarından dolayı ülkede ciddi bir gıda sorunu yaşanmıştır. UT Yaşanan bu hastalıklar, ülkede kullanılan tarımsal üretim tekniklerinin de sorgulanmasına yol açmış, gıda güvenliği ve gübre kullanımı konusunda tüketicilerin endişeleri artmış ve bu durum organik gıdaya yönelik talepte önemli bir artışa sebep olmuştur. Böylelikle organik üretime ayrılan tarımsal alanlar ve bu alanda faaliyet gösteren üreticilerin sayısında önemli bir artış olmuştur. RG 2002 yılı itibarıyla ormanlık alanlar 2,8 milyon hektar ile ülke topraklarının yaklaşık %10’luk kısmını kapsamaktadır. Bu alanların 0,9 milyon hektarlık kısmı Ormancılık Komisyonu’nun kontrolü altındadır. SA Diğer AB ülkelerine göre orman alanı oldukça az sayılabilecek ülke, ağaç ve orman ürünleri talebinin yaklaşık %85’lik kısmını ithalat yoluyla karşılamaktadır. Bununla beraber, son yirmi yıl içinde ağaç ürünleri üretiminde ciddi bir artış olmuştur. A. ER DA L Diğer taraftan, dolaylı olarak ve doğrudan önemli bir istihdam ve gelir kaynağı olan balıkçılık sektörü, ülke ihtiyacının yaklaşık üçte ikisini karşılamaktadır (7/5,8). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 526 ll. SAĞLIK SİSTEMİ II.1. Genel Sağlık Durumu AN 2002 yılı verileri ile genel sağlık durumu en yüksek olan bölge İngiltere’dir. Erkeklerin %66’sı ve kadınların %62’si sağlıklıdır. Bu oran Birleşik Krallık içersinde Galler Bölgesinde en düşüktür (%59 Erkekler ve %60 Kadınlar). En genç ve en yaşlı grup arasındaki sağlık durumu bakımında eşitsizlik en çok Kuzey İrlanda’dadır. 1624 yaş arası grubun %74’ü, 75 yaş ve üstü grubun ise %23’ü sağlıklıdır (2/38). UT Birleşik Krallıkta bebek ölüm oranları son otuz yılda belirgin bir şekilde azalmıştır. 1971 yılında 1,000 canlı doğum başına ölüm oranı 17.9 iken 2003 yılında 5.3’e gerilemiştir. Yeni doğan ve neaonatal bebek ölüm oranlarında da önemli ölçüde azalma olmuştur (2/32). SA RG Bütün ülkede 100,000 kişi başına kızamık görülme oranı 89’a düşmüştür. Rapor edilen kızamıkçık vakalarında aynı zaman aralığında artış olmuştur. Bu vakalar 15-24 yaşa aralığındaki kişilerin düşük bağışıklama (aşılama) oranları nedeniyle yüksek seyretmiştir. Ancak 1988 yılında rutin aşılama programının uygulanmaya başlamıştır. Söz konusu oranın artmaya devam edeceği beklenmemektedir. Galler ülkedeki kızamıkçık vakalarında en yüksek orana sahiptir. Oran 1994 yılında 100,000 kişide 4 iken 2004 yılında 58,8 olmuştur. ER DA L Cinsel yolla bulaşan hastalıkların görülme oranlarında İngiltere Krallık içerisindeki diğer ülkelere göre en yüksek görülme oranına sahiptir. İngiltere’de sifilis vakalarının görülme oranı 2000-2004 yılları arasında 7 kat artarak 100,000 kişide 7.1 oranında olmuştur. Söz konusu oran kadınlarda 3 kat artarak 2004 yılında 100,000 kişide 1.0 olarak gerçekleşmiştir. 1985 ve 2004 yılları arasında ülkede HIV vakalarının görülme oranları yaklaşık ikiye katlamıştır. Oran 1985 yılında bir milyon kişi başına 66.5 iken 2004 yılında 148.0 olmuştur. HIV ölüm oranları 2004 yılı verileri ile bir milyon kişide 9.3’tür (2/45,46). Sakatlanma ve ölüm ile sonuçlanan trafik kazalarının görülme oranlarında 1999 ve 2004 yılları arasında azalma olmuştur. 1999 yılında İskoçya’da kazaların yaklaşık beşte biri ölüm ve sakatlanmalar ile sonuçlanıyorken 2004 yılında bu oran %16’ya gerilemiştir. Söz konusu oranlarda İngiltere ve Galler Bölgesinde de azalma olurken, Kuzey İrlanda’da oran biraz artmıştır (2/40). A. Sigara kullanma oranlarında ülke içerisindeki en yüksek oran İskoçya’dadır. Kuzey İrlanda ise ülke içerisinde en az sigara kullanımın olduğu bölgedir (2/50). II.2. Ulusal Sağlık Hizmeti Sisteminin Tarihi 1948 Yılından Önceki Sağlık Hizmetleri: NHS’den önceki dönemde sağlık hizmetlerine ulaşım ve kapsamı alanında büyük problemler söz konusuydu. İşçiler ücret ödemeksizin doktora gidebiliyorlardı. Ancak aileleri bu kapsamında dışında kalıyordu. Hastahaneler ücretliydi ve yoksulların çok küçük bir kesimi bu hizmetlerden yararlanırken ödeneklerden faydalanıyordu. Ücretsiz sağlık hizmeti de geniş çapta tanınmış olmasına rağmen kişilerin bu haktan faydalanımı yok denecek kadar azdı. Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 527 19.yüzyıl boyunca hayırseverler ve sosyal reformcular yoksullara ücretsiz tıbbi yardım sağlamayı denemişlerdir. 1844 yılında günümüzde Kraliyet Serbest Hastahanesi (Royal Free Hospital) olarak bilinen bir dispanser kurulmuştur. Dispanser ücretsiz olarak senede 30.000 hastaya bakmıştır. AN Hayırsever ve gönüllü olarak hizmet veren hastahanelerin yanı sıra büyük şehirlerdeki yerel idareler de Belediye Hasthaneleri (Municipal Hospitals) aracılığıyla sağlık hizmeti sunmuşlardır (15/3). UT 1941 yılında Sir William Beveridge hükümet tarafından Sosyal Sigorta Ve İlgili Hizmetler adlı bir araştırma kurulunun başına getirildi. Araştırma raporu 1942 yılında yayınlanmış ve savaş sonrasında yasal düzenlemelerle son halini almıştır. RG Beveridge Raporu düşük işsizlik oranın olduğu bir dönemde hazırlanmış olmasına rağmen istihdamın savaş nedeniyle yüksek olduğunun ve gelecek ile ilgili kaygıların farkına varılarak kaleme alınmıştır. Raporda tam istihdamın ve planlı ekonominin önemi belirtilmiştir (14/21). SA Beveridige Raporu sürekli gelirin kesintiye uğraması ve yok olmasına karşı bir sosyal sigorta planı önermiştir. Planda sosyal sigorta fonunun çalışan ve işverenler tarafından ödenen katkı payları ile finanse edilmesi öngörülmüştür. Plana göre tüm çalışanlar ile serbest çalışanlar zorunlu olarak sisteme dahil edilecekti. Ayrıca kişiler isterse isteğe bağlı sigorta da yaptırabileceklerdi (14/24). L 1944 yılında hükümet resmi bildiri (White Paper) yayınlamış ve rapora cevap vermiştir. Beveridge Raporu hastalık, dul kalma, yaşlılık ve işsizliği kapsam altına alan bir sosyal sigorta planı olarak geniş çapta kabul etmiştir. Katılımlar zorunlu olmuş, tüm çalışan nüfusu kapsayan sabit oranlı katkı payı ödenmeye başlanmıştır (14/28). ER DA 1948-1957: Bu dönemde savaş sonrası ekonomik problemler nedeniyle finansman ve yönetsel yapının oluşturulmasında zorluklarla karşılaşılmıştır. Aile Hekimliği kurumu ve NHS sistemi ve aile hekimliği NHS sisteminin giriş kapısı olmuştur. Aile hekimleri havale edici ve ilaç reçete edici bir rol üstlenmişlerdir. Ayrıca diş sağlığı hizmetleri de verilmeye başlanmıştır. A. Halk sağlığı merkezleri kamudan sağlanan fonlarla teçhizat ve yapı olarak yenilenmişlerdir. Halk sağlığı merkezleri pratisyen hekim, diş hekimi ve diğer sağlık çalışanları ile sağlık hizmeti vermeye başlamışlardır (15/5-7). 1942 yılında, Beveridge raporunun yayınlanması etkili oldu. Sağlık güvencesi dahil kamu sosyal güvence düzenleme ve harcamaları yeniden yapılandırıldıkları planlamaydı. 1958-1967: NHS, kuruluşunun ardından geçen ikinci on yılında kurumlarıyla oturmaya başlamıştır. Tedavi iyileşmiş, daha iyi ilaçlar kullanılmaya başlanmıştır. Bu dönemde polio aşısı uygulanmaya başlanmış, kronik böbrek rahatsızlıkları için diyaliz ve kanser tedavisinde kemoterapide ilerlemeler olmuştur. Tröstlerin gelişmesine rağmen hastahane hekimleri ve pratisyen hekim ödemleri ile ilgili problemler yaşanmıştır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 528 Hükümet ve pratisyen hekimler arasındaki müzakereler sonucunda grup uygulamaları yeniden gözden geçirilmiş ve geliştirilmiştir. AN Bu dönemde daha iyi yönetim politika önceliği olmuştur. Klinisyen ve yöneticilere hasta ve faaliyetleriyle ilgili daha geniş bilgi veren Hastahane Etkinlik Analizi (Hospital Activitiy Analysis) uygulanmaya başlamıştır. 1962 yılında NHS’nin hastahaneler, pratisyen hekimler ve Bölgesel Sağlık Otoritelerinden oluşan üç bölümlü ayrık yapısını eleştiren ve birleştirilmelerini savunan Porritt Raporu yayınlanmıştır. RG UT Savaşta tahrip görmüş ve teçhizat olarak günün şartlarına uymayan sağlık kurumlarının yenilenmesini içeren Enoch Powell Hastahane Planı 1962 yılında yayınlanmıştır ve nüfusu 125.000 ve üzerinde olan bölgelerdeki genel hastahanelerin geliştirilmesi sağlanmıştır. 1967 yılında hemşirelik sisteminin yapısı ve hastahane idaresindeki çalışanların geliştirilmesi konusunda tavsiyelerde bulunan Salmon Raporu yayınlanmıştır. SA Yukarıda bahsedilen gelişmeler sonucunda üç bölümlü NHS yapısının sakıncaları azaltılmış oldu (15/8-10). 1968-1977: 1968 yılında klinik ve örgütsel iyimserlik NHS sistemini yaygınlaştırmıştır. Tıbbi alet ve yöntemlerde, doku ve organ naklinde ilerlemeler olmuştur. ER DA L Hükümetin Hastahane Planı sayesinde hastahane hizmetlerinde artışlar sağlanmıştır. Salmon Raporu’nun sonucu olarak hastahane hemşirelik hizmetlerinin yapısı ve hemşire eğitiminde ilerlemeler olmuştur. Bilgisayarlı sağlık hizmeti ve klinik bütçeleme konusunda bilgi teknolojilerinden faydalanılmaya başlanmıştır (15/11,12). 1978-1987: Bu yıllar NHS sisteminin finansal olarak sınırlarının farkına varıldığı dönem olmuştur. NHS kendi başarısının kurbanın olmaya başlamıştır. Yeni teknolojilerin uygulanmaya başlaması ile karmaşık tedavi yöntemleri de uygulanmaya başlamıştır. Ancak bu gelişmeler nüfusun sağlık hizmetlerinden beklentisini ve sağlık hizmeti ihtiyacı olan yaşlı nüfusu da artırmıştır. A. 1978 yılında petrol krizi hizmetlerin finansmanında problemlerin ortaya çıkmasına neden olmuştur. NHS yönetimi etkililiği artırmayı denemiş ve 1979 yılında sektörde öncelik ayarlaması yapmıştır. 1982 yılında NHS yeniden yapılandırılmıştır. Bu dönemdeki NHS politikalarında hastahane tedavisinden birincil bakım ve halk sağlığı hizmetlerine doğru kayma görülmüştür (15/14,15). 1988-1997: Bu dönemde NHS kuruluşundan bu yana en önemli kültürel değişiklikleri tecrübe etmiştir. İçsel piyasa denen yurt içi özel kaynakları sisteme dahil etmiştir. Bu amaçla 1989 yılında resmi bildiri (White Paper) yayınlamış ve 1990 yılında NHS Ve Toplum Sağlığı Yasası (NHS and Community Care Act) çıkarılmıştır. 1990 yılındaki NHS Ve Toplum Sağlığı Yasasından önce bütün NHS sistemi tek merkezli yapısal bürokrasi ile işletiliyordu. Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 529 İçsel piyasanın oluşturulması ile hizmet sağlayıcılardan hizmet satın almak için müşterilere (sağlık otoriteleri ve bazı aile hekimlikleri) bütçe verilmeye başlanmıştır. İçsel piyasa içerisindeki sağlık örgütleri de NHS tröstlerine dönüşmüş, kendi yönetimleri ve birbirleri ile rekabet eden bir yapıya dönüşmüştür. AN 1991 yılında 57 NHS tröstü (NHS’yı temsilen hizmet veren özel ve gelişkin kuruluşlar) sisteme dahil olmuştur. 1995 yılında bütün sağlık hizmetleri NHS tröstleri tarafından sağlanmaya başlamıştır (15/17,18). UT 1998 Yılından Günümüze: Bu dönem bilgi teknolojilerinin en yoğun kullanıldığı dönem olmuştur. Her kişi için elektronik kayıtlar tutulmaya ve online olarak ulaşım kolaylığı sağlanmıştır. RG 2000 yılının Temmuz ayında sağlık hizmetlerinin 21. Yüzyıla ayak uydurması için NHS sisteminde dönüşüm planlanmıştır. NHS Planı’nda daha çok yatak, hastahane, hekim ve hemşire planlanmıştır. Hastahane ve pratisyen hekim uygulamaları için daha az bekleme sürelerine ulaşılması, hastahane tesisleri ve yemeklerinin iyileştirilmesi, yaşlılara sağlanan bakım hizmetlerinin geliştirilmesi amaçlanmıştır (15/20,21). SA 2001 yılı Nisan ayından Güç Dengesinin Değiştirilmesi (Shifting Balance of Power) adlı uygulama ile faal olarak çalışan sağlık personeline otorite ve karar verme konusunda yetkiler tanınmıştır. 2002 yılında bölgesel tabanlı Birincil Bakım Tröstleri oluşturulmuştur. Aynı zamanda 28 yeni Stratejik Sağlık Otoritesi eski Sağlık Hizmeti Yerel Otoritelerinin yerini almıştır. Bu otoriteler bölgesel sağlık hizmetlerinin uygulanmasında önemli görevler üstlenmişlerdir (15/22). L II.3. Sağlık Sisteminin Yapısı ER DA Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi (National Health Service: NHS) tüm vatandaşlara sağlık hizmeti sağlamak amacıyla 5 Temmuz 1948 oluşturulmuştur. Ülkede prime dayalı sosyal güvence sistemi uygulandığı halde, NHS sağlık hizmetleri vergilerden finanse edilmekte ve halktan prim veya ücret alınmamaktadır. Sağlık Bölümü (bakanı), yönetimi altındaki NHS aracılığıyla topluma sağlık hizmeti sağlamakla sorumludur. A. NHS ilk olarak 14 Bölgesel Hastahane Kurulu temelinde örgütlenmiştir. Günümüzdeki NHS üç bölüme ayrılmaktadır: - Hastahane hizmetleri, - Aile hekimleri, diş hekimleri, optisyenler ve eczacılar, - 28 adet Stratejik Sağlık Otoriteleri (Strategic Health Authorities) 1948 yılından bu yana örgüt yapısı ve hizmet sunum şekillerinde değişiklikler yaşanmıştır (15/1). Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi 1948 yılındaki kuruluşundan bu yana en büyük yapısal değişikliklerinden birini 2002 yılında gerçekleştirmeye başlamıştır. Yeni reformlar, 1989’da uygulanan reformlardan daha büyük ölçekli reformlardır. İhtilal niteliğindeki bu reformlar, ülkedeki sağlık sisteminin fonksiyonlarının yürütülmesine yönelik çok önemli etkiler meydana getirmişlerdir. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 530 Birleşik Krallığa dahil dört ülkeyi kapsayan Ulusal Sağlık Hizmeti sistemindeki bu hızlı değişimlerin bir sonucu olarak Birleşik Krallıktaki Ulusal Sağlık Hizmeti sisteminin yapısının genel bir çerçevesini çizmek son derece zor olmaktadır (5/3). II.3.1. İngiltere UT AN Ulusal Sağlık Planı Temmuz 2000’de yayımlanmış olup, Ulusal Sağlık Hizmeti sistemine yapılacak yatırımlarla ilgili on yıllık planlamaları içermektedir. Bu reformun bir parçası olarak, önceki hükümet tarafından kurulan ve pratisyen hekim merkezli uygulamaların karakterize ettiği iç piyasa yürürlükten kaldırılmıştır (5/3). Sistemin yapısı şöyledir: Sağlık Bölümü SA RG Sağlık Bölümü (bakanlığı) (Department of Health) halk sağlığı alanındaki standartların yükseltilmesinin yanında Ulusal Sağlık Hizmeti sistemine liderlik yapma sorumluluğuna da sahiptir. Sağlıktan Sorumlu Devlet Sekreteri (sağlık bakanı) ve Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) baş yöneticisi ile çalışır. Sağlıktan Sorumlu Devlet Sekreteri, Ulusal Sağlık Hizmeti sisteminin fonksiyonları ile ilgili olarak Parlamentoya hesap vermekle yükümlüdür. Ulusal Sağlık Hizmeti sisteminin baş yöneticisi, Devlet Sekreterliği ile Sağlık Bölümü arasında köprü vazifesi görmektedir. ER DA L Sağlık Bölümünün görevi Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi ve sosyal hizmet organizasyonlarına stratejik liderlik yapmaktır. Bu, aşağıdaki görevleri içerir: - Genel yönlendirmeyi yapmak, - Ulusal Standartların kurulmasını temin etmek, - Kaynakları korumak, - Temel yatırım kararlarını vermek, - Hastalar için seçenekler geliştirmek Sağlık Bölümü içerisindeki bölüm yöneticileri, Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi ve sosyal hizmetler ile ilgili uygulamaları gözetleyen ve alanlarında uzman olan kişilerden teşekkül etmektedir. 2005 yılı Temmuz ayına kadar, Sağlık Departmanı bünyesindeki Modernizasyon Ajansı, klinisyenlerin ve yöneticilerin sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine yönelik çabalarına destek verme görevini ifa etmiş olup, 2005 yılı Temmuz ayında tasfiye edilmiştir (5/4). Stratejik Sağlık Otoriteleri A. Sağlık Departmanı çatısı altında 28 adet Stratejik Sağlık Otoritesi (Strategic Health Authorities) bulunmaktadır. Bu otoriteler 2000 yılında Sağlık Hizmeti Yerel Otoriteleri (Local Authority Health Services) yerine kurulmuşlardır. Her bir Stratejik Sağlık Otoritesi yaklaşık 1,5 milyon nüfusu kapsamakta olup, sınırlarının bittiği yerde, sosyal hizmetlerden sorumlu yerel otoritelerin sınırları başlamaktadır. Stratejik Sağlık Otoritelerinin temel fonksiyonları: -Yerel sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine yönelik stratejiler üretmek devamlılığını sağlamak, -Yerel sağlık hizmetlerinin ve bunlara bağlı kurumların kalite performanslarının yüksek tutulmasını ve yüksek performansla çalışmalarını sağlamak Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 531 -Yerel sağlık hizmetlerinde kapasite oluşturmak, -Ulusal önceliklerin yerel sağlık planlamalarına entegre edilmesini temin etmek (5/5). Birincil Bakım Tröstleri Birincil Bakım Tröstlerinin sorumlulukları: RG UT AN Birincil Bakım Tröstleri (Primary Care Trusts) kuruluşları, kendilerine NHS tarafından güven (trust) duyularak NHS adına hizmet verdiklerini vurgulamak amacıyla bu ad altında kurulan, sağlık hizmeti sunan kuruluşlardır. Adında Trust kelimesi geçen diğer kuruluşlar da aynı anlayışla adlandırılmışlardır. İngiliz Ulusal Sağlık Hizmeti sisteminin köşe taşı haline gelmiştir. Birincil Bakım Tröstleri, Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi bütçesinin % 75’ini almaktadırlar. Hastahanelerin finansmanı (NHS Tröstleri, Vakıf Tröstleri, Bağımsız Hastahaneler ve Tedavi Merkezleri sözleşmeleri) Birincil Bakım Tröstlerinden sağlanmaktadır. İngiltere genelinde toplam 303 Birincil Bakım Tröstü bulunmaktadır. Her biri 150 ile 300 bin arası nüfusu kapsamı altına almaktadır (5/5). L SA - Hizmetleri planlamak ve güvence altına almak: Birincil Bakım Tröstleri yerel nüfusun ihtiyacı olan sağlık hizmetlerini belirlemek ve bu hizmetleri sağlamakla sorumludur. Birincil Bakım Tröstleri aynı zamanda hastahaneler, diş hekimleri, ruh sağlığı hizmetleri, sağlık merkezleri, eczahaneler ve optisyenler tarafından sağlanan hizmetlerin miktar ve kalitesinin belirlenmesinden de sorumludur. Birincil Bakım Tröstleri sağlık hizmetlerinin bir kısmını kendisi doğrudan sağlamaktadır. Bazı hizmetleri ise hastahaneler gibi diğer örgütlerle anlaşmalar yaparak sağlamaktadır. ER DA - Toplum sağlığını iyileştirmek: Birincil Bakım Tröstleri hizmet verdikleri bölgedeki yerel nüfusun sağlığını geliştirmekten sorumludur. - Birincil Bakım Tröstleri Yerel Otoriteler ile NHS örgütlerinin birlikte çalışmalarını sağlamakla sorumludur (5/5). Bakım Tröstleri A. Bakım Tröstleri (Care Trusts), hem sağlık, hem de sosyal hizmetler alanında faaliyet gösteren Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi organlarıdır. Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi ile yerel otoritelerin birlikte çalışmaya karar vermeleri ile Bakım Tröstleri kurulabilmekte olup, fonksiyonları bu ortak çalışma koşullarına göre belirlenmektedir. Mevcut durumda, sadece küçük boyutlarda bakım tröstleri kurulmuştur. Yine de gelecekte bu kurumların sayısının artacağı beklentileri hakimdir. Bakım Tröstlerinin bulunmadığı bölgelerde, Birincil Bakım Tröstleri ve sosyal hizmetler bağımsız ajanslar olarak çalışırlar (5/5). Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri (NHS Trusts) birçok hastahaneyi işletmekte olup, Stratejik Sağlık Otoritelerine karşı sorumludurlar. Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri, kanser, patoloji ve modernizasyon gibi alanlarda klinik gelişmelerin takip edilmesi ile ilgili büyük sorunlarla karşılaşmaktadırlar (5/6). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 532 Şema 1: İngiltere Ulusal Sağlık Örgütünün (NHS) Yapısı UT RG SAĞLIK DEVLET SEKRETERİ AN PARLAMENTO SA 28 STRATEJİK SAĞLIK OTORİTESİ ULUSAL SAĞLIK HİZMETİ (NHS) TRÖSTLERİ VAKIF TRÖSTLERİ ER DA Vakıf Kurumlarını Denetleyici Bağımsız Mekanizma L DENETLEME BİRİNCİL BAKIM TRÖSTLERİ İKİNCİL VE ÜÇÜNCÜL BAKIM TRÖSTLERİ NHS DIŞI ÖRGÜTLER -Bakım Tröstleri -NHS Tröstlerinin Hastahaneleri A. Özel Sağlık Otoriteleri Bağımsız Hastahaneler Ve Tedavi Merkezleri Kaynak: (5) ACP (2005) The ACP Guide to the Structure of Then NHS in The United Kingdom, The Association of Clinical Pathologist, April 2005, s:3 Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 533 Vakıf Tröstleri AN Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi Vakıf Tröstleri (Foundation Trusts), Mayıs 2004’te kurulmuştur. Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi içerisinde bağımsız bir konumda olan vakıf kuruluşlarıdır. Bu kurumların, kâr amacı gütmeyen yapıları ile sistemde ayrı bir konumları vardır. Vakıf Tröstlerinin sahipleri o yöredeki sivil toplum unsurlarıdır. Sağlıktan Sorumlu Devlet Sekreterliğinin, Ulusal Sağlık Hizmeti sistemindeki Vakıf Tröstleri üzerinde doğrudan bir yaptırım gücü ve bu kurumların yönetim organlarının belirlenmesi ile ilgili bir yetkisi bulunmamaktadır (5/6). UT Özel Sağlık Otoriteleri II.3.2.Galler Bölgesi Sağlık Ve Sosyal Hizmetler SA RG Yukarıda belirtilen yapıya ek olarak Ulusal Sağlık Hizmeti sistemine hizmet veren Özel Sağlık Otoriteleri (Special Health Authorities) de mevcuttur. Bunlar bağımsızdırlar ancak, Ulusal Sağlık Hizmetinin diğer unsurları gibi, Sağlık Bölümü yönlendirmelerine uymak zorundadırlar. Bu özel otoritelere Ulusal Sağlık Ve Klinik Üstünlük Enstitüsü (National Institute for Health and Clinical Excellence), Ulusal Hasta Güvenliği Ajansı (National Patient Safety Agency), Ulusal Kan Ve Nakil Otoritesi (National Blood and Transplant Authority) gibi kurumlar örnek verilebilir (5/7). ER DA L Bakan ve ilgili komite üyeleri Galler Bölgesi sağlık ve sosyal hizmetlerinden sorumludurlar. Bunun yanında, Ulusal Sağlık Hizmeti yöneticisinin de sosyal hizmet politikası ile ilgili sorumlulukları bulunmaktadır. Politikaların sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetler arasında her düzeyde düzenlenmesi çok önemli bir husustur. Yerel düzeyde, komşu yerel sağlık otoritenin seçilmiş üyelerini içeren yerel sağlık kurullarında bu açık bir şekilde ortaya çıkmaktadır (11/3). Bölgesel Ofisler A. Bölgesel Ofisler (Regional Offices) Galler’in kuzey, güneydoğu, ortagüneybatı ve güneybatı bölgelerindeki ofislerden oluşmaktadır. Bölgesel ofisler kendi bölgeleri içerisindeki sağlık ile ilgili faaliyetler üzerinde sorumlulukları vardır. Bu bölgeler büyük miktarlardaki sağlık hizmeti kullanımı için kendi kendine yeter niteliktedir. Resmi olarak görevleri: - Sağlık ve Sosyal Hizmetler politikalarının uygulanmasını sağlamak - Yerel sağlık otoriteleri, kurumları ve kurulları arasındaki ortak çalışmaları desteklemek - Yerel sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetler ile gelişmeleri takip etmek (11/3). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 534 A. ER DA L SA RG UT AN Şema 2: Galler Bölgesi Sağlık Örgütü Yapısı Kaynak (11) WHO (2004) Health Care Systems in Transition: The Welsh Report, World Health Organization, s:4 Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 535 Yerel Sağlık Kurulları RG UT AN Yerel Sağlık Kurulları (Local Health Boards) birçok yönden tüm yapının çok önemli bir ayağını temsil ederler. 22 adet Yerel Sağlık Kurulu bulunmaktadır. Bunların sorumlulukları, ihtiyaç değerlendirmesi, Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri ve Birincil Bakım Tröstleri uzmanlaşmış hizmetlerle ilgili komisyonlar kurulmasını içermektedir. Bu kurullar pratisyen hekimler, diş hekimleri, eczacılar, hemşireler ve diğer sağlık profesyonelleri gruplarının temsilcileri, yerel yönetim üyeleri, gönüllü sektör temsilcileri ve hasta temsilcilerinden oluşmaktadır. Bu kurullar, yerel otoritelerle yakın ilişkiler içerisindedirler. Yerel Sağlık Kurulları yerel sağlık gruplarının yapısı esas alınarak geliştirilmiştir. 2003 yılından bu yana aynı coğrafi bölgede hizmet vermektedirler. Ancak Sağlık Otoritesinin alt gruplarını oluştururlar. Yerel sağlık kurulları ile bunlar kurulmadan önceki kurullar arasındaki fark, yeni kurulan Yerel Sağlık Kurullarının hükümete karşı finansal konular da dahil olmak üzere hesap verme yükümlülüklerinin olmasıdır. SA Yerel Sağlık Kurullarının mevcut kompozisyonu fonksiyonlarını yerine getirmelerinde zorluklara sebep olmaktadır. İlk zorluk kurulların boyutlarından kaynaklanmaktadır. Yerel Sağlık Kurulları, Yerel Otoritelerle aynı sınırlarda olmak zorunda olduklarından, birçok Yerel Sağlık Kurulu göreceli olarak küçük boyutlardadır. Birçoğu 60.000’den az nüfusa hizmet vermektedir. Bunun sonucunda, fonksiyonlarını icra etmeleri için gerekli kaynakların ve personelin tahsisinde yetersizlikler yaşanmaktadır. L İkinci olarak, tüm Yerel Sağlık Kurulları, uzmanlaşmış sağlık hizmetlerini sunan kurumlarla coğrafik olarak yakın değildir. Bazı durumlarda, 5–6 Yerel Sağlık Kurulu tek bir sağlık kurumu ile ilişki içerisinde olabilmektedir (11/4,5). ER DA Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri Galler Bölgesindeki Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri (NHS Trusts) çoğunlukla İngiltere’deki benzerleri ile aynı şekilde yapılanmışlardır. Aralarındaki en belirgin fark küçük istisnalar dışında her sağlık kurumunun hastahane hizmetlerinin yanında ruh sağlığı hizmetlerini ve toplum hizmetlerini (community services) de sunuyor olmalarıdır (11/5). Toplum Sağlığı Konseyleri A. İngiltere’de kaldırılmış olmalarına rağmen, Toplum Sağlığı Konseyleri (Community Health Councils CHCs) Galler’de faaliyetlerine devam etmektedirler. Bu konseyler yerel düzeydeki sağlık hizmetlerinin kullanımı ve planlanmasına katkı sağlamaktadırlar. Toplum sağlığı ile ilgili değişimlerde bu konseylere yasal olarak görüş sorulmaktadır. Boyutları ve kaynakları Gallerin farklı bölgelerine göre değişmekte olup, kaynakların paylaşımında ortaklık esası ile çalışmaktadırlar (11/5). II.3.3. İskoçya İskoç Sağlık Yönetim Bölümü Sağlık Ve Toplum Bakanlığı (Ministery for Health and Community) İskoçya’daki Ulusal Sağlık Hizmetlerinden sorumludur. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 536 UT AN İskoç Sağlık Yönetim Bölümü (Scottish Executive Health Department), Bakanlığın sağlık hizmetleri ile ilgili görevlerini yürütür. Bu görevleri: - Koruyucu sağlık hizmetlerinin, toplumun sağlık durumunun ve genel sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine yönelik ulusal politikaları, amaçları ve hedefleri belirlemek, - İskoçya Ulusal Sağlık Hizmetinin yasal ve finansal düzenlemelerini yapmak, - Sağlık hizmeti sağlayıcılarının mali kaynak ihtiyaçlarını karşılayarak ulusal önceliklere ve hedeflere karşı performanslarını üst seviyede tutmak - Yerel düzeyde yeteri kadar hızlı bir şekilde çözülemeyecek ciddi boyutta problemler ortaya çıktığında müdahale etmek SA RG İskoç Sağlık Yönetim Bölümünün en üst yöneticisi, İskoçya Ulusal Sağlık Hizmetini yönetmekte olup, hizmetlerin etkinliği ve performansı ile ilgili olarak Bakanlar Kuruluna karşı sorumludur. İskoç Sağlık Yönetim Bölümünün en üst yöneticisi, bölgelerindeki sağlık hizmetlerinin planlanması ve temin edilmesinden sorumlu olan Ulusal Sağlık Hizmeti Kurullarının çalışmalarını izleyen Sağlık Bölümü Kuruluna Başkanlık yapmaktadır. İskoç Sağlık Yönetim Bölümü, Ulusal Sağlık Hizmetleri Kurullarının performanslarını genel performans değerlendirme kriterlerini temel alarak izlemektedir (5/17,18). Ulusal Sağlık Hizmeti Kurulları Ulusal Sağlık Hizmeti Kurullarının (NHS Boards) görevi, yerel sağlık planlarını geliştirerek bölge nüfusunun sağlığının iyileştirilmesini sağlamaktır. Bu görevini uygulayıcı bölümleri ile yerine getirmektedir. ER DA L Bu birimlerinin görevleri: - Bölge Nüfusunun sağlık önceliklerini ve sağlık hizmeti ihtiyaçlarını içeren bir Yerel Sağlık Planı oluşturmak ve bu doğrultuda bir strateji geliştirmek, - Yerel Sağlık Planını uygulamak, - Kaynak tahsisi ve kullanımı, - Yerel sağlık sisteminin performans yönetimini gerçekleştirmek, - Sağlık ve toplum planlamasını geliştirmek, - Bölgesel işgücü planlamasını yapmak (5/18). İcra Birimleri A. Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri ve Birincil Bakım Tröstlerinin kaldırılmasını takiben 1 Mayıs 2004‘de Yönetim mekanizması Ulusal Sağlık Hizmeti Kurullarının icracı birimlerine geçmiştir. Her kurulda birincil ve ikincil sağlık hizmetleri için birkaç adet icra birimi bulunmaktadır. Tröstlerin kaldırılması ile reform öncesindeki Tröst Yönetim Takımları (Trust Management Teams) Ulusal Sağlık Hizmeti Kurulunun bir komitesine dönüşmüştür. Bu komiteler genellikle Bölümsel Yönetim Takımları (Divisional Management Teams) olarak bilinmektedirler. Bölümsel Yönetim Takımları, önceki Tröst Yönetim Takımları (Trust Management Teams) ile benzer şekilde çalışmaktadır. Her bir icra biriminin başında bir başkan bulunmakta olup, başkanlar organizasyonun bütçesinden ve performansından sorumludurlar (5/19). Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 537 A. ER DA L SA RG UT AN Şema 3: İskoçya Sağlık Örgütü Yapısı Kaynak: (5) ACP (2005) The ACP Guide to The Structure of Then NHS in The United Kingdom, The Association of Clinical Pathologist, April 2005, s:17 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 538 II.3.4. Kuzey İrlanda UT Sağlık, Sosyal Hizmet Ve Toplumsal Güvence Bölümü AN Kuzey İrlanda’da, Sağlığa Yatırım (Investing for Health) adı altında yapılan düzenlemeler İngiltere’deki Ulusal Sağlık Hizmetleri Planı ile aynı seviyede olup, 2002 Kasım ayında yürürlüğe koyulmuştur. Kuzey İrlanda’daki Ulusal Sağlık Hizmetinin yapısı İngiltere, Galler ve İskoçya’daki sağlık hizmetlerinden oldukça farklıdır. Sistemin yapısındaki en belirgin farklılık, Birleşik Krallığın diğer bölgelerinin aksine sağlık hizmetlerinin ve sosyal hizmetlerin 1972 yılından bu yana tek bir yapıda entegre edilmiş olmasıdır (5/22). Sağlık, Sosyal Hizmetler Ve Toplumsal Güvence Bölümü (The Department of Health, Social Service and Public Safety DHSSPS) yükümlülükleri şunlardır: RG - Hastahaneler, aile hekimliği hizmetleri, toplum sağlığı ve kişisel sosyal hizmetler gibi alanlarda politika ve yasal düzenleme faaliyetleri yapmak, - Kuzey İrlanda halkının genel sağlık düzeyini koruyucu ve iyileştirici önlemleri almak Hizmet Organizasyonları SA - Kamu sağlığı kapsamında gıda güvenliği ve acil sağlık hizmetleri planlamalarını yapmak (5/23). ER DA L Yukarıda da belirtildiği gibi, Kuzey İrlanda’daki sağlık ve kişisel sosyal hizmetler birleştirilmiş hizmetler olarak sunulmaktadır. Ülkedeki 4 adet Sağlık Ve Sosyal Hizmet Kurulu (Health and Social Services Boards), bölge nüfusu için sağlık ve sosyal hizmetlerin satın alınması ve planlanması ile ilgili faaliyetler yürütmektedir. 19 adet Sağlık Ve Sosyal Hizmetler Tröstü (Health and Social Services Trusts) sağlık hizmetlerini ve sosyal hizmetleri sunmaktadırlar. Bu birlikler Sağlık Ve Sosyal Hizmetler Kurulları tarafından çerçevesi belirlenen sağlık ve sosyal hizmetleri sunmakla yükümlüdürler. 15 adet olan Yerel Sağlık Ve Sosyal Bakım Grupları (Local Health and Social Care Groups) da Haziran 2002’de kurulmuş olup, bölgelerindeki nüfusa temel sağlık hizmetlerini sunmaktadırlar (5/23). II.4. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu A. Temel Sağlık Hizmetleri Temel sağlık hizmetleri, birçok insanın Ulusal Sağlık Hizmeti ile ilk temas noktası olup, hizmetler pratisyen hekimler, aile hekimleri, diş hekimleri, hemşireler, eczacılar ve optisyenler tarafından verilmektedir. Bu hizmetler genel hastalıklar ile küçük yaralanmalara odaklanmıştır. Sigarayı bırakma konusunda da hizmet verilmekte, koruyucu sağlık hizmetleri de sunulmaktadır. Temel olarak İnsanların genel sağlık ihtiyaçları ile ilgilidir (8/5). Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 539 A. ER DA L SA RG UT AN Şema 4: Kuzey İrlanda Sağlık Örgütü Yapısı Kaynak: (5) ACP (2005) The ACP Guide to The Structure of Then NHS in The United Kingdom, The Association of Clinical Pathologist, April 2005, s:22 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 540 Birincil Bakım Tröstleri AN Birincil Bakım Tröstleri (Primary Care Trusts PCTs) Ulusal Sağlık Hizmetinin merkezinde yer almaktadır. Ulusal Sağlık Hizmetinin toplam bütçesinin %70-80’ini almaktadır. Çünkü bu kurumlar bölgesel organizasyonlardır ve bölgelerindeki nüfusun ihtiyaçlarını en iyi anlayabilecek konumdadırlar. RG UT Birincil Bakım Tröstlerinin sorumlulukları şunlardır: - Bölgelerindeki halkın sağlık ihtiyaçlarını değerlendirmek ve bu ihtiyaçlara uygun şartları oluşturmak, - Yerel toplumun genel sağlık durumun korumak ve iyileştirmek, - Bu hizmetlere toplumun her kesiminin ulaşabilmesini sağlamak, - Hastalara hizmet sunarken onların görüşlerini dinlemek ve saygılı olmak, - Sağlık hizmetlerinin sunumunda etkililiği sağlamak, - Bölgelerindeki pratisyen hekim hizmetlerinin yıllık değerlendirmesini yapmak. SA Ülke genelinde, 300’ü aşkın Birincil Bakım Tröstü bulunmaktadır. Bunlar doğrudan Stratejik Sağlık Otoritelerine rapor vermektedirler. Ulusal Sağlık Hizmeti örgütlerine destek vermek açısından çok önemli bir rol oynamaktadırlar (8/5,6). Pratisyen Hekimlik Uygulamaları ER DA L Birincil bakım hizmetleri grup uygulamaları içerisindeki pratisyen hekimler tarafından sağlanmaktadır. Grup uygulamaları 3 pratisyen hekim tarafından yapılmaktadır. Ancak pratikte grup uygulamaları 4 ya da daha fazla hekimi içermektedir. Hastalar bir pratisyen hekim seçip kayıt olabilirler. Ortalama pratisyen hekim kayıt listesi 1800 hastayı ihtiva etmektedir. Özel olarak hizmet veren pratisyen hekim uygulamaları azdır. Birincil bakımın verilmesinde pratisyen hekimlere ek olarak uygulama hemşireleri, toplum hemşireleri ve diğer sağlık personelleri de bulunmaktadır (13/110). Pratisyen hekimler, bölgelerindeki nüfusun genel sağlık sorunları ile ilgilenmektedirler. Bunların yanında, ekipleri ile birlikte sağlık eğitimi vermekte, sigara, beslenme gibi konularda tavsiyelerde bulunmakta, klinikler çalıştırmakta, aşılamalar yapmakta ve küçük çaplı cerrahi müdahalelerde bulunmaktadırlar. A. Hekimler genellikle, hemşireleri, ebeleri, psikoterapistleri de içeren ekipleri ile birlikte çalışmaktadırlar. Eğer pratisyen hekim hastanın sağlık sorunuyla başa çıkamazsa hastayı genellikle hastahanelere sevk etmektedir. Ülkede yılda yaklaşık 300 milyon muayene yapılmaktadır. Her İngiliz vatandaşı serbestçe bir pratisyen hekime kaydolabilmektedir (8/6). Dişçilik Hizmetleri Diş sağlığı ile ilgili tüm hizmetler diş hekimleri tarafından verilmekte ve insanlara diş sağlıklarını korumaları ile ilgili tavsiyelerde de bulunulmaktadır. Cerrahi müdahale, ortodonti, karmaşık bir şekildeki kanal tedavileri gibi daha uzmanlaşmış hizmetler hastahanelerdeki diş hekimlerine sevk edilmektedir. Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 541 2003 yılında çıkarılan Sağlık Ve Sosyal Bakım Kanunu (The Health and Social Care Act), temel sağlık hizmeti kurumlarına temel diş sağlığı hizmetlerini sunma görevini yüklemiştir (8/7). AN Göz Sağlığı Hizmetleri UT Üç grup göz sağlığı hizmeti mevcuttur: - Göz hastalıkları hekimleri tarafından verilen hizmetler. - Göz bozuklularını ölçen optometristler tarafından verilen hizmetler - Göz hekimlerince reçete edilen gözlükleri hazırlayan gözlükçüler (8/8). Sağlık Merkezleri RG Ulusal Sağlık Hizmetine bağlı Sağlık Merkezleri (NHS Walk-in Centres), tıbbi tavsiyelere, küçük hastalıklar, yaralanmalar ve tedavilerle ilgili hizmetlere kolay erişimi sağlamaktadır. SA Ülke çapında 66 Merkez faaliyet göstermekte olup, sıklıkla tren istasyonları, büyük caddeler gibi yerlerde konuşlanmışlardır. Uzman hemşireler tarafından çalıştırılmaktadırlar ve randevu almaya ihtiyacı bulunmaktadır. Çoğu haftanın 7 günü akşam geç saatlere kadar açıktır. L Sundukları hizmetler şunlardır: - Uzman hemşireler tarafından yapılan tavsiyeler, - Küçük boyuttaki genel hastalıkların ve yaralanmaların tedavisi, - Sağlıklı yaşam üzerine tavsiyeler, - Diğer sağlık hizmetleri ile ilgili bilgilendirme (8/9). Acil Sağlık Hizmetleri A. ER DA Acil sağlık hizmetleri alanında çeşitli boyutlarda hizmetler sunulmaktadır. Bunları aşağıdaki gibi özetlenebilir: -Hastaların acil durumlarda genel pratisyenlerden telefonla tavsiye alabilecekleri ve acil durumlarda randevu almadan muayene olabilecekleri mesai dışı birincil sağlık hizmetleri, -Sabahın erken saatlerinden akşamın geç saatlerine kadar randevusuz hizmet veren, Ulusal Sağlık Hizmetine bağlı Sağlık Merkezleri (NHS Walk-in Centres), - Ambulans hizmetleri, - Hastahane acil servisleri (8/10,11). İkincil ve Üçüncül Sağlık Hizmetleri İkincil sağlık hizmetleri 200 civarındaki Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri (NHS Trusts), 400’e yakın Küçük Ölçekli Halk Hastahaneleri ve üçüncül düzeydeki İhtisas Hastahaneleri tarafından verilmektedir. Bu düzeyde 230 civarında özel hastahane de hizmet vermektedir. Bağımsız hastahaneler de Ulusal Sağlık Hizmeti hastahaneleri ile bütünleşmiştir (13/110). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 542 UT AN İkincil sağlık hizmetleri genellikle hastahanelerde verilmektedir. Giderek artan bir şekilde, hastalar hizmetlerden daha hızlı faydalanmaktadırlar. Örneğin; • Günlük Cerrahi: Hastalar aynı gün tedavi olurlar ve evlerine dönerler. Tıbbi gelişmelerin bir sonucu olarak cerrahi müdahaleler çok kısa sürede gerçekleştirilmekte ve hastaların ev ve iş hayatları etkilenmemektedir. • Tedavi Merkezleri: Tedavi merkezleri resmi ya da özel sektör tarafından işletilebilmektedir. Çeşitli klinik alanlarda cerrahi işlemler ve tanıya yönelik laboratuar testleri sunmaktadırlar. Özellikle ortopedi ve göz hastalıkları üzerinde yoğunlaşmışlardır (8/11). İkincil sağlık hizmetlerine ulaşım pratisyen hekimin havalesi yolu ile olmaktadır (13/111). RG 2004 yılı itibariyle İngiltere’de 233.300 yatak bulunmaktadır. Her 1.000 nüfusa 3,9 yatak düşmektedir. Bu oranın 2,8’i genel hastahane yatağı, 0,7’si ruh hastalıkları için kullanılan yataklar, 0,2’si doğumlarda kullanılan yataklardır. SA Genel hastahane yatakları ile ilgili en yüksek oran 1.000 kişi başına 3,4 yatak ile İskoçya’dadır. Kuzey İrlanda 1.000 kişi başına 2,6 hastahane yatağı ile en düşük orana sahiptir (2/79). Yatak Başına Hasta Kabulü Ortalama Yatış Süresi 3.7 42 7.6 4.8 35 7.1 5.9 33 6.9 4.9 40 6.5 ER DA İngiltere 1000 Kişi Başına Düşen Yatak Sayısı L Tablo 1: 2003 Ve 2004 Yılı Kişi Başına Düşen Yatak Sayısı Ve Ortalama yatış süreleri Galler İskoçya Kuzey İrlanda A. Kaynak (2) National Statistics Publication (2006), United Kingdom Health Statistic, s:66 Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri Birleşik Krallık sağlık sisteminde hastahaneler Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri (NHS Trusts) tarafından yönetilmektedir. Bu tröstler, hastahanelerin yüksek kalitede sağlık hizmeti sunmalarını sağlamakla görevlidirler. Bunların geniş boyuttaki hizmetleri, Birincil Bakım Tröstleri tarafından hastalar adına satın alınmaktadır. Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri sağlık işgücünün büyük bir kısmını istihdam etmektedirler. Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 543 Acil durumlar hariç, hastahane tedavileri pratisyen hekimler tarafından düzenlenmektedir. Hastahanelerde randevular ve tedaviler ücretsizdir (8/13). Bakım Tröstleri UT AN Bakım Tröstleri (Care Trusts) sıklıkla yaşlılar, ruhsal rahatsızlığı olanlar ve öğrenme güçlüğü çekenlere sağlanan uzun dönemli bakım olarak tanımlanmaktadır. Bu hizmetlerin sağlanmasındaki sorumluluk Yerel İdare Sosyal Hizmetleri ve Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) arasında paylaşılmaktadır. Sosyal bakımın esas sağlayıcısı yerel idarelerdir. Söz konusu hizmet yerel idareler ve kişisel doğrudan ödemeler tarafından fonlanmaktadır (13/112). RG Bakım Tröstleri tıbbi bakım ile sosyal bakımı tek bir kurumsal yapıda birleştirmektedirler. Bu kurumlar, ihtiyaçları daha karmaşık olan insanların bakımlarıyla ilgilenmektedirler. Örneğin; hastahanedeki tedavisini müteakip tekrar ayağa kalkabilmesi için evinde uzun dönem bakıma ihtiyacı olanlara, bu kurumlar geniş kapsamlı bir hizmet paketi sunmaktadırlar (8/14). Bakım Evleri SA Ülkede Bakım Evlerinin (Care Homes) %8’i yerel otoritelere, %14’ü gönüllü kuruluşlara aittir. Yerel otoritelere ait Bakım Evlerinin oranı İskoçya’da %15, Kuzey İrlanda’da %35’tir. L İngiltere, Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda’daki bakım evlerinin çoğunluğu yaşlı insanlara hizmet vermektedir. Bu oranlar Kuzey İrlanda’da %70, Galler’de %87’dir (2/80). ER DA II.5. Sağlık İnsangücü Ulusal Sağlık Hizmeti İnsangücü 2001 yılı verileriyle Birleşik Krallıkta 1.000 0,6 pratisyen hekim düşmektedir. Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) işgücünü artırma çalışmaları sonucunda 2004 yılında 2.000 pratisyen hekim Ulusal Sağlık Hizmetine (NHS) transfer edilmiştir (12/61). A. Ülkede sağlık hizmetlerinde 1,1 milyon kişi çalışmaktadır. Bu sayıya sağlık kurumları için temizlik, yemek gibi hizmetleri sağlayan ticari firmaların çalışanları dahil değildir. Genel pratisyen hekimler Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) ile hizmet sözleşmesi yapmaktadırlar. Bunlar tek olarak ya da ekipleri ile çalışırlar. İngiltere’de 8.800 Genel Pratisyen bulunmaktadır. Genel Pratisyenler özellikle hemşireleri ve terapistleri de istihdam etmektedirler. Ulusal Sağlık Hizmetinde doktor ve hemşire gibi kilit konumdaki personelin eksikliği sorunlar doğurmaktadır. Bu sorun için bazı önlemler alınmıştır: - Eğitim kurumlarının sayısı artırılmıştır. 1997/98 akademik yılında 5.062 olan tıp okulları (medicine scholl) sayısı, 2001/02 akademik yılında 6.115’e Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 544 AN çıkarılmıştır. 2005/06 akademik yılında da tıp okulları sayısının 7.250’ye ulaşması planlanmaktadır. - Uluslararası işgücünden faydalanılmaktadır. İngiltere’de dış ülkelerde; özellikle Avrupa’da eğitim almış doktor, hemşire ve diğer sağlık profesyonelleri de çalışmaktadır. - Çalışanlara deha esnek çalışma koşulları sağlanmaktadır (1/7). Tıp Eğitimi ve Hemşirelik Eğitimi RG UT Lisans düzeyinde tıp eğitimi normalde 5 yıl sürmektedir. Üniversite eğitimi “İngiltere Yüksek Eğitim Fonu Konseyi” tarafından finanse edilmektedir. Mezuniyetlerini takiben doktorlar bir yıl boyunca yeterlilik almak için hastahanelerde görev yapmaktadırlar. Bu dönem sonrasında iki-üç yıllık bir süreç daha geçirmektedirler. Daha sonra Genel Pratisyen unvanını almaktadırlar. Uzman hekim unvanı için 3–6 yıl arasında bir eğitim süreci gerekmektedir. SA Hemşirelik eğitimi üniversitede verilmekte ve 3 yıl sürmektedir. Bu eğitimin finansmanı Ulusal Sağlık Hizmeti tarafından Çoklu Profesyonel Eğitim ve Öğretim Bütçesinden (Multi-professional Education and Training Butget) yapılmaktadır. Bu bütçe 2003–04 sezonu için 5,5 milyar ABD Dolarıdır. Hemşireler ve diğer sağlık profesyonelleri için mezuniyet sonrası birçok eğitim fırsatı bulunmaktadır (1/8,9). II.6. Sağlık Sisteminin Finansmanı ER DA L Sağlık hizmeti sorumlulukları Birleşik Krallık ülkeleri olan İngiltere, Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda üzerindedir. Tüm ülkelerde sağlık hizmetleri ağırlıklı olarak vergi gelirleri ile finanse edilmektedir. Her ülkede sağlık hizmetlerini satın alma sorunlulukları yerel kuruluşlardadır. Temel sağlık hizmetleri esas olarak pratisyen hekimler tarafından ve sağlık merkezlerindeki profesyoneller tarafından sunulmaktadır. Hastahaneler genel olarak kamu kuruluşlarıdır. Özel hastahaneler ağırlıklı olarak özel sağlık sigortalılarına ve doğrudan ödeme yapanlara hizmet vermektedir. Birleşik Krallık’ta kanuni olarak ikamet eden herkes Ulusal Sağlık Hizmetinin kapsayıcılığı altındadırlar. Bu kapsayıcılığa Avrupa Birliğinde yaşayanlara ilaveten İngiliz Hükümetinin karşılıklı anlaşma yaptığı ülkelerin vatandaşları da dahildir. A. Birleşik Krallık’ta nüfusun %11,5’inin ek özel sağlık sigortası bulunmaktadır. Bunlar genellikle yüksek gelir gruplarındaki kesimdendir. Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi yardımları açıkça belirlenmemiştir. 1977 tarihli Ulusal Sağlık Hizmeti Kanunu (National Health Service Act), sağlık hizmetlerinin temin edilmesi görevini Sağlıktan Sorumlu Devlet Sekreterliği’ne vermiştir. Sağlık hizmetlerinin kapsayacağı yardımları ile bu yardımların hangi nüfus gruplarını kapsayacağı ile ilgili tavsiyeleri Ulusal Sağlık Ve Klinik Üstünlük Enstitüsü (National Institute for Health of Clinical Excellence), Devlet Sekreterliği’ne yapar (13/104). Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi ağırlıklı olarak genel vergilerle finanse edilmektedir. Bunlar; genel vergiler, katma değer vergisi ve ücretlilerden alınan gelire oranlı katkılardır. Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 545 2003 yılında gelirden %1 oranın bir ek verginin Sosyal Sağlık Sigortası (Social Health Insurance) için alınacağını duyurmuştur. Birleşik Krallık bütçesinde her üç yılda bir Maliye ve Sağlık Bölümleri aralarında yaptıkları görüşmeleri takiben sağlık hizmeti bütçeleri ayarlanır (13/105). AN Finansmanın Ana Kaynakları UT Vergi gelirleri sağlık hizmetinin finansmanında ana kaynaktır. Bütçeler her üç yılda bir genel kamu harcamalarının planlanması süreci kapsamında planlanır. Ulusal Sağlık Hizmeti sisteminin finansmanının %12’sini Ulusal Sigorta katkıları oluşturur. Özel sağlık sigortası kâr amaçlı ya da kâr amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından sağlanmaktadır (13/107). RG Sosyal Güvence SA Sistemin finansmanında kullanılan doğrudan vergiler, farklı hizmetler için %10, %22 ve % 40 gibi farklı oranındadır. Standart katma değer vergisi ise %17.5’tir. Belirli mal ve hizmetlerden katma değer vergisi alınmamaktadır. Sosyal sigortanın İngiltere’deki karşılığı Ulusal Sigorta’dır. Ücretlilerden gelirlerinin %10’u, işverenlerden %11,9’u katkı olarak alınır. Bu katkılar Ulusal Sigorta Fonunda toplanır. Bu fon hazine tarafından idare edilmekte ve sigorta finansmanında yetersiz kaldığında vergi gelirlerinden transferler yapılmaktadır (13/105). L Özel Sağlık Sigortası Primleri ER DA Özel sağlık sigortası primleri, sigortalanın grup ya da birey olmasına göre değişmektedir. Herhangi bir kanuni prim düzenlemesi bulunmamaktadır. İşverenler, vergi öncesi gelirlerinden işçilerine özel sağlık sigortası yaptırabilmektedirler. Ancak, yine de Ulusal Sigorta pimlerini yatırmak zorundadırlar. Son yıllarda sigorta şirketlerinden %5 sigorta prim vergisi alınmaya başlanmıştır (13/105). Hasta Ödemeleri A. Hasta ödemeleri göz bakımı, diş bakımı ve ilaçlarda yapılmaktadır. Bu ödemelerin istisnaları: - 16 yaş altı çocuklar, 19 yaş altındaki öğrenciler (Galler Bölgesinde 25 yaş altı) ve 60 yaş üzeri kimseler, - Gelir desteği, çalışan ailelerin vergi kredisi, işsizlik tahsisi, özürlü kimseler vergi kredisi gibi sosyal güvenlik yardımları alan kimseler, - Savaş gazileri (savaşlar nedeniyle gördükleri sağlık bozuklukları ile ilgili durumlarda), - Gebeler ve geçmiş yıl içerisinde doğum yapmış olanlar, - Sürekli fiziksel bozukluğu olan, başkasının yardımı olmadan evinden dışarı çıkamayan kimseler. Doktor muayeneleri ve yatarak bakım için bu tür ödemeler yapılmamaktadır. Hastalar, özel odalarda kalmak isterlerse ödeme yapabilmektedirler (13/106). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 546 Hizmet Satın Alınması AN Hizmet satın alma sorumlulukları Sağlık Otoritelerinden; İngiltere’de Birincil Bakım Tröstlerine, Galler’de Yerel Sağlık Kurullarına geçmiştir. 2004 yılı itibariyle Yerel Sağlık Kurulları ve Birincil Bakım Tröstleri ana sağlık hizmeti satın alıcıları konumundadırlar. İskoçya’da ise bu durum Ulusal Sağlık Hizmeti Kurulları ve Yerel Sağlık Kurulları için geçerlidir. UT Birincil Bakım Tröstleri (Primary Care Trusts) temel sağlık ve toplum sağlığı hizmetlerini ve hastahane birliklerinden ve diğer ikincil sağlık hizmeti sağlayıcılarından ortak hizmetleri temin etmektedirler. Özel sigortalı hastalara sağlanan hizmetler hizmete göre ücret esasınca finanse edilmektedir. RG İlaç sözleşmesi yapılan eczahanelere ilaç tarifesindeki fiyatlardan ödeme yapılmaktadır. İlaç Tarifesi, ilaçlar için yapılacak en yüksek ödemeleri belirlemektedir (13/107). II.7. Sağlık Harcamaları SA Toplam sağlık harcamaları 2002 yılında Gayri Safi Milli Hâsılanın % 7,7’sini oluşturmuştur. Bu oran 1999 yılında %6,9 olarak gerçekleşmiştir. Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi gelirleri %80 vergilerden, %12 Ulusal Sigorta katkılarından, %4 kullanıcılardan alınan ücretlerden, kalan %3 ise diğer gelirlerden oluşmaktadır. Tablo 2: 2004-2005 Yılı Toplam Sağlık, Personel Ve Sosyal Hizmet Harcamaları Kişi başına Harcama Harcamaların Bölgelere Göre Yüzdesi Nüfus (Milyon) 84,691 1,691 82 50,093.8 5,414 1,834 5 2,952.5 10,388 2,046 10 5,078.4 3,243 1,899 3 1,710.3 103,743 1,734 100 59,834.9 ER DA L Harcama Milyon Sterlin İngiltere Galler İskoçya Kuzey İrlanda A. Birleşik Krallık Kaynak (2) National Statistics Publication (2006), United Kingdom Health Statistic,s:81 Ulusal Sağlık Hizmeti sisteminde harcamaların büyük bir çoğunluğunu hastahane ve toplum sağlığı ile aile sağlığı hizmetlerine yapılan harcamalar teşkil etmektedir (%81) (13/108). Birleşik Krallığın sağlık ve sosyal hizmet harcamalarının %82’si İngiltere’de yapılmaktadır. 2005 Mart ayı itibariyle Birleşik Krallığın sağlık harcamaları 103 milyon £ olarak gerçekleşmiştir. Kişi başına düşen harcama ise 1,734 £ olmuştur. Kişi başına en yüksek harcama 2.046 £ olarak İskoçya’da yapılmıştır. En düşük harcama ise 1.691 £ ile İngiltere’dedir (2/81). Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 547 Birleşik Krallık kişi başına toplam sağlık harcamalarında OECD ülkeleri ortalamasının altında yer almaktadır. 2002 yılında Birleşik Krallık kişi başına sağlık harcamaları 2,231 ABD Doları olarak gerçekleşirken, aynı dönemde OECD ülkeleri kişi başına sağlık harcaması 2,307 ABD Dolar olarak gerçekleşmiştir (3/1). AN II.8. İlaç Ve Tıbbi Teknoloji UT Birleşik Krallık ilaç endüstrisi dünyanın üçüncü en büyük ilaç ihracatçısı ülkedir. 2003 yılı itibariyle 11.941 milyon £ değerinde ilaç ihracatı gerçekleştirilmiştir. Temel piyasası Batı Avrupa, Kuzey Amerika ve Japonya’dır. Son zamanlardaki en büyük üretim artışı solunum yolu ilaçlarından olmuştur. Solunum yolu ilaçlarını kalp, kas ve anti enfeksiyon ilaçları izlemektedir. Birleşik Krallıkta 2003 yılında 650 milyon reçeteli ilaç tüketilmiştir. Bu rakam 2002 yılı verilerinin %5.3 üzerindedir. Reçeteli ilaçların %77.8’ini jenerik ilaçlar oluşturmuştur. RG Glaxo Smith Kline ve Astra Zeneca ülkenin en büyük iki ilaç firmasıdır. 2003 yılı verileri ile ilaç sektöründe 72.000 kişi doğrudan istihdam edilmektedir. 2003 yılında araştırma geliştirme çalışmaları için 3.5 milyar £ harcama yapılmıştır. SA Birleşik Krallık yarı sentetik penisilin ve sefalosprinler gibi antibiyotiklerin üretimi konusunda önde gelen ülkelerden biridir. Ayrıca ülser, astım, artrit, menenjit, migren, HIV/AIDS, koroner kalp hastalıkları, yüksek tansiyon, mantar enfeksiyonları ve şizofreni konusunda yeni tedavi yöntemlerini uygulayan ülkelerinde başında gelmektedir (16/1,2). ER DA II.8. Reformlar L Birleşik Krallıkta son on yılda tomografi, manyetik rezonans görüntüleme üniteleri gibi teşhis teknolojilerinde büyük ilerlemeler olmuştur. 5,2 milyon kişi başına bir manyetik rezonans görüntüleme cihazı ve 5,8 milyon kişiye bir tomografi cihazı düşmektedir (3/2). Ulusal Sağlık Hizmeti sistemindeki değişim arka arkaya gelen üç dönemde tasvir edilebilir. 1980’ler yönetim ve kontrol, 1990’lar iç pazar ve 2000’ler sağlık hizmet sözleşmelerin düzenlenmesi (6/6). A. 1980’li yıllarda Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi kumanda ve kontrol modeli hiyerarşik bir yapıdaydı. Kaynakların hastahane hizmeti sunucularına ve toplum sağlığı hizmetlerine dağıtılmasında iki kriter uygulanıyordu: - Kişi Başına Dağıtım (by capitation): Bu sistem bölgesinin nüfus yoğunluğu belirlenerek kaynakların dağıtım sağlanmakta idi. - Artırımlı Bütçelemeyle Dağıtım (by incremental butgeting): Bölgeler sağlık hizmeti sunucularına bütçe dağıtımını, kuruluşları önceki bütçeleri esas alınarak yapmakta idi. Nüfus ve kurum bütçelerini esas alarak yapılan kaynak dağılımı çok akılcı olmamakla beraber, birçok problemi de beraberinde getirmiştir. 1980’lerde finansal paylaşımın belirleme süreci üç unsur ön plana çıkmıştır: - Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi bütçesine planlama getirilmesi ve bütçelere sınırlı bir büyüme payı verilmesi, Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 548 - Kamu harcamaları nakit akımlarının planlanması, - Nüfus kriterli kaynak dağıtımlarında daha eşitlikçi olunması (6/7). AN 1990’lı yıllarda sağlık hizmeti sunucularının kaynak dağılımından aldıkları pay, hizmet verdikleri kişi sayısı ve performansına göre yapılmaya başlanmıştır. Böylelikle daha rekabetçi bir sistem yaratılmaya çalışılmıştır. UT Birleşik Krallık'ta vergi tabanlı finansman sistemi toplumun her kesimini ve her türlü hizmeti (üniversal) kapsamaktadır. Hizmetlerin kullanımı açısından sistem serbesiyetçi bir yapıda olduğundan, kişisel doğrudan (cepten) harcamalar göreli olarak düşüktür. İngiliz Sağlık sistemine yönelik çalışmalar, etkinliğin artırılması, sistemin eşitliği ve cevap verebilirliği üzerine odaklanmıştır. RG 2000’li yılarda içsel piyasa sözleşme tabanlı hizmet alımlarının başlaması ile canlanmıştır. Sağlık hizmeti kurumları otoritelerinin yetkileri azaltılmış ve kimi yerlerde kaldırılmıştır (6/8). SA Ulusal Sağlık Hizmeti Planının getirilmesi ile hastalar hastahane seçimi ile ilgili daha geniş tercih haklarına sahip olmuşlardır. 2004 yazından bu yana 6 ay ameliyat günü için bekleyen hastalar, diğer sağlık kurumlarında tedavi olabilme imkanını bulmuşlardır. Gerekli durumlarda hastaların muayene ve tedavi olabilmeleri için özel kurumlarla anlaşmalar yapılmıştır. Koruyucu önemlerin, sağlık hizmetine ulaşımın ve tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin ülke çapında ortak bir yaklaşımla uygulanmasını temin amacıyla Ulusal Hizmet Çerçevesi (National Service Frameworks) geliştirilmiştir. ER DA L Bağımsız Sağlık Hizmeti Komisyonu (Independent Healthcare Commission) Ulusal Sağlık Hizmeti kurumlarının klinik ve mali performanslarının izlenmesinden sorumludur. Ayrıca, Vakıf Kurumlarının (Foundation Trusts) kurulabilmesi için bir kanun çıkarılmıştır. Vakıf kurumlarının yönetimsel ve finansal sorumlulukları ve özgürlükleri artırılmıştır. Bekleme sürelerinin düşürülmesi, hizmetlerin kalitesinin ve kullanımının artırılması, personelin özlük haklarının iyileştirilmesi, hasta haklarının daha geniş bir kapsama yayılması için kriterler getirilmiştir. Kamu sağlık harcamalarının son durumu, sağlık yatırımlarının ve kamu sağlığına müdahalelerin daha da artırılması gerektiğini göstermektedir. A. Yetkilendirme hususu, giderek artan bir şekilde oldukça farklı yönlerde kendini göstermektedir. İskoçya'da en belirgin farklılıklar hem kısa ve uzun süreli bakım hizmetlerini hem de vakıf kurumlarını bir kenara bırakmanın yanı sıra, hastahanelerin kapatılıp birincil sağlık hizmeti kurumlarının tekrar yapılandırılması ile toplum sağlığı ortaklıklarının geliştirilmesini içermektedir. Birleşik Krallığın geri kalanının aksine İrlanda daima sağlık hizmetleri ile sosyal hizmetleri entegre bir şekilde yürütmektedir. Galler'de, Galler Meclis Hükümeti yerel sağlık kurullarını kurarak Ulusal Sağlık Hizmeti Planında yeniliklere gitmiştir. Sağlık hizmetlerindeki eşitsizliklerin giderilmesine ve koruyucu sağlık hizmetlerine artan bir vurgu yapılmaktadır (12/61,62). Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 549 lIl. BİRLEŞİK KRALLIK VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI AN Tablo 3: Birleşik Krallık Ve Türkiye’nin Bazı Sağlık Göstergeleri Gösterge Birleşik Krallık Türkiye Toplam Nüfus, (2003) 59,251,000 71,325,000 52 60 Yaş Üzeri Nüfus Yüzdesi (%), (2003) 20,8 Kaba Doğurganlık Hızı (%), (2003) 1,6 56 8,2 2,4 40 Kız Çocuk Ölüm Hızı (5 yaş altı) (‰) (2003) 5 38 Erkek Kaba Ölüm Hızı (15-59 yaş arası) (‰) (2003) 103 176 Kadın Kaba Ölüm Hızı (15-59 yaş arası) (‰) (2003) 64 111 Erkek Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (yıl) (2002) 69,1 61,2 Kadın Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (yıl) (2002) 72,1 62,8 Kişi Başına Düşen GSMH, (2002) 27,959 6,448 Gayri Safi Milli Hasıladaki Sağlık Harcamalarının Payı (%), (2002) 7,7 6,5 Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki Devlet Harcamalarının Payı (%) (2002) 83,4 65,8 Toplam Sağlık Harcamaları İçerisindeki Özel Sektör Harcamalarının Payı (%)(2002) 16,6 34,2 79,0 70 7 SA RG Bağımlı Nüfus Hızı (%), (2003) 1,6 UT Yıllık Ortalama Nüfus Artış Oranı (%),1993’den 0,3 2003’e kadar Ortalama Yaşam Süresi (yıl), (2003) A. ER DA L Erkek Çocuk Ölüm Hızı (5 yaş altı) (‰) (2003) Kaynak: (9) WHO (2003) Country Health Inicators United Kingdom, s:1-3 (10) WHO (2003) Country Health Inicators Turkey, s:1-3 Birleşik Krallık, ekonomisi gelişmiş bir ülkedir. Bu ortamda insanların yaşam şartları yüksek düzeydedir. Bu şartların sağlık üzerindeki etkisi olumlu yöndedir. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 550 AN Çevre, beslenme, eğitim, alt yapı, ekonomi gibi sağlık statüsünü belirleyici etmenler sağlığı geliştirici yöndedir. Oysa Türkiye, gelişmekte olan bir ülke olup, sosyoekonomik yapısı zayıf, milli geliri düşük ve dağılımı dengesizdir. Türkiye ekonomisi Birleşik Krallığa göre oldukça zayıftır. Bu durumda sayılan bu etmenler, sağlık sistemini olumsuz etkilemekte ve sağlık hizmetlerinden faydalanmada eksikliklere yol açmaktadır. RG UT Birleşik Krallığın yaşlıları fazla olan bir nüfus yapısına sahip olduğu görülmektedir. Nüfusun yaşlı olması nedeniyle kalp-damar hastalıkları ve organ yaşlanmasına bağlı hastalıkların görülme oranı yüksektir. Birleşik Krallıkta, doğurganlık oranı oldukça düşüktür (%1,6). Türkiye gelişmekte olan bir ülke olduğu için nüfusun çoğunluğu genç nüfustan oluşmaktadır. Ülke genelinde bulaşıcı ve salgın hastalıkların görülme oranı yüksektir. Resmi verilere göre doğurganlık hızı %2,4’tür. Bu da bize nüfus artış oranın yüksek olduğunu göstermektedir. Tüm bunlar sağlık hizmetleri ve sisteminin yapısını etkilemektedir. SA Birleşik Krallık’ta sağlık hizmetlerinin sunumunda, koruyucu ve birincil sağlık hizmetlerine çok fazla önem verilmektedir. Sağlık sisteminin temelini koruyucu hekimlik oluşturur. Genel pratisyenlerin genel sağlık düzeyini yükseltmek amacıyla aile hekimliği niteliğinde hizmetler sunmaktadır. Bunun sonucu olarak bebek ölümleri, salgın hastalık ölümleri, anne ölümleri Birleşik Krallık’ta en düşük düzeydedir. Birincil sağlık hizmetlerinin etkili olamadığı kanser, kalp-damar hastalıkları, AIDS gibi alanlarda ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerine başvurulmaktadır. ER DA L Türkiye’de sağlık hizmetleri daha çok ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerine (yataklı tedaviye) yöneliktir. Sağlık sisteminin büyük ve etkin çoğunluğunu tedavi edici hizmetler oluşturur. Koruyucu sağlık hizmetlerine yeterince önem verilmemektedir. Bunun sonucunda koruyucu sağlık hizmetlerine yapılan harcama, toplam sağlık harcamalarının çok az bir kısmını oluşturur. A. Birleşik Krallık’ta arz ve talebin finansmanı genel olarak kamu mali kaynakları ile finanse edilmektedir. Ülke sağlık sistemi Kapsayıcı / Bütüncü / Tekcil tiptedir. Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) örgütünce yürütülmektedir. Sistemin en üst kademesi Sağlık Bölümü (bakanlığı) adlı hükümet birimidir. Bir sekreter (bakan) tarafından yönetilir. Sağlık Bölümünün asıl hizmet birimleri yerel ve bölgesel yapılardır. Birleşik Krallık’ta sağlık yönetiminin ağırlığı yerel yönetimlerdedir. Merkezi yönetimin rolü daha çok, politika belirleme ve finansal kaynak sağlama şeklindedir. Yerel yönetimler üzerinde katı bir baskısı söz konusu değildir. Yerel yönetimlerin komuta ve uygulama alanında uzman sağlık yöneticileri de yer alır. Hizmet satın alma ile yetkili kurumlar yerel kuruluşlardır. Özel sektörün payı çok azdır. Temel sağlık hizmetleri esas olarak pratisyen hekimler tarafından ve sağlık merkezlerindeki profesyoneller tarafından sunulmaktadır. Hastahaneler genel olarak kamu hastahaneleridir. Özel hastahaneler ağırlıklı olarak özel sağlık sigortalılarına ve kişisel doğrudan (cepten) ödeme yapanlara hizmet vermektedirler. Türkiye’de sistem merkezidir ve üst yapısını Sağlık Bakanlığı oluşturur. Taşra örgütü vali ve kaymakama bağlı birimlerden oluşur. Silahlı kuvvetler kendi sağlık birimlerine sahiptir. Özel sektör birincil hizmet arzında yaygındır. Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 551 UT AN Türkiye’de daha çok merkezcil bir yönetim sistemi görülür. Planlar, politikalar, bütçeler ve uygulamalar merkezi yönetim tarafından belirlenir ve uygulanır. Merkez ağırlıklı sağlık yönetiminin başında, genellikle tıp kökenli yöneticiler görülür. Türkiye sağlık sisteminde genel olarak arz ve arzın finansmanı ağırlıklı olarak kamu mali kaynakları ile sağlanmaktadır. Talep ve talebin finansmanı yarı-doğrudan veya doğrudan kişisel prim ve diğer ödemelerle sağlanmaktadır (bağımsız çalışan, çalışan ve çalıştıranlardan kesilen primler, kişisel doğrudan ödemeler ve özel sektör kaynakları). Bunun yanı sıra devlet sosyal güvencesi olmayanlara ve yardıma muhtaç olanlara kamu mali kaynakları aracılığıyla sosyal güvenlik hizmeti sağlamaktadır. Temel ve koruyucu sağlık hizmetleri kamu görevlisi hekimler tarafından sunulmaktadır. Türkiye’deki hastahanelerin çoğunluğu kamu hastahanesidir. Özel sektör muayenehane, poliklinik, laboratuar ve tıbbi görüntüleme merkezi ve çok az sayıda hastahane ile hizmet vermektedir. A. ER DA L SA RG Birleşik Krallık, sağlık insangücü bakımından da Türkiye’ye kıyasla çok iyi durumdadır. Hem hasta başına düşen doktor sayısı hem de yardımcı personel sayısı Türkiye'ye göre daha yüksek düzeydedir ve dağılımı daha dengelidir. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 552 KAYNAKLAR AN 1. Department of Health (2004) The United Kingdom Healt Care System, http://www.healthworkforce.health.nsw.gov.au/amwac/amwac/pdf/UK_health_sy stem_background_briefing.pdfi 3. OECD (2005)OECD Health Data http://www.oecd.org/dataoecd/15/24/34970234.pdf RG 4. ___ (2002) ”İngiltere”, Avrupa Vizeleri sitesi http://www.avrupavizeleri.com/ingiltere_hakkinda.asp UT 2. National Statistic Publication (2006) United Kingdom Health Statistic 2006 Edition http://www.statistics.gov.uk/downloads/theme_health/ukhs2/ukhs2_rel1.pdf SA 5. ACP (2005) The ACP Guide to The Structure of Then NHSin The United Kingdom, The Association of Clinical Pathologist, April 2005 http://www.pathologists.org.uk/publications-page/NHSStruc05.pdf 6. London School of Economics (2004) Health Sector Reform in England, http://www.lse.ac.uk/collections/LSEHealthAndSocialCare/pdf/EHPGFILES/SEP 2000/paper2sep2000.pdfes L 7. Gülsoy, E. (2005) İngiltere Ülke Profili, İhracatı Geliştirme Etüd Merkezi, Ankara http://www.igeme.org.tr/ ER DA 8. NHS (2006) About NHS, National Health Service, http://www.nhs.uk/England/AboutTheNhs/Default.cmsx#top 9. WHO (2006) Country Health Indicators United Kingdom, World Health Organization http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=uk 10. WHO (2006) Country Health Indicators Turkey, World Health Organization http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=tur A. 11. WHO (2004), Health Care Systems in Transition: The Welsh Report, World Health Organization http://www.euro.who.int/observatory/Hits/20041022_4 12. WHO (2005) Snapshots of Health Systems United Kingdom, World Health Organization www.euro.who.int/Document/ E85400.pdf 13. WHO (2002) Health Care System in Eight Countries Trends and Challenges http://www.lse.ac.uk/collections/LSEHealthAndSocialCare/pdf/finalreport.pdf Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 553 15. NHS (2006) History of the NHS, National Health Service, http://www.nhs.uk/england/aboutTheNHS/history/default.cmsx A. ER DA L SA RG UT 16. DOH (2006) Pharmaceutical Industry in UK, Depratment of Health. http://www.dh.gov.uk/Home/fs/en AN 14. PSI (2002) The Beveridge Report and the Postwar Reforms, Policy Studies Institute http://www.psi.org.uk/publications/archivepdfs/Victims/VV2.pdf Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri A. ER DA L SA RG UT AN 554 L ER DA A. UT RG SA AN
