Duygudurum bozuklarında bilişs ve yapısal beyin görüntüleme bu
advertisement
Duygudur um bozuklar ında bilişsel işlevler ve yapısal beyin gör üntüleme bulgular ı Dr. Emre Bora Dr. Emre Bora • Duygudurum bozukluğu geniş bir kavram • Bir uçta normal mutsuzluğun ve yaşam kaygısının medikalize edilmiş bir yorumundan, strese aşırı duyarlılıkla ilişkili depresif ve kaygı bozukluklarına, diğer uçta affektif psikozlara uzanan bir spektrum ya da heterojen sendromlar kümesi • Farklı genetik risk faktörleri, beyin görüntüleme ve bilişsel işlevleri de içeren farklı nörobiyolojik bulgularla ilişkili işlevleri de içeren farklı nörobiyolojik bulgularla ilişkili • Bu konuşmanın odağı major psikozların parçası olarak duygudurum bozukluğu, bipolar bozukluk bipolar bozukluk, psikotik bulgulu depresyon ve şizoaffektif bozuklukta beyin bulgulu depresyon ve şizoaffektif bozuklukta görüntüleme ve bilişsel işlevler • Ayrıca şizofreninin affektif psikozlar ve bipolar bozukluktan farkları ve benzerlikleri • Tabii ki, psikotik bulgulu olmayan depresyonlarında bir kısmı bipolarite kapsamında, ancak depresyon içindeki sendromları güvenilir olarak ayırmak sorunlu • Geç başlangıçlı depresyonda ayrı bir konu Geç başlangıçlı depresyonda ayrı bir konu • Son 2 yılda­bipolar bozukluk başta olmak üzere bipolar bozukluk başta olmak üzere duygudurum bozukluklarında ve şizofrenide bilişsel işlevler ve beyin görüntüleme bulgularıyla ilgili bir seri meta­analiz yaptık (yayınlanmış, baskıda ve analiz yaptık (yayınlanmış, baskıda ve değerlendirmede) Bilişsel işlevler Bilişsel işlevler Bipolar bozuklukta bilişsel işlev bozukluğu Remisyon • Hangi bilişsel işlevler bipolar bozuklukla ilişkili ? En belirgin bozukluk? • Bilişsel bozuklukların nedeni? Bipolar alt tipleriyle ilişkisi • Hastalık öncesi ve akrabalarda bilişsel bozukluk? • Hastalık süreciyle artar mı? Nörodejeneratif? Stress ve duygudurum episodların toksik etkisi? Madde kullanımı? Tedavinin yan etkisi? • Hastalık şiddetiyle ilişki? Klinik ve işlevsellik için anlamı? • Bilişsel işlev bozukluğu, ne kadar değişken? Duygudurum Bilişsel işlev bozukluğu, ne kadar değişken? Duygudurum • Meta­analitik çalışmalar­Robinson ve ark 2006, Arts ve Robinson ve ark 2006, Arts ve ark 2008, Bora ve ark 2009 • Yürütücü işlevler, dikkat ve sözel bellek Yürütücü işlevler, dikkat ve sözel bellek Bora et al 2009 ( J Affect Disord) 0.88 0.86 0.84 0.82 0.8 0.78 0.76 0.74 0.72 0.7 0.68 T DS S op St ro TM T­ B Ve rb al le ar ni ng CP T om iss io n De la ye d re ca l l Seriler 1 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0,75 soh 0.3 0.2 0.1 0 Immediate WCST per recall TMT­A WCST Cat FAS E Bipolar bozuklukta bilişsel bozukluk ve psikoz öyküsü • İlk çalışmalar Glahn ve ark 2007, Bora ve ark 2007 • Bora ve ark 2010 (J Affect Disord) • Yürütücü işlevler, çalışan bellek ve sözel bellek psikotik bulgulu episod öyküsüyle ilişkili • Etki boyutu küçük­orta • Non­psikotik bipolar bozuklukta da bilişsel bozukluk psikotik bipolar bozuklukta da bilişsel bozukluk olmalı WKET­kategori sayısı kategori sayısı Bilişsel bozukluk ve bipolar I ve II • Bora ve ark (Değerlendirmede) • Bipolar I bozuklukta sadece sözel bellek daha bozuk • Fark sadece örneklem depresif olmayan çalışmalarda • Bipolar II de bilişsel işlevler bozuk ama daha çok remisyon çalışması gerekli • Tek başına psikoz açıklamıyor • Tekrarlayan manik atakların toksik etkisi? Hastalık Tekrarlayan manik atakların toksik etkisi? Hastalık şiddeti... Sözel bellek Sözel bellek Bipolar bozuklukta bilişsel bozukluk hastalık öncesi var mı? • Akrabalarda Stroop, sözel bellek ve dikkatte (küçük Akrabalarda Stroop, sözel bellek ve dikkatte (küçük­orta etki boyutunda) bozukluk (Arts ve ark 2008, Bora ve ark 2009) • İlk episod bipolar bozuklukta da bilişsel işlev bozukluğu (Hill ve ark. 2009, Barrett ve ark 2009, Zanelli ve ark 2010... ) • İlk episod verisi az ama bir meta­analiz ilk episod psikotik bulgulu analiz ilk episod psikotik bulgulu duygudurum bozukluğunda kronik hastalara göre daha küçük etki boyutlu bilişsel işlev bozukluğu (Bora et al 2010, Schizophrenia Bull) • Psikotik bulgulu bipolar bozukluğu olan hastaların akrabalarında bazı bilişsel işlevler daha bozuk olabilir (Bora ve ark. 2008) bilişsel işlevler daha bozuk olabilir (Bora ve ark. 2008) Bipolar bozuklukta ilerleyici bilişsel işlev bozukluğu var mı? • Çok az sayıda izlem çalışması ve sonuçlar karışık. – Bir kısmı bilişsel bozukluğun 1­2 yıl izlem sonrası stabil (Mur ve ark 2 yıl izlem sonrası stabil (Mur ve ark 2008) olduğunu gösterirken. – Pediatrik bipolar bozuklukta normallere göre yavaş gelişme (3 yıl, Pavuluri ve ark 2009) – Yaşlılar bipolar bozukluk hastalarında daha hızlı bilişsel yıkım (Gildergens ve ark. 2009) • İndirekt kanıtlar – İlk episod çalışmalarında etki boyutu, kronik hastalardan daha küçük – Manik atak sayısı sözel bellek bozukluğu ve psikomotor yavaşlıkla ilişkili • Ama sadece hastalık şiddetinin göstergesi olabilir , uzunlamasına çalışmalar gerekli (tedavi etkisini kontrol eden) çalışmalar gerekli (tedavi etkisini kontrol eden) Bilişsel işlev bozukluğu ve psikiyatrik tedavi • Meta­analiz: Bipolar bozuklukta antipsikotik kullanımı analiz: Bipolar bozuklukta antipsikotik kullanımı psikomotor yavaşlıkla ilgili, psikomotor yavaşlıkta diğer bilişsel işlevleri etkileyebilir (Bora ve ark. 2009) • Kimi çalışmalar antipsikotik­yürütücü işlev bozukluğu Kimi çalışmalar antipsikotik ilişkisi • İlaç etkisi mi, hastalık şiddetindeki fark mı? • Lityum ılımlı bellek bozukluğu ilişki (Wingo ve ark 2009, Lityum ılımlı bellek bozukluğu ilişki (Wingo ve ark 2009, Bora ve ark 2007) Bilişsel işlev bozukluğu ve duygudurum episodu • Görece az sayıda çalışma manik ya da depresif episoddaki hastalar­kontrol karşılaştırması, karışık sonuçlar kontrol karşılaştırması, karışık sonuçlar • Kurtz ve ark (2009), meta­analizi: Manik ve depresif analizi: Manik ve depresif episodda sözel bellek daha bozuk, depresyonda sözel akıcılık daha bozuk • Dikkatin sürdürülmesi: Komisyon hataları mani • Hastaları episodun tepe noktasında değerlendirmek pek olası değil • Sıcak/soğuk test ayrımı önemli olabilir Sıcak/soğuk test ayrımı önemli olabilir Bilişsel işlev bozukluğu ve madde kullanımı • Alkol bağımlılığı olumsuz etkiliyor (Van Gorp 1997) • Cannabis kullanımı görece korunmuş bilişsel işlevler­ Cannabis kullanımı görece korunmuş bilişsel işlevler Ringen 2009 (! !), örneklem önemli, şizofreni Ringen 2009 (! !), örneklem önemli, şizofreni­kannabis çalışmamız (Yücel ve ark ) • Diğer madde veri az, • Madde hastalığın başlangıcında etkili olup olmaması Madde hastalığın başlangıcında etkili olup olmaması önemli olabilir Psikotik bulgu M. Depresyon ve bipolar bozukluk • Psikotik depresyonda psikotik olmayan depresyona göre bilişsel işlevler belirgin derecede bozuk • Bir meta­analiz afektif psikozla kontrolleri karşılaştırdı analiz afektif psikozla kontrolleri karşılaştırdı (Bora ve ark 2010, Schizophrenia Bull) • Psikotik bulgulu depresyon ile psikotik bulgulu bipolar bozukluk arasında fark yok • 10 testte büyük etki boyutlu bozukluk (Cohen D>0.8) 10 testte büyük etki boyutlu bozukluk (Cohen D>0.8) ym bo l c V od in er g ba l m S em tr oo C or p at eg y im or V m y er F ba lu l m en em cy or y de l TM T­ W A C ST C P p T om er D is ig sio it n sp T an M T b ac ­ B kw ar ds S 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Seriler 1 Şizofreni, şizoaffektif bozukluk ve bipolar bozukluğun bilişsel farkları bozukluğun bilişsel farkları Bora ve ark. 2009 (Br J Psychiatry) • Şizofrenide, şizoaffektif ve psikotik bulgulu duygudurum bozukluğunda 6/12 teste bilişsel işlevler daha bozuk ama etki boyutu küçük (d=0.25­0.42) (en belirgin IQ, sözel 0.42) (en belirgin IQ, sözel bellek) • Şizoaffektif bozukluk ve psikotik bulgulu duygudurum bozukluğu arasında fark yok • Aradaki fark, şiddetli negatif bulguları olan ve erkek oranı yüksek şizofreni örneklemlerinin etkisi • Sadece erken başlangıçlı ve belirgin negatif bulgulu hastalar afektif psikozlardan daha belirgin bilişsel işlev hastalar afektif psikozlardan daha belirgin bilişsel işlev bozukluğu P s y c h o m o t o r s p e e d M e m o ry E x e c u t iv e f u n c t io n 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 Gender­matched All All Gender­matched Bilişsel işlev bozukluğu ve şizofreninin ayırıcı tanısı Bora ve ark 2010 (Schizophrenia Bull) Bora ve ark 2010 (Schizophrenia Bull) Beyin görüntüleme bulguları Beyin görüntüleme bulguları • Yapısal – Gri cevher – Beyaz cevher • Fonksiyonel MRI ve MRS konuşmanın kapsamı dışında Fonksiyonel MRI ve MRS konuşmanın kapsamı dışında Bipolar bozuklukta gri cevher Bipolar bozuklukta gri cevher ROI • Kempton ve ark (2009) en kapsamlı: Ventrikülde büyüme • Arnone ve ark: Frontal lob ve total beyin hacmi küçük, lateral ventrikül büyük • ROI kısıtlılıklar: Sadece belli bölgeler incelenmiş ROI kısıtlılıklar: Sadece belli bölgeler incelenmiş Voksel tabanlı görüntüleme • • • • Anterior insula/inferior frontal korteks Rostral anterior cingulate Subgenual cingulate ? Amygdala: erken evrede küçük, sonra normalden büyük? • Bora ve ark 2010 (Biol Psychiatry) Bora ve ark 2010 (Biol Psychiatry) • Lityum ve korunmuş kortikal hacim • Lityum, antipsikotikler: bazal ganglia, amigdala da büyüme • İlk episod çalışması az ama sadece rostral anterior İlk episod çalışması az ama sadece rostral anterior cingulate? Şizofreni ve bipolar bozuklukta gri cevher Şizofreni ve bipolar bozuklukta gri cevher ROI • Arnone ve ark 2009 • BD: Frontal lob ve total beyin hacmi küçük, lateral ventrikül büyük • Şizofrenide Bipolar bozukluğa göre ventriküller daha büyük, amigdala daha küçük büyük, amigdala daha küçük Bipolar bozukluk­beyaz cevher Bipolar bozukluk Difüzyon tensör görüntüleme • Çalışma sayısı az. Hem ROI hem Voksel tabanlı. Traktografi • Çoğu çalışma azalmış FA, artmış MD bildiriyor: • Superior frontal white matter • Uncinate fasikülüs • Anterior thalamic radiation • Azalmış FA fronto­subkortikal yolaklar subkortikal yolaklar • Ve fronto­temporal bağlantıda (Sussman ve ark 2009, temporal bağlantıda (Sussman ve ark 2009, Mcintosh ve ark 2005) • Ancak bazı çalışmalar artmış FA da bildiriyor: Wessa ve ark (2009), Artmış orbitofrontal FA ark (2009), Artmış orbitofrontal FA­Versace 2008, Bruno ve ark 2008, Mahon ve ark 2009. Frontal lobe • ? • Klinik farklar, (M.Depresyon çalışmalarında FA artışı yok) • Duygudurum dengeleyicileri FA artırabilir (Versace ve Duygudurum dengeleyicileri FA artırabilir (Versace ve ark) Şizofreni ve bipolar bozuklukta beyaz cevher • Bipolar bozukluk çalışmalarında elde edilen veriler, genelde şizofrenide saptanan bulgulara benzer (FA artışı bulan çalışmalar dışında). Frontal ve subkortikal bölgelerde yolaklarda patoloji • Az sayıda çalışma şizofreni ve bipolar bozukluğu karşılaştırdı ve gri cevherin aksine fark yok (Sussmann ve karşılaştırdı ve gri cevherin aksine fark yok (Sussmann ve ark, Mcintosh ve ark....) Psikotik bulgulu bipolar bozukluk ve depresyonda beyin görüntüleme • Psikotik­nonpsikotik BD, • Farklı: prefrontal korteks sadece psikotik, Tost ve ark 2009, Hipokampus sadece psikotik küçük Strasser ve ark 2007 • Fark yok: Frazier ve ark 2008 (subkortikal, medial temporal) • Psikotik­nonpsikotik depresyon nonpsikotik depresyon • Farklı:Salokangas ve ark 2002, ventriküller küçük, Keller ve ark., amigdala küçük (hipokampus fark yok) ve ark., amigdala küçük (hipokampus fark yok) Bipolar II • Ventriküller sadece bipolar I de büyük (Hauser ve ark 1999) • Ventromedial prefrontal, anterior cingulate hem BD I hem BD II küçük, BD I de frontal, temporal, parietal kortekste ek küçülme (Ha ve ark) • Haznedar ve ark 2005: prefrontal gri ve beyaz madde hem Haznedar ve ark 2005: prefrontal gri ve beyaz madde hem BD I, hem BD II de küçük İlk episod ve beyin görüntüleme • Vita ve ark 2009: ilk episod bipolar ROI meta Vita ve ark 2009: ilk episod bipolar ROI meta­analiz: Total beyaz cevher ve intrakraniyel hacim azalması • Bora ve ark 2010: VBM meta­analiz: Rostral anterior Bora ve ark 2010: VBM meta cingulate küçük • Afektif psikoz, ilk episodda subgenual (Koo ve ark 2008) ve inferior temporal kortekste (Farrow ve ark 2005) ve inferior temporal kortekste (Farrow ve ark 2005) küçülme Yapısal görüntüleme bulguları ilerleyici mi? • Farrow ve ark 2005: ilk episoddan 2 yıl izlem: ilerleyici anterior cingulate gri cevher anomali, • Gogtay 2007: anterior cingulate ilk episod sonrası küçülme, medial temporal büyüme • Moorhead 2007: ilerleyici hippokampal, füziform, serebellar gri cevher anomali (4 yıl), beyaz cevher değişiklik yok • Kalmar ve ark 2009: Progressive ventral prefontal, anterior cingulate anomali (2 yıl izlem, ergen/genç) • Koo ve ark 2008: İlk episod afektif psikoz ilerleyici subgenual cingulate küçülmesi subgenual cingulate küçülmesi • Yücel ve ark 2007: lityum kullanımı ve hipokampusta büyüme (2­4 yıl izlem), Nakamura ve ark 2007: İlk episod 4 yıl izlem), Nakamura ve ark 2007: İlk episod affektif psikoz, gri cevher hacmi artış (valproat ve lityum ilişki), Moore ve ark 2009 (Li ilişki), Moore ve ark 2009 (Li­haftalar içinde) ile prefrontal ve subgenual hacim artış • Eldeki kısıtlı veriler, ilerleyici olabileceğini söylüyor, özellikle anterior cingulate ama...daha çok çalışma ve neden? (tedavi, hastalık, MRI değişkenleri) neden? (tedavi, hastalık, MRI değişkenleri) Özet • Anterior limbik bölgelerde gri cevher ve frontosubkortikal Anterior limbik bölgelerde gri cevher ve frontosubkortikal­ fronto­temporal beyaz cevherde anomali: Şizofenide ek gri temporal beyaz cevherde anomali: Şizofenide ek gri cevher • Bu yapısal bozukluklarla uyumlu bilişsel anormallikler • İlk episoddan itibaren yapısal bozukluklar • Bilişsel işlev bozukluğunun ilerleyici olduğuna dair kanıt kısıtlı ama beyin görüntülemede kanıt daha çok kısıtlı ama beyin görüntülemede kanıt daha çok­ (şizofreniye benzer şekilde) • Tedavi ve klinik değişkenler sonuçları etkiliyor Tedavi ve klinik değişkenler sonuçları etkiliyor
