Çocuk Endokrinolojisi Kliniği 1 Bu tedavi protokolü “International

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
Bu tedavi protokolü “International Society of Pediatric and Adolecent Diabetes” (ISPAD) ve
“British Society of Paediatric Endocrinology and Diabetes” (BSPED) protokolleri temel alınarak
hazırlanmıştır.
Bu tedavi protokolünün bazı bölümleri yukarıda adı geçen kılavuzlardan aynen alınmıştır.
Unutulmamalıdır ki hiçbir tedavi kılavuzu tamamen güvenilir değildir. Her hasta kendisine özgü
klinik özellikler gösterebilir. Böyle bir durumda uygun değerlendirme ve isabetli klinik kararlara
ihtiyaç duyulacaktır.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
1
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
İÇİNDEKİLER
A. Genel Bilgiler
3
B. Acil Tedavi
4
a. Resüsitasyon
4
b. Đlk değerlendirme yapılacak tetkikler
5
C. Klinik Değerlendirme ve Gözlem
6
a. Klinik olarak dehidratasyon değerlendirmesi
6
b. Bilinç durumu izlemi
6
c. Muayene
6
d. Yoğun bakım gereksinimi
7
e. Đzlem
7
D. Tedavi
8
a. Sıvı gereksimi
8
b. Potasyum
10
c. Bikarbonat
10
d. Đnsülin
11
e. Đzlemde olası senaryolar
12
f. Đnfüzyon sıvısı sodyum ve dekstroz içeriğinin ayarlanması
13
g. Cilt altı insüline geçiş
14
E. Beyin Ödemi
15
F. DKA tanılı hasta başlangıç tedavi şablonu
16
G. DKA tanılı hasta takip çizelgesi
17
H. Glasgow koma skalası
18
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
2
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
A. GENEL BĐLGĐLER
Diyabetik ketoasidoz şüphesi olan her hastayı uygun şekilde değerlendirin ve en kısa
zamanda daha kıdemli bir hekim ile şüphenizi paylaşın.
Unutmayın ki DKA’lı çocuklarda ölüm tehlikesi mevcuttur.
DKA seyrinde görülebilecek ölümcül olaylar:
•
Beyin ödemi: Bu klinik durum öngörülemez ve Sayfa 14’te ayrıntılı olarak
tartışılmıştır. Bu kılavuzda hastadaki metabolik anormalliklerin yavaş düzeltilerek
beyin ödemi riskinin asgariye indirmeyi amaçlamıştır.
•
Hipokalemi: Bu klinik durum dikkatli takip ve tedavi ile önlenebilir.
•
Aspirasyon pnömonisi: Bilinici kapalı veya ciddi bilinç değişikliği olan hastalarda
nazo-gastrik sonda kullanın.
Tedavinin hastaya özgü olarak değiştirilmesi gerekebilir. Hasta bir çocuğun sık ve ayrıntılı
değerlendirilmesi, abartılı bir davranış değildir.
Bir hastanın diyabetik DKA olarak kabul edilmesi için aşağıdakilerin 3 kriterin hepsini
bulunması gerekir.
•
Hiperglisemi (Kan Şekeri > 200 mg/dl)
•
pH < 7,30
•
Bikarbonat < 15 mmol/l
Ayrıca çocuk tipik olarak
•
Dehidrate,
•
ve/veya kusuyor,
•
ve/veya halsizdir.
Klinik durumları iyi, dehidrate olmayan ve pH >7,25 olan çocuklar ağızdan sıvı ve cilt altı
(sc) insülin ile nöbetçi kıdemli doktor gözetiminde tedavi edilebilir
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
3
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
B. ACĐL TEDAVĐ
1. Resüsitasyon
Havayolu: Havayolunun açık olduğundan emin olun. Eğer çocuğun bilinci kapalı ise
havayolunu korumak için nazo-gastrik sonda yerleştirin, aspire edin ve serbest drenaja alın.
Solunum: Yüz maskesi ile %100 oksijen verin. Solunum sayısı ve derinliğini değerlendirinasidozun bir belirtisi olarak
Dolaşım: Damar yolu açın ve kan örneklerini alın (bkz aşağısı). Hastayı monitörize edin ve
EKG’de T dalgasını değerlendirin (Hiperkalemide sivri T dalgası, hipokalemide basık T
dalgası ve ST depresyonu gözlenir).
Eğer hasta şokta ise (uzamış kapiller dolum zamanı, taşikardi, zayıf nabız basıncı) bolus
olarak 10–20 ml/kg Serum fizyolojik (%0,9) verin ve gerekirse bunu toplamda 3 kere
tekrarlayın. Hastayı konsültana haber verin ve yoğun bakım şartlarını değerlendirin.
Hastanın dehidratasyon derecesini değerlendirin. (Sayfa 6)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
4
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
2. Đlk değerlendirmede yapılacak tetkikler
Tüm olgular*
Yeni tanılı olgular†
Kan şekeri - Venöz ve Kapiller
Đnsülin
Kan gazı
C-peptit
- Venöz veya Kapiller
Kan ketonu - Venöz veya Kapiller
HbA1c
Ure, kreatinin, AST, ALT, Na, K, Cl, Ca, P
Kan sayımı ve Đdrar analizi
Anyon açığını hesaplayın (Normali 12±2)
= Na –(Cl + HCO3)
Düzeltilmiş Na değerini hesaplayın
= Na + [(Glikoz- 100)/100 x1,6]
*Göğüs grafisi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, idrar kültürü gibi diğer incelemelerin
yapılmasına hastanın kliniğine göre karar verilmelidir. Nadiren bir enfeksiyon DKA gelişimini
hızlandırmış olabilir. DKA seyrinde lökositoz gözlenebilir, fakat ateş DKA kliniğinin bir parçası
değildir.
† Yeni tanılı diyabet hastalarının durumu stabil olduktan sonra diyabet ilişkili otoantikolar
(adacık hücre antikoru, anti-insülin antikoru ve Anti-GAD), çölyak taraması (Anti- doku
transglutaminaz IgA, Anti-Endomisyum IgA ve Total IgA), Lipit profili (Kolesterol ve
Trigliserid), tiroid fonksiyon testleri (TSH, Serbest T4) ve tiroid otoantikorları (anti-tiroglobülin
ve anti-tiroid peroksidaz) bakılmalıdır.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
5
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
C. KLĐNĐK DEĞERLENDĐRME VE GÖZLEM
Hastayı değerlendirin ve sizden sonra karşılaştırma yapabilmesi için mutlaka kayıt tutun.
1. Klinik olarak dehidratasyon değerlendirmesi:
•
Hafif
%3–5 Sadece mukozalar kuru
•
Orta
%5–8 Kuru mukozaların yanı sıra gözyaşının olmaması, cilt turgorunun azalması
•
Ağır
%8–10 Taşikardi, uzamış kapiller dolum
Düşük kan basıncının şokun geç bir bulgusu olduğunu unutmayınız.
Hastanın dehidratasyon derecesini fazla hesaplamamaya dikkat ediniz. En fazla yüzde %10
hesaplayınız.
2. Bilinç durumu izlemi:
Hastada bilinç değişikliği olup olmadığına bakılmaksızın saatlik nörolojik gözlem yapılmalı
ve Glasgow Koma Skoru kaydedilmelidir.
Eğer başvuruda hasta komada ise veya izlemde bir kötüleşme olursa:
•
Glasgow Koma Skorunu kaydedin.
•
Yoğun bakım ünitesine transferini ayarlayın.
•
Beyin ödemi açısından hastayı değerlendirin.
3. Muayene:
Ağırlık: Eğer mümkünse başvuruda hastanın ağırlığını ölçün. Eğer mümkün değilse yakın bir
zamana ait bilinen en son ağırlığı veya APLS formülünü [(yaş + 4) x 2] kullanın.
Hastayı
•
Beyin ödemi - baş ağrısı, irritabilite veya bilinç değişikliği, azalmış kalp tepe atımı
ve artmış kan basıncı
•
Đnfeksiyon
•
Đleus
açısından değerlendirin.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
6
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
4. Yoğun Bakım Gereksinimi
Eğer aşağıdakilerden biri varsa hastanın yoğun bakım ünitesinde izlenmesi yararlı olacaktır.
•
Ciddi asidoz (pH < 7,10)
•
Ciddi dehidratasyon ve şok
•
Beyin ödemi şüphesi
•
Çok küçük çocuklar (2 yaş altı)
5. Đzlem
Hastayı izleyen tüm sağlık personelinin aşağıdaki konularda bilgili olduklarından emin olun;
•
Saatlik vital bulguların (KTA, SS, TA) değerlendirilmesi, ateş 6 saat ara ile
•
Saatlik sıvı dengesi (aldığı-çıkardığı) takibi
•
Saatlik bilinç değerlendirmesi ve GKS kaydedilmesi
•
Saatlik kapiller kan şekeri ve 2 saat ara ile kan keton ölçümünün yapılması
•
Đlk 12 saatte aksi belirtilmedikçe iki saatte bir olmak üzere Kan gazı, serum glikoz,
Na, K, Cl, Ca, P düzeyi 2–4 saat ara ile takip edilmesi
•
Günde iki defa hastanın ağırlığının ölçülmesi
•
Serviste % 3 NaCL, % 10 dx, % 20 dx ,%30 dx solüsyonlarının ve Mannitol’ün
hazır bulundurulması
•
Baş ağrısı, herhangi bir davranış veya bilinç durumunda değişikliği, kalp tepe atımı
veya kan basıncındaki ciddi değişikliklerin anında nöbetçi doktora bildirilmesi
gerekmektedir.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
7
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
D. TEDAVĐ
1.Sıvı tedavisi
Hastaya başka bir merkezde veya ambulansta müdahale edilmiş olabilir, bu neden ile hastanın
aldığı bütün sıvıların dikkate alınması gerekir.
a) Verilecek Sıvı:
•
Resüsitasyon sıvısı -eğer şok yok ise- 10 ml/kg/saat olarak verilmelidir.
Yeterli dolaşımın sağlandığı hastalarda aşağıdaki şekilde sıvı tedavisini planlayınız.
Günlük sıvı miktarını 3000 ml/m2/gün olarak hesaplayınız.
Vücut yüzey alanı = [(ağırlık x 4)+7]/ (90+ağırlık) VEYA √(ağırlık x boy)/3600 formülleri ile
hesaplanabilir. Ölçtüğünüz ağırlık değerini kullanınız
•
Devam eden kayıpları ve insülin solüsyonundaki sıvıyı hesaplamasına katmayınız.
•
Hasta tedavi seyrinde ağızdan sıvı ve gıda almadan izlenecektir.
•
Verilecek damar içi sıvı en az %0,45 NaCl ( yaklaşık 77 mmol/L sodyum) içermelidir.
24 saatte verilecek sıvı = 3000 ml/m2
Lütfen Sıvı Hesaplama sayfasını inceleyin ve her hastanın dosyasına bir örneğini koyun.
Hastaya 24 saatte verilecek sıvı idamenin 2 katını geçmemelidir.
Đdame Sıvısı
Vücut ağırlığının ilk 10 kg’mı için
100 ml/kg/gün
Sonraki 10 kg için
50 ml/kg/gün ekleyin
20 kg’in üstündeki her 1 kg için
20 ml/kg/gün ekleyin
Örnek: 27 kg ağırlığında bir çocuğun idame sıvı gereksinimi
100 ml/kg ilk 10 kg için
= 1000 ml
+50 ml/kg sonraki 10 için
= +500 ml
TOPLAM = 1640 ml/gün
+20 ml/kg sonraki 7 kg için = +140 ml
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
8
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
b) Sıvı içeriği
Đlk 4–6 saat sıvı replasmanı
%0,9 NaCl (serum fizyolojik) + 40 mmol/L KCl (Bkz: aşağıdaki Potasyum bölümü) ile
yapılmalıdır.
Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığında bir sonraki sıvıya geçiniz
•
Kan şekeri insülin başlanıldıktan sonra saatte 100 mg/dl’den hızlı düşüyor ise
•
Düzeltilmiş Sodyum* değeri > 140 mmol/l ise
•
Kan şekeri < 250 mg/dl ise
* Düzeltilmiş sodyum = serum sodyum + [(serum glikoz -100) /100] x 1,6
Örnek: serum glikoz 400 mg/dl ve serum sodyum 130 mmol/l ise
Düzeltilmiş sodyum
= 130 + [(400–100)/100]x1,6
= 130+4,8
= 134,8 mmol/l
6–12 saat sıvı replasmanı
Đki ayrı torbada infüzyon setinde karışacak şekilde hastaya verilecek
2 (iki) birim %0,9 NaCl (Serum fizyolojik) + 1 (bir) birim %10 dekstroz
+ 40 mmol/L KCl (Bkz: aşağıdaki Potasyum bölümü)
(Sodyum içeriği yaklaşık 100 mmol/L, dekstroz içeri kan şekerine göre artırılabilir.)
12–48 saat sıvı replasmanı
Đki ayrı torbada infüzyon setinde karışacak şekilde hastaya verilecek
1 (bir) birim %0,9 NaCl (Serum fizyolojik) + 1 (bir) birim %10 dekstroz
+ 40 mmol/L KCl (Bkz: aşağıdaki Potasyum bölümü)
(Sodyum içeriği yaklaşık 77 mmol/L (%0,45 NaCl), dekstroz içeri kan şekerine göre
artırılabilir.)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
9
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
2. Potasyum
Diyabetik ketoasidozda toplam vücut potasyumu değişken derecelerde azalmıştır. Bununla
birlikte başvuruda plazma düzeyi düşük, normal veya yüksek olabilir. Đnsülin tedavisi
başladıktan sonra plazma potasyum düzeyi düşecektir. Resüsitasyon sıvısı bittikten sonra insülin
tedavisi ile beraber intravenöz sıvıya potasyum eklenmelidir. Eğer aşağıdakilerden biri var ise
potasyum eklenmesi geciktirilmelidir.
•
Anüriden şüpheleniliyorsa
•
Plazma potasyum düzeyi > 5,5 mmol/L
Eğer intravenöz sıvıya eklenecek ise 40 mmol/L KCl eklenmelidir. (veya 20 mmol/L KCl + 20
mmol/L KPO4)
Başvuruda plazma potasyum düzeyi < 2,5 mmol/L ise resüsitasyon sıvısına da 10 mmol/L KCL
eklenmelidir. Resüsitasyon sıvısı sonrası potasyum düzeyi kontrol edilmelidir.
Đnsülin tedavisi seyrinde potasyum düzeyi < 3,5 mmol/L olursa IV sıvıdaki potasyum
konsantrasyonu da 60 mmol/L KCL şeklinde ayarlanmalıdır.
3. Bikarbonat
Hayatı tehdit eden hiperkalemi varlığı dışında bikarbonat kullanımı önerilmemektedir.
Devam eden asidoz genellikle yetersiz resüsitasyon veya yetersiz insülin anlamına gelmektedir.
Bikarbonat kullanımı sadece serum K düzeyi ≥ 6,5 olanlar veya dolaşım bozukluğu olan pH ≤
6,80 çocuklarda düşünülmelidir. Bu durumda amaç kalp kontraktilitesini iyileştirmektir. Eğer
bikarbonat kullanılacak ise%5 dekstroz ile bire altı sulandırılarak 1 mmol/kg dozunda 1-2 saat
IV infüzyon şeklinde verilmelidir.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
10
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
4. Đnsülin
Đnsülin ketogenezin durması ve asidozun düzelmesi için elzemdir. Đnsülin tedavisinin
başlanılması başvurudan sonraki ilk bir saat - rehidratasyon sıvının gittiği dönem- geciktirilir.
Bu uygulamanın beyin ödemi riskini azaltabileceğine dair bazı bulgular bulunmaktadır. DKA
tedavisinde sürekli düşük doz insülin infüzyonu tercih edilir.
Standart insülin dozu 0,1 ünite/kg/saat’tir.
Eğer çocuk < 5 yaş ise 0,05 ünite/kg/saat dozunda insülin başlanmalı gerekirse doz
artırılmalıdır.
Đnsülin solüsyonunun hazırlanışı:
1 (bir) ünite/kg regüler insülin 100 ml serum fizyolojik için konularak, insülin içeren
solüsyon hazırlanır. Đnfüzyon setinin içi bu hazırlanan solüsyon ile yıkanmalıdır. Takipte
insülin solüsyonu 6 saatte bir yenilenmelidir.
Hastaya bu solüsyondan 10 ml/saat infüzyon başlanıldığında standart doz olan 0,1
ünite/kg/saat insülin verilmiş olur. 5 ml/saat infüzyon yapıldığında 0,05 ünite/kg/saat insülin
verilmiş olur.
Örnek: Hastanın ağırlığı 25 kg ise
100 ml SF içine 25 x 1 Ü/kg = 25 ünite regüler insülin konulmalıdır. 1 ml içinde 0,25 ünite
insülin olan solüsyon elde edilmiş olur.
Bu solüsyondan saatte 10 ml verildiğinde hastaya saatte 2,5 ünite (0,1 ünite/kg insülin)
verilmiş olur.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
11
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
Eğer kan şekeri > 350 mg/dl sebat ediyor veya saatte 30 mg/dl’den az düşüyor ise
•
Đnsülin dozu ve hızını kontrol edin
•
Đnsülin akışında bir sorun olmadığından ve setin yıkanmış olduğundan emin olun
•
Hastayı olası enfeksiyonlar açıdan değerlendirin
•
Đnsülin infüzyon hızının artırılması konusunu konsültan ile görüşün.
Eğer kan şekeri saatte 100 mg/dl’den hızlı düşüyor ise
•
Đntravenöz sıvıya dekstroz ekleyin veya dekstrozlu sıvı alıyor ise içindeki dekstroz
konsantrasyonunu tedricen artırın. (Bkz sayfa 13)
•
Periferik damar yolundan maksimum %12,5 dekstroz verilebilir.
Eğer kan şekeri 250 mg/dl’nin altına düşerse
•
Đntravenöz sıvıya dekstroz ekleyin veya dekstrozlu sıvı alıyor ise içindeki dekstroz
konsantrasyonunu tedricen artırın. (Bkz sayfa 13)
•
Asidoz düzelinceye kadar kan şekeri 120–250 mg/dl arasında tutulması
hedeflenmelidir.
Eğer kan şekeri 70–120 mg/dl arasına inerse
•
Đntravenöz sıvı içindeki dekstroz konsantrasyonunu tedricen artırın. (Bkz sayfa 13)
•
Maksimum konsantrasyonda (%12,5) dekstroz alıyor ise insülin infüzyonunu 0,05
ünite/kg/saat dozuna düşürün.
•
Đnsülin infüzyonunu 0,05 ünite/kg/saat dozunda ise infüzyona 30 dakika ara verin ve
30 dakika sonra kan şekerini kontrol edin.
Eğer kan şekeri < 70 mg/dl olursa
•
Hastaya 2 ml/kg/%10 dekstroz IV bolus verin, insülin infüzyonuna ara verin ve
aşağıdaki önerileri takip edin
•
Kan şekeri takibi 15-30 dakika ara ile (amaç kan şekeri > 150 mg/dl) ve eğer IV
sıvısında maksimum dozda dekstroz almıyor ise dekstroz konsantrasyonunu artırın.
(Bkz sayfa 13)
•
Kan şekeri > 150 mg/dl olunca insülin infüzyonunu 0,05 ünite/kg/saat dozunda tekrar
başlayın.
Yukarıdaki senaryolar dışındaki olası tüm durumlarda konsültana danışmaktan çekinmeyin.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
12
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
Đnfüzyon Sıvısı Sodyum ve Dekstroz Đçeriğinin Ayarlanması
Sette karışan sıvının
SF
Đlk 4-6 st
6-12 saat
12-48 saat
Dekstroz
Sodyum
Dekstroz
solüsyonu
içeriği
içeriği (%)
1 birim
-
154 mEq/L
-
2 birim
1 birim %10 Dx
≈100 mEq/L
3,3
2 birim
1 birim %20 Dx
≈100 mEq/L
6,7
2 birim
1 birim %30 Dx
≈100 mEq/L
10
1 birim
1 birim %10 Dx
≈77 mEq/L
5
1 birim
1 birim %20 Dx
≈77 mEq/L
10
1 birim
1 birim %25 Dx
≈77 mEq/L
12,5
Diyabetik ketoasidoz tedavisi seyrinde hastaya verilebilecek sıvı çeşitleri yukarıdakiler olacaktır.
Bu sıralama hastanın özgün klinik durumu göz önünde bulundurularak modifiye edilebilir,
dekstroz içeri hastanın kan şekerine göre, serum sodyum içeriğine hastanın düzeltilmiş
sodyum değerine göre kararlaştırılır.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
13
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
5. Cilt altı insülin tedavisine geçiş
Aşağıdaki şartların sağlanması gerekir.
•
Çocuğun ağızdan yiyecek ve sıvı alımını tolere edebiliyor olması
•
Kapiller keton düzeyi < 1,5 mmol/L
•
Kan pH > 7,30
Uygulama
•
Eğer hastaya subkutan insülin tedavisine geçiş insülin glargine (Lantus®) veya insülin
detemir (Levemir®) ile yapılacak ise insülin infüzyonunu ilk doz subkutan insülin
enjeksiyonundan 2-6 saat sonra kesilmelidir.
•
Eğer hastaya subkutan insülin tedavisine geçiş Regüler insülin (Actrarapid®),
NovoMix30®, HumalogMix25®, ile yapılacak ise insülin infüzyonunu ilk doz subkutan
insülin enjesiyonundan 60 dakika sonra kesilmelidir.
•
Eğer hastaya subkutan insülin tedavisine geçiş insülin lispro (Humalog®), insülin aspart
(Novorapid®) veya insülin glulisine (Apidra®) yapılacak ise insülin infüzyonunu ilk
doz subkutan insülin enjesiyonundan 10 dakika sonra kesilmeli ve hasta ana öğününü
yemelidir.
•
Subkutan insülin dozunu ve insülin tedavi rejimini belirlemek için ilgili protokole
bakınız.
•
Asidoz ve/veya ketonemi devam ederken uzun etkili insülin başlama
Eğer hastanın durumu stabil ise ve 24 saatte hastanın DKA’dan çıkacağı tahmin ediliyor
ise hastaya uzun etkili insülin tedavisi subkutan olarak IV sıvı ve insülin devam ederken
başlanabilir. Bu durumda uzun etkili insülin (Örn: Lantus) tedavisi pratikte yapıldığı gibi
akşam saatlerinde ve 0,6 ünite/kg dozunda başlanabilir.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
14
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
D. BEYĐN ÖDEMĐ
Diyabetik ketoasidozda koma doğrudan asidozun derecesi ile ilişkilidir fakat artmış kafa içi
basınç bulguları beyin ödemini akla getirmelidir. Beyin ödeminin belirti ve bulguları aşağıda
özetlenmiştir.
•
Baş ağrısı ve azalmış kalp atımı sayısı
•
Nörolojik durumda olumsuz yönde değişiklik
o Huzursuzluk
o Konfüzyon
o Uyuşukluk
o Đnkontinans
•
Özgün nörolojik bulgular
o Kranial sinir felçleri
o Anormal postür
•
Artmış kan basıncı
•
Azalmış SpO2
Cushing Üçlemesi: Hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum üçlüsüdür. Bazı kaynaklar
üçlemenin hipertansiyon, bradikardi ve nabız basıncı aralığında genişleme olduğunu
belirtmektedir. Bu üçlemenin varlığı artmış kafa içi basınç artışına ve olası beyin herniasyonunu
düşündürmelidir. Bu durum kısa sürede ölümcül sonuçlar doğurabilir.
Tedavi:
Eğer beyin ödeminden şüpheleniliyorsa hemen kıdemli doktor ve konsültan bilgilendirilmelidir.
Yoğum bakım ünitesi ayarlanıncaya kadar aşağıdakileri hemen yapın;
•
Hipoglisemiyi dışlayın
•
Đlk tercih olarak Mannitol 0,5 g/kg dozunda 15 dakika IV infüzyon (= 2,5 ml/kg %20’lik
Mannitol) veya alternatif tedavi olarak Hipertonik Salin (%3 NaCl) 5 ml/kg 30 dakika IV
infüzyon uygulayın. Eğer yanıt yok ise 2 saat sonra tekrarlayın.
•
Başı 45° elevasyona getirin
•
Hastanın IV sıvısını idamenin 2/3 olarak ve defisiti de 48 saat yerine 72 saatte verecek
şekilde ayarlayın
•
Anestezi ve yoğun bakım konsülanı ile hastayı tartışın
•
Hasta stabil olduktan sonra diğer intrakranial patolojileri dışlamak için Kranial
Bilgisayarlı Tomografi incelemesi yapın.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
15
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
DKA TANILI HASTANIN BAŞLANGIÇ TEDAVĐSĐ ŞABLONU
Ağırlık (kg)
…………………………… kg
Vücut Yüzey alanı
……………………m2
RESÜSĐTASYON SIVISI
(Şok yok ise 10 ml/kg)
……………kg x 10 = ………………………
ml
ĐZLEMDE SIVI TEDAVĐSĐ
1. Sıvı Tedavisi (3000 ml/ m2/24 saat)
3000 x ……………… m2
= ……….……ml/24 saat
Saat için saatlik infüzyon hızı
= ………… ml/saat
Başlangıç sıvısı olarak 40 mmol/L potasyum içeren %0,9 NaCl kulanın.
ĐNSÜLĐN
100 ml Serum Fizyolojik içine 1 (Bir) ünite/kg Actrapid® (regüler/kristalize insülin)
eklenerek insülin solüsyonu hazırlanır. Serum seti bu solüsyon ile yıkanır.
100 ml SF + ……. Ünite Đnsülin
Đnfüzyon hızı: ………….ml/saat
Doktor
Đmza
Tarih:
:
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
16
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
DKA TANILI HASTA TAKĐP ÇĐZELGESĐ
Saat
Glikoz
Glikoz
Keton
Kapiller
Venöz
Kapiller
pH
HCO3
Na/
düzNa
K
Cl
Baz
Sıvı
Đns
GKS
Ü/kg/st
Açığı
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
NaCl
Dx
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
17
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
DİYABETİK
KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ
GLASGOW KOMA SKALASI
Glasgow koma skalası üç parametereden oluşur ve 3-15 arası skorlanır. Üç en kötüsü 15 en iyisi
Glasgow Koma Skalası (GCS)
Puan
En iyi göz
En iyi sözel yanıt
yanıtı
En iyi sözel yanıt
En iyi motor yanıt
(Konuşamayan çocuk)
1
Göz açma yok
Sözel yanıt yok
Yanıt yok
Motor yanıt yok
2
Ağrı ile
Sözcük yok, yalnız anlamsız
Avutulamayan, huzursuz, sinirli
Ağrı ile ekstansiyon
göz açma
sesler, inlemeler
ağlamalar
(deserebre postür)
Sözel uyarı ile
Tutarsız sözcükler
Bazen avutulabilen, sesler
Ağrı ile fleksiyon
çıkarabilen
(Dekortike postür)
Ağladığında avutulabilen,
Ağrıdan kaçınma
3
göz açma
4
Spontane
Karman çorman konuşma
göz açma
5
yaşına uygun iletişimde bulunan
Anlamlı normal konuşma
Gülen, seslerin farkına varan,
Ağrıyı lokaliz etme
objeleri takip eden, iletişimde
bulunan
6
Komutlara uyma
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oluşturulma Tarihi: 04.06.2013
1. Revizyon: 04.11.2015
Hazırlayan
: Dr. İ.Esen
18