PTSB ve TEDAVİSİ
advertisement
ASB-TSSB Tanı ve Ayırıcı Tanı Dr. M. Sezai BERBER Psikiyatri Uzmanı 12 Şubat 2010 ANKARA DIŞKAPI Y.B. EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ PSİKİYATRİ KLİNİĞİ Normal-Anormal Anormal duruma karşı anormal bir reaksiyon normal davranıştır. “An abnormal reaction to an abnormal situation is normal behavior” Victor Frankl Yine tüm çalışmaların sonuçlarında tespit edilen, travmaya yanıt olarak TSSB belirtilerinin gelişme riskinin %100 olmadığıdır. Bu saptamayla, TSSB’yi olağandışı ve normal olmayan stressöre yanıt olarak gelişen normal ve adaptif bir yanıt olarak kabul eden erken dönem yaklaşımlardan giderek uzaklaşılmıştır. Travma Kavramı Psikolojik travmanın temel özelliği yaşamın sürekliliği ve düzeni olduğuna inancın kaybıdır. (B.A.Kolk 1987) Travma sonrası ruhsal süreçlerin incelenmesinde uyuma giden yolda: Mağdurun 5 sorusu Ne oldu, Neden oldu, Neden o şekilde davrandım, Neden şimdi böyle davranmaktayım, Olay tekrar olursa nasıl davranırım. (Figley, 1985) 1945 Grinkel ve Spiegel, II. Dünya Savaşı gazilerinde görülen “savaş nevrozu” belirtilerini sıralamışlardır. 1952 DSM-I’de II. Dünya Savaşı gazilerinde ağır fizik zorlanma ya da savaştaki gibi yoğun strese maruz kalınan durumlarla ilişkili “Büyük Stres Reaksiyonu” tanımlanmıştır. 1962 Toplama kamplarından kurtulanlarda “Buchenwald Sendromu” tanımlanmıştır. 1968 DSM-II’de “Büyük Stres Reaksiyonu”nun yerini “Geçici Durumsal Bozukluk” almıştır. 1980 DSM-III’te TSSB tanısı yer almıştır. 1987 DSM-III-R’de TSSB tanısı yer almıştır. 1992 ICD-10, travma sonrası reaksiyon için farklı kriterler sunmuştur. 1994 DSM-IV’te “akut stres reaksiyonu” yer almıştır. DSM-I de Post travmatik tanısı var DSM-II de yok, DSM-III ve DSM-IIIR de var DSM-III-R ve ICD-10 da tanı için doğrudan travmaya uğramak var, DSM-IV de tanık olma, aniden öğrenmek, haberini almak, görmek de tanı alabiliyor. DSM-IV sekonder travmatizasyonun kabulüdür. DSM IV TR 309.81 Travma Sonrası Stres Bozukluğu Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır Kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. Not: Çocuklar bunların yerine dezorganize ya da ajite davranışla tepkilerini dışa vurabilirler. DSM IV TR 309.81 Travma Sonrası Stres Bozukluğu Travmatik olay sürekli olarak yeniden yaşanır Travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan) Artmış uyarılmışlık semptomlarının sürekli olması DSM IV TR 309.81 Travma Sonrası Stres Bozukluğu B-Travmatik olay aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır. Not: Küçük çocuklar, travmanın kendisini ya da değişik yönlerini konu alan oyunları tekrar tekrar oynayabilirler. olayı, sık sık, sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme. Not: Çocuklar, içeriğini tam anlamaksızınkorkunç rüyalar görebilirler. travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor gibi olma duygusunu, illüzyonları, hallüsinasyonları ve dissosiyatif “flashback” epizodlarını kapsar). travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikoljik sıkıntı duyma travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme DSM IV TR 309.81 Travma Sonrası Stres Bozukluğu C- Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan) travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları travmanın önemli bir yönünü anımsayamama önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları duygulanımda kısıtlılık (örn. sevme duygusunu yaşayamama) bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma (örn. bir mesleği, evliliği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama) DSM IV TR 309.81 Travma Sonrası Stres Bozukluğu D-Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık semptomlarının sürekli olması: uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük irritabilite ya da öfke patlamaları düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada zorluk çekme hipervijilans aşırı irkilme tepkisi gösterme Varsa Belirtiniz: Akut: Semptomlar 3 aydan kısa sürerse Kronik: Semptomlar 3 ay ya da daha uzun sürerse Varsa Belirtiniz: Gecikmeli Başlangıçlı:Semptomlar, stres etkeninden en az 6 ay sonra başlamışsa DSM IV TR . 308.3 Akut Stres Bozukluğu A Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır. kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır B. Sıkıntı doğuran olayı yaşarken ya da bu olayı yaşadıktan sonra kişide aşağıdaki dissosiyatif semptomlardan üçü (ya da daha fazlası) bulunur: öznel uyuşukluk, dalgınlık duyumları ya da duygusal tepkisizlik çevrede olup bitenlerin farkına varma düzeyinde azalma (örn. “afallama”). derealizasyon depersonalizasyon dissosiyatif amnezi (yani, travmanın önemli bir yanını anımsayamama) DSM IV TR . 308.3 Akut Stres Bozukluğu II C Travmatik olay şunlardan en az biri yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: Gözönüne tekrar tekrar gelen görüntüler, rekürran düşünceler, rüyalar, illüzyonlar, “flashback” epizodları, o yaşantıyı yeniden yaşar gibi olma ya da travmatik olayı anımsatan şeylerle karşılaşınca sıkıntı duyma. D Travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan belirgin kaçınma (örn. düşünceler, duygular, konuşmalar, etkinlikler, yerler, insanlar) E Belirgin anksiyite ya da artmış uyarılmışlık semptomları (örn. uyumakta zorluk çekme, irritabilite, düşüncelerini yoğunlaştırma güçlüğü, hipervijilans, aşırı irkilme tepkisi gösterme, motor huzursuzluk). F Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin, önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur ya da bireyin travmatik yaşantısını aile bireylerine anlatarak kişisel destek kaynaklarını harekete geçirmek ya da yardım almak gibi gerekeni yapmasının peşinde koşma yetisini bozar. G Bu bozukluk en az 2 gün, en fazla 4 hafta sürer ve travmatik olaydan sonraki 4 hafta içinde ortaya çıkar. 1999 Türkiye’de TSSB tanısının dönüm noktası Marmara depremi Düzce depremi Karmaşık Travma Sonrası Stres Bozukluğu Uzun süre totaliter kontrol altında bulunma öyküsü (tutsaklık, savaş mahkumu, konsantrasyon kampından sağ kalanlar, bazı dini kültlerin üyeleri, aile içi şiddet, çocukluk çağı fiziksel ya da cinsel istismarı ya da organize cinsel sömürüye maruz kalmak gibi) Karmaşık Travma Sonrası Stres Bozukluğu I 1 2 3 Duygulanımın düzenlenmesinde değişiklikler . Kalıcı disfori . Süreğen intihar düşünceleri . Kendini yaralama . Patlayıcı ya da aşırı engellenmiş öfke (bunlar yer değiştirebilir) Bilinç değişiklikleri . Travmatize edici olaylar için amnezi ya da hipermnezi . Geçici disosiyatif epizodlar . Depersonalizasyon / derealizasyon . Yeniden yaşama Kendilik algısında değişme . Çaresizlik duyumu ya da insiyatifsizlik . Utanma, suçluluk ve kendini suçlama . Kirlenmiş ya da yaftalanmış olduğu hissi . Başkalarından bütünüyle farklı olduğu (özel olduğu, tam yalnızlık, insan olmadığı, başka kimsenin anlayamayacağı) hissi Karmaşık Post Travmatik Stres Bozukluğu II 4 Saldırganı algılamada değişme . Saldırganla ilişkisiyle aşırı uğraşı (intikamı kapsar) . Saldırgana gerçekdışı aşırı güç atfetme . Hoşnut edilmeyi paradoksal yüceltme . Özel ya da doğaüstü ilişki hissi . Saldırganın inanç sistemini ya da rasyonalizasyonlarını onaylama 5 Başkalarıyla ilişkide değişiklikler . Yalıtılmışlık ve geri çekilme . Yakın ilişkileri sonlandırma . Tekrar tekrar koruyucu arama (yalıtım ve çekilme ile yer değiştirebilir) . Kalıcı güvensizlik . Kendini korumada yineleyen yetersizlik 6 Anlamlandırmada değişiklikler . Güveni korumada yetersizlik . Çaresizlik ve umutsuzluk hissi PTSD ile İlgili Alan Çalışmaları I-Yüksek risk gruplarında yürütülenler a-Vietnam Gazileri b-Diğer Savaş Gazileri c-Savaş Mahkumları d-Doğal Afet Kazazedeleri c-Acil Servis Elemanları d-İşkence Mağdurları e-Terörist Eylem Kurbanları f-Şiddet unsuru taşıyan saldırı kurbanları ü-Göç. II-Genel Nüfus çalışmaları Klinik özellikler I- Karmaşa: “şok” aşaması denilen bu dönemde, mağdur kontrolünü tamamen kaybetmiştir. Travmatik olay üzerinde denetim sağlamak için bilinçli bir çaba gösteremez. II- Rahatlama ve şaşkınlık: Travmanın “vuruş etkisi” geçtikten sonra geçici bir rahatlama olur. Ardından gelen şaşkınlık dönemi “ne oldu?” ,”neden oldu?”,”bu olayın sonuçları neler olabilir?” sorularıyla sürer. III- Kaçınma: Kişi travmatik olayla ilintili her şeyden uzak durmaya çalışır, içe kapanır. Kaçınma, huzursuzluk, korku ve gerginliği geçici olarak hafifleten bir başa çıkma yöntemidir. IV- Yeniden değerlendirme: Bu aşamada mağdur, travmayla hesaplaşmaya girişir. travmatik gerçekliği, kendilik imgesine yerleştirmeye çalışır. Travmatik olayın istem dışı anımsanması, rüyalarına girmesi, travmanın zedelediği kendilik imgesinin onarılması çabaları olarak değerlendirilebilir. Mağdurların kaçınma ve yeniden değerlendirme dönemlerini aşmaları çok uzun zaman alabilir, hatta bu dönemlere takılıp kalamaları da mümkündür. V- Uyum: Son dönem olan uyum dönemine ulaşmak için, kişinin bahsettiğimiz 5 soruya “içine sindirebileceği” yanıtlar verebilmesi gerekir. Bu yanıtların tanıklarca da onaylanması “sindirilebilmelerini” kolaylaştırır. Sekonder Travmatizasyon Travmayı doğrudan yaşamayan ancak yaşandığı bilgisine sahip olan geniş kesimde de bazı ruhsal tepkiler ortaya çıkabiliyor. Aile eş çocuk olumsuz yönde etkileniyor. TSSB tanısı alan askerlerin aile ve eşlerinde daha fazla sorun var. TSSB oluşumunu ve süreğenleşmesini kolaylaştıran etmenler Travmanın etkilerini anlatma ve paylaşma yetersizliği Travma sırasında veya hemen sonrasındaki disosiyatif tepkilerin şiddet ve sıklığı Çocukluk çağı fiziksel istismarı Genetik yatkınlık Ailede psikoterapi ve TSSB öyküsü Kadın olma Travmatik olay sırasındaki fizyolojik yanıtın fazlalığı, ASB ve erken dönem TSSB belirtileri Geçirilmiş psikiyatrik hastalık öyküsü Sosyoekonomik düzey ve eğitim düzeyi düşüklüğü Travmanın zamansal yoğunluğu ve süresi Hafıza bozuklukları, yumuşak nörolojik işaretler, IQ düşüklüğü, çocukluk çağı DEHB belirtileri Eş tanılar; duygudurum ve madde kullanım bozuklukları, işlevsellikte bozulma, eşik altı TSSB, intihar düşünceleri Travma ve TSSB için sorular 1-Travma ile karşılaşan hemen herkesde neden PTSD gelişmiyor?Travma şiddeti ve PTSD belirtilerinin ortaya çıkışı arasında bir doz-yanıt eğrisinin varlığından söz edilebilir mi? 2-PTSD’nin sadece belli tip travmalara yanıt olarak ve belli eşiküstü şiddetteki travmalara yanıt olarak geliştiğini söylemek mümkün müdür? 3-Diğer bir ruhsal hastalığın varlığı PTSD gelişimini nasıl etkilemektedir? 4-Kişilik özelliklerinin PTSD gelişimi üzerindeki etkisi nedir? 5-Kişisel yaşam öyküsü ve aile öyküsünün rolü nedir? 6-Ailesel yada genetik bir faktörün etkisinden söz edilebilir mi? 7-Travma sonrası yaşananların etkisi nedir? 8-PTSD’ye özgü nörönal değişiklikler gösterilebilmiş midir? 9-PTSD’ye özgü hipotalamik hipofizer adrenal eksen değişiklikleri gösterilebilmiş midir? 10-Başka bir nitelikte fizyolojik, biyokimyasal, patolojik değişiklik söz konusu mudur? Özgeçmiş ve Soygeçmiş’in Rolü Çocukluk çağındaki cinsel ve fiziksel istismar öyküsü bütün çalışmalarda PTSB gelişimi ile ilişkili bulundu. Çocukluk ya da ergenlik döneminde yaşanan ruhsal hastalık öyküsü bütün çalışmalarda PTSD gelişimi ile ilgili bulundu. Sonuç olarak diğer anksiyete bozukluklarında olduğu gibi PTSB’de genetik bir yatkınlığın varlığından söz edilebilir. Peritravmatik Yanıt Peritravmatik yanıtın özellikle dissosiyasyon, donakalma ve teslimiyet hali, desorganizasyon şeklindeki özelliklerinin uzamış stres yanıtını predikte etmesi üzerinde sürmekte olduğu görülmektedir. PTSB’yi predikte ettiği hipotetik olarak düşünülen önemli bir peritravmatik yanıt olan dissosiyasyon, Janet’in peritravmatik dissosiyasyon kavramına, PTSB hastalarında saptanan yüksek dissosiyabilite eğilimine, ve dissosiyatif reaksiyonların stressörlerle karşılaşmayı takiben sık olarak geliştiğinin tespitine dayanmaktadır. Sonuç olarak; olayın kontrol edilemez ve kestirilemez olarak algılanması sonucu ortaya çıkan donakalma, teslimiyet ve stupor şeklindeki belirtilerin uzunlamasına gelişen yanıtı güçlü bir şekilde etkilediği belirtilmektedir. Travma Tipine Bağlı Farklılık Kaçınma davranışı ve suçluluk hariç, diğer PTSB belirtileri arasında travma tipine bağlı herhangi bir farklılık saptanmadı. (savaş, fizik saldırı ve diğer tipler) McFarlane (1988) PTSD belirtilerinin spesifitesi ve sensitivitesi ile ilgili ayrıntılı analiz yaptıkları çalışmalarında, zihne müdahale eden imajların % 89 sensitivite göstermesine rağmen düşük spesifite %65 gösterdiğini saptadı. Gece kabuslarının yüksek spesifitesi vardı. (%100) Yine suçluluk duygusu (%100) , artmış irkilme tepkisi(%100) , konsantrasyon bozukluğu (%100) , benzeşen uyaranlardan kaçma (%100) , etrafa yöneltilen ilginin azalması (%100) , benzeşen uyaranlarla beliritilerin hızlanması (%97) , olayla ilgili duyguların dalga dalga tekrarlaması (%97) spesifite gösterdiği belirledi. Bu çalışmanın en önemli bulgusu, olaya bağlı zihinsel meşguliyetlerin şimdiki yaşama müdahalesi şeklindeki intruzivite ile ilgili belirtilerin %78 sensitivite, %97 spesivite ile PTSD olgularını PTSB olmayanlardan ayırmasıdır. PTSD GELİŞİMİNİ PREDİKTE EDEN FAKTÖRLER 1-Pretravma yatkınlık yaratan faktörler 2-Stressöre bağlı değişkenler 3-Stressöre hazırlıklı olma 4-Travma anındaki akut ve kısa süreli yanıtın özellikleri 5-Posttravma faktörler Doğal Afetlere Bağlı PTSD Gelişimi ile İlişkili Risk Faktörleri 1-Çok ciddi kayıplar(Glesser ve ark. 1981; Shore ve ark, 1986) 2-Fiziksel yaralanmalar (Green ve ark, 1985) 3-Grotesk ölümlere tanıklık(Taylor ve Frazer, 1982) 4-Yaşam tehdidi(Gleser ve ark, 1981; Green ve ark, 1985) Risk gruplarında yürütülen çalışmaların sonuçları doğal afet sonrası PTSB gelişme riskinin savaş travmasına göre düşük olduğunu göstermiştir. Travma sonrası kronikleşmeyi ve iyileşmeyi etkileyen faktörler Travma öncesi etkenler: Bireyin demografik özellikleri, psikiyatrik öykü, ailede psikiyatrik bir hastalık olup olmadığı, boşanma, işsiz kalma, bir felakete, şiddete ya da işkenceye maruz kalma gibi olaylar Travma sırasındaki etkenler: Maruz kalınan travmanın, yaşanılan korku ve dehşetin şiddeti, yaşamı ne ölçüde tehdit ettiği, bireyin kontrol düzeyi ve zihinsel hazırlığı. Travma sonrası etkenler: Temel gereksinimler ve bunların nasıl karşılandığı, fiziksel ve ruhsal kaynakların kaybı, bireyin başa çıkma yöntemleri, toplumsal destek düzeyi ve ikincil travmatizasyonların varlığı. PTSD Oluşumunu ve Kronikleşmesini Kolaylaştıran Etmenler Travmanın etkilerini anlatma ve paylaşma yetersizliği Travma sırasında veya hemen sonrasındaki disosiyatif tepkilerin şiddet ve sıklığı Çocukluk çağı fiziksel istismarı Genetik yatkınlık Ailede psikoterapi ve PTSD öyküsü Kadın olma Travmatik olay sırasındaki fizyolojik yanıtın fazlalığı, ASB ve erken dönem PTSDbelirtileri Geçirilmiş psikiyatrik hastalık öyküsü Sosyoekonomik düzey ve eğitim düzeyi düşüklüğü Travmanın zamansal yoğunluğu ve süresi Hafıza bozuklukları, yumuşak nörolojik işaretler, IQ düşüklüğü, çocukluk çağı DEHB belirtileri Eş tanılar; duygudurum ve madde kullanım bozuklukları, işlevsellikte bozulma, eşik altı PTSD, intihar düşünceleri 5.3. Kullanılan Ölçekler 5.3.1. Uluslararası Bileşik Tanı Görüşmesi (CIDI Composite International Diagnostic Interview, 2,1) DSM-IV İçin Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS– Clinician Administered PTSD Scale) Potansiyel stressörler tarama listesi (Potential Stressful Events Interview; Kilpatrick, Resnick ve Freedy, 1991) Travmatik Stres Belirti Ölçeği (TSBÖ): AYIRICI TANI I- Genel tıbbi duruma bağlı bozukluklar Amnestik bozukluk Genel tıbbi duruma bağlı kişilik değişiklikleri II- Madde kullanım bozukluğu III- Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar IV- Duygudurum bozuklukları V- Diğer Anksiyete bozuklukları VI- Somatoform bozukluk VII- Düzmece bozukluk ve similasyon AYIRICI TANI VIII- Disosiyatif bozukluklar IX- Yeme bozukluğu X- Uyku bozukluğu XI- İmpuls kontrol bozukluğu XII- Uyum bozukluğu XIII- Kişilik bozuklulukları XIV- Diğer bozukluklar KOMORBİD DURUMLAR Depresyon Distimi Mani Genalleşmiş Anksiyete Bozukluğu Panik Bozukluk Obsesif Kompulsif Bozukluk Alkol madde kötü kullanımı Somatizasyon TEDAVİ Antidepresanlar TAD, SSRİ, SNRİ Anksiyolitikler Düşük doz antipsikotikler Duygudurum düzenleyiciler İstanbul Protokolü 119.p Travma/İşkence gördüğünü beyan eden birisiyle görüşürken, dikkat edilmesi gereken konular ve uygulamada özen gösterilmesi gereken hususlar vardır. Bu metindeki genel değerlendirmeler, avukat, tıp doktoru, psikolog ya da psikiyatrist, insan hakları gözlemcileri ya da herhangi başka bir meslek mensubu olup olmamasına bakılmaksızın görüşme yapan herkes için geçerlidir. İstanbul Protokolü 121.p Hekimin yazılı ya da sözlü tanıklığının amacı, tıbbi bulguların hastanın kötü muamele iddiasıyla ne derecede bağlantılı olduğunu saptamak ve hekimin tıbbi bulgu ve yorumlarının, adli veya diğer uygun mercilere etkili bir şekilde iletilmesini sağlamaktır. Tıbbi tanıklık ayrıca adli mercileri, diğer devlet görevlilerini, yerel ve uluslararası toplulukları işkencenin bedensel ve ruhsal etkileri konusunda eğitme amacına da hizmet eder. İstanbul Protokolü 121.p devam Yaralanmaların ve kötü muamelenin bedensel ve ruhsal kanıtlarını belgelemek; Muayene bulgularıyla hastanın spesifik taciz iddialarını tutarlılık derecesi açısından karşılaştırmak; İşkence yöntemleri konusunda bilgisi olan biri olarak, muayene bulgularıyla belli bir bölgede kullanılan işkence yöntemlerinin yol açtığı etkileri, tutarlılık derecesi açısından karşılaştırmak; İstanbul Protokolü 123.p Her tutuklu, mahremiyetine saygı gösteren bir ortamda muayene edilmelidir. Güvenlik güçleri, hiç bir zaman muayene odasında bulunmamalıdırlar. Bu önlemden yalnızca, hekim tutuklunun ciddi bir güvenlik riski oluşturduğu yönünde net bir kanıt olduğunu düşünüyorsa, vazgeçilebilir. Bu durumda, hekimin talebi üzerine, polis ya da diğer kolluk kuvvetleri yerine sağlık kurumunun güvenlik personeli hazır bulunmalıdır. Bu durumlarda güvenlik personeli hastaya göre işitme mesafesinin dışında (örneğin yalnızca görüş mesafesinin içinde) kalmalıdır. Tutukluların tıbbi muayeneleri hekimin uygun gördüğü bir mekanda yapılmalıdır. J. Cinsiyetle ilgili konular İstanbul Protokolü 153.p İdeal koşullarda, travma/işkence gördüğünü söyleyen kişiye, hangi cinsten araştırmacıyla konuşmak istediği konusunda tercih hakkı vermek için ekipte her iki cinsten de uzman bulunmalıdır. Bu, henüz bir şikayette bulunmamış olsa bile tecavüze uğradığı bilinen bir kadın tutukluyla görüşülmesi durumunda özellikle önemlidir. Bazı kültürlerde, erkek bir araştırmacının kadın bir mağdurla görüşüp soru sorması mümkün değildir ve buna saygı gösterilmelidir. İŞKENCENİN PSİKOLOJİK KANITLARI İstanbul Protokolü 233.p İşkencenin çok çeşitli fiziksel ve psikolojik problemlere yol açabilecek olağanüstü bir yaşam deneyimi olduğu kabul edilen bir görüştür. Ancak işkencenin psikolojik sonuçları, kişinin işkenceye atfettiği anlam, kişilik gelişimi ve sosyal, siyasal, kültürel faktörler bağlamında oluşur. Bu nedenle, bütün işkence biçimlerinin aynı sonuçlara yol açtığı varsayılamaz. Örneğin, yalancı infazın psikolojik sonuçları, cinsel tacizin yol açtığı psikolojik sonuçlarla aynı değildir ve hücre hapsi ile yalıtmanın, fiziksel işkence yöntemleriyle aynı sonuçları doğurması beklenemez. İşkencenin psikolojik etkileri İstanbul Protokolü 239.p TSSB'de biyolojik değişimlerin ortaya çıktığına dair dikkate değer ölçüde kanıt vardır ve bu açıdan bakıldığında, TSSB, biyolojik ve psikolojik olarak tedavi edilmeye elverişli teşhis edilebilir bir sendromdur. Değerlendirmeyi yapan hekim ya da psikolog, ruhsal ıstırabı, mümkün olduğunca çok kişinin inançları ve kültürel normları bağlamında anlamaya çalışmalıdır. Bu, politik bağlamlara olduğu kadar kültürel ve dinsel inançlara da saygıyı içermektedir. Kalıcı kişilik değişimi 255. Kişiliği değiştirebilen aşırı stres tipleri arasında, toplama kampı deneyimleri, afetler, her an öldürülme olasılığına haiz uzun süren esaret, terörizm mağduru olmak gibi hayatı tehdit eden durumlara maruz kalmak ve işkence vardır. ICD-10'a göre, devamlı kişilik değişimi tanısı, yalnızca, travmatik olaydan önce bulunmayan katı ve uyumsuz davranışlar eşliğinde kişinin çevresini ve kendisini algılama, düşünme ve ilişki kurma tarzlarında kesin, ciddi ve ısrarlı bir değişim olduğuna dair kanıtların mevcudiyetinde konulmalıdır. Yeni TCK TRAVMA SONRASI GELİŞEN RUHSAL BOZUKLUKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Basit tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde bozukluklar: Belirgin bir psikiyatrik bozukluk tablosu kriterlerini doldurmayacak (Uluslararası sınıflandırma ve tanımlama kriterlerine göre) her türlü geçici nöropsikiyatrik şikayetler. Algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan durumlar: Psikiyatrik bir tanı ölçütü kriterlerini dolduran geçici bozukluklar (Psikotik durumlar, demanslar gibi kalıcı ve ağır tablolar hariç) Yeni TCK Duyulardan veya organlardan birinin işlevinin sürekli zayıflamasına neden olan bozukluklar: Merkezi sinir sisteminin işlevlerinde kalıcı olarak zayıflama (Kalıcı post konküzyonel sendrom, genel tıbbi duruma bağlı kişilik değişikliği gibi) Duyulardan veya organlardan birinin işlevinin yitirilmesine veya iyileşme olanağı bulunmayan hastalığa neden olan bozukluklar: Travmatik olaya bağlı olarak ortaya çıkan psikozlar, demans, diğer nörolojik ve bilişsel işlev kaybı ile seyreden ağır, kalıcı psikiyatrik bozukluk ve sendromlar.
