HIV-AIDS I-II 2012 - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

advertisement
HIV İnfeksiyonu ve AIDS
Dr. Recep ÖZTÜRK
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
[email protected]
Tarihçe
1981:Homoseksüel erkeklerde KS ve
PCP’ne neden olan “İmmun Yetersizlik
Sendromunun” tanınması
1982:İVDU’larda “İYS” tanımlandı
1983:HIV izole edildi (Robert Gallo&Luc
Montagnier)
1985: Virüsü saptayan testler bulundu
1987:Zidovudin
1995:İlk proteaz inhibitörü
1996:Birleşik tedaviler
1998:HIV aşısının klinik çalışmaları
Kongo’lu bir kişinin 1959’da alınmış kanından
HIV üretilmiş
• Zhu T et al. Science 1998; 391:594
• HIV-1 1930, HIV-2 1940 yıllarında şempanzelerden
insanlara bulaşmış? (Afrika?)
HIV-AIDS
spektrumu çok
geniş:
Enfeksiyon
Hastalıklarının
yan dal uzmanlığı
826 Sayfa
818 Sayfa
HIV-1 & HIV-2
 Zarflı RNA(Tek iplikçikli ) virusu
 Lentiviruslerin retrovirus alt
ailesinden
 İkozahedral simetrili
 Revers transkriptaz içerir
 CD4 Pozitif hücrelere tropizm
HIV İnfeksiyonu





HIV-1 dünyada yaygın, HIV-2 Batı Afrika’da endemik
HIV-1 in iki ana genetik grubu var: M (main) ve O
(outlier)
Genetik grup M oldukça yaygındır ve 10
zarf(envelope) alt tipi var: A- J.
 HIV-1 subtip B Avrupa ve Amerika’da yaygındır;
HIV-1 subtip C sahra altı Afrika’da yaygındır
İki alt tipin genetik materyelini kombine eden mozaik
formlar da vardır
HIV-2’nin 5 alt tipi(A-E) var, A ve B yaygındır
 Seksüel yolla 3, vertikal yolla 10 kat az bulaşır
HIV Bulaşması
HIV hücrelerde iki yüzey proteinine bağlanır: CD4 (Th,
monosit, nöronlar) ve CXCR4 (fusin) veya CCR-5.
Virus, CD4 ve CXCR4 e bağlanabilir(T-tropik). T-tropik
virusler kan ve kan ürünleri yoluyla bulaşır. Bunlar
sinsityum oluşumunu indükler ve T hücrelerini infekte
eder
Virus, CD4 ve CCR-5 e bağlanabilir (M-tropik). M-tropik
virusler seksüel temasla bulaşır. Bunlar sinsityum
oluşumunu indüklemezler; makrofajlar ve T hücrelerini
infekte ederler
İmmunopatogenez
HIV ile Bağışıklık istemi arasında karmaşık
bir etkileşim var
HIV, bağışık cevabın orkestra şefi CD+4 T
hücrelerini infekte ederek, immun
sistemin “kontrolsüz aktivasyonuna” yol
açarak, kendi çoğalması yararına
kullanacağı sitokin yanıtını uyararak
bağışıklık sistemini altüst eder
İmmunopatogenez
 Primer infeksiyonHumoral ve Hücresel
Bağışıklık  Asemptomatik HIV enf  Genel
semptomlar  AIDS
 HIV infeksiyonu sonuçta AIDS’e ilerler
 Kronik ilerleyici hastalık
• İleri düzeyde bağışıklık baskılanması
– Fırsatçı enfeksiyonlar
– Latent enfeksiyonların reaktivasyonu
• Malinitelerde artma
• Parenkim bozuklukları
– Ensefalopati, nefropati, kardiyomyopati
İmmunopatogenez
İnfeksiyon ve hastalığa ilerleme konak ve
diğer faktörler tarafından etkilenir
Konak genetik yapısı
Virus genomu
Kofaktörler: diğer enfeksiyonlar vd
Konak bağışıklık cevabı
İmmunopatogenez
 Virusun füzyon ve penetrasyonu gp120, CD4 ve
kemokin respetör bağlanması sayesindedir
 Epitel dendritik hücrelerden Langerhans hücreleri
(vagen, rektum, tonsil, adenoid) yüksek kemokin
res. eksprese eder
 Virusu lenf nodlarına taşır; T hücrelerine sunar
Lenf nodlarında kana göre 5-10 kat fazla VY var
 Mukozal infeksiyondan 5(4-11) gün sonra viremi
başlayabilir
 HIV özgül ab 2-3. haftada belirir; nötralizan
antikorlar birkaç ayda gelişir
Kişi HIV ile enfekte olduktan 2-3 hafta
sonra virüs replikasyona başlar ve ilk
ayda çok yüksek seviyelere çıkar.
Kişinin bağışıklık sistemi devreye girerek
HIV replikasyonunu yavaşlatır ve yaklaşık
6 ayda stabil bir noktaya getirir.
Bu safhada kişi HIV taşıyıcısı durumuna
geçer ve bu taşıyıcılık durumu 7 ila 10 yıl
sürer.
Bu 7 ila 10 yıl sürecinde kişi HIV taşıyıcısı
olarak günde 1 ila 10 milyar arasında HIV
üretir ve bunun sonucu olarak CD4 Thücreleri yavaş yavaş azalmaya başlar.
-Epidemiyoloji-
HIV Pandemisi 2005
40,3 milyon kişi infekte
Yeni olgu: 5 milyon; ölüm: 3,2 milyon
Sahra Altı Afrika:
Bütün olguların %64’u; Kadın olguların %74’ü
Epidemiyoloji
DSÖ( 2005 )
 40,3 milyon kişi HIV’le infekte
 30,9 milyon kişi (2005’de 3 ,17 milyon) ölmüş
Pandemik hastalık
Her gün 14.000 kişi (15 yaş 2000) (10 olgu/dak)
infekte oluyor
Erişkin olguların %45-50’si kadın (8 20 40)
Her gün 7-8 bin kişi ölüyor
HIV Epidemiyolojisi
 Olguların %95i gelişmekte olan ülkelerde, %85i
Sahra altı Afrika, Güney ve Güneydoğu Asya’da
 1995 yılından sonra Kuzey Amerika ve Avrupa’da
yeni olgu sayısında artış durmuş iken;
 Hindistan, Afrika, Tayland , Eski Doğu Bloku
ülkelerinde hızlı artış var
 Moldova, Rusya , Ukrayna’da
 Ukrayna’da olgu sayısı 1998 yılında 1994 yılının 70
katıdır.
TC Sağlık Bakanlığı
Haziran 2010
 HIV/AIDS: 4177; HIV:2493; AIDS:682 (İstanbul:
1055; İzmir:257, Ankara: 158, Antalya:100)
 2009’da hastalığa yeni yakalananların sayısı 598
iken bu rakam bu senenin ilk altı ayı itibariyle
249’dur. Ülkemizde en sık hastalığa tutulan yaş
grubu 30-34 yaş grubu olmasına rağmen tüm
yaş gruplarında hastalar vardır.
 Ülkemizdeki en sık bulaş yolu korunmasız
heteroseksüel cinsel ilişkidir.
 Korunmasız homoseksüel cinsel ilişki olguların
yaklaşık %9’undan, enfekte anneden çocuğa
geçen %1.5’undan sorumlu geçiş yoludur
Bulaşma yolları
Cinsel yolla bulaşma
İnjeksiyon yoluyla ilaç kullananlarda bulaşma
Perinatal bulaşma
Kan ve ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşma
Sağlık çalışanlarında bulaşma
Çevresel bulaşma
Ana bulaş kaynağı
Cinsel ilişki artan sıklıkta bulaşmaya
neden olmakta
ABD’de 1985’de sıklığı <%5 iken, 1998’de
%21 , günümüzde %70-80
Perinatal bulaşma ve damar içi ilaç
bağımlılığı %5-10
2000 yılı öncesinde(ABD) bulaşmaların %50 kadarı
homoseksüel ilişki ve damar içi ilaç bağımlılığı
ilişkiliydi
Risk Altındaki Kişiler
 Çok kişi ile cinsel ilişki kuranlar
 Cinsel ilişkiyi kazanç yolu yapanlar
 Korunmasız cinsel ilişkiye giren kişiler
 Eşlik eden cinsel yolla bulaşıcı hastalık olması
 Damar içi ilaç bağımlıları
 Yurtdışında kendini AIDS’ten koruyamayanlar
 Kan ve kan ürünleri ile tedavi gören hastalar
 İnfeksiyonlu annelerin çocukları
Cinsel yolla bulaşma
Enfeksiyonun yayılımında en
etkin bulaşma yolu
Risk korunmasız anal ilişki
ile en fazla
İleri evre hastalıkta risk fazla
Bulaşma riskleri
Anne sütü:1/5-1/10
Geçiş
Risk
Cinsel aktivite
Anal seks
HIV+E
E/K
1/20-1/300
Vajinal seks
HIV+E
K
1/200-1/2000
Vajinal seks
HIV+K E
1/700-1/3000
Oral seks
-
????
Heteroseksüel ilişki ile bulaşma
riskini artıran faktörler
 Birden fazla partner
 Genital ülsere yol açan bir CYBH’ı olan bir partnerle
birliktelik
 Anal ilişki
 HIV enfeksiyonunun sık bulunduğu bölgede kuşkulu
cinsel ilişki
 Genital travma
 Adet döneminde ilişki
 Sünnetsiz olma
 Alkollü iken kuşkulu cinsel ilişki
Perinatal (Vertikal) bulaşma
 Anneden bebeğe plasenta yoluyla, doğum
sırasında ve doğum sonrası (emzirme) bulaşma
olabilir
 İnsidens ~%30 (Avrupa’da %14, ABD’de %20-30,
Afrika’da %45)
 İleri evre hastalık ile risk artar
 Sıklıkla (%65-80) doğum sırasında
 Sezeryan ile risk azalır (~%50)
 Sezeryan+AZT kullanımı ile risk %85
İnjeksiyon yoluyla ilaç
kullananlarda bulaşma
Enjektörlerin paylaşımına bağlı
Kan yoluyla geçen diğer etkenlerinde
geçişine neden olabilir (HBV, HCV)
Tek kullanımlık plastik enjektörleri kullanmalı
Kan ve ürünlerinin
transfüzyonu ile bulaşma
Günümüzde çok nadir
HIV + kan transfüzyonu ile bulaşma : %90
Test ile yanlış negatiflik : 26 / 1.000.000
Öneri : p24 antijeninin taranması (1 / 2.000.000)
Sağlık çalışanlarında bulaşma
Perkütan yaralanmalarla risk : % 0.3
Mukozal ve sağlam olmayan deriden
bulaşma ile risk : % 0.09
Sağlam deriden bulaşma riski : % 0
Çevresel bulaşma
Çok nadir
Laboratuvarlar
Kuruma ile bir kaç
saatte %90-99 azalır
Sinek-sivrisinek
Ev halkına bulaşma (cinsel
temas ve perkütan bulaşma
dışında) çok nadir.
Bulaşmadığı Durumlar
 AIDS günlük yaşamdaki olağan davranışlarla
bulaşmaz
 El sıkışma, deriye dokunma, okşama
 Hastanın kullandığı çatal, bıçak, bardak, telefon kulaklığı
vb.
 Tuvalet, duş,sauna, yüzme havuzu
 Besinler
 Sivrisinek, arı vd böcek sokması
 Hava yolu
 Ter…
Klinik
Primer HIV enfeksiyonu enfeksiyon=Akut
HIV enfeksiyonu=Akut retroviral sendrom
Asemptomatik HIV enfeksiyonu
Semptomatik HIV enfeksiyonu:AIDS
Erken
Geç
İlerlemiş HIV enfeksiyonu
Belirtiler
İnfeksiyon
Hastalıkları
Kanserler
Ateş 1 aydan uzun süreli
Kilo kaybı %10’dan fazla
İshal 1 aydan uzun süreli
Erişkin ve adolesanda HIV İnfeksiyonu ve AIDS’te sınıflama
(CDC,1993)
Klinik kategoriler
CD4+ T
Hücre
kategorisi
>500/L
Aa
Asemptomatik,
Akut (Primer)
HIV veya PGLb
A1
B
Septomatik
A veya C değil
C
AIDS-Göstergeci
durumlar
B1
C1
200-499/L
A2
B2
C2
<200/L
A3
B3
C3
aA3, B3, C1-3 AIDS dönemi
bPGL, progresif generalize enfadenopati.
Kaynak: Morb Mort Week Rep 42(No. RR-17), 1992.
Klinik Sınıflama CDC
 Grup I
Akut infeksiyon (Akut HIV Sendromu)
 Grup II
Asemptomatik infeksiyon
 Grup III Persistan Jeneralize LAP
 Grup IV Diğer hastalıklar
 Konstitüsyonel hastalık
 Nörolojik hastalık
 Sekonder infeksiyon hastalıkları
 Sekonder kanserler
 Diğer durumlar
KATEGORİ A
Asemptomatik HIV enfeksiyonu
Sürekli - yaygın LAP
Akut retroviral sendrom
KATEGORİ B ( ESKİ ARC )
Basiller anjiomatozis
Kandidiyaz (oral veya tekrarlayan vajinal)
Servikal displazi
Konstitüsyonel yakınmalar(38.5oC ateş, bir aydan
uzun ishal)
Oral hairy lökoplaki
Herpes zoster
ITP
Listeriyoz
PID
Periferal nöropati
KATEGORİ C
(AİDS’i tanımlayıcı hastalıklar)
CD4 200 mm3
Kandidiyaz
(pulmoner veya özafagiyal)
Serviks kanseri
Kriptokokkoz
(Akciğer dışı)
Kriptosporoidoz
CMV retiniti
HIV ensefalopatisi
HSV ülserleri(1 ay)
Akc dışı histoplazmoz
İsosporiaz
Kaposi sarkomu
Lenfoma (beyin, Burkitt,
immunoblastik)
M. avium
M. kansasii
M. tuberculosis
PCP (P.jiroveci inf)
Progressif multifokal
ensefalopati
Salmonelloz(non-tifoid)
HIV erimesi (wasting)
sendromu
Toksoplazmoz (beyin)
Doğal seyir
HIV ile infekte olan tedavi edilmeyen bir
kişide ilk yıllarda %1-2/yıl, ondan sonra
%5/yıl AIDS gelişecektir.
İlk dekatta kümülatif risk %50’dir
HIV İnfeksiyonu Seyir
İlerleme Farklılıkları?
 Kemokin reseptör polimorfizmi
 CCR5 reseptör gen bölgesindeki 3p21 kromozomu
CCR5 geni 32. baz çiftinde delesyon için heterozigot
olanlarda hastalık ilerlemesi yavaş
 Kısıtlı TCR repertuar mobilizasyonu hızlı
ilerleme(2-5 yıl); geniş repertuarda çoklu virus
özgül STL klonu uyarılmasında yavaş ilerleme
 HLA
 HLA B27, B57, B51 yavaş;
 HLA A-23, B37 ve B49 hızlı
İlerleme Farklılıkları?
Primer infeksiyon sırasında VY durumu
yüksekse ilerleme hızlı
>14 gün süren primer infeksiyon
Klinik bulgu ve semptomların sayı fazlalığı
ve ağır olması
MSS tutulumu
TNF-:
Akut İnfeksiyon
Serokonversiyon
İnfeksiyöz mononükleoz benzeri tablo
1-6(2-8) hafta içinde %40-70 olguda
görülür , 10-15 gün sürer;
Asemptomatik olabilir
Antikorların ortaya çıkması 1 yıla kadar
uzayabilir
Serokonversiyon
(Akut HIV Sendromu)
Genel
 Ateş
 Farenjit
 LAP
 Baş ağrısı
 Artralji/miyalji
 Letarji
 İştahsızlık/kilo kaybı
 Bulantı/kusma/ishal
Nörolojik
 Menenjit
 Ensefalit
 Miyelopati
 Nöropati
Dermatolojik
 Makulopapüler döküntü
 Mukokutanöz ülser
Asemptomatik İnfeksiyon
HIV antikorları pozitiftir
Ortalama 3 yıl sürer
15 yıla kadar uzayan olgular vardır
CD 4 T lenfosit
400
Fırsatçı İnfeksiyonlar
H.zoster
Tüberküloz
300
200
100
50
Oral candida
PCP
Özafagial candida
Mukokutanöz herpes
Toxo, PML
Crpytococcosis
Crpytosporidium
, MAC,CMV
Çocukta Klinik Bulgular
 Gelişme geriliği
 Anemi
 Rekürren bakteriyel infeksiyonlar
 Persitan oral kandida infeksiyonu
 İshal
 Parotitis
 İnterstisiyel pnömoni
 Ensefalopati
 LAP
Ateş
 HIV enfeksiyonunda en sık semptom
 Sık etyoloji
 PCP,
 M.avium-intracellulare
 Bakteri pnömonileri
 Sinuzit
 Lenfoma
 Kateter enfeksiyonu
 İlaç ateş
 CMV enfeksiyonu
Lenfadenopati
Diffuz lenfadenopati
 aksiller, inguinal, servikal alanlarda sık
Genel LAP
Akute HIV enf
Mikobakteri, amntsr enf
Lenfoma
 Kaposi sarkomu
Sifiliz, toxoplasmosis, Epstein-Barr virus
veya CMV
Kas iskelet sistemi
Septik artrit (insidens düşük): S.aureus
Reiter sendromu (GU veya
GIS infeksiyonu sonrası artrit,
uretrit/servisit, konjuktivit ve mukokutanöz lezyonlar)
Osteomyelit
Pyomyozit
Septik bursit
Solunum yolu belirti ve
bulguları
 Bakterial sinuzit sık
 Öksürük ve ateş :
 A)CD4+ > 200 /l ve PA grafi:temiz : akut sinuzit, bronşit
 B)CD4+ < 200 /l ve grafi:temiz : A+ PCP, tuberküloz, cryptococcosis,
CMV ve MAC infeksiyonu
 C) PA grafi :infiltratlar(+):A+B+CAP
 Dispne
 PCP/PjP(en sık); bakteri pnömonisi, mantar veya mikobakteri infeksiyonu
• PjP-LDH, s-adenozilmetionin (Plazmada HPLC ile saptanır)
 İnfeksiyon dışı: Akciğer lenfoması,AC Kaposi sarkomu, primer pulmoner
hipertansiyon, kardiomyopati
Pulmoner Belirti ve Bulgular
 Öksürük
 Nefes darlığı
 Göğüs ağrısı
 Ateş
 Balgam çıkarma
 Parankimal akciğer hastalığı
 Diffüzyon kapasitesinde azalma
 Bronkospazm
 Plevral tutulum
Pulmoner İnfeksiyon
Fungus
 Candida albicans
 Coccidioides immitis
 Cryptococcus
neoformans
 Histoplasma capsulatum
 Pneumocystis jiroveci
Virus
 CMV
 HIV
Bakteri
 Mycobacterium
tuberculosis
 Mycobacterium aviumintracellulare
 S.pneumoniae
 H.influenzae
 L.pneumophila
 Nocardia asteroides
AKCİĞER TUTULUMU:
RADYOGRAFİ
 Normal
 Hastalık yok
 Pneumocystis carinii
pnömonisi
 Dissemine fungal
infeksiyon
 Fokal infiltrat




Pyojenik pnömoni
Tüberküloz
Cryptococcal pnömoni
P. carinii pnömonisi
 Mediastinal adenopati
 Tüberküloz/MAC
 Lenfoma
 İnterstisiyel infiltrat
 Pyojenik pnömoni
 Tüberküloz
 Nonspesifik pnömonitis
 Pleural effüzyon
 Kaposi sarkomu
 Pyojenik pnömoni
 Tüberküloz
P.jiroveci(P. carinii)
P.jiroveci(P. carinii)
Candida+HSV
Kedi Tırmalaması
Hastalığı
Gastrointestinal belirti ve
bulgular
Oral ve farenks lezyonları
Pamukçuk: Candidia; ulserler:HSV, CMV; oral
hairy lekoplakia (dil epitelinin ağrısız
enfeksiyonu):EBV
Disfaji, odinofaji: Candidiasis, CMV
özofajiti(odinofaji+++, disfaji+)
Proktiti (CMV, Chlamydia, Sifiiliz)
Candida Özafajiti
İshal, Kilo Kaybı
Malabsorbsiyon
Mycobacterium
Isospora belli
Cryptosporidium
Herpes simplex virus
Cytomegalovirus
Enterik bakteriler
Microsporidia
Neoplazi
Hepatit ve Kolestaz
Mycobacterium
Cryptosporidium
Cytomegalovirus
Crytococcus neoformans
İlaca bağlı
Renal Tutulum
Akut renal yetmezlik
Nefrotik zedelenme
İskemik zedelenme
AIDS-ilişkili nefropati
Azotemi
Üremi
Hematolojik Sorunlar
Lenfopeni
Nötropeni
Trombositopeni
Anemi
Deri belirtileri
Makülopapular rash
molluscum contagiosum, sekonder sifiliz,
cryptococcosis, histoplasmosis, candidiasis, atipik
mikobakteri ve warts
Noduler
Basiller angiomatozis, MAC enf, Kaposi sarkomu
Vezikülopustuler lezyonlar
herpes simplex, varicella-zoster enf.
Enfeksiyon dışı: seboreik dermatit
Deri Tutulumu
Fungal
 Tinea
 cruris
 pedis
 diğer
 Candida
 genital
 perianal
Bakteriyel
 İmpetigo
 Akneiform follikülit
Viral
 HSV I-II
 oral
 genital
 perianal
 Varicella zoster
 Human papilloma Virus
 Molluscum contagiosum
Molluscum contagiosum
Herpes simpleks
Zona dermatomal dağılım
Angular chelitis
Seboreik dermatit
Eozinofilik dermatit
Kriptokokokoz
Ağız Bulguları
*
 Diş absesi
 Ülserasyon
 Aftöz ülser*
 Herpetik
 Bakteriyel
 Candidiasis**
 Hairy lökoplaki
**
Hairy Cell Lökoplaki
Candida
HSV Dermatiti
Herpes Zoster
Herpes Zoster
Primer Sifiliz
Sekonder Sifiliz
Condylomata accuminata
Basiller Anjiomatozis
MSS belirtileri
Mental aktivite azalması
AIDS demans kompleksi(30-35%), depresyon,
erken PML
Değişmiş şuur seviyesi, bilinç bozukluğu
İlerlemiş AIDS demans kompleksi, cryptococcal
meninjit, Toxoplasma ensefaliti, CMV ensefaliti,
tuberkülz meninjiti ve HSV ensefaliti; ilaçalr,
hipoksemi, metabolik anormallikler
Santral Sinir Sistemi
 Akut Ensefalit
 Aseptik Menenjit
 HIV-1 Başağrısı
 AIDS Demansı
 Asemptomatik İnfeksiyon
 Fırsatçı İnfeksiyon
 Primer SSS Lenfoması
 Metastatik Lenfoma
 Epileptik Nöbet
Periferik Sinir Sistemi
 Akut Demiyelinizan Nöropati
 Kronik Demiyelinizan Nöropati
 Mononöropati
 Mononöritis multipleks
 Otonomik Nöropati
 Sensoriyal Nöropati
 Distal Sensoriyal Nöropati
 Noninflamatuvar Miyopati
 Polimiyozit
İntrakranial Kitle
 Toxoplasma gondii
 Progresif multifokal
lökoensefali
 Nocardia astreoides
 Cryptococcus
neoformans
 Histoplasma
capsulatum
 Candida albicans
 Cytomegalovirus
 HIV
 HSV
 Tümörler
 Primer SSS tümörü
 Kaposi sarkomu
 Metastatik lenfoma
AIDS demans kompleksi: Bilateral periventriküler hiperintensite, subkortikal atrofi
Toxoplasma ensefaliti
Tokzoplazmozis
PML-Subkortikal beyaz cevherde yüksek sinyal
MSS Lenfoması
Cryptococcus neoformans
Göz
Molluscum Contagiosum
Herpes Zoster Oftalmikus
Herpes Simplex Keratiti
Bakteri Keratiti
Cytomegalovirus Retiniti ve optik nörit
Akut görme kaybı
CMV papilliti
VZV retiniti
Sekonder sifiliz
Cryptococcus meninjiti
Bakterial veya fungal endoftalmit
CMV Retiniti
HIV: Kanserler
Kaposi sarkomu
SSS non-Hodgkin lenfoma
Periferik non-Hodgkin lenfoma
Kaposi Sarkomu
Kaposi Sarkomu
Kaposi Sarkomu
Kaposi Sarkomu
Non-Hodgkin Lenfoma
HIV infeksiyonunda tanım
Özgül olmayan laboratuvar bulguları
Tam kan sayımı, lökosit formülü , ESH, CRP
CD4 hücre sayımı (N:750250/µl ; AIDS’te CD4+ <200
/µl veya total lenfositlerin %14 ‘ünden az, 200 altında
PCP riski artar )
RPR
Gecikmiş aşırı duyarlılığın kaybı
Radyoloji ve nükleer tıp çalışmaları
HIV TANI YÖNTEMLERİ
Spesifik HIV Antikor Tayini
HIV Antijen Tayini(p24)
Viral Genetik Maddenin Gösterilmesi
PCR, b-DNA…
ANTİ HIV ANTİKORLARIN
TESBİTİ
Tarama Testi
ELISA
Partikül Agglütinasyon testleri
Doğrulama Testi
Western Blot
Tarama ve Doğrulama Testi
İmmunofluorescent
Western Blot
-160
-120
env
p66
p55-
pol
-41
p31
p24-
gag
p18-
Nitroselüloz kağıda bağlanmış HIV’ e ait Antijenler
Western Blot & ELISA
Virüsle karşılaşma
ELISA
HIV-1/HIV-2
Tekrar
ELISA
Tarama
HIV-1/HIV-2
HIV-1
Western Blot
HIV-1 İnfeksiyonu
4-6 hafta sonra tekrar
HIV-2
ELISA
Klinik şüphe
varsa 3-6 ay
sonra test
Persistan infeksiyon
Bulaştırıcılık
HIV-2
Western Blot
HIV-2 İnfeksiyonu
Tedavi
Antiviral Tedavi Yararları
 HIV ilişkili morbidite ve mortalitede azalma
 Viral yükün uzun süreli baskılanması
 Bağışıklık sistemi fonksiyonlarını koruma/yeniden
kazanma
 Fırsatçı infeksiyonlarda azalma
 Daha kaliteli yaşam
 Yaşam süresinde uzama
Tedavinin amacı
CD4 T-hücreleri sayısını kan düzeyinde
200/μl üzerinde tutmak,
HIV viral replikasyonunu kan seviyesinde
ölçülemeyecek seviyeye getirmek
Fırsatçı enfeksiyonlara engel olmak
ART Sorunları
Çoklu ilaç tedavisi
Uzun süreli tedavi
Direnç sorunu
Antiretroviral ilaçların doz atlanmadan alınması
gerektiği hastaya çok iyi bir şekilde izah
edilmeden AIDS tedavisine başlanmamalıdır.
Gelişen direnç ömür boyu kalır
Yan etki
Pahalı
Antiretroviral İlaçlar
Nukleozid RT inhibitorleri
Zidovudine (ZDV,AZT) *
Didanosine (ddT)
Zalcitabine (ddC)*
Abacavir
Stavudine (d4T)
Lamivudine (3TC)
Non-nukleozid RT
inhibitorleri
Nevirapine ,
Efavirenz ,
Delavirdine
Loviride
Nukleotid RT inhibitor
Adefovir
Proteaz inhibitorleri
Saquinavir ,
Ritonavir,
İndinavir
Nelfinavir
Fuzyon inhibitorleri
Enfuvirtide
İntegraz inhibitörleri
Raltegravir
Maturasyon inhibitörleri
Bevirimat
HIV RNA & CD4+ T Hücre
düzeylerinin Tedavi Kararı için
Takibi
 Akut HIV enfeksiyonu tanısı
 Yeni tanı konan HIV enfeksiyonlu kişinin
değerlendirilmesi
 Tedavisiz takip edilen hastanın her 3-4 ayda bir takibi
 Başlangıç tedavisinden hemen önce
 Başlangıç tedavisinden 2-8 hafta sonra
 Tedavide olan hastada her 3-4 ayda bir
 Klinik endikasyon durumları
Kombinasyon tedavisi
 NNRTI veya PI veya Int I + ikili NRTI
 Tercih:
• Efavirenz veya Atazanavir+Ritonavir/Darunavir+Ritonavir veya
Raltegravir + [Tenofovir+Emtrisitabin]
 ART tedaviyi etileyecek durumlar:
 lipid profili ,KC/böbrek hast, gebelik (efavirenz verilmez, D
grubu), HIV durumu( CD4:kadın >250, erkek>400 ise
nevirapin verme), ARR direnç durumu, ilaç etkileşimleri
Tedavi endikasyonları
 CD4 T-hücre sayısı 350/μl’in altında
CD4 , 350-500 ve yıllık CD4 azalması 100’den fazla ise
 Hastada semptomatik HIV enfeksiyonu varsa
 Gebe kadın
 HBV koenfeksiyonu(HBV tedavisi endikeyse)
 HIV ilişkili nefropati; HIV ilişkili trombostopeni
 “Nörokognitif” eksiklik; yüksek kardiyovasküler hastalık
riski
 >50 yaş
 Tedavi ertelenirse yakın takip( 3 ayda bir laboratuvar :CD4 ve klinik
değerlendirme: pamukçuk, kilo kaybı)
 HIV negatif eşine bulaşmayı önlemek için
İnfeksiyonların Tedavisi
 P.jiroveci(carinii )
 T.gondii
 C.neoformans
 Candida spp.
 H. simplex
 H. zoster
 CMV
 Salmonella
 Shigella
 Cryptosporidium
TMP-SMZ, Pentamidin
Sulfadiazin + Primetamin
Amfoterisin B + Flusitozin
Amfoterisin B, Flukonazol,
Kaspofungin
Asiklovir
Asiklovir
Gansiklovir
Uygun antibiotik
Uygun antibiotik
Nitazoksanid, Paramomisin
Kemoprofilaksi
 PCP (CD4< 200 mm3)
 HSV
 VZV
 Tüberküloz
 Toxoplasmosis
TMP-SMZ, Pentamidin (aerosol)
Asiklovir
VZIG (Temastan sonra 96 saat içinde)
İNH(9 ay)(PPD < 5mm veya aktif TB ile
temas)
TMP-SMZ
(CD4< 100 mm3)
 MAC
(CD4 < 50 mm3)
Rifabutin, azitromisin
Korunma
“Bilmek en iyi korunma yoludur”
HIV dış şartlara duyarlıdır: hücreden yoksun bir
materyelde 56 °C’de kısa sürede ;hücreden zengin bir
materyelde ise 10-30 dakikada inaktive olur.
Virus kan ve sperm sıvısı içinde yuvalanmadıkça
çok çabuk ölür. Yiyecekler, tabak, kaşık, çatal vs
bulaşma aracı değildir.
1/10 sulandırılan sodyum hipoklorit, %50 alkol, %0.5
lysol veya formaldehyde, %0.3 H2O2 , gluter aldehid
etkili dezenfektan maddelerdir
Korunma
Tek eşlilik, aksi halde cinsel temasta
mutlaka
kondom kullanılması
IV ilaç bağımlıları ortak injektör kullanmamalı
Hastaya kullanılacak her türlü alet steril
olmalıdır: diş hekimi aletleri, endoskop, göz içi
basınç aletleri, bronkoskop
Manikür, pedikür aletleri, dövme yapmada,
kulak delmede vs. kulanılan aletler kuru ısıda
170 °C’de bir saat steril edilmeli
Hasta kanı veya vücut sıvıları ile, ör. sivilce
sızıntısı ile ancak eldivenle temas etmelidir.
HIV’ da RİSK
En yüksek risk
İğne ile geniş , derin delik oluşması
Alette görülebilir kan olması
İğnenin hastanın arter ya da venine uygulanmış
olması
Yüksek titrede HIV içeren kaynak
• İlerlemiş AIDS,
• Primer HIV enfeksiyonu,
• Yüksek veya artan viral yük veya düşük CD4 sayısı
HIV’ da RİSK
Artmış risk
Fazla miktarda kanla temas
HIV miktarı yüksek kanla temas
Artmamış risk
Ne fazla miktarda kanla
Ne de yüksek titrede HIV içeren kanla temas
(örn, asemptomatik HIV enfeksiyonlu hastaya
uygulanan iğneyle temas)
Temas sonrası HIV
profilaksisi
 Temas durumu (EC:exposure code)
 Bütünlüğü bozulmuş deri, mükoz membran: Küçük hacim
(EC1); Büyük hacim EC2
 Perkütan: Az ciddi:EC2; Daha ciddi(pozitif hasta kanı
bulaşmış iğne batması):EC3
 Kaynak durumu
 Kaynak bilinmiyor, HIV negatif, HIV pozitif(düşük
titre:SC1; yüksek titre SC2)
 Profilaksi , temas sonrası tercihen 2 saat, en geç 3672(?) saat içinde başlanır; 4 hafta verilir
Temas sonrası mesleki
maruziyet
EC
SC
Profilaksi
1
1
Temel rejim kullanılabilir
1
2
Temel rejim kullanılır
2
1
Temel rejim kullanılır
2
2
Genişletilmiş rejim kullanılır
3
1 veya 2
Genişletilmiş rejim kullanılır
1,2,3
Bilinmiyor Temas riskli ise temel rejim
kullanılabilir
Profilaksi rejimleri
Temel rejim:
Zidovudin+Lamivudin veya
Emtrisitabin+Tenofovir ;
Alternatif: Stavudin+Lamivudin
Genişletilmiş rejim:
Temel rejim+lopinavir/ritonavir;
Alternatif: atazanavir+ritonavir veya
fosamprenavir+ritonavir veya efavirenz
(gebeler hariç)
Download