Akalazya Hastalığının Cerrahi Tedavisi İçin Bilgilendirme ve Rıza

AKALAZYA HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN
BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
Hastanın;
Adı - Soyadı
:
Doğum Tarihi(gün/ay/yıl):
Protokol No
:
Sayın hastamız lütfen bu belgeyi dikkatlice okuyunuz. Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen
işlem/ tedaviler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Bu açıklamaların amacı sağlığınız ile ilgili
konularda sizi bilgilendirmek ve bu sürece sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Burada belirtilenlerden
başka sorularınız varsa bunları cevaplamak görevimizdir. Tanısal girişimlerin, tıbbi ve cerrahi tedavilerin
yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek kendi
kararınıza bağlıdır. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz
bir yakınınıza verilebilir. Okuma - yazma sorunu yaşıyorsanız ya da size yapılacak işlemlere izin verme sürecine
sizin belirleyeceğiniz bir kişinin daha katılmasını istiyorsanız, görüşme tanığı olarak belirlediğiniz kişinin
katılmasına izin verebilirsiniz. Yasal ve tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar dışında bilgilendirmeyi reddedebilirsiniz.
İstediğiniz zaman verdiğiniz izni geri çekme hakkına sahipsiniz. Bu durum sizin bundan sonraki tedavinizi hiçbir
şekilde aksatmayacaktır. Ancak, yasal açıdan bu hakkınız “tıbbi yönden bir sakınca bulunmaması” şartına
bağlıdır. Bu durum gerçekleştiğinde, “Bilgilendirme Ve Rıza Belgesini Geri Çekme Tutanağı” düzenlenerek bu
belgenin arkasına eklenecektir.
1. BİLGİLENDİRME
1.1 Genel Açıklamalar
Şikâyetiniz nedeniyle başvurmuş olduğunuz hastanemizde yaptığımız muayene ve tetkikler sonucunda
yemek borunuz ile midenizin birleştiği yerde, yutma sorunu yaratan “akalazya” denilen, işlevsel bozukluk
sonucu ortaya çıkan darlık saptadık. Yediklerinizi ve içtiklerinizi yutabilmeniz için, yemek borunuzun yeniden
yapılandırması ameliyatı gerekmektedir.
Ameliyattan önce: Bir hekim size ne yapılacağını anlatacak ve işlemi kabul etmeniz halinde bir bilgilendirme ve
rıza belgesi imzalatacaktır. Bu belgeyi imzalamanız, tüm işlemi anladığınızdan emin olmak için gereklidir. Eğer
herhangi bir soru ya da kaygınız varsa, lütfen çekinmeden sorunuz. Ancak, size yapılması planlanan tanısal veya
tedaviye yönelik ameliyat ve uygulamaların, ameliyat öncesinde veya sırasında, önceden planlanmayan tıbbi
durumların ortaya çıkması nedeniyle tamamlanamayabileceğini, birden fazla seansta gerçekleştirilebileceğini veya
hiç uygulanmayabileceğini bilmeniz gerekir.
Ameliyat süreci: Operasyon genel anestezi altında yapılacağından anesteziye ilişkin bilgi ve olası riskler ilgili
uzman tarafından size ayrıntılı olarak anlatılacak ve ayrı bir bilgilendirme ve rıza belgesi imzalatılacaktır. Size
uygulamayı planladığımız ameliyat ile yemek borunuzun alt kısmında bulunan kas bölgesinin kesilerek devreden
çıkarılması planlanmaktadır. Bazen yemek borunuzun bir kısmını çıkararak yerine midenizden veya
barsağınızdan yeni yemek borusu yapmak da gerekli olabilir. Girişim şekli (Kapalı / açık ameliyat) cerrahın uygun
gördüğü yol ile olacak ve hastalığın durumuna göre değiştirilebilecektir. Örneğin kapalı ameliyat şeklinde
başlanılan ameliyat, hastalığın uygunsuzluğu ve istenmeyen durumların oluşması nedeniyle, açık ameliyat
(Torakotomi) ile de yapılabilir. Hastalığınızın mevcut olduğu organın (yemek borusu=özofagus) boğazdan karın
boşluğuna kadar yerleşim göstermesi nedeniyle, girişim yolu yalnızca göğüs boşluğundan değil, aynı zamanda
karın boşluğundan ve gerekirse boyundan da olabilecektir. Ameliyatta yemek borusunun çıkarılması gerekirse,
çıkarılan yemek borusunun yerine mide, ince barsak veya kalın barsağınızdan yemek borusu oluşturulmaya
çalışılacaktır. Bu işlemler sonucunda sindirim sisteminizin yerleşim şeklinde değişiklikler olacaktır. Yemek
borusunun kalan kısmı ile tüp haline getirilmiş mide/barsak arasında ağızlaştırma yapılacaktır.
Bu süre yapılacak olan işlemin büyüklüğüne göre değişiklik gösterebilir. Ameliyatta alınan organ, doku ve sıvılar;
yemek borunuzun bir kısmını veya tamamını, midenizin en azından yarısını ve bunların komşuluğundaki akkan
bezleri, damar sinir yapılarını da içeren geniş bir alanı kapsamaktadır. Bazı durumlarda ameliyat sırasında teknik
imkânsızlıklar görüldüğü zaman ameliyata son verileceği gibi planlananın dışında yeniden yapılandırma değil ama
cilde ağızlaştırma yapılma zorunluluğu doğabilir. Ameliyata izin vermeniz durumunda tüm bu olası uygulamaları
kabul etmiş sayılacaksınız.
Ameliyatın son aşamasında, akciğer ile göğüs kafesi iç zarları arasına, içinde bir miktar su olan bir tüpe bağlı,
boru şeklinde, plastik yapıda 1 veya 2 adet boşaltma tüpü yerleştirilmektedir. Bir başka boşaltma tüpü de karın
AKALAZYA HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN
BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
boşluğuna ve eğer açılmışsa boyun bölgesine konulabilmektedir. Bu drenlerin çekilme zamanı hastalığın seyrine
göre değişkenlik göstermektedir.
Planlanan bu işlemler sırasında, beklenmeyen veya istenmeyen bazı durumlarla karşılaşabilir. Böyle bir durumda,
sizin sağlığınız için en uygunu olması şartıyla ek girişimler yapılabilir.
Ameliyattan sonra:
Ameliyat sonrasında yoğun bakımda takip edilmeniz gerekebilir. Solunum yetmezliği gibi olası komplikasyonlara
bağlı olarak solunum destek cihazına bağlanabilir ve uyutulabilirsiniz. Bir süre (ortalama 7 gün) size ağızdan
yemek verilmeyecek, damar yoluyla besleneceksiniz. Uygulanan ameliyatın hemen ardından uygulanan boşaltma
tüpü ya da tüpleri genellikle içinde sıvı olan bir kavanoza (dren şişesi) ya da bir kapakçık sistemine (Heimlich valfi)
takılarak takip edilir. Göğüs boşluğu dışında konulan tüpler açık veya ucunda başka bir torbaya bağlanabilir.
İşlemden sonra bu şişe ya da valfin tüp torakostomi sonlandırılıncaya kadar birlikte taşınması ve mikroplu yer ve
bölgelerden korunması gerekir. Bağlı olan dren kavanozu ise, kavanozu en alt noktası hiç bir zaman diz hizasını
aşmayacak şekilde taşınmalıdır, kavanozu düz durmasına çok dikkat edilmelidir. Eğer kavanozun bu durumlar
dışında hareket ettirilmesi gerekiyorsa mutlaka sağlık personelinden yardım isteyiniz. Bir süre geçtikten sonra
sizden yürümek, derin nefes alıp vermek, öksürmek, solunum egzersizi için çeşitli aletleri kullanmak dahil, çeşitli
etkinliklerde bulunmanız istenebilir. Yattığınız süre içerisinde damar içi, kas içi, cilt altı, ağız veya solunum yoluyla
size çeşitli ilaçlar verilecektir. Tüm bu tedbirler daha kısa sürede iyileşmenizi sağlamak ve istenmeyen durumların
ortaya çıkmasını önlemek amacını taşımaktadır. Hastanede kalış süreniz ortalama 10 gün olsa da bu süre
iyileşme, istenmeyen durum görülmesi gibi durumlara bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Taburculuk sonrasında
bazı ilaçlara devam etmeniz istenecektir. İlaçları ne kadar süreyle ve nasıl kullanacağınız ve poliklinik kontrolüne
ne zaman geleceğiniz doktorunuz tarafından size ayrıntılı olarak anlatılacak ve unutmamanız için epikrizinize
işlenecektir. Dikişlerinizin alınma süresi yaranızın durumuna göre ameliyat sonrası 7-10 gündür.
Taburcu edildikten sonra yeme alışkanlığınız değişmek zorunda kalacaktır. Örneğin günde 3 öğün 2 tabak yemek
yerken, ameliyat sonrasında öğün miktarını azaltacak ancak sayısını arttırmak zorunda olacaksınız. Yani günde 6
öğün ama bir öğünde yarım veya 1 tabak yemek yiyebileceksiniz.
1.2 Akalazya Hastalığının Cerrahi Tedavisinden Beklenen Faydalar
Cerrahi tedavi ile hastalıktan %80-85 arasında kurtulma olanağı bulunmaktadır.
1.3 Akalazya Hastalığının Cerrahi Tedavisinin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar
Yutma bozukluğu devam edecek hatta ilerleyebilecektir. Beslenme yetersizliği ve buna bağlı sorunların yanı
sıra, yemek borusunda biriken sıvı ve gıdaların solunum sistemine kaçması nedeniyle zaturre gibi istenmeyen
durumlar gelişebilir.
1.4 Akalazya Hastalığının Cerrahi Tedavisinin Alternatifleri
Hastalığınız ile ilgili diğer tedavi seçenekleri genişletme uygulamalarıdır. Ancak bu genişletme işlemleri yeterli
ve istenilen sonucu vermeyebilir. Bu genişletme tedavisi size daha önce de uygulanmış olabilir. Bunun yanında,
genişletme sırasında yemek borusu yırtıkları oluşabilir ve acil ameliyat gerekebilir.
1.5 Akalazya Hastalığının Cerrahi Tedavisinin Tahmini Süresi
Kapalı ameliyat süresi Heller myotomi ortalama 90 dakika (50-150 dakika ), açık ameliyat süresi tahminen
ortalama 5 saattir
1.6 Akalazya Hastalığının Cerrahi Tedavisinin Riskleri Ve Komplikasyonları
Bazıları aşağıda açıklanmış olan istenmeyen durumlarla karşılaşma oranı %20 civarındadır. Bunlar ender de
olsa yeniden ameliyata alınmayı da gerektirebilir.
Kanama: Belli bir miktara kadar olan ve klinik olarak önemsiz kabul edilen kanamalar dışında ender de olsa ciddi
ve acil ameliyat gerektiren kanamalar görülebilmektedir.
Ağızlaştırma kaçakları: Ameliyatla çıkarılan yemek borusu yerine kullanılan mide/barsak arasında ağızlaştırma
işlemi yapılır. Bazı hastalarda (ortalama % 10) ameliyat sonrası 7-8. gün ağızdan tekrar beslenmeye
başlandığında dikiş hattının yeterli iyileşememesine bağlı kaçak olur. Hastanede yatış süresini uzatan, nadir de
AKALAZYA HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN
BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
olsa ölüme yol açabilen ciddi bir durumdur. Bu kaçaklar kimi zaman kendi seyrinde iyileşirken, kimi zaman ise
yeniden ameliyat olmayı gerektirebilir.
Uzamış hava kaçağı: Belli bir süre akciğerden, akciğer ile göğüs kafesi iç zarları arasına hava geçmesi ve
havanın bu bölgeye yerleştirmiş olduğumuz dren aracılığıyla çıkması beklenen bir durumdur ve normaldir. Ancak
bu sürenin 5-7 günü geçmesi uzamış hava kaçağı olarak adlandırılan ve hava kaçağı olan yeri tamir etmek için
yeniden ameliyata alınmayı gerektirebilecek, istenmeyen bir durumdur.
Atelektazi: Diğer istenmeyen bir durum ameliyat sonrasında yeterli solunum ekzersizi yapmama, öksürüp balgam
çıkarmama, hareketsizlik, iltihap, yakın zamana kadar sigara içme, KOAH hastalığının bulunması gibi nedenlere
bağlı olarak ortaya çıkan ve atelektazi denen, akciğerin bir kısmı veya tamamının sönmesi durumudur. Bu durum
ilk etapta bir takım ilaçlar, solunum fizyoterapisi ve burundan girilen bir sonda aracılığıyla balgamın emilmesi
(nazotrakeal aspirasyon) ile aşılmaya çalışılacak olsa da, biriken ve yoğunlaşmaya yüz tutmuş balgamı çıkarmak
amacıyla bronkoskopi denen bir işlem yapılabilir. Bu işlem; lokal anestezi ile FOB (Fiberoptik bronkoskopi) ile
veya genel anestezi altında bir boru aracılığıyla, tıkalı olan bronşa girilerek vakum etkili bir alet ile balgamın
emilerek çıkarılmasından ibarettir.
Kalpte ritim bozukluğu: Özellikle uzun ve büyük ameliyatlar sırasında veya sonrasında sıkça görülebilmektedir.
Bu durumda, istenmeyen başka kalp ve dolaşım bozukluklarının erken tanınması ve tedavisi için, kalp ritminiz
bazen monitöre bağlı olarak izlenebilir ve yoğun bakımda kalmanız gerekebilir.
Kalp krizi: Özellikle 40 yaş üstü hastalarda ameliyat öncesi tetkiklerde saptanamasa bile kalbe yük getirebilecek
akciğer, yemek borusu ameliyatları gibi uzun ve büyük ameliyatlar sırasında veya sonrasında kalp krizi ortaya
çıkabilir. Bu durum sorunsuz tedavi edilebileceği gibi ölümle de sonuçlanabilecek oldukça ciddi sorunları yanında
getirebilir.
İltihaplar: Ameliyat sonrasında çeşitli iltihaplar görülebilir. Bunlardan zatürre, ampiyem, yara yeri iltihapları en sık
görülenleridir.
Zatürre görülmesi durumunda gerekli antibiyotik tedavisi başlanacak, balgam ve kan kültürü sonuçlarınıza göre
antibiyotiklerin uygunluğu denetlenecek ve solunum egzersizleri uygulanacaktır.
Yara yeri iltihabında da benzer şekilde gerekli antibiyotik tedavisi başlanacak gerekirse yara yeri kültürü alınarak
antibiyotiklerin uygunluğu denetlenecek ve gereken sıklıkta pansuman ile takip edileceksiniz.
Ameliyat sonrası solunum yetmezliği:gelişen hasta mekanik ventilasyon adı verilen solunum cihazına
bağlanabilir. Gerek solunum yetmezliğine neden olan durumun kendisi, gerekse tedavisi için uygulanan Mekanik
ventilasyon sırasında; zatüree, yaygın vücut iltihabı, iltihabın kana karışması, organ yetmezlikleri, mide ve
onikiparmak barsak ülserleri, kanamalar, vücudun asit-baz dengesinde bozulma, akciğer dokusunun basınca bağlı
zarar görmesi ve sonuçta akciğer zarları arasında hava birikimleri ve ölüme kadar giden bazı istenmeyen
durumlar ortaya çıkabilmektedir.
Ampiyem:Akciğer ile göğüs kafesi iç zarları arasında iltihaplı sıvı birikmesidir. Bu durumda dren çekilmişse
yeniden dren yerleştirilerek sıvı boşaltılacak, uygun antibiyotik başlanacak, bazı durumlarda akciğer ile göğüs
kafesi iç zarları arasındaki boşluk değişkenlik gösteren sıklıkta antibiyotikli sıvılarla yıkanacaktır. Bu tedavi, drenaj
(tüpe gelen sıvı miktarı) kesilene kadar devam edebilir.
Toplardamar pıhtılaşması: Bazen uzun süre yatmaya ve hareketsizliğe bağlı, bacaklardaki toplardamarlarda
pıhtı birikmesi (derin ven trombozu) sözkonusu olabilir. Toplardamar pıhtılaşması kanser, sigara, ileri yaş, bazı
kalıtımsal hastalıklar, bazı kan hastalıkları, kalp ve dolaşım bozukluğu, geçirilmiş travma, obesite, bazı ilaçların
kullanımı ve kemoterapi tedavisi alma gibi durumlarda daha kolay gelişebilmektedir. Başlı başına uzun süre kan
pıhtılaşmasını önleyici tedavi uygulanması gereken bu hastalıkta, genellikle bacak toplardamarında oluşan bir
pıhtı, koparak akciğere giden toplardamara kadar gidebilir (Pulmoner emboli). Bu durum hayatı tehdit eden bir
durum olup hafif bir göğüs ağrısından ölüme kadar değişen komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olur. Bu
tablonun gelişmemesi için olabildiğince erken hareket etmeniz sağlanacak ve pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar
verilecektir. Ancak buna rağmen bu istenmeyen durumlar görülebilir.
Nüks: Ameliyat sonrasında hastalığınızın nüksetmesi söz konusu olabilir.
Diğer komplikasyonlar: Geçici veya kalıcı ses kısıklıkları, akciğer dokusu veya göğüs duvarı içerisinde apse
gelişimi, bağırsaktan emilen lenf sıvısını toplayan damar benzeri yapının zedelenmesi sonucu akciğer ile göğüs
kafesi iç zarları arasında sıvı toplanması (şilotoraks), kesi bölgesinde hafif uyuşukluk hissi, kalıcı nedbe gelişimi,
baş ağrısı, ameliyat bölgesinde uzun süreli ağrı, yüz, kaş, işitme, yutkunma, göz ve göz hareketleri, idrar veya
büyük abdest kontrolü ile ilgili fonksiyon kaybı, göz kapağı düşüklüğü, bir doku ya da organ hasarı ile ilgili olarak
engelli duruma gelme veya ömür boyu ilaç, hormon veya cihaz kullanma gereksiniminin ortaya çıkması, cerrahi
AKALAZYA HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN
BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
uygulamalar sırasında pozisyon vermeye bağlı kısa ya da uzun süreli ağrı-uyuşukluk gelişebilir. Ameliyat
esnasında ve sonrasında kullanılan ilaç ve tıbbi malzemelerin kullanımına bağlı olarak tıbbi literatürde
tanımlanmış sorunlar gelişebilir. Ayrıca solunum ve fiziksel performans kapasitesinde azalma, solunum yetmezliği,
kan ve kan ürünü verilmesine bağlı ateş, kan reaksiyonları, böbrek yetmezlikleri, kemik iliği yetmezliği sonucu kan
üretiminin durması, sarılık, tetkiki yapıldığı halde kan yoluyla bulaşan hepatit ve AIDS gibi hastalıklar ortaya
çıkabilir. Ayrıca ani kalp durması, allerjiler, organ yetmezlikleri, sara nöbetleri gibi istenmeyen durumlar ender olsa
da bilmeniz gereken ve karşılaşılabilecek durumlardandır.
Ölüm: Ameliyatın kendisine veya ameliyat sonrası gelişen istenmeyen durumlara bağlı ölüm görülme oranı %5
civarındadır.
Yukarda bazıları açıklanmış olan tüm bu istenmeyen durumların önlenmesi için gerekli tedbirler
alınacaktır, ancak bu durumların ortaya çıkıp çıkmayacağının önceden kestirilmesi oldukça güçtür. Bu
nedenle Bilgilendirme ve Rıza Belgesini imzalayarak tüm bu riskleri bildiğinizi Akalazya Hastalığının
Cerrahi Tedavisini kabul ettiğinizi beyan etmiş olacaksınız.
1.7 Maliyet
 Sosyal Güvenlik Kurumuna mensup hastalarımızın yattıkları süre içerisindeki masrafları kurumlarından tahsil
edilmekte olduğundan ek bir ödeme yapmanız gerekmemektedir.
 Özel sağlık sigortalı hastalarımızın, sigorta şirketleriyle yaptıkları anlaşma hükümlerine göre ek ödeme
yapmaları gerekebilir.
 Herhangi bir sigortası olmayan hastalarımızın hastane masraflarını kendileri ödemeleri gerekmektedir.
Durumunuzu bildirmeniz durumunda doktorunuz sizi ilgili personele yönlendirecek, ortalama maliyet ile ilgili olarak
ayrıntılı şekilde bilgilenmenizi sağlayacaktır.
2- ONAM (RIZA, İZİN)
 Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler
konusunda bilgi aldım.
AKALAZYA HASTALIĞININ CERRAHİ TEDAVİSİ İÇİN
BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
 Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı. İşlemin kim tarafından
yapılacağını biliyorum.
 Ameliyatın yararları kadar riskleri ve komplikasyon adı verilen, istenmeyen ancak oluşması muhtemel olumsuz
sonuçları olabileceğini ve sonuca ilişkin herhangi bir garanti verilemeyeceğini biliyorum.
 Ameliyatın yaklaşık olarak ne kadar süreceği ve girişim yolu ile ilgili ayrıntılı olarak bilgilendirildim.
 Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin
olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda
bilgilendirildim.
 Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek
durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
 Hastalığım nedeni ile hastanede uygulanacak tüm tanı ve tedavi yöntemlerinin olası maliyeti konusunda gerekli
bilgiler bana anlatıldı.
 Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
 Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını
bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.
 Bu belgede tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanmasını:
 Kimliğimin gizli tutulması ve yalnızca eğitim ve araştırma amaçlı kullanılması koşulu ile bana uygulanacak
girişim/tedavi sırasında fotoğraf çekilmesine ya da kayıt yapılmasına:
 Kimliğimin gizli tutulması ve yalnızca eğitim, araştırma ve bilimsel amaçlı kullanılması koşulu ile tıbbi
kayıtlarımdaki bilgiler ile tanı/tedavi amacıyla vücudumdan alınan hücre, doku ya da sıvı örneklerinin
kullanılmasına, bilimsel toplantı ve dergilerde sunulmasına:
Bu
bölüme
hasta/kanuni
velisi,
vasisi
tarafından
“OKUDUM,
ANLADIM”
yazılacaktır
……………………………………………………………………………………..……………………………………………...
Hastanın Adı - Soyadı – İmzası :…….……………………………………………………Tarih: …./…./…. Saat:……..
Hastanın Velisi/Yasal Vasisinin
Adı–Soyadı–İmzası
:………………………………………………….............Tarih: …./…./…. Saat:……
Şahit, Adı - Soyadı – İmzası
:………………………………………………………….Tarih: …./…./…. Saat:……..
İşlemi/Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin
Adı– Soyadı – Unvanı—İmzası :………………………………………………………..Tarih: …./…./….
Saat:……..