Çocuklarda konstipasyon

Çocuklarda dışkılama
bozuklukları ve konstipasyon
Yrd. Doç. Dr. Gökhan Baysoy
Dersin içeriği






Çocuklarda dışkılama bozuklukları
sınıflandırması
Konstipasyonun tanımı
Konstipasyonun patofizyolojisi
Klinik bulgular, ayırıcı tanı
Tuvalet eğitimi ve enkoprezis
Hirschprung hastalığı
Bebek ve Çocuklarda dışkılama
bozuklukları: Roma III kriterleri
1.
İnfant diskezisi (Infantile dyschezia)
–
–
Sağlıklı bebeklerde, yumuşak kıvamda gaita
yapmadan önce, en az 10 dakika ıkınma ve
ağlama
Eşlik eden başka sağlık sorununun olmaması
Rome III. The functional Gastrointestinal
Disorders. 2006
Bebek ve Çocuklarda dışkılama
bozuklukları: Roma III kriterleri
2. İşlevsel konstipasyon (>4 yaş)
Tanı öncesi en az 2 ay boyunca haftada bir kez tanı
kriterlerinin karşılanması.
İki ya da daha fazla kriterin var olması

Haftada 2 ya da daha az sayıda dışkılama

Haftada en az bir kez fekal inkontinans

İstemli gayta tutma ya da gayta tutma davranışı
(postürünün) varlığı

Ağrılı ya da sert gayta yapma öyküsü

Rektumda büyük fekal kitle palpe edilmesi

Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılama
Rome III. The functional Gastrointestinal
Disorders. 2006
Bebek ve Çocuklarda dışkılama
bozuklukları: Roma III kriterleri
2. İşlevsel konstipasyon (<4 yaş)
Tanı öncesi 1 ay boyunca aşağıdaki kriterlerden ikisinin varlığı

Haftada 2 ya da daha az sayıda dışkılama

Tuvalet alışkanlığını kazandıktan sonra haftada en az bir
kez fekal inkontinans

İstemli gayta tutma davranışı

Ağrılı ya da sert gayta yapma öyküsü

Rektumda büyük fekal kitle palpe edilmesi

Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılama
İritabilite, iştahta azalma ve/veya erken doyma yakınmaları
olabilir (bu belirtiler dışkılamadan sonra kaybolur)
Rome III. The functional Gastrointestinal
Disorders. 2006
Çocuklarda dışkılama bozuklukları
3.
İşlevsel retansiyonsuz gaita bulaşı (nonretentive fecal soiling)
[4 yaşından büyük çocuklarda, son 2 ayda]
– Sosyal duruma uymayan yer ve zamanlarda
ayda en az 1 kez gayta kaçırma
– Yapısal, inflamatuvar, metabolik ya da neoplastik
hastalık olmaması
– Fekal retansiyon bulgularının olmaması
Rome III. The functional Gastrointestinal
Disorders. 2006
Konstipasyon tanımı
Konstipasyonu tanımlamada Roma II’den
Roma III kriterlerine kadar neler değişti?
 Semptomların varlığı için 3 ay yerine 2 ay
yeterli.
 Tanı için retansiyon postürünün olması
mutlaka gerekliydi (Roma II), Roma III’de
destekleyici semptom oldu.
Konstipasyonun patofizyolojisi

Kritik dönemler
–
–
–

Beslenme tarzı
–
–

Tamamlayıcı beslenmeye geçiş
Tuvalet eğitimi
Okula/anaokuluna başlama
Liften fakir beslenme
Aşırı süt tüketimi
Anatomik faktörler (anüs pozisyonu)
Yaşam dönemlerinin konstipasyona
etkisi
Çocuklarda konstipasyon en çok;
1.
2.
3.
Anne sütünden ek besin ya da mamaya geçişte
Tuvalet eğitimi sırasında 1.5-3 yaş arası
Ana okuluna ya da okula başladıktan sonra
görülür.
Çocuklarda konstipasyonun nedenleri
İşlevsel nedenler: diyet (lif, inek sütü,
dehidratasyon, malnutrisyon)
Yapısal anormallikler: Anteriora yer
değiştirmiş anüs, anal fissür, anal stenoz,
sakral teratom
Endokrin, metabolik: Hipotiroidi, çölyak
hastalığı, kistik fibrozis, hiperkalsemi,
hipokalemi
Nörolojik: Serebral palsi, hipotoni, spina bifida
Nöromusküler: Hirschprung hastalığı
İlaçlar: Antiasitler, antidepresanlar,
fenobarbital
Konstipasyonda uyarı işaretleri







>48 saatte mekonyum
çıkışı,
küçük-kalibreli gayta,
büyüme geriliği,
ateş,
kanlı ishal,
safralı kusma,
sıkı anal sfinkter ve boş
rektum
Hirschprung hastalığı
Konstipasyonda uyarı işaretleri



Abdominal distansiyon
safralı kusma,
İleus
•Alt ekstremite refleks ya da kas
tonusunda azalma
•Sakral çukur ya da sakral
bölgede tüylenme artışı olması
İntestinal psödo-obstrüksiyon
Spinal kord anomalileri
Konstipasyonda uyarı işaretleri



Soğuk intoleransı
Bradikardi
Büyüme geriliği
Hipotiroidi
Tanı: Öykü





Beslenme öyküsü
Tuvalet eğitimi
Gastrointestinal semptomlar
Konstipasyonun başladığı yaş/dönem
Gaita tutma davranışı öyküsü
Tanı için genellikle öykü ve fizik muayene
yeterlidir
Tanı: Fizik muayene






Boy-kilo
Batın muayenesi (distansiyon, fekal kitle)
Sırt (spina bifida)
Anüs (gaita bulaşı, fissür, pozisyon, cilt katlantısı)
Rektal muayene (Anal tonus, gaita varlığı, kıvamı,
kitle, kan, mukus, parmak çekilirken patlar tarzda
gaita yapma)
Nörolojik muayene (anal refleks)
Tanı: Tanısal testler





Tiroid fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri*,
üre* (Öykü ve muayenede destekleyici bulgular
varsa).
Batın grafisi (muayeneye koopere olmuyorsa,
rektal muayene yapılamıyorsa).
Baryum enema (Hirschprung hastalığı, kolonik
striktür)
Anorektal manometre (Hirschprung hastalığı)
Rektal biyopsi (Hirschprung hastalığı)
Enkoprezis
Başlatan faktörler
Gaita tutma davranışı
Gaita kaçırma
Gaitanın sertleşmesi
Sıvı kıvamdaki gaitanın
hissedilmemesi
Rektumda
gaita tıkaçı oluşması
Enkoprezis




Erkeklerde daha sıktır
Beraberinde enürezis görülebilir
Abdominal distansiyon olmaz
Kolik tarzında karın ağrısı vardır
Ayrıcı tanı




Uzun süreli
Tedaviye dirençli
Abdominal distansiyon
Büyüme geriliğiyle seyreden konstipasyonda
Hirschprung hastalığı düşünülmelidir
Konstipasyon tedavisi


Aile eğitimi
Davranış değişikliği
–
–

Tuvalete oturma
Beslenme (lifin artırılması)
Rektumun boşaltılması
–
Oral


–
Rektal



Laktuloz [DUPHALAC]
Polietilen glikol (PEG-3350)[GOLYTELY]
Sodyum fosfat [FLEET ENEMA] (pediatrik) >2 yaş
Gliserin-sorbitol [LİBALAKS]
İdame tedavisi
–
–
Polietilen glikol-3350
Laktuloz
Tuvalet eğitimi


9 ay-36 ay arasında başlar
Çocuğun fiziksel ve duygusal olarak
hazır olması gerekir (2-3 yaş arası)
–
–
–
–
–
–
–
Basit emirleri yerine getirebilmeli.
Gündüz en az 2 saat kuru kalabilmeli.
Gündüz uykularından kuru kalkmalı.
Banyodan korkmamalı.
Kendi pantolonunu indirip,
kaldırabilmeli.
Kirli bezden rahatsızlık hissetmeli.
Tuvalet ya da oturağa ilgi göstermeli.
Tuvalet eğitimi
Çocukların;
 Erişkinleri tuvalette izlemesine izin verilmeli
 Tuvaletle, idrar ve gaitayla ilgili sözcükler öğretilmeli
 Klozet adaptörü alınıyorsa mutlaka ayaklarının altına destek
konulmalı
 Konuyla ilgili öyküler okunabilir
 Yardımcı olunmalı
 Tuvalet ya da lazımlığı kullandığında ödüllendirilmeli
 Popo ve tuvalet temizliği yapılmalı ve el yıkama konusunda
çocuklara örnek olunmalıdır.

Lubrikan
Mineral yağı (sıvı
parafin)
[SOKOL LİKİD]
–





>1 yaş
Gaytayı yumuşatır
Meyve sularıyla birlikte
verilebilir
Lipoid pnömoni riski
(aspirasyonda)
1-3 ml/kg/gün
Tedavi: ozmotik laksatifler



Laktuloz (1-3 ml/kg/gün)
[DUPHALAC]
Magnezyum hidroksid (1-3
ml/kg/gün)
Polietilen glikol (17 gr 240 mL suda
çözündürdükten sonra)
(5-15 ml/kg/gün),
– (1 gr/kg/gün)
[GOLYTELY_PEG-3350]_227
gr (3 L)
[MOVİCOL SAŞE]_12 gr (125
mL)
–



Karın ağrısı görülebilir
Hipermagnezemi riski
Tedaviye uyum ve tedavi
başarısı iyidir.
Uyarıcı laksatfiler

Senna
2-6 yaş, 2.5-7.5 ml iki
doza bölünerek
– 6-12 yaş, 5-15 ml iki
dozda
[SENOKOT TABLET]
–

Bisakodil (1-3 tablet ya
da 0.5-1 suppozituar
günde 1-2 dozda)
[DULCOLAX_tb_supp]



Kısa süreli kullanım için
Kolon ve rektal kasları
uyararak kasılmalarını
artırır
İdiyosinkratik hepatit,
melanozis koli, karın
ağrısı, diyare,
hipokalemi
Konstipasyon: prognoz


Remisyon fazla olmakla birlikte relaps da sık
görülür
Yoğun tedaviye rağmen konstipasyonlu
çocukların
%30-50’sinde 5 yıl sonra
– %20’sinde 18 yaşından sonra
hala konstipasyon gözlenmiş
–
Van ginkel, Gastroenterology 2003, Stiano A, Dig Dis Sci 1994
Hirschprung hastalığı




Konjenital aganglionik megakolon
Sıklığı 1/5000’dir.
Yenidoğan dönemindeki barsak
obstrüksiyonlarının %20-25’inden sorumludur.
Erkek:kız = 4:1
Hirschprung hastalığı: Patogenez


Submukozal (Meissner)
ve myenterik
pleksustaki (Auerbach)
intramural ganglionik
hücrelerin olmaması
Etkilenen bölgede
relaksasyon ve
peristalsis olmaz.
Hirschprung hastalığı: Tipleri
%75 Klasik tip (sigmoid kolondan daha ilerisi
tutulmamıştır)
 %20 Uzun segment HH
 %3-12 Total kolonik aganglionozis
Nadir görülen varyantları
 Total intestinal aganglionozis
 Ultra kısa segment HH (distal rektum ve anüs
tutulur)

Klinik bulgular

Yenidoğanlarda
–
–
–
–

İlk 48 saatte mekonyum yapmama
Rektal uyarı ya da enemayla geçen abdominal distansiyon
Kusma
Enterokolit
Büyük çocuk ve erişkinlerde
–
–
–
–
–
Ağır konstipasyon
Abdominal distansiyon
Safralı kusma
Büyüme geriliği
Enterokolit (< 2 yaş)
Tanı





Rektal muayene
Batın grafisi
Baryumlu kontrast enema
Manometri: İnternal sfinkterin normal
olarak gevşemediği görülebilir.
Biyopsi: Ganglion hücreleri görülürse
hastalık %100 ekarte edilebilir.
–
Hirschprung hastalığında



Ganglion hücreleri görülmez
Sinir hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi
vardır
Lamina propria ve muskularis mukozadaki
asetilkolinesteraz-pozitif sinir liflerinde artış
vardır