Esansiyel hipertansiyon

ESANSİYEL
HİPERTANSİYON
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
[email protected]
Hipertansiyon prevalansı (%)
15
10
5
0
1900
2000
0
47
30
20
28
TÜRKİYE
20
40
ABD
25
50
İngiltere
30
İspanya
40
Almanya
35
Hipertansiyon prevalansı (%)
HİPERTANSİYON: Yüzyılın epidemisi
60
55
42
32
10
YÜKSEK PREVALANS
YÜKSEK MALİYET
HİPERTANSİYON
HEDEF ORGAN HASARI
Koroner Arter Hastalığı
Kalp Yetmezliği
İnme
Böbrek Yetmezliği
Periferik Arter Hastalığı
Retinopati
Kalp
Beyin
Böbrek
Göz
Malign
hipertansiyon
Komplikasyonsuz dönem
± 15 yıl
Başlangıç
32 yaş
Komplikasyon dönemi
± 5 yıl
Ölüm
52 yaş
Perera GA: Hypertensive vascular disease: Description and natural history. J Chronic Dis 1955;1:33
Sistolik KB ve kardiyovasküler risk
Framingham Çalışması
35-64 yaşında KVH bulunmayan bireyler; 38 yıllık izlem
50
40
Kadınlarda olaylar (%)
Erkeklerde olaylar (%)
Oran/1.000 kadın
Oran/1.000 erkek
40
30
30
20
20
10
10
0
<119
120 - 139
140 - 159
160 - 179
Sistolik kan basıncı (mmHg)
Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5
>180
0
Olayların yüzdesi
Yaşa uyarlanmış yıllık oran
50
Diyastolik KB ve kardiyovasküler risk
50
Kadınlarda olaylar (%)
Oran/1.000 kadın
40
50
Erkeklerde olaylar (%)
Oran/1.000 erkek
40
30
30
20
20
10
10
0
< 74
75 - 84
85 - 94
95 - 104
Diyastolik kan basıncı (mmHg)
Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5
105 - 160
0
Olayların yüzdesi
Yaşa uyarlanmış yıllık oran
Framingham Çalışması
35-64 yaşında KVH bulunmayan bireyler; 38 yıllık izlem
MRFIT: Kan basıncı düzeyine göre
kardiyovasküler hastalık ölüm riski
KKH mortalitesinin
rölatif riski
4
Diyastolik kan basıncı (DKB)
3
2
1
0
Decile
SKB
DKB
Sistolik kan basıncı (SKB)
1
2
(en az 10%)
<112
<71
3
112- 118-
71-
76-
4
5
121-
125-
79-
81-
He J, et at. Am Heart J 1999;138:211-9
6
7
129- 132-
84-
86-
8
9
10
(en yüksek 10%)
137- 142- >151
89-
92-
>98
350.000 hasta,11.6 yıl izlem
İnme ölümlerinin rölatif
riski
MRFİT: Kan basıncı düzeyine göre
inmeye bağlı ölüm riski
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Decile
Sistolik kan basıncı (SKB)
Diyastolik kan basıncı (DKB)
1
2
(en az 10%)
SKB
<112
DKB
<71
3
112- 11871-
76-
4
5
121-
125-
79-
81-
He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-9
6
7
129- 13284-
86-
8
9
10
(en yüksek 10%)
137- 142- >151
89-
92-
>98
350.000 hasta,11.6 yıl izlem
Kan basıncı düzeyi son dönem böbrek
yetersizliği gelişimini anlamlı olarak etkiler
MRFIT Çalışması:
Multiple Risk Factor Intervention Trial
332.544 erkek; 6 yıl izlem
28
* p<0.001
*
Relatif Risk
24
21,1
20
*
16
12
8
4
*
1
1,2
1,9
Optimal
Normal
Yükseknormal
*
*
11,2
6
3,1
0
Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT Evre 4 HT
Kan Basıncı Evresi
Klag et al. N Engl J Med 1996;334:13-8
Kan basıncı düzeyi ve son dönem böbrek
yetersizliği riski
46.881 erkek ve 51.878 kadın
17 yıllık izlem
Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5
“It is generally forgetten that hypertensive
vascular disease kills more people than
cancer and AIDS combined.
But hypertension is a dull disease to most
of us, and its cure does not excite as that
of cancer does”
Page IH, Mod Med, 1988
Aktif antihipertansif tedavinin risk
azalması üzerine etkisi
Sistolik-Diyastolik HT
Fatal ve
non-fatal olaylar
0
İnme KAH
Fatal ve
non-fatal olaylar
Mortalite
Tüm
KV
Non
KV
0
NS
İnme KAH
Mortalite
Tüm
KV
<0.01
−20
<0.01
<0.001
−30
−40
−40
<0.001
0.02
−20
−30
−50
ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens 2003
Non
KV
NS
−10
(%)
(%)
−10
−50
İzole Sistolik HT
0.01
<0.001
<0.001
Mortalite
Hipertansif
Normotansif
20
30
40
50
Yaş
60
70
HİPERTANSİYON NEDİR?
KAN BASINCI: Kanın damar duvarına yaptığı basınç
HİPERTANSİYON: Kan basıncının normal olarak kabul edilen
sınırların üstüne çıkması
ERİŞKİNLERDE KAN BASINCI SINIFLAMASI (JNC 6)
Sistolik KB
(mmHg)
Diyastolik KB
(mmHg)
Optimal
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Yüksek-normal
130-139
85-89
Evre 1 hipertansiyon
140-159
90-99
Evre 2 hipertansiyon
160-179
100-109
Evre 3 hipertansiyon
≥180
≥110
Kan basıncı ve iskemik kalp hastalığına
bağlı mortalite riski
1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi
Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13
Kan basıncı ve inmeye bağlı mortalite
riski
1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi
Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13
HİPERTANSİYON NEDİR?
“Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı
ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe
prognoz kötüleşir.”
Sir Thomas Pickering, 1972
“Hipertansiyonun başladığı nokta, kan basıncını düşürmenin
yararının düşürmemenin yararından fazla olmaya başladığı
noktadır.”
Rose, 1981
HİPERTANSİYON: Kan basıncının kalp, beyin, böbrek ve retina
gibi hedef organlarda hasar oluşturma riskini
arttıracak düzeylere yükselmesi
Birleşik Ulusal Komitenin (JNC)
Erişkinlerde Kan Basıncı Sınıflaması
JNC 6
KATEGORİSİ
SKB
(mmHg)
DKB
(mmHg)
Optimal
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Yüksek-normal
130-139
85-89
Evre 1 hipertansiyon
140-159
90-99
Evre 2 hipertansiyon
160-179
100-109
Evre 3 hipertansiyon
≥180
≥110
JNC 7 KATEGORİSİ
Normal
Prehipertansiyon
Evre 1 HT
Evre 2 HT
4 yıllık izlemde hipertansiyon
gelişme oranları
65 Yaş Altı
RR (% 95 CI)
65 Yaş Üstü
RR (% 95 CI)
% 5.3 (4.4-6.3)
% 16.0 (12.0-20.9)
Kan Basıncı
Optimal
Normal
% 17.6 (15.2-20.3) % 25.5 (20.4-31.4)
Yüksek-normal
% 37.3 (33.3-41.5) % 49.5 (42.6-56.4)
Hipertansiyon ≥140/90
Vasan RS, et al. Lancet 2001;358:1682-6
Yüksek-normal kan basıncının
kardiyovasküler hastalık riskine etkisi
2.5 KAT 
Vasan RS, et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7
1.6 KAT 
Kan basıncı ve son dönem böbrek
yetersizliği riski
17 yıllık izlem
Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5
ABD ve Türkiye’de hipertansif
hastaların durumu
80
70
(%)
50
70
68
60
59
53
51
40
30
40
34
31
27
20
10
0
31
8
10
1976-1980
1991-1994
Farkında olma
1999-2000
Tedavi edilme
Burt VL, et al. Hypertension 1995;26:60-9
Arch Intern Med 1997;157:2413-46
JAMA 2003;289:2560-71
Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması
TÜRKİYE
Kontrol altında olma
Hipertansiyonun etyolojisi
HİPERTANSİYON
PRİMER
(% 90-95)
SEKONDER
(% 5-10)
Büyük kısmı
 Renal parankimal HT
 Renovasküler HT
Kan basıncının bileşenleri
Kardiyak Output
x
Periferik vasküler direnç
KAN BASINCI
HİPERTANSİYON BİR VAZOKONSTRİKSİYON DURUMUDUR
Kan basıncının düzenlenmesinde etkili
faktörler
PRİMER HİPERTANSİYON
Klinik böbrek hastalığı yokluğunda
gelişen hipertansiyondur
1879
Frederick MAHOMED
BÖBREK
RENAL PARANKİMAL
HASTALIK
PRİMER
HİPERTANSİYON
RENAL PARANKİMAL
HİPERTANSİYON
BÖBREK
HİPERTANSİYONDA
HEM KURBAN, HEM DE KATİLDİR
Ratlarda çapraz böbrek
transplantasyonu çalışmaları
Böbrek Tx
NORMOTANSİF
HİPERTANSİF
HİPERTANSİYON
NORMOTANSİYON
Böbrek Tx
NORMOTANSİF
Dahl LK, Heine M. Circ Res 1975;36:692-6
HİPERTANSİF
İnsanlarda böbrek transplantasyonu
çalışmaları
Normotansif
verici
Böbrek Tx
Hipertansif nefroskleroza
bağlı SDBY’li 6 hasta
4.5 yıl izlem
 Normotansiyon
 Hipertansiyona bağlı kardiyak
ve retinal hasarda düzelme
Bu altı hasta
Altı kontrol birey
 Kan basınçları benzer
 Tuz kısıtlamasına ve tuz yüklenmesine
yanıtlar benzer
Curtis JJ, et al. N Engl J Med 1983;309:1009-15
İnsanlarda böbrek transplantasyonu
çalışmaları
Siklosporin kullanmayan, böbrek fonksiyonu stabil olan ve
8 yıl izlenen böbrek transplantasyonu yapılmış 85 hasta
 Alıcı ve vericide ailesel hipertansiyon öyküsü
 Kan basıncı düzeyleri
 Antihipertansif ilaç gereksinimi
Ailesel hipertansiyon öyküsü bulunan vericiden böbrek nakli
yapılan ailesel hipertansiyon öyküsü bulunmayan alıcılarda,
benzer kan basıncı düzeyini elde etmek için antihipertansif
ilaç gereksinimi, ailesel hipertansiyon öyküsü bulunmayan
vericilerden yapılan böbrek transplantasyonlarına göre
10 KAT DAHA FAZLA
Guidi E, et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:1131-8
Primer hipertansiflerde böbrek fizyolojisinde
ve histolojisindeki değişiklikler





Total renal kan akımı azalmış
Glomerüler filtrasyon hızı değişmemiş
Filtrasyon fraksiyonu artmış
Postglomerüler dolaşımda basınç azalmış
Tübüler sodyum reabsorpsiyonu artmış
Primer hipertansiflerin
% 98’inde preglomerüler
arterioloskleroz vardır
BÖBREK
Basınç-natriürez
Basınç-diürez
RAAS
Sodyum ve su dengesinin regülasyonu
Kan basıncının uzun süreli kontrolü
Basınç-natriürez-diürez ilişkisi
Kan volümü 
(–)
Üriner Na ve su
atılımı 
Arteriyel KB 
Renal perfüzyon
basıncı 
Guyton hipotezi
BOZULMUŞ NATRİÜREZ
Sodyum ve Su Retansiyonu
ESS Volüm 
Kalp Debisi 
OTOREGÜLASYON
Primer hipertansiyon, renal sodyum
atılım yeteneğinde fizyolojik bir
defekte bağlıdır
Periferik Vasküler Direnç 
HİPERTANSİYON
Guyton AC, et al. Am J Med 1972;52:584-94
Guyton hipotezi
Basınç-Natriürez Yanıtı
5
Tuz
duyarsız
4
Na alım
ve Atılma
(xnormal)
Tuz
duyarlı
Normal
3
Hipertansif
2
1
Primer hipertansiyon, renal sodyum
atılım yeteneğinde fizyolojik bir
defekte bağlıdır
50
100
150
Ortalama arteriyel kan basıncı (mmHg)
Guyton AC, et al. Am J Med 1972;52:584-94
Primer hipertansiyonda basınç-natriürez
yanıtındaki bozukluklar
Preglomerüler
vazokonstriksiyon
Glomerüler ultrafiltrasyonda 
Tübüler Na reabsorpsiyonunda 
Eğri sağa kayar
Eğrinin eğimi azalır
Sodyuma dirençli
hipertansiyon
Sodyuma duyarlı
hipertansiyon
HİPERTONİK NaCl İNFÜZYONU
NORMOTANSİF
PRİMER HİPERTANSİF

ANP

NORMAL
NATRİÜREZ
DÜŞÜK
Akaike M, et al. Hum Hypertens 1994;8:15-8
Bozulmuş natriürezin potansiyel
nedenleri










Genetik bozukluklar
Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu
Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu
Nitrik oksit yapımının azalması
Kallikrein-kinin sisteminin bozukluğu
Hiperinsülinemi
Dopamin reseptör aktivite bozukluğu
Membran transport bozuklukları
Nefron kitlesinin azalması
Böbrekteki inflamasyon ve mikrovasküler hastalık
HİPOTEZ 1: Genetik faktörler
HİPERTANSİYON
Sodyum atılımı ve geri emiliminde etkili olan tübüler transport
sistemlerinin regülasyonu veya ekspresyonunda bozukluğa yol
açan poligenik bir defektten kaynaklanır
RAAS
ACE gen polimorfizmi
Anjiotensinojen M235T polimorfizmi
AT1 reseptör geninde A1166C polimorfizmi
Aldosteron sentetaz -344T polimorfizmi
MK reseptör F826Y polimorfizmi
Epitelyal Sodyum Kanalları
T594M polimorfizmi
11ß-HSD eksikliği
WNK1-4 mutasyonu
C825T polimorfizmi
Alfa-Adducin
Gly460Trp polimorfizmi
Kallikrein-Kinin Sistemi
KLK1 gen defekti
Arg53 mutasyonu
rs1799722
Adrenerjik Reseptörler
ADRB2 mutasyonu
Dopamin Reseptörleri
GRK4 polimorfizmi
Diğer
MTHFR C677T polimorfizmi
Connexin 40 -44AA/+71GG
Genetik faktörler
Genetik faktörler, son 100 yılda hipertansiyon prevalansında
gözlenen dramatik artışı açıklamaz.
Genetik faktörler, hipertansiyonun erken döneminde sodyum
miktarının ve kan volümünün normal veya düşük olduğu, erken
hipertansiyonun tuza dirençli olduğu ve tuza duyarlılığın yaş ile
arttığı şeklindeki gözlemlerden sorumlu olamaz.
Genetik mekanizmaların hipertansif fenotipe katkısı % 20 veya
daha azdır.
Caulfield M, et al. Lancet 2003;361:2118-23
Province MA, et al. Am J Hypertens 2003;16:144-7
HİPOTEZ 2: Hipertansiyonun fetal
programlanması
BARKER HİPOTEZİ
İntraüterin gelişme geriliği yaşamın sonraki dönemlerinde
hipertansiyon, diyabet, obezite ve kardiyovasküler hastalık
gelişimine eğilim yaratır.
Barker DJ, et al. Brit Med J 1989;298:564-7
BRENNER HİPOTEZİ
Nefron sayısınında konjenital bir azalma yaşamın sonraki
dönemlerinde hipertansiyon ve böbrek yetmezliği gelişimine
eğilim yaratır.
Brenner BM, et al. Am J Hypertens 1988;1:335-47
Primer hipertansiyonlu hastalarda
nefron sayısı
Trafik kazası sonucu ölen 10 hipertansif birey ile
10 normotansif kontrol – Otopsi Çalışması
Hipertansif
Bireyler
Kontrol
Bireyler
10
10
Yaş (yıl)
45.5
46.5
AD
Cinsiyet (E/K)
9/1
9/1
AD
Uzunluk (cm)
178
177
AD
Vücut ağırlığı (kg)
90.5
84.5
AD
Böbrek ağırlığı (gr)
184
173
AD
Renal korteks ağırlığı (gr)
120
102
AD
Relatif böbrek ağırlığı
2.06
1.86
AD
Kalp ağırlığı/vücut ağırlığı
6.08
4.92
<0.001
Sayı
Keller G, et al. N Engl J Med 2003;348:101-8
P
Değeri
Hipertansif
Bireyler
Normal
Bireyler
Glomerül sayısı
702.379
1.429.200
Glomerül volümü
6.50
2.79
Arterioloskleroz
skoru
Bowman kapsülünde
kalınlaşma skoru
Periglomerüler hücre
infiltrasyonu (%)
Oblitere glomerül
(%)
1.81
0.32
1.31
0.22
6.00
0
5.50
0
NORMAL
HİPERTANSİF
p<0.001
Keller G, et al. N Engl J Med 2003;348:101-8
Amerikan popülasyonunda otopsi
çalışması
Sayı
Glomerül Sayısı
Normotansif
30
1.010.622
(915.997-1.105.277)
6.9
(6.9-7.9)
7.0
(6.0-7.9)
Hipertansif
50
743.531
(670.759-816.304)
9.6
(8.8-10.4
6.8
(6.0-7.5)
<0.0001
<0.001
>0.05
P Değeri
Glomerül Volümü Total Glomerül
(μm3 x 106)
Volümü (cm3)
Samuel T, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:3102-9
Avustralya popülasyonunda otopsi
çalışması
Aborijin
Non-Aborijin
17
24
Yaş (yıl)
38.5
46.8
0.124
Ağırlık (kg)
58.9
79.0
<0.001
VKİ (kg/m2)
20.8
26.6
0.003
160.4
209.1
0.019
Glomerül sayısı
683.174
885.318
0.036
Glomerül volümü
8.4
6.6
0.022
Total glomerül volümü
5.7
5.5
0.790
Glomerüloskleroz (%)
1.68
1.52
0.820
Sayı
Böbrek ağırlığı (kg)
Hoy WE, et al. Kidney Int 2006;70:104-10
P
Hipertansif olan ve olmayan
Aborijinlerde glomerül sayıları
1.000.000
10
p=0.03
Glomerül volümü
Glomerül sayısı
800.000
600.000
400.000
8
6
4
200.000
2
0
0
Normotansif
Hipertansif
p=0.10
Normotansif
Sklerotik glomerül oranı benzer
Hoy WE, et al. Kidney Int 2006;70:104-10
Hipertansif
Nefron sayısında azalmanın nedenleri
ÇEVRESEL FAKTÖRLER
Maternal protein eksikliği
A vitamin eksikliği
Demir eksikliği
Sigara
Alkol
Hipoksi
İnfeksiyonlar
Toksinler
İlaçlar
Steroid uygulaması
Metabolik bozukluklar
Psikososyal stres
Fiziksel stres
NEFRON
SAYISINDA
AZALMA
Hoy WE, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:2557-64
GENETİK FAKTÖRLER
PAX2 gen mutasyonu
GDNF gen mutasyonu
11ß-HSD2 eksikliği
Nefron sayısında azalmanın hipertansiyon ve
böbrek hastalığına yol açma mekanizması
İntraüterin Gelişme Geriliği
Prematürite
Genetik Faktörler
Böbrek Yetmezliği
Düşük Nefron Sayısı
Daha Fazla
Nefron Kaybı
Renal Sodyum
Atılımında Azalma
Glomerüler
Hiperfiltrasyon/Hipertrofi
Glomerüloskleroz
Hipertansiyon
Zandi-Nejad K, Luyckx VA, Brenner BM. Hypertension 2006;47:502-8
Nefron sayısında azalma ve hipertansiyona
aracılık eden potansiyel mekanizmalar
HİPERTANSİYON
Nefron Sayısı 
Apoptozis 
GDNF
RAS 
GK 
cRet 
Bax, p53
Pax-2, Bcl-2
Sodyum
Absorpsiyonu 
11ßHSD2 
Gen Ekspresyonunda Değişiklik
(CpG Metilasyonu)
TSC , BSC 
Na/K-ATPaz 
İntraüterin Olaylar
(Malnütrisyon, Utero-plasental yetmezlik, Vitamin A eksikliği)
Zandi-Nejad K, Luyckx VA, Brenner BM. Hypertension 2006;47:502-8
Doğum ağırlığı nefron sayısının
belirleyicisidir: Otopsi çalışmaları
Doğum
Ağırlığı
Sayı
Glomerül
Sayısı
Glomerül Volümü Total Glomerül
(μm3 x 106)
Volümü (cm3)
1.81-3.12
29
770.860
9.2
6.7
3.18-3.38
28
965.729
7.2
6.8
3.41-4.94
30
1.005.356
6.9
6.6
Yaş, cins, ırk ve vücut yüzey alanına göre düzeltilmiş
Hughson M, et al. Kidney Int 2003;63:2113-22
Samuel T, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:3102-9
Çocuklarda doğum ağırlığı ile kan basıncı
arasındaki ilişki
Toplam 2958 doğum
7 yaşına kadar izlem
SİSTOLİK KB’NIN BELİRLEYİCİLERİ
Beta
P
Doğum ağırlığı
-1.36
0.005
Gestasyonel yaş
-0.08
0.50
İzlemdeki ağırlık
1.13
<0.001
İzlemdeki uzunluk
-0.10
0.084
0.39
0.38
-0.31
0.53
Cinsiyet
Irk
Yiu V, et al. Am J Kidney Dis 1999;33:253-60
Çocuk ve adölesanlarda doğum ağırlığının kan
basıncı değerleri ve değişkenliğine etkisi
Sistolik KB
Diyastolik KB
Lurbe E, et al. Hypertension 2001;38:389-93
12
110
11
100
10
>3.6
8
3.3-3.6
80
3.0-3.3
9
<2.5
90
Sistolik KB Değişkenliği
120
2.5-3.0
Doğum Ağırlığı (kg)
Sistolik Kan Basıncı
>3.6
3.3-3.6
3.0-3.3
2.5-3.0
120
110
100
90
80
70
60
50
<2.5
Kan Basıncı (mmHg)
Zamanında doğan 4-18 yaşları arasındaki 630 çocuk
Ayaktan kan basıncı izlemi
Doğum Ağırlığı (kg)
Sistolik KB
Sistolik KB Değişkenliği
Genç erişkinlerde doğum ağırlığı – kan basıncı
ilişkisi: Prospektif ikiz çalışması
Doğum ağırlığı bilinen 418 ikiz çift
18-34 yaşlarındaki kan basıncı
114
3200
112
Doğum Ağırlığı (kg)
-4
-5
116
2800
-3
118
2700
-2,18
120
2200
-2
p=0.02
-1
p<0.001
0
122
2100
Diyastolik KB
124
1900
Sistolik KB
Sistolik KB (mmHg)
DOĞUM AĞIRLIĞINDA 1 KG
ARTIŞ İÇİN KB DEĞİŞİKLİĞİ
126
-4,27
Loos RJ, et al. Circulation 2001;104:1633-8
Anne veya babanın doğum ağırlığı çocuğun
doğum ağırlığı ve kan basıncını etkiler mi?
Anne ve babanın doğum boyutları bilinen 228 kişi izlenerek
18-40 yaşlarındaki kan basınçları değerlendirilmiş
p=0.009
3,6
3,2
2,8
2,4
p=0.05
120
115
110
105
Anne Doğum Ağırlığı (kg)
Barker DJ, et al. J Hypertens 2000;18:843-6
.9
>3
.9
3.
43
.4
2.
93
.9
2.
52
.5
<2
.9
>3
.9
3.
43
.4
2.
93
2.
52
<2
.9
100
.5
2
125
Çocuk Sistolik KB (mmHg)
Çocuk Doğum Ağırlığı (kg)
4
Anne Doğum Ağırlığı (kg)
Düşük doğum ağırlığı ve azalmış nefron
sayısı hipotezlerine eleştirisel bakış
Son 100 yılda hipertansiyon prevalansında gözlenen dramatik
artışı düşük doğum ağırlığı hipotezi ile açıklamak güçtür
Nefron kitlesi yarıya düşen renal transplant vericilerinde 25
yıllık izlemde hipertansiyon sıklığında artış gösterilememiştir
Goldfarb DA, et al. J Urol 2001;166:2043-7
Doğum ağırlığı ile yaşamın sonraki dönemlerindeki kan basıncı
düzeyi arasındaki ilişki çalışmaların tümünde gösterilememiştir
Rahiala E, et al. Hypertension 2002;39:909-13
Huxley R, et al. Lancet 2002;360:659-65
Falkner B, et al. Hypertension 2004;43:203-7
DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIĞI = DÜŞÜK NEFRON SAYISI (?)
KONJENİTAL AZALMA = EDİNSEL AZALMA (?)
ÇALIŞMALAR ARASINDAKİ DİZAYN FARKLILIĞI
Doğum ağırlığı ile kan basıncı arasındaki ilişki
yaş ilerledikçe artar
Yaş Grupları
Sayı
P
<25
1226
0.9
26-30
4000
0.8
31-35
4977
0.02
36-40
5494
0.3
41-45
5227
0.001
46-50
3545
<0.001
51-55
1081
0.9
324
0.006
25874
<0.001
>55
Toplam
Doğum ağırlığının belirlenmesi
sorunludur
Doğum ağırlığı hastane kayıtlarından
belirlendiğinde, kan basıncı ile ilişki
artmaktadır.
Doğum ağırlığı ile kan basıncı arasında
J şeklinde ilişki vardır
4 kg’ın üzerinde doğanlar dışlandığında
kan basıncı ile ilişki artmaktadır.
Kan basıncı ölçümü sorunludur
En sık ölçülen SKB 120 mmHg olduğu
halde, SKB 121 mmHg ölçülen hiçbir
birey yoktur.
Davies AA, et al. Hypertension 2006;48:431-6
HİPOTEZ 3: Silik (edinsel) renal hasar
(arterioloskleroz – interstisyel inflamasyon)
“Benim fikrime göre böbrekteki
arterioloskleroz primer olaydır,
fakat nedeni belli değildir.
Mikrovasküler hastalık, iskemi
sonucu intrarenal hemodinamikleri
bozmakta ve hipertansiyona yol
açmaktadır.”
Goldblatt H.
Physiol Reviews 1947;27:120-65
Edinsel renal hasar için kanıtlar
Primer hipertansiflerin önemli bir kısmında mikrovasküler hastalık
ve hafif tübülointerstisyel hasar vardır
Hasarın derecesi kan basıncı yüksekliği ile yakın korelasyon gösterir
Tracy RE, et al. Am J Clin Pathol 1986;85:312-8
Silik renal hasar tuza duyarlı
hipertansiyona yol açar
Yüksek tuzlu
diyet
Dinlenme
ANG II
Hipertansif
Normal KB
Hipertansif
Normal KB
Arteriolopati
İnterstisyel inflamasyon
Düşük tuzlu Normal KB
diyet
Yüksek tuzlu diyet
Normal KB
Lombardi D, et al. Hypertension 1999;33:1013-9
Johnson RJ, et al. N Engl J Med 2002;346:913-23
Normal KB
Mikofenolat mofetil ANG II’ye bağlı tuza
duyarlı hipertansiyonu önler
Dinlenme
ANG II
Normal KB
Yüksek tuzlu
diyet
Hipertansif
Normal KB
Arteriolopati
İnterstisyel inflamasyon
Normal KB
Hipertansif
MMF
Vazokonstriksiyon
Yüksek tuzlu
diyet
Dinlenme
ANG II
Hipertansif
Normal KB
Arteriolopati 
İnflamasyon 
Rodriguez-Iturbe B, et al. Kidney Int 2001;59:2222-32
Normal KB
Vazokonstriksiyon 
Renal inflamasyon ve oksidatif stresin prenatal
olarak programlanmış hipertansiyona katkısı
Sprague-Dawley
Kontrol
Maternal protein kısıtlaması
MMF veya
Plasebo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
6
7
8
Tempol veya
Tedavisiz
0
1
2
3
Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68:2180-8
4
5
HT
p=0.03
2
1,6
1,2
0,8
0,4
0
0. Hafta
Kontrol
4. Hafta
DPG
Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68:2180-8
16
CD3 Pozitif Hücre Sayısı
Böbrek Nitrotirozin İçeriği
2,4
14
p<0.0001
12
10
8
6
4
2
0
Kontrol
DPG
150
140
p<0.05
2
p<0.001
1,5
1
0,5
0
K-P
K-
DP-P
MMF
130
50
120
110
6
8
10
12
K-P
K-MMF
DP-P
DP-MMF
CD3 Pozitif Hücre Sayısı
Sistolik KB (mmHg)
160
Böbrek Nitrotirozin İçeriği
MMF’in oksidatif stres ve
hücre infiltrasyonuna etkisi
2,5
p<0.001
DPMMF
p<0.001
40
30
20
10
0
K-P
Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68:2180-8
KMMF
DP-P
DPMMF
150
p<0.05
p<0.001
1,6
1,2
0,8
0,4
0
Kontrol
140
DPG
DPG+T
DPG
DPG+T
50
130
120
110
6
Kontrol
8
10 12 14 16 18
DPG+T
DPG
CD3 Pozitif Hücre Sayısı
Sistolik KB (mmHg)
160
Böbrek Nitrotirozin İçeriği
ROS temizleyicisi olan
Tempol’ün oksidatif stres
ve hücre infiltrasyonu
üzerine etkisi
2
40
p<0.001
30
20
10
0
Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68:2180-8
Kontrol
Hipertansiyon gelişimini nefron sayısı mı,
arterioloskleroz mu belirler?
SPONTAN HT RAT
Nefron sayısı az
Afferent arteriol dar
Hipertansif
X
X
WİSTAR-KYOTO RAT
Nefron sayısı normal
Afferent arteriol normal
Normotansif
F1 ÜRÜN
F2 ÜRÜN
Yavrularda hipertansiyon gelişimi nefron sayısı ile ilişkili değildir.
Yavrularda hipertansiyon gelişimi arterioler daralma ile ilişkilidir.
Black MJ, et al. Kidney Int 2004;65:582-8
Skov K, et al. Acta Physiol Scand 2004;181:397-405
İMMÜN OLMAYAN
RENAL HASAR
İMMÜN HASAR
(Glomerüler/Tübüler)
Non-spesifik inflamasyon
Antijen spesifik immün reaksiyon
Lenfosit ve makrofajların renal infiltrasyonu
Reaktif oksijen ürünleri oluşumu
Anjiotensin II aktivasyonu
Glomerüller
Filtre edilen sodyum
yükü azalır
Tübülointerstisyum
Sodyum reabsorpsiyonu artar
Basınç-natriürez yanıtı bozulur
Sodyum retansiyonu
TUZA DUYARLI HİPERTANSİYON
Rodriguez-Iturbe B, Johnson RJ. NDT 2006;21:260-3
Sempatik
Aktivasyon
RAS
Aktivasyonu
Nefron Sayısında
Azalma
Endotel
Disfonksiyonu
MİKROVASKÜLER HASTALIK
İNTERSTİSYEL İNFLAMASYON
Sistemik
Hipoksi
Genetik
Faktörler
Metabolik
Bozukluklar
Toksinler
Yaşlanma
TUZA DUYARLI
HİPERTANSİYON
Genel popülasyonda hipertansiyon gelişiminin
habercileri: PREVEND ÇALIŞMASI
HT GELİŞİMİNİN
BELİRLEYİCİLERİ
 Yaş
HT ve böbrek hastalığı bulunmayan
4635 hasta
Albüminüri tayini ve 4.3 yıl izlem











Hipertansiyon insidansı (%)
20
15,6
16
12,4
12
8
7,8
4
0
<15
15-30
>30
Albüminüri (mg/gün)
Brantsma AH, et al. JASN 2006;17: 331-5
Cins
Bazal kan basıncı
Bazal vücut kitle indeksi
Sigara içimi
Alkol kullanımı
Sodyum alımı
Glukoz düzeyi
İnsülin düzeyi
Kolesterol düzeyi
Trigliserid düzeyi
CRP
OR
% 95 CI
P
Albüminüri
2.69
1.27-5.72 0.01
GFH
1.30
0.99-1.70 0.06
Hipertansif hastanın değerlendirilmesi
Kronik kan basıncı yüksekliğinin doğrulanması ve düzeyinin
belirlenmesi
ANAMNEZ
FİZİK MUAYENE
LABORATUVAR İNCELEMELERİ
1. Hipertansiyonun etyolojisinin araştırılması
2. Hedef organ hasarının varlığının ve yaygınlığının
değerlendirilmesi
3. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile eşlik eden
hastalıkların araştırılması
Kan basıncı ölçüm teknikleri
Uygun
Uygun
OFİSTE ÖLÇÜM: Uygun
Uygun
Uygun
zaman
mekan
pozisyon
alet
teknik
GÜNDÜZ
GECE
>135/85 mmHg
>120/75 mmHg
HT
Beyaz önlük hipertansiyonu
İlaç direnci
AH tedavi altında hipotansif semptomlar
AMBULATUAR ÖLÇÜM: Sınırda hipertansiyon
Epizodik hipertansiyon (nokturnal HT gibi)
Otonomik disfonksiyon
Dipper – Non-dipper tanımlaması (% 10-20 azalma)
EVDE ÖLÇÜM: Beyaz önlük hipertansiyonu
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
Beyaz önlük hipertansiyonu
Kan basıncının hekim tarafından yapılan ölçümlerde ≥140/90 mmHg,
gündüz ambulatuvar ölçümlerde <135/85 mmHg bulunması
GENEL POPÜLASYONDAKİ ORANI % 15-30
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU MASUM BİR DURUM MU?
 Hipertansiyonun erken evresindeki hastaları andırırlar; insülin direncinde
artma vardır ve lipid düzeyleri yüksek olma eğilimindedir.
 Damar direnci yüksek olma eğilimindedir.
 Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu kanıtları bulunabilir.
Hipertansiyonun etyolojisi
HİPERTANSİYON
PRİMER
(% 90-95)
SEKONDER
(% 5-10)
Büyük kısmı (~ % 80)
 Renal parankimal HT
 Renovasküler HT
Sekonder hipertansiyon nedenleri
RENAL
 Renal parankimal
 Akut glomerülonefrit
 Kronik glomerülonefrit
 Kronik tübülointerstisyel
nefrit
 Diyabetik nefropati
 Polikistik böbrek hastalığı
 Obstrüktif nefropati
 Renovasküler
 Renal arter stenozu
 İntrarenal vaskülit
 Renin üreten tümörler
 Renoprival
 Pr. sodyum retansiyonu
 Liddle sendromu
 Gordon sendromu
Sekonder hipertansiyon nedenleri
ENDOKRİN
 Akromegali
 Tiroid hastalıkları
 Hipotiroidizm
 Hipertiroidizm
 Adrenal hastalıklar




Cushing sendromu
Primer aldosteronizm
Kon. adrenal hiperplazi
Feokromositoma
 Adrenal dışı kromaffin tm
 11--hidroksisteroid
dehidrogenaz eksikliği
 Hiperparatiroidizm
 Ekzojen Hormonlar
 Östrojen
 Glukokortikoid
 Mineralokortikoid
 Eritropoetin
Sekonder hipertansiyon nedenleri
 Besinler
 Tiramin
 Monamin oksidaz inhib.
 Vasküler
 Aort koarktasyonu
 Aortitis
 Gebelik
 Alkol
 Nikotin
 Nörolojik hastalıklar





Kafa içi basınç artışı
Sleep apne
Guillain-Barre sendromu
Quadripleji
Akut porfiri
 Akut stress
 İntravasküler volüm artışı
 Diğer ilaçlar
Sekonder hipertansiyon nedenleri
SİSTOLİK HİPERTANSİYON
 Kardiyak output artışı






Aort yetmezliği
Arteriovenöz fistül
Patent duktus arteriozus
Tirotoksikoz
Beriberi
Paget hastalığı
 Aortun rijiditesi
KARDİYOVASKÜLER
RİSK FAKTÖRLERİ
 Kan basıncı düzeyi
 Yaş: E >55, K >65
 Fiziksel inaktivite
 Sigara içimi
 Dislipidemi
 Diyabetes mellitus
 Aile öyküsü
 Obezite
 Düşük GFH (<60 ml/dk)
 Mikroalbüminüri (>30 mg/gün)
JNC 7
HEDEF ORGAN HASARI
Kalp
 Sol ventrikül hipertrofisi
 Anjina
 Miyokart infarktüsü
 Koroner revaskülarizasyon
 Konjestif kalp yetmezliği
Beyin
 İnme
 Geçici iskemik atak
 Demans
Kronik böbrek hastalığı
Periferik arter hastalığı
Retinopati
Hipertansif bireylerde mikroalbüminürinin
iskemik kalp hastalığı riskine etkisi
Tedavi almayan 204 hipertansif birey
İskemik kalp hastalığı, diyabetes mellitus ve böbrek hastalığı yok
İzlem süresi 10 yıl
Normoalbüminürik
p<0.003
Mikroalbüminürik
Jensen JS, et al. Hypertension 2000;35:898-903
Mikroalbüminüri ve GFH düşüklüğünün
kardiyovasküler prognoz üzerine etkisi
HOPE Study
9297 birey – 4.5 yıl izlem
MİKROALBÜMİNÜRİ
HR
% 95 CI
MI, İnme, KV Mortalite
1.83
1.64-2.05
KY’ne Bağlı Hospitalizasyon
3.23
2.54-4.10
Total Mortalite
2.09
1.84-2.38
GFH DÜŞÜKLÜĞÜ
HR
% 95 CI
MI, İnme, KV Mortalite
1.90
1.53-2.36
KY’ne Bağlı Hospitalizasyon
2.11
1.56-2.81
Total Mortalite
1.83
1.54-2.17
Gerstein HC, et al. JAMA 2001;286:421-6
Mann JF, et al. Ann Intern Med 2001;134:629-36
Türk popülasyonunda hipertansiyona eşlik
eden diğer risk faktörlerinin sıklığı
Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması
Sistolik kan basıncı ve diğer risk faktörlerinin
varlığına göre koroner kalp hastalığı riski
Anderson KM, et al. Circulation 1991;83:356-62
Kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi
Normal
Risk faktörü yok
1-2 risk faktörü
3 veya daha fazla
risk faktörü veya
HOH veya DM
Eşlik eden klinik
durumlar
PreHT
ORTALAMA ORTALAMA
Evre 1 HT
Evre 2 HT
DÜŞÜK
RİSK
ORTA
RİSK
DÜŞÜK
RİSK
DÜŞÜK
RİSK
ORTA
RİSK
YÜKSEK
RİSK
ORTA
RİSK
YÜKSEK
RİSK
YÜKSEK
RİSK
ÇOK
YÜKSEK
RİSK
YÜKSEK
RİSK
ÇOK
YÜKSEK
RİSK
ÇOK
YÜKSEK
RİSK
ÇOK
YÜKSEK
RİSK
Sorgulamada dikkat edilecek noktalar
Hipertansiyonun süresi
Bilinen son normal KB düzeyi
Kan basıncı yüksekliğinin seyri
Hipertansiyonun önceki tedavisi
İlaçların tipi, etkinliği, yan etkisi
Diyet alışkanlıkları
Tuz, alkol, beslenme tipi
Diğer risk faktörlerinin varlığı
Sigara
Diyabet
Dislipidemi
Aile öyküsü
Hipertansiyon
Prematüre KVH ve ölüm
Ailesel hastalıklar
Psikososyal faktörler
İş ve aile yaşamı
Eğitim durumu
Sekonder nedenlerin semptomları
Hematüri, ödem
Kas güçsüzlüğü
Kilo kaybı
Çarpıntı, titreme, terleme
Uyku apnesi ile ilgili sorgulama
Hedef organ hasarı bulguları
Baş ağrısı
Göğüs ağrısı
Nefes darlığı
Kladikasyo
Görme bozukluğu
Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar
Kortikosteroidler ve anabolik steroidler
Oral kontraseptifler ve seks hormonları
Vazokonstriktör/sempatomimetik dekonjestanlar
Kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, tacrolimus)
Eritropoetin ve analogları
Monoamin oksidaz inhibitörleri
Midodrin
Tiroid hormonu
KAN BASINCI 
Meyan kökü
Kokain benzeri uyarıcılar
Tuz
Aşırı alkol
Fizik Muayene - Kan basıncı ölçümü
En az 5 dk dinlenmeden
sonra oturur durumda ölç
Yaşlılarda uygunsuz
olarak yüksek SKB
Psödohipertansiyon
2 dk sonra tekrar ölç
Her iki koldan ölç
Ayakta ölç
Nabızları değerlendir
Gerekirse bacaktan ölç
İki kol arasında 15 mmHg
veya daha fazla fark
Aort koarktasyonu
Tıkayıcı hastalıklar
Sistolik KB’ında 20 mmHg
veya daha fazla düşme
Yaşlılar
Hiperaldosteronizm
Feokromositoma
Renin bağımlı HT
Femoral nabızın gecikmesi
veya alınamaması
Düşük kan basıncı
Aort koarktasyonu
Fizik muayene
Kan basıncı ölçümü
Nabız sayısı
Vücut ağırlığı, uzunluk
KALP:
Vücut kitle indeksi, bel çevresi
Göz dibi
Ayrıntılı sistemik muayene
Güçlü ve kalıcı apikal vuru
Kalp tepe atımının sola ve aşağıya kayması
S4, S3
S2’de şiddetlenme ve AY üfürümü
Prekordiumda ve sırtta kaba sistolik üfürüm
VASKÜLER SİSTEM:
ABDOMEN:
Karotis, renal ve femoral arterlerin oskültasyonu
Abdominal aortun oskültasyonu
Periferik arter muayenesi
Abdominal üfürümler
Pulsatil kitle
Böbrek lojunda kitle
NÖROLOJİK SİSTEM: Duyusal ve motor işlevler
Mental ve duygulanım durumları
Otonom nöropati
Laboratuvar incelemeleri
HER HASTADA YAPILMASI
GEREKEN İNCELEMELER









Elektrokardiyogram
Telekardiyogram
İdrar analizi
Hemoglobin
Glukoz
Kreatinin veya GFH
Potasyum
Kalsiyum
Lipoprotein profili
HDL-Kolesterol
LDL-Kolesterol
Trigliserid
YAPILMASI YARARLI OLAN
İNCELEMELER





Albüminüri – Albümin/Kreatinin
hs-CRP
Homosistein
Ürik asit
TSH
EKOKARDİYOGRAFİ RUTİN DEĞİL
Sol ventrikül disfonksiyonu
İskemik kalp hastalığı
Yaş, öykü, fizik muayene ve ilk laboratuvar incelemelerinin
spesifik bir patolojiyi işaret ettiği durumlarda
İlaç tedavisine iyi yanıt alınamadığında
Daha önce iyi kontrol sağlanmasına karşın son zamanlarda
kontrolsüzleşen hipertansiyonda
Ani başlayan hipertansiyonda
Şiddetli (evre 3) hipertansiyonda
SEKONDER NEDENLER DÜŞÜNÜLMELİ
İLERİ İNCELEMELER YAPILMALIDIR
Renovasküler hipertansiyonu düşündüren
bulgular
Aile öyküsü bulunmayan 30 yaşın altındaki bireylerde veya 55
yaşın üzerindeki bireylerde ortaya çıkan ciddi hipertansiyon
Diyastolik komponenti de bulunan abdominal üfürüm
Akselere hipertansiyon
Önceleri kolay kontrol edilmesine karşın dirençli hale gelen
hipertansiyon
Provake edilmemiş hipopotasemi
Tekrarlayan akciğer ödemi atakları
Etyolojisi saptanamayan böbrek yetmezliği
ACE inhibitörleri veya ARB ile tedavi sırasında gelişen akut
böbrek yetersizliği
Hastanın kliniğine göre sekonder
hipertansiyonların sıklıkları
Klinik
HT Nedeni
Prevalans
Tedaviye dirençli HT
Renovasküler
% 20
ACEi ile kreatinin artışı
Renovasküler
% 20
Diyastolik KB >110 mmHg
Renovasküler
% 10
60 yaş sonrası HT
Renovasküler
% 25
Hipertansiyon ve hipokalemi
Renovasküler
% 15
Hipertansiyon ve hipokalemi
Pr. hiperaldosteronizm
% 50
Feokromositoma semptomları Feokromositoma
% 0.5
Cushing semptomları
% 90
Cushing sendromu
Sekonder hipertansiyonlar için tarama
testleri
TANI
TANISAL TEST
Kronik böbrek hastalığı
İdrar analizi, GFH
Renovasküler hipertansiyon
Doppler USG, MR anjiografi
Aort koarktasyonu
CT anjiografi
Cushing sendromu veya diğer
glukokortikoid fazlalığı durumları
Öykü, idrarda serbest kortizol,
deksametazon supresyon testi
Pr. hiperaldosteronizm veya diğer
mineralokortikoid fazlalığı durumları
24 saatlik idrarda aldosteron veya
diğer mineralokortikoidlerin ölçümü
Feokromositoma
24 saatlik idrarda metanefrin ve
normetanefrin, plazma metanefrin
Tiroid/Paratiroid hastalıkları
TSH, PTH
Uyku apnesi
Oksijen satürasyonu ile uyku testleri
İlaçlar
Öykü, ilaç taraması
Başlangıç kan basıncına göre izlem
önerileri
BAŞLANGIÇ KB
Normal
ÖNERİLEN İZLEM
<120/80
2 yıl içinde tekrar gör
Prehipertansiyon
120-139/80-89 1 yıl içinde tekrar gör *
Evre 1 HT
140-159/90-99 2 ay içinde tekrar gör *
Evre 2 HT
≥160/100
1 ay içinde tekrar gör veya ileri
merkeze sevk et
Şiddetli HT
≥180/110
Kliniğe ve komplikasyonlara göre
hemen ya da 1 hafta içinde tedavi
et veya ileri merkeze sevk et
* Yaşam tarzı değişikliği ile ilgili önerilerde bulun
Hipertansif bireylerde tedavinin amacı
Hipertansiyona eşlik eden kardiyovasküler ve renal
morbidite ve mortalitenin azaltılması
1. Kan basıncı o birey için kabul edilen hedef düzeyin altına
indirilmeli
2. Eşlik eden risk faktörleri ve hastalık durumları ortadan
kaldırılmalı veya tedavi edilmeli
Komplikasyonsuz
<140/90
Diyabetes mellitus
<130/80
Böbrek hastalığı
<130/80
Proteinüri (>1 gr/gün)
<125/75
Hipertansif hastada tedavi yaklaşımı
Kan Basıncı Evresi
Risk Grubu A
Risk Grubu B
Yüksek-Normal
(130-139/85-89 mmHg)
Yaşam tarzı değişikliği Yaşam tarzı değişikliği İlaç tedavisi
Evre 1 Hipertansiyon
(140-159/90-99 mmHg)
Yaşam tarzı değişikliği Yaşam tarzı değişikliği İlaç tedavisi
(<12 ay)
(<6 ay)
Evre 2-3 Hipertansiyon
(≥160/100 mmHg)
İlaç tedavisi
İlaç tedavisi
Risk Grubu C
İlaç tedavisi
Risk Grubu A: Risk faktörü, hedef organ hasarı ve klinik kardiyovasküler hastalık yok
Risk Grubu B: En az bir risk faktörü var, hedef organ hasarı ve klinik kardiyovasküler
hastalık yok
Risk Grubu C: Diğer risk faktörleri olsun veya olmasın hedef organ hasarı, klinik
kardiyovasküler hastalık ve/veya diyabetes mellitus var
Yaşam tarzı değişiklikleri
Sistolik KB’ında Azalma
Kilo kaybı
Tuz kısıtlaması
DASH diyeti
5-20 mmHg/10 kg
2-8 mmHg
8-14 mmHg
Egzersiz
4-9 mmHg
Alkolün azaltılması
2-4 mmHg
Sigaranın bırakılması
Kafeinin azaltılması
Yeterli potasyum alımı
Yeterli Ca ve Mg alınması
2-5 mmHg
Yeni başlayan hipertansiyonda kilo vermenin
kardiyovasküler risk üzerine etkisi
FRAMİNGHAM ÇALIŞMASI
6.8 kg ve üzerinde kilo verenler
0
-10
-20
-30
-28
-37
-40
30-49 yaş
Arch Intern Med 2005;165:1298
50-65 yaş
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ
Hedef kan basıncında değil (<140/90 mmHg)
(Diyabet ve kronik böbrek hastalığı için 130/80 mmHg)
İLK İLAÇ SEÇİMİ
Özel Endikasyon Yok
Evre 1 HT
(140-159/90-99 mmHg)
Çoğu olguda tiazid
ACEi, ARB, BB, KKB
veya kombinasyon
düşünülebilir
Özel Endikasyon Var
Evre 2 HT
(≥160-100 mmHg)
Çoğu olguda iki ilaç
kombinasyonu
(sıklıkla tiazid ve ACEi,
ARB, BB veya KKB
Endikasyona uygun ilaç
Gerektiğinde diğer
antihipertansifleri ekle
HEDEF KAN BASINCINDA DEĞİL
Hedef kan basıncına ulaşıncaya kadar dozları artır veya başka ilaç ekle
Hipertansiyon uzmanı ile konsültasyon düşün
İdeal antihipertansif ilacın özellikleri












Kan basıncını etkin bir şekilde düşürmeli
Periferik vasküler direnci azaltmalı
Kardiyak uyarı veya baskılanma yapmamalı
Sodyum ve sıvı birikimine neden olmamalı
Psödotolerans gelişimine neden olmamalı
Renin-anjiotensin sistemini uyarmamalı
Kalp, beyin ve böbrek kan akımını bozmamalı
Diğer hastalıklara olumsuz etkisi olmamalı
Yaşam kalitesini bozmamalı
Günde tek veya en fazla iki dozda kullanılmalı
Yan etkileri az olmalı
Maliyeti kabul edilebilir düzeyde olmalı
ALLHAT
Çalışma gruplarında kümülatif primer
sonlanım noktası (fatal koroner kalp
hastalığı ve fatal olmayan MI) sıklığı
Kümülatif KVH
Cumulative CHD Event Rate
.20
.16
RR (95% CI)
P
A/C
0.98 (0.90-1.07)
0.65
L/C
0.99 (0.91-1.08)
0.81
Chlorthalidone
Amlodipine
Lisinopril
.12
.08
.04
0
0
1
2
3
4
Years to Yıl
CHD Event
The ALLHAT. JAMA 2002; 288: 2981-97
5
6
7
Mantıklı antihipertansif ilaç
kombinasyonları
Diüretik
Diüretik
Diüretik
Kalsiyum kanal blokeri
Kalsiyum kanal blokeri
Dihidropridin KKB
Beta bloker
–
–
–
–
–
–
–
Beta bloker
ACE inhibitörü
Anjiotensin reseptör blokeri
ACE inhibitörü
Anjiotensin reseptör blokeri
Beta bloker
Alfa bloker
Hastaların izlemi
HİPERTANSİYON
1-2 ay arayla izlem
Evre 2 HT veya eşlik eden hastalığı olanlarda daha sık izlem
gerekebilir
HEDEF KAN BASINCI
Kalp hastalığı veya diyabet gibi eşlik eden hastalıklar veya
laboratuvar testlerine gereksinim izlem sıklığını etkileyebilir
Kreatinin, potasyum, glukoz ve lipid düzeyi ölçümleri ile hedef
organ hasarına yönelik değerlendirmeler yılda 1-2 kez yapılmalı
3-6 AYLIK ARALIKLARLA
DÜZENLİ İZLEM
Eşlik eden hastalık durumlarına göre
antihipertansif ilaç seçimi
Diüretik
BB
ACEi
ARB
KY
+
+
+
+
İKH
+
+
+
+
+
+
+
Post-MI
İnme
+
DM
+
KBH
JNC 7
KKB
+
+
+
+
+
+
+
AldoA
+
Dirençli hipertansiyon nedenleri
Uygunsuz kan basıncı ölçümü
Volüm yükü ve psödotolerans
 Aşırı tuz alımı
 BH’na bağlı hipervolemi
 Yetersiz diüretik tedavisi
Eşlik eden durumlar
 Obezite
 Aşırı alkol alımı
Sekonder hipertansiyon
İlaca bağlı veya diğer nedenler
 Uyumsuzluk
 Yetersiz doz
 Uygunsuz kombinasyonlar
 NSAİ ilaçlar
 Kokain, amfetamin
 Sempatomimetikler
 Oral kontraseptifler
 Adrenal steroidler
 Siklosporin veya tacrolimus
 Eritropoetin
 Meyan kökü
MESAJLAR
ESANSİYEL HİPERTANSİYON BİR BÖBREK HASTALIĞI
OLABİLİR
120-139/80-89 MMHG ARASINDAKİ KAN BASINÇLARINA
TAMAMEN NORMAL GÖZÜYLE BAKMA
HİPERTANSİF BİREYİ ETYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE HEDEF
ORGAN HASARI BAKIMINDAN MUTLAKA DEĞERLENDİR
DEĞERLENDİRME YAPMADAN ASLA TEDAVİ BAŞLAMA
HEDEF KAN BASINÇLARINA ULAŞMAK İÇİN ÇABA GÖSTER