CİNSEL AKTİVİTE DEĞERLENDİRME ANKETİ 1. Ne kadar sıklıkta cinsel aktiviteyle ilgili hoş duygu ve düşünceleriniz oldu? Hiç Nadiren Bazen Sık sık Çok sık 2. Ne kadar sıklıkta eşiniz tarafından dokunulmayı ve okşanmayı istediniz? 1 2 3 4 5 Hiç Nadiren Bazen Sık sık Çok sık 3.Ne kadar sıklıkla cinsel ilişkiye girmek istediniz? 1 2 3 4 5 Hiç Nadiren Bazen Sık sık Çok sık 4. Eşinizle cinsel ilişkiyi ne kadar sıklıkta başlattınız? 1 2 3 4 5 Hiç Nadiren Bazen Sık sık Çok sık 5. Cinsel ilişkiye ne kadar sıklıkla girdiniz? (vajinal etki ve cinsel birleşme) 1 2 3 4 5 Asla 3-4 defa 5-8 defa 9-12 defa 13-16 defa 16’dan daha fazla 6. Cinsel ilişkiyi ne kadar sıklıkta dört gözle beklediniz? 1 2 3 4 5 6 Hiç Nadiren Bazen Sık sık Çok sık 7. Cinsel ilişkiye girdiğinizde vajinanızda ya da genital bölgenizde bir “ sıcaklık hissini ne kadar sıklıkta yaşadınız? Hiç Bazen Sık sık Çok sık Her Zaman 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 8. Cinsel ilişkiye girdiğinizde vajinanızda ya da genital bölgenizde ne kadar çok sıcaklık hissetiniz? Cinsel aktiviteye katılmadım Hiç Çok az sıcak Kısmen sıcak Oldukça sıcak Aşırı sıcak 9. Genelde cinsel ilişkiye girdiğiniz zaman vajinada ya da genital bölgenizde ne kadar sıklıkta bir “atış” (karıncalanma-titreşim) yaşadınız? Hiç Bazen Sık sık Çok sık Her zaman 10. Genelde cinsel ilişkiye girdiğiniz zaman vajinanızda ya da genital bölgenizde ne kadar atışın (titreşimin)farkına vardınız? Cinsel ilişkiye girmedim Hiç his yok Çok hafif his var Kısmen his var Güçlü bir his var Oldukça güçlü bir his var 11. Cinsel İlişkiye girdiğinizde vajinal ıslaklığınızı/kayganlığınızı ne kadar sıklıkta hissettiniz? n/a 1 2 3 4 5 Cinsel ilişkiye girmedim Hiç Bazen Sık sık Çok sık Her Zaman 12. Genelde, cinsel ilişkiye girdiğiniz zamane kadar vajinal ıslaklık/kayganlık fark ettiniz? n/a 1 2 3 4 5 Cinsel ilişkiye girmedim Islaklık/kayganlık yoktu Çok hafif ıslaklık/kayganlık Kısmen ıslaklık/kayganlık Çok ıslak/kaygan Oldukça ıslak/kaygan 13. Cinsel ilişkiye girdiğinizde (bir eşle ya da eş olmadan) ne kadar sıklıkta orgazm oluyorsunuz? n/a 1 2 3 4 5 Cinsel ilişkiye girmedim Hiç Bazen Sık sık Çok sık Her zaman n/a 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 n/a 1 2 3 4 5 14. Genelde, yaşadığınız orgazm ne kadar memnun ediciydi? Cinsel ilişkiye girmedim Hiç memnun edici değildi Çok az memnun ediciydi Kısmen memnun ediciydi Çok memnun ediciydi Oldukça memnun ediciydi 15. Genelde orgazm olmak sizin için ne kadar kolaydı? n/a 1 2 3 4 5 Hiç orgazm olmadım Çok zor Oldukça zor Ne zor ne kolay Çok kolay Oldukça kolay 16. cinsel ilişkiden sonra vajinanızda ya da genital bölgenizde ne kadar sıklıkta ağrı yaşadınız? n/a 1 2 3 4 5 Hiç cinsel ilişkiye girmedim Hiç Bazen Sık sık Oldukça sık Her zaman 17. Genelde cinsel ilişki süresince ya da sonrasında vajinanızda ya da genital bölgenizde ne kadar ağrı yaşadınız? Cinsel ilişkiye girmedim Hiç ağrı yoktu Hafif ağrı Kısmen ağrı Çok ağrı Aşırı ölçüde ağrı 18. Cinsel ilişki süresince ağrıdan ne kadar sıklıkta kaygı duydunuz ya da endişelendiniz? n/a 1 2 3 4 5 Cinsel ilişkiye girmedim Ağrıdan çok endişelendiğim için cinsel ilişkiye girmedim Hiç Bazen Sık sık Çok sık Her zaman 19. Eşiniz tarafında okşanmak ve dokunulmak ne kadar zevkli? n/a 1 2 3 4 5 Dokunulmadım ve okşanılmadım Zevki değildi Biraz zevkli Kısmen zevkli Çok zevkli Oldukça zevkli n/a 1 2 3 4 5 n/a 1 2 3 4 5 20. Genelde ilişkiden ne kadar zevk alırsınız? Dokunulmadım ve okşanılmadım Zevkli değildi Biraz zevkli Kısmen zevkli Çok zevkli Oldukça zevkli 21. Genelde cinsel birleşme olmadan (oral seks ya da mastürbasyon ile) ne kadar zevk alırsınız? n/a 1 2 3 4 5 Dokunulmadım ve okşanılmadım Zevkli değildi Biraz zevkli Kısmen zevkli Çok zevkli Oldukça zevkli 22. Cinsel ilişkiye girdiğinizde ne kadar sıklıkta kendinizi eşinize yakın hissedersiniz? n/a 1 2 3 4 5 Cinsel ilişkiye girmedim Hiç Bazen Sık sık Çok sık Her zaman 23. Cinsel olarak aktif olduğunuz zamanlarda kendinizi iyi hissettiniz mi? n/a 1 2 3 4 5 Cinsel ilişkiye girmedim Hiç Çok az Kısmen Çok Aşırı derecede 24. Cinsel bir eş olarak kendinizi ne kadar güvenli hissettiniz? n/a 1 2 3 4 5 Hiç Çok az Kısmen Çok Aşırı derecede 1 2 3 4 5 Sorular, belirli cinsel problemleri saptamak için gruplandırılmıştır. 1 - 6 ve arasındaki sorular isteğe odaklanır: 23-31 puan problem olmadığını gösterir. 17-22 arası puan, bir problem olabileceğini gösterir. 5-5 arası puan, bir problemin çok olası olduğu anlamına gelir. 7 – 12 ve arasındaki sorular uyarılmaya odaklanır: 22-30 arası puan, problem olmadığını gösterir. 21-16 arası puan, bir problem olabileceğini gösterir. 6-15 arası puan, bir problemin çok olası olduğu anlamına gelir. 13 – 15 ve arasındaki sorular orgazm odaklanır: 12-15 arası puan, problem olmadığını gösterir. 9-11 arası puan, bir problem olabileceğini gösterir. 3-8 arası puan, bir problemin çok olası olduğu anlamına gelir. 16 -18 ve arasındaki sorular acıya odaklanır: 12-15 arası puan, problem olmadığını gösterir. 9-11 arası puan, bir problem olabileceğini gösterir. 3-8 arası puan, bir problemin çok olası olduğu anlamına gelir. 19 -24 ve arasındaki sorular, seksin genel zevkine odakları: 23-30 arası puan, problem olmadığını gösterir. 17-22 arası puan, bir problem olabileceğini gösterir. 6-16 arası puan, bir problemin çok olası olduğu anlamına gelir.