yakın doğu üniversitesi diş hekimliği fakültesi

YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
AĞIZ DİŞ ÇENE HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
Hasta Adı Soyadı:
Protokol Numarası:
Doğum Tarihi:
Kliniğimizde diş hekimi ……………………………………………………………… tarafından muayene edildiniz.
Yapılan teşhis ve tedavi planına göre size/refakatinizdeki kişiye cerrahi tedavi gerekmektedir. Bu form
size uygulanacak olan tedavileri açıklamaktadır. Uygulanacak olan tedavi ve işlemler hakkında bilgi
sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tedavi ve işlemlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra
yapılacak işleme onay vermek sizin kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamaların amacı sizin/refakatinizdeki kişinin ağız diş sağlığını iyileştirmek için sizlerin bilgilendirilmesi
ve tedavi sürecine katılımınızın sağlanmasıdır.
HASTANIN DURUMU:
Kliniğimizde yapmış olduğumuz muayene ve tetkikler sonucunda planlanan tedavi ve işlemler aşağıda
belirtilmiştir.
Tedavi uygulanacak
DİŞ
Evet
Hayır
TEŞHİS
PLANLANAN TEDAVİ
BİLGİLENDİRME
TETKİKLER
*RADYOGRAFİ ÇEKİMİ
Uygulanacak
Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sonrasında diş ve çevre
dokuların ayrıntılı olarak incelenebilmesi için sizden/refakatinizdeki kişiden röntgen çekilmesi gerekebilir.
Hamilelik durumu söz konusu ise acil durumlar dışında röntgen filmi çekilmez ve çekilmesi gereken
durumlarda kurşun önlük giydirilerek hastaya minimum dozda X-ışını verilmesi sağlanır.
TEDAVİ ve İŞLEMLER
*LOKAL ANESTEZİ:
Uygulanacak
Tedaviler esnasında ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla lokal anestezi uygulanmaktadır. Gerekli hallerde
öncelikle topikal anestezik madde (sprey) ile dişeti veya yanağın iç kısmı uyuşturulur. Bölge uyuştuğunda
anestezik sıvı enjektör ile enjekte edilerek, diş ve bulunduğu bölge bir süreliğine hissizleştirilir. Lokal
anestezi uygulaması sonrası nadir de olsa hastada alerjik reaksiyonlar, his kaybı, kanama, geçici kas
spazmları, geçici yüz felci görülebilir. Lokal anestezi uygulanmadığı durumda işlemler ya çok ağrılı
olacağından yapılamamakta ya da daha komplike bir işlem/sedasyon altında yapılmaktadır. Lokal
anestezi uygulaması, bölgede anatomik farklılıklar veya akut enfeksiyonlar olmadığı sürece başarılı bir
uygulamadır. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2-4 saat boyunca hissizdir. Bu nedenle ısırmaya
bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez. 2-4 saat
sonrasında anesteziğin etkisi ortadan kalkar.
*ÇEKİM
Uygulanacak
Yapılan klinik ve radyolojik muayenede yukarıda belirtilen diş/dişlerin çekimi gereklidir.
Dişteki/kökteki enfeksiyon tedavi edilemeyecek kadar ilerlemişse çekilmesi gerekir. Dişin çekilmesi ile
enfeksiyon kaynağı olan diş/kök tamamen vücuttan uzaklaştırılmış olur fakat bir dişin kaybı istenmeyen
bir durumdur, bu nedenle dişlerin dolgu veya kanal tedavisi ile tedavi edilip edilemeyeceği mutlaka
değerlendirilmelidir. Eğer dişteki enfeksiyon tedavi edilemeyecek kadar ilerlemişse, enfeksiyonun daha
fazla yayılmasını önlemek için en iyi yol çoğu zaman dişin çekilmesidir. Diş çekimi gereken bir dişin
çekiminin yapılmaması sonucu bu dişler ağrı, şişlik hatta çenelerde kemik kayıplarına neden olabilmekte,
çekimi yapılmayan enfekte süt dişleri/kök artıkları, alttan gelen daimi dişlere de zarar verebilmektedir.
Yanlış pozisyonda sürmüş, ark dışı, fonksiyonel olmayan, fonksiyonları olumsuz etkileyen dişlere ortodontik
tedavi gereksinimi yoksa çekimi gerekebilir.
Bölge lokal anestezi ile uyuşturulduktan sonra diş/kök çekilir ve kanamayı kontrol altına almak için gazlı
bezle tampon yapılır. Gazlı bezin ısırılması ile genellikle kanama durur. İşlem sonrasında ağrı veya şişlik
nadirdir ve genellikle düşük düzeydedir. Çekim sonrasında bölgenin lokal bir enfeksiyonu olan ve Alveolit
denilen bir durum gerçekleşebilir ve birkaç gün süren ağrılara sebebiyet verilerbilir. Bu durumda hekiminiz
gereken pansumanlarla olaya müdahale edecektir. Çekim sonrası enfeksiyon ortadan kalktığı için çekim
bölgesinin iyileşmesi bir hafta içerisinde gerçekleşir.
*GÖMÜLÜ DİŞ ÇEKİMİ
Uygulanacak
Yumuşak ya da kemik dokuya kısmen ya da tamamen gömülü dişler (ör. 20 yaş dişi) sık enfekte olup
zamanla ciddi sistemik rahatsızlıklara sebep olabileceği gibi lokal olarak komşu diş, yumuşak doku, kemik
dokuda patolojilere sebep olabileceği için çekim gerektirebilir. Bu işlem için lokal anestezi altında
yumuşak dokuya küçük bir kesi ile küçük bir miktar kemik doku kaldırılarak diş çıkarılır. Bu şekilde
çıkmayan dişlerin bölünmesi gerekebilir. Diş çıkarıldıktan sonra enfekte olsa da olmasa da folikülü
(büyüme kesesi) uzaklaştırılır. Bölge bol serumla yıkanır, dikiş atılır, tampon konulur. Atılan dikiş 1(bir) hafta
sonra
alınmalıdır.
Bu
bir
haftalık
süreçte
hastaya
bir
takım
ilaçlar
kullandırılır
(antibiyotik+gargara=enfeksiyonu kontrol altına almak ve yarayı temiz tutmak için Analjezik= ağrıyı
kontrol altına almak için.) ayrıca hastaya ilk 24 saat buz/soğuk sonraki 2-3 gün sıcak uygulaması
operasyon sonrası oluşması muhtemel şişliği minimuma indirmek için tavsiye edilir. Gömülü dişlerin çekimi
sonrasında eğer diş altından geçen damar-sinir paketi ile yakından alakalı ise dudaklarda ve /veya dilde
geçici ya da kalıcı his kayıpları meydana gelebilir. Bu durumun klasik radyografi yöntemleri ile önceden
görülebilmesi ve tahmin edilebilmesi mümkün olmayabilir. Süphelenilen durumda doktorunuz sizden
bilgisayarlı tomografi çekilmesini isteyebilir.
*APİKAL REZEKSİYON (KÖK UCU REZEKSİYONU)
Uygulanacak
Kök ucunda iltihap olan dişler kanal tedavisi ile tedavi edilir. Eğer bu tedaviye cevap alınamıyorsa ön
grup dişlerin daha uzun süre estetiği sağlaması ve fonksiyonda tutulması amacıyla kanal tedavisini
takiben kök uçları iltihaplı dokuyla beraber uzaklaştırılır. Bu işlem için iltihabi dokunun röntgende
gözlenen boyutuna göre bir kesi planlanıp lokal anestezi altında yapılır. Bölge bol serumla yıkanır, dikiş
atılır, tampon konulur. Atılan dikiş 1(bir) hafta sonra alınmalıdır. Bu bir haftalık süreçte hastaya bir takım
ilaçlar kullandırılır (antibiyotik+gargara=enfeksiyonu kontrol altına almak ve yarayı temiz tutmak için
Analjezik=ağrıyı kontrol altına almak için.) ayrıca hastaya ilk 24 saat buz/soğuk sonraki 2-3 gün sıcak
uygulaması operasyon sonrası oluşması muhtemel şişliği minimuma indirmek için tavsiye edilir.
Diş, operasyon sonunda travma ve streslere dayanıklı olamayacağından gerekli hallerde dişin boyu bir
miktar kısaltılabilir. Bu işlemin operasyon sonrasında kanama, enfeksiyon, şişlik gibi operasyona bağlı
istenmeyen etkileri görülebilir. Doktorunuz bu durumlarda gereken müdahaleyi yapacaktır. Apikal
rezeksiyon uygulanmış dişlerin kök ucuna bazı hallerde dişin kanalına sızıntıyı önlemek ve daha iyi bir
tıkama sağlamak amacıyla dolgu maddesi yerleştirmek gerekebilir. Bu işlem kök ucu uzaklaştırıldıktan
sonra yapılır ve daha sonra operasyon bölgesinde dolgu artığı kalıp kalmadığı kontrol edilir ve rutin
işleme devam edilir. Eğer bu işlemin uygulanması kabul edilmezse ilgili dişin çekilmesi gerekir. Çekim
boşluğu protez uygulamaları ile restore edilebilir. Uygun şekilde yapılmış bir kanal tedavisinden sonra
yapılan apikal rezeksiyon operasyonunun başarı oranı çok yüksektir.
*APSE VE DRENAJI_______________________
Uygulanacak
Dişler aşırı enfekte olduğunda komşu dokularda reaksiyona sebep olurlar. Bunun sonucunda dışarıdan
gözlenebilen ya da gözlenemeyen içi iltahap dolu şişlikler (apse) oluşur. Antibiyotik kullanımı apse
formasyonunu geçici olarak tedavi eder ve bu iltihabın bulunduğu bölgeden boşaltılması (drene
edilmesi) zorunludur. Drene edilmeyen apseler hayatı tehdit edebilecek kadar ciddi problemlere yol
açabilir. Bazı hallerde bu şişlikler enfekte dişin uzaklaştırılması ile inebilir. Doktorunuzun başka türlü tedavi
olamayacağına karar verdiği apselere ağız içinden veya cilt üzerinde küçük bir kesi yapılıp dren
yerleştirilerek drenaj sağlanmaya çalışılır. Ciltten yapılan drenaj işlemlerinden sonra yüz bölgesinde az ya
da çok yara izi kalabilir. Apsenin drenajı sağlandıktan sonra ki gün kaynak dişin çekimi gerçekleştirilerek
tedavi başarılı bir biçimde tamamlanır.
*BİYOPSİ________________________________
Uygulanacak
Ağız içinde oluşan ve takipleri sonucunda 2 haftadan fazla sürede iyileşmediği tespit edilen yaralar ve
şişliklerin tanısının konulabilmesi için patolojik olduğu düşünülen ya da şüphelenilen normalin dışındaki
oluşumlardan parça veya ilgili doku küçükse tamamının alınması gerekebilir. Operasyon sonunda dikiş
atımı gerekebilir/gerekmeyebilir. Dikiş atılırsa yara bakımı ile ilgili tavsiyeler hastaya verilir. Alınan parça
kendisine uygun eğitim verilmiş hastane personeli tarafından hastanemizin anlaşmalı olduğu patoloji
laboratuvarına götürülür. Laboratuvar, incelemesi sonucu bir rapor yazar. Laboratuvar sonucuna göre
ilgili dokuya müdahele edilir veya edilmez/takibe alınır. Biyopsi işleminde lokal anestezi ve rutin cerrahi
operasyon riskleri söz konusu olabilir. Kanama bunlardan en önemlisidir. Eğer Aspirin, Coumadin, Plavix
gibi pıhtılaşma engelleyici bir ilaç kullanıyorsanız hekiminiz sizi bu ilacı veren doktorunuza yönlendirerek
konsültasyon isteyebilir.
*KİST/TÜMÖR EKSİZYONU___________________
Uygulanacak
Daha önce biyopsi alınarak veya alınmadan röntgenler ve klinik muayene sonucu kist/tümör teşhisi
konulmuş dokuların uzaklaştırılması işlemidir. Boyutuna göre lokal anestezi veya sedasyonla yapılabilir. Bu
operasyon sırasında ve sonrasında kanama, şişlik, lezyonun bulundugu bölgeye göre hissizlik gibi
şikayetler oluşabilir. Lezyonun bulunduğu bölgeden çıkartılmaması ilerleyen zamanlarda çene
kırıklarından başlayıp hayatı tehdit edecek boyutlara ulaşan sonuclar dogurabilir.
*TRAVMA TEDAVİSİ_____________________
Uygulanacak
Darbe veya herhangi bir patolojik nedenle (kist, tümör vs) kırılan çene kemiklerine onarılması için, iki yol
mevcuttur. Uygun durumlarda şineleme ve bandaj işlemi ile kırık parçanın tespiti ile tedavi cerrahi bir
operasyon yapılmadan gerçekleştirilebilir. Bu işlem için ince teller dişlerin aralarından geçirilerek şine adı
verilen lastikler için çıkıntıları olan daha kalın teller çenelere sabitlenir. Bunu ardından alt ve üst çeneler
şineler arasına lastikler tutturularak birbirine sabitlenir. İyileşme süresi kırığın yerine ve tipine göre değişiklik
gösterir. Bu süre boyunca hasta şine ve lastiklerle sabitlenmiş çenesini açamayacağı için sıvı gıdalarla
beslenir. Daha komplike kırıklarda travma tedavisinde mini plak denilen aygıtlar da kullanılabilir. Çene
kemikleri kırık hattını ortaya çıkaracak şekilde cerrahi olarak açılır kırık parçalar hastanın normal çiğneme
hattına göre titanyum mini plaklar ve vidalarla birbirine tutturulur. İyileşme gerçekleştikten sonra
çoğunlukla mini plakların çıkarılmasına titanyum doku dostu bir metal olduğu için gerek duyulmaz. Bu
işlemerde rutin cerrahi operasyon riskleri mevcuttur. Operasyon sonrasında hasta eski fonksiyonlarını
başarı ile geri kazanır.
*TEMPOROMANİBULER EKLEM TEDAVİSİ__________
Uygulanacak
Alt çene ekleminde bazı patolojiler kendini çenelerde/dişlerde/kulakta ağrı, ağız açmada kısıtlılık,
eklemde ses olarak kendini gösterir. Etkenleri arasında travma, stres, hatalı uygulamalar (hatalı diş
hekimliği uygulamaları: yanlış yapılmış dolgu, protez ya da hastanın hatalı alışkanlıkları: buz yeme, fındık
kırma gibi…) bulunur. Tedavi için hekiminiz tarafından şeçilecek ve basitten başlayıp komplike tedaviye
uzanan bir prosedür izlenecektir. Bunlar:
Koruyucu plak: Muhtemel etkenler ortadan kaldırıldıktan sonra oklüzal splint denilen gece plakları
hastaya belli bir süre kullandırılır. Ayrıca destekleyici medikal tedavi de önerilebilir (ağrı kesici, kas
gevşetici vs)
Artrosentez: eklem boşluğunun basınçlı bir şekilde yıkanmasıdır. İnatçı ağrılarda veya iltihabi durumlarda
tercih edilen bir yöntemdir.
Cerrahi: TME hastalıkları dokularda değişime sebep oldu ise ve bunun sonucunda çenelerin kilitli kalması,
sürekli çene çıkması gibi sorunlar oluşuyorsa cerrahi tedaviye karar verilebilir. Bu işlem için genel anestezi
gereksinimi doğar. Bu operasyon artık daha başka bir tedavi alternatifi kalmadığında düşünülecektir.
Operasyon genel anestezinin risklerini içerdiği gibi operasyon sonrasında çok düşük bir ihtimal de olsa
yüz felci oluşması ihtimali vardır. Operasyon sonrasında hastaya hekim tarafından tarif edilen egzersizler
yapılmazsa ve tavsiyelere uyulmazsa hastalığın tekrar etme ya da çene kemiklerinde kaynaşma ve
buna bağlı olarak ağız açıklığının engellenmesi gibi durumlar gelişebilir.
Çene eklemi tedavileri uzun bir süreç gerektirir ve sağlıklı bir hasta hekim işbirliğine ihtiyaç duyar.
Hekiminiz gereken zamanda gereken tedavi alternatiflerini size sunacaktır. Tedavinin yeterli olmadığı
durumlarda bir üst seviye işleme geçilmesine karar verilecektir. Eklem sorunlarının tedavi edilmemesi
problemlerin zaman içinde büyümesine şiddetli ağrı, çenede kilitlenme gibi sorunlara yol açabilir.
*PREPROTETİK CERRAHİ
Uygulanacak
Protez yapımı gerekli olan hastalarda yumuşak dokular ve kemikte düzensizlikler varsa sağlıklı bir protez
yapımına engel teşkil eder. Preprotetik cerrahi uygulamaları ile protez öncesi bu dokular ideal
boyutlarına ve sağlıklarına kavuşturulur.
Lokal anestezi ile yumuşak dokulardaki fazlalıkların kesilip çıkarılması, greftleme, kemik düzeltme, implant
bu işlemler arasında yer alır. Lokal anestezi ve rutin cerrahi işlem komplikasyonları gelişebilir. Tedavi
yapılmaması durumunda size uygun ve sağlıklı bir protez işlemi yapılamayacaktır.
*İMPLANT_______
Uygulanacak
Dişsiz boşlukların hepsinin ya da bir kısmının komşu dişlerde madde kaybına neden olmadan kök benzeri
titanyum vidalarla restorasyonudur. Lokal anestezi altında veya tolere edemeyen ve işlemden kaçınan
hastalarda bilinçli sedasyonla yapılabilmektedir. İmplant sonrası protez yapımı için 3-6 ay implantlarla
kemik arasında bağ oluşması amacıyla beklenir. Bu süreçte hastaya geçici protezler kullandırılır. Geçici
protez yapımı içinse 7-10 gün yumuşak dokuların iyileşmesi beklenir. İmplant uygulamalarında lokal
anesteziye bağlı ya da rutin cerrahi komplikasyonlar gelişebilir. İmplant uygulaması yapılmadan dişsiz
boşluklar başka protetik yöntemlerle de restore edilebilir. İmplant uygulamaları günümüzde yüksek başarı
oranları ile uygulansa da nadir de olsa çok erken implant kayıpları gözlenebilir. Bu durumda bölgeye
yeni implant uygulaması yapılabilir.
*GREFTLEME______________________________________________________________________Uygulanacak
Grefleme kelime anlamıyla eksik dokuyu telafi etmek/tamamlamaktır. Yaşa bağlı oluşan kemik erimesi
ya da başka sebeplerle çenelerden kemik kaybı olması durumunda, bu bölgelere protez yapılabilmesi
ya da implant uygulanabilmesi için yada implant uygulaması esnasında bölgeye greftleme işlemi
yapılması gerekebilir. Kemik dokulara greftleme işlemi için alternatifler mevcuttur. Hastanın uygun bir
bölgesinden kendi kemiği alınıp bölgeye yerleştirilebilir. İdeal greft hastanın kendisinden alınan greft olsa
da insan veya hayvan kaynaklı kemik ya da sentetik olarak imal edilip çeşitli sterilizasyon yöntemlerine
tabi tutulan doku dostu materyaller de tercih edilebilir. Kemik greftleme işleminde bir takım
komplikasyonlar mevcuttur. Bunlar: greftin rezorbsiyonu (erime), enfeksiyon, ağrı, şişlik, nekroz (doku
ölümü)dur. Hastanın kendisinden alınan kemik grefti sonrası, doku alınan bölgede rutin cerrahi
komplikasyonlar gelişebilir.
Yumuşak dokulara uygulanan cerrahi işlem sonrası dokulardaki kayıpları telafi etmek, gerginliği azaltmak
veya dokuları proteze uygun hale getirmek için hastanın uygun bir bölgesinden ilgili yumuşak dokuyla
uyumlu parça alınıp dikişle ve sıkı tamponla sabitlenir. Verici sahada kanama, ağrı, hassasiyet,
enfeksiyon alıcı sahada ise ağrı, şişlik, kanama, enfeksiyon, greftin tutmaması, greftte büzülme, kıllanma
(deri greftlerinde) oluşabilecek komplikasyonlar dahilindedir.
*MAKSİLLER SİNÜS CERRAHİSİ______________________________________________________Uygulanacak
Sinus Lifting: sinüsler kafatasındaki hava dolu mukozayla kaplı boşluklardır. Üst çenede yer alan sinüse
maksiller sinüs denir. Maksiler sinüs üst çene azı dişleriyle yakın komşuluktadır. Bu dişlerin kaybıyla sinüs
sarkar, ağız boşluğuna yaklaşır. Dişsiz boşluğa implant gereksinimi olduğunda sinüs cerrahi olarak açılıp
mukozası bir miktar itilir, elde edilen boşluğa kemik grefti doldurulup sinüs tekrar eski konumuna getirilmiş
olunur. Operasyon sırasında boşluk içinde bulunan yumuşak doku(mukoza) yırtılabilir. Hekiminizin kararına
göre işlem ertelenebilir ya da devam edilebilir. İşlem sonrasında nadir de olsa greft ve buna bağlı olarak
implant kayıpları görülebilir. Tedavi gerçekleştirilmezse dişsiz boşluk başka protetik yöntemlerle restore
edilebilir.
Diş çekimi sonrasında ya da başka sebeplerle sinus boşluğu ağız boşluğu ile ilişkili hale geçebilir.
Hastanın yedikleri içtikleri burun boşluğundan geri çıkabilir. Kapatılması gereklidir. Bu açıklğın kapatılması
için acıklığın boyutuna bağlı olarak bir operasyon gerekebilir. Ya da girişimsel olmayan yöntemlerle
tedavi edilmesi denenebilir. Diş çekimi sırasında sinus boşluğuna diş kökü kaçabilir ve çıkartılması
gerekebilir. Bölgede gereken cerrahi işlem yapıldıktan sonra, yara bakımı tavsiyeleri verilir. Hastaya
kullandırılan antibiyotik, gargara, analjeziğe ek olarak dekonjestan(sinüs mukoza reaksiyonlarını
minimuma indiren ilaç) kullandırılır. Tedavi edilmemesi durumunda oluşan ya da var olan açıklık daimi
duruma dönüşür. Yenilen yemekler ve içilen sıvılar burun bölgesinden geri gelebilir.
*LAZER UYGULAMASI_
Uygulanacak
Diş hekimliği lazer sistemleri doku içerisindeki su moleküllerini parçalayıp doku bütünlüğünü bozarak
çalışır. Diş hekimliğinde lazer hem yumuşak hem sert dokuda kullanılabilir. Yumuşak dokuda, kanamasız
operasyonlar yapılabilmesi ve iyileşmenin çok hızlı olması en büyük avantajlarıdır. Diş gibi sert dokularda,
titreşim yapmaması, küçük girişimlerde anesteziye gerek duyulmaması nedeniyle diş tedavi korkusu olan
her yaş grubu hastanın tercihidir. Özellikle çocuk hastaların tedavisinde büyük kolaylık sağlar. Kullanılan
lazer ışınlarının direk göz ile teması zararlıdır. Bu nedenle hastalar, hekim ve yardımcı sağlık personeli
koruyucu gözlükler takmaktadır. Özellikle kaygısı, korkusu çok olan hastalarda ve kanamanın fazla
olacağı öngörülen vakalarda lazer ile yapılan tedaviler ağrıyı daha az hissettirdiği için geleneksel
yöntemler ile yapılan tedavilere iyi bir alternatif olabilmektedir.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Planlanan tedavi ve işlemler sırasında bir takım riskler ve komplikasyonlar meydana gelebilir. Bu riskler;
tedavi süresince ağrı ve rahatsızlık hissi, şişlik, enfeksiyon, kanama, yandaki dişte ve yumuşak dokuda
yaralanma, temporomandibuler eklem bozukluğu, geçici veya kalıcı hissizlik ve alerjik reaksiyonlardır.
Sizde mevcut olan bir sistemik hastalık durumunda yada bir hastalığa bağlı olarak kullandığınız herhangi
bir ilacın yapılacak olan cerrahi tedaviyi engellemesi ya da olumsuz olarak etkilemesi durumunda sizden
ilgili hastalık ve ilaç kullanımı için ilgili doktorunuzdan konsültasyon istenebilir.
Kaygı ve korkusu davranış yönlendirme teknikleri ile giderilemeyen hastalarımızda tedaviler bilinçli
sedasyon uygulaması ile gerçekleştirilebilir. Bilinçli sedasyon uygulaması gerektiğinde ayrı bir onam
alınacaktır.
Diş tedaviniz sürerken, ilk muayenede belirlenen tedavi planından farklı veya ek tedavi gereksinimleri
ortaya çıkabilir. Değişiklikler söz konusu olduğunda tarafımızdan bilgilendirileceksiniz.
Yakın Doğu Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde diş hekimliği öğrencilerinin eğitimi yapılmaktadır. Bu
eğitim süresince stajyer diş hekimleri hastaların rutin tedavilerini asistan ve öğretim üyeleri denetiminde
gerçekleştirmektedir.
Diş hekimliği eğitiminin geliştirilebilmesi için, hastanın klinik fotoğraflarının teşhis, bilimsel, eğitimsel veya
araştırma amaçlı kullanımı gerekebilir.
Her aşamada elde edilen bilgiler sizinle paylaşılacak ve sağlıklı bir ağız yapısına sahip olmanız için gerekli
önlemler konusunda bilgilendirileceksiniz.
ONAY
Tüm ağzımın (Dişleri ve dişetleri) detaylı klinik muayenesi diş hekimi tarafından yapıldı. Diş hekimi ağız/diş
hastalığımın ne olduğunu, tedavinin neden gerektiğini, içerdiği riskleri, oluşabilecek problemleri, alternatif
yöntemleri, tedavi sonrasında oluşabilecek değişiklikleri, başarı olasılığı ve iyileşme sürecinde
yaşanabilecek olayları açıkladı.
Diş hekiminin teşhis/tedavi esnasında gerekirse;

Diğer hekimlerden konsültasyon istenebileceğini ve tedavi sürecine katılabileceği,

Stajyer diş hekimlerinin asistan ve öğretim üyeleri denetiminde tedavi sürecinde yer alacağı,

Kimlik bilgileri gizli tutularak klinik fotoğraflarının çekilebileceği ve teşhis, bilimsel, eğitimsel veya araştırma
amaçlı kullanılabileceği,

Teşhis yöntemi/girişim/tedavi sırasında bu işlemlerin bir parçası olarak lokal anestezi, uygulanabileceği,
Tarafıma açıklandı.
Bu onam formunu okudum ve yukarıda yazılmış olan tedavi seçenekleri ve bunların avantaj ve
dezavantajları
hakkında
bilgilendirildim.
…………………………………
kliniğinde
Diş
Hekimi………………………………………..’nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında tedavi ve işlemlerin
üzerimde / vekili olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Adı-Soyadı
İmza
Tarih/Saat
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*)
– yakınlık derecesi
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tercüman (kullanılması halinde)
* Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların bulunmadığı
durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz)
TEDAVİ PLANINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
…………….. tarihinde yapılan tedavi planında aşağıda belirtilmiş olan değişiklikler yapılmıştır.
DİŞ
TEŞHİS
PLANLANAN TEDAVİ
Diş hekimim tedavi değişikliğinin neden gerektiğini, içerdiği riskleri, oluşabilecek problemleri, alternatif
yöntemleri, tedavi sonrasında oluşabilecek değişiklikleri, başarı olasılığı ve iyileşme sürecinde
yaşanabilecek olayları açıkladı.
Yukarıda belirtilmiş olan tedavi planındaki değişikliğini kabul ediyorum.
Adı-Soyadı
İmza
Tarih/Saat
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*)
– yakınlık derecesi
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tercüman (kullanılması halinde)
* Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların bulunmadığı
durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz)