HASTA RIZA ALMA VE ONAM FORMU

HASTA RIZA ONAM FORMU
Değerli hasta/hasta yakını, merkezimizce sunulan ağız ve diş sağlığı hizmetlerini ve önerilen tedaviyi kabul edip etmemeye karar vermeden önce, yapılacak her türlü tedavi ve muayene işlemleri
Tıbbi Deontoloji Tüzüğü 14. Madde uyarınca hasta izni ve onayına tabidir. Bu onam; size konulan tanı doğrultusunda uygulanacak tedavilerin olası risklerini ve yan etkilerini (komplikasyonlar)
hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilmenizi sağlamak ve bunları bilerek muayene ve tedaviyi kabul ettiğinizi onaylamak için size imzalattırılmaktadır. Tedavimi yapacak hekime genel sağlığım,
kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam ve doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, aşağıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve aşağıdaki tabloda özetlenen muhtemel yan
etkiler hakkında beni yazılı ve sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiştir.
……/….…../20…… …….:……
Diş Hekimi Onayı
Tedavimi Onaylıyorum.
Tedavimi Reddediyorum.
Diş Hekimi Kaşesi
Hasta Adı Soyadı
Hasta Adı Soyadı
İmza
İmza
İmza
* Lokal anestezi uygulamalarında; kanama, ağrı, şişlik, geçici his kaybı, alerjik reaksiyon bağlı (solunum durması, geçici yüz felci) meydana gelebilir.
* Gebelik döneminde diş röntgeni çekilmesi radyasyon açısından risk oluşturmaktadır.
* Tedavi ve işlemlerin tüm beklentilerimi karşılayacağına dair teminat ve söz verilmedi.
DİŞ ÇEKİMİ (CERRAHİ MÜDAHALE) İŞLEMİ
Tedavinin Olası Riskleri
Tedaviden Beklenen
Tedavi Yapılmazsa
Faydalar
-Ağrı şikâyetlerin giderilmesi
Tedavinin
Süre
Alternatifi
-Dişte ya da kemikte kırılmalar,
-Komşu dişlere zarar gelmesi
-Oluşabilecek enfeksiyonun
-Uzun süreli kanamaların ve ağrıların
-Geçici veya kalıcı his kaybı
engellenmesi
olması
-Artık kökün çıkarılamaması
- Enfeksiyon
-Çene ekleminin zedelenmesi
-Ağız açılmasında güçlük
-Dil ya da yanak ısırılması
-Mevcut ağrı şikâyetinin artarak
-Tedavinin
devem etmesi
alternatifi yoktur.
-Yaygın enfeksiyon
Ort.
15 dk.
-Fonksiyon kaybı ve ağız
-Protezin sağlam dişler
üzerine yapılması
kokusu
-Diş eti çekilmesine bağlı diş
kaybı
DOLGU (TEDAVİ) / KANAL TEDAVİSİ (ENDODONTİ) İŞLEMİ
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Faydalar
Tedavi Yapılmazsa
-Ağrı şikâyetlerin giderilmesi
-Çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte kırılma
-Çürüğün ilerleyerek ağız
-Çürümeyi durdurarak olası
-Dolgu düşmesi, kayması
kokusuna neden olması
diş çekimini önlemek
-Soğuk-sıcak hassasiyeti ve ağrı olması
-Mevcut ağrı ve şikâyetlerinin
-Estetikliği ve çiğneme
-Tedavi sırasında sinirlerin (pulpa odasının) açılması
devam etmesi
fonksiyonunun yeniden
-Dolgu/kanal tedavisi işlemi sonrası ağrının devam etmesi durumunda diş çekimi
-Kanal tedavisi işlemi sırasında kanal aletlerinin diş içinde kırılma riski
-Tedavi edilemez duruma
kazanılması
Tedavinin
Süre
Alternatifi
gelindiğinde dişin çekilmesi
-Estetik görünümün bozulması
-Dişin çekilmesi
Ort.
10
İş Günü
HASTA RIZA ONAM FORMU
Değerli hasta/hasta yakını, merkezimizce sunulan ağız ve diş sağlığı hizmetlerini ve önerilen tedaviyi kabul edip etmemeye karar vermeden önce, yapılacak her türlü tedavi ve muayene işlemleri
Tıbbi Deontoloji Tüzüğü 14. Madde uyarınca hasta izni ve onayına tabidir. Bu onam; size konulan tanı doğrultusunda uygulanacak tedavilerin olası risklerini ve yan etkilerini (komplikasyonlar)
hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilmenizi sağlamak ve bunları bilerek muayene ve tedaviyi kabul ettiğinizi onaylamak için size imzalattırılmaktadır. Tedavimi yapacak hekime genel sağlığım,
kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam ve doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, aşağıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve aşağıdaki tabloda özetlenen muhtemel yan
etkiler hakkında beni yazılı ve sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiştir.
……/….…../20…… …….:……
Diş Hekimi Onayı
Tedavimi Onaylıyorum.
Tedavimi Reddediyorum.
Diş Hekimi Kaşesi
Hasta Adı Soyadı
Hasta Adı Soyadı
İmza
İmza
İmza
HAREKETLİ (KISMİ/TAM) PROTEZ İŞLEMİ
Tedavinin Olası Riskleri
Tedaviden Beklenen
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Faydalar
Süre
Alternatifi
-Kısmi ve tam diş kayıplarının
-Protezin ağızda konuşmayı bozması
-Çene eklemi problemleri
-Farklı protez tipleri
neden olduğu çiğneme
-Protez üzerindeki dişlerin düşmesi
-Çiğneme kaybına bağlı mide
(implant vb.)
20
fonksiyonu, konuşma ve
-Protezin altında gıda artıklarının birikmesi
problemleri
denenebilir.
İş Günü
estetik sorunları giderilmesi
-Kanca gelen dişlerin zarar görmesi
-Mevcut dişlerde boşluğa doğru
-Seslerin tam olarak
-Çok etkili ısırma ve koparma yapılamaması
kayma ve uzamalar
çıkarılması
-Potezlerin ağız dokularında vuruklara bağlı ağrı ve acıya sebep olması
Ort.
-Protezin kullanımı sırasında kırılması
-Poteze bağlı alerji gelişmesi
SABİT PROTEZ (VENNER KRON) İŞLEMİ
Tedavinin Olası Riskleri
Tedaviden Beklenen
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Faydalar
-Kısmi ve tam diş kayıplarının
Süre
Alternatifi
-Protezin ağza takılıncaya kadar dişlerde hassasiyet olması
-Farklı protez tipleri
-Çene eklemi problemleri
neden olduğu çiğneme
-Tedavi sırasında sinirlerin (pulpa odasının) açılması
-Çiğneme
fonksiyonu, konuşma ve
-Ağız içindeki dişlerle renk farkı
problemleri
kaybına
estetik sorunları giderilmesi
-Köprü yapılması sırasında boşluğun iki tarafındaki sağlam dişlerin kesilmesi
-Mevcut
-Seslerin tam olarak
-Çok etkili ısırma ve koparma yapılamaması
kayma ve uzamalar
çıkarılması
-Sabit Protez takıldıktan sonra bir müddet sıcak-soğuk hassasiyetinin olması
(İmplant vb.)
bağlı
mide
denenebilir.
Ort.
20
İş Günü
dişlerde
boşluğa
doğru