LÖSEMİLERDE DESTEK TEDAVİLER
advertisement
LÖSEMİLERDE DESTEK TEDAVİLER Doç. Dr. Orhan GÜRSEL Gülhane Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi BD Giriş • Çocukluk çağı lösemilerinin tedavi başarısında son 3 dekadda dikkat çekici bir artış gözlenmiştir • Bu durum daha yoğun ve hedefe yönelik anti-lösemik kemoterapi uygulamalarındaki gelişmeler kadar destek tedavilerdeki iyileşmeler ile de doğrudan ilişkilidir • Lösemili bir çocuğun yönetimi uygun kematerapi yanısıra gerektiği durumlarda kan ürünlerinin kullanımı, enfeksiyöz komplikasyonların tespiti ve tedavisi, metabolik ve nutrisyonel ihtiyaçlarının dikkatli takibi ve çocuk ve ailesinin psikososyal açıdan desteklenmesini içerir Lösemili Çocuklarda Destek Tedavileri • Metabolik komplikasyonların yönetimi • Kan ürünü destek tedavileri • Enfeksiyöz komplikasyonların tedavisi • Beslenme desteği • Psikososyal destek • Diğer acil sorunların yönetimi (SSS komplikasyonları, kardiyovasküler komplikasyonlar) Lösemili Çocuklarda Destek Tedavileri Tanıda Tedavi süresince Metabolik komplikasyonlar (tümör lizis sendromu) Febril nötropeni Kan ürünü desteği Kan ürünü desteği Ateş/enfeksiyon Beslenme Beslenme Psikososyal sorunlar Diğer hemato-onkolojik aciller Diğer fırsatçı enfeksiyonlar Psikososyal sorunlar Tedavi ile ilişkili morbidite Metabolik Komplikasyonlar (Tümör Lizis Sendromu) • Ani yıkılan tümör hücrelerinden hücre içi iyon, nükleik asit, protein ve metabolitlerinin hücre dışı sıvıya sızması sonucu oluşur yüksek tümör yükü (hiperlökositoz, hepatosplenomegali, nefromegali), yüksek proliferasyon oranı (LDH normal üst sınırının ≥2 katı artmış) hücre yıkımı fazla olan, kemoterapötiklere duyarlı akut lösemiler • Burkitt lösemi/lenfoma (tümör ikileme zamanı 38-116 saat) ve T hücreli lösemi/lenfomada daha sık • AML ve pre-B ALL’de daha az, KML’de nadir Tümör Lizis Sendromu • Genellikle kemoterapi başlangıcından önce veya spesifik anti-lösemik tedavinin 1-5 günü içerisinde ortaya çıkar • Klinik olarak mide bulantısı, kusma, kardiyak ritim bozuklukları, sıvı yüklenmesi, ödem, konjestif kalp yetmezliği, kas krampları, tetani, senkop ve ani ölüm gözlenebilir • Laboratuvar bulguları olarak hiperürisemi, hiperkalemi ve hiperfosfatemi üçlüsünden oluşur ve bu üçlüye böbrek yetmezliği ve hipokalsemi de eşlik edebilir Tümör Lizis Sendromunun Klinik ve Laboratuvar Tanısı Metabolik anormallik TLS’nin laboratuvar tanı kriteri TLS’nin klinik tanı kriteri Hiperürisemi Hiperfosfatemi Hiperkalemi Serum ürik asit > 8,0 mg/dl Serum fosfor>6,5 mg/dl Serum potasyum> 6,0 mg/dl Hipokalsemi Serum kalsiyumu< 8,5 mg/dl Akut böbrek yetmezliği Serum kreatinin düzeyinde 0,3 Oligüri (idrar çıkışının 6 saat boyunca 0,5 mg/dl veya normalin 1,5 katı ml/kg/saatin altında olması) artış mide bulantısı, kusma, ishal, kas güçsüzlüğü, kramp, parestezi, pazaliziler, EKG’de sivri T dalgası, PR aralığının uzaması, QRS kompleksinde genişleme, ventriküler taşikardi ve fibrilasyon kas krampları, spazmlar, parestezi, tetani, ventriküler aritmi, kalp bloğu, halüsinasyon, deliryum, konvülziyon ve bilinç değişiklikleri Tümör Lizis Sendromu • TLS tanısı için hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi bulgularından 2 veya daha metabolik anormallik birlikte olmalı ve bu anormallikler kemoterapi başlangıcından 3 gün önce-7 gün sonra olduğu dönemde ortaya çıkmalı • TLS oluşumunun önlenmesi için sıvı desteği ile kan volümünün ve kan basıncının normalleştirilmesi ve yeterli idrar çıkışının sağlanması ve hızlı hücre yıkımını önlemek için düşük dozda kemoterapi ile tedaviye başlanması en etkili stratejilerdir Tümör Lizis Sendromunun Yönetimi Hidrasyon 3000ml/m2/gün, idrar dansitesi <1010 olmalı Alkalinizasyon NaHCO3 100-150 mEq/L, idrar pH 7,0-7,5 arası Allopurinol 10 mg/kg veya 100 mg/m2/gün, 3 eşit dozda Rasburikaz 0,05-0,2 mg/kg/doz Kemoterapi Metabolik durum dengeleninceye kadar ertelenmeli Monitörizasyon Elektrolitler, üre, kreatinin, ürik asit, kalsiyum, fosfat, idrar çıkışı Hiperlökositoz • Lökosit sayısının 100000/mm3’ün üzerinde olması olarak tanımlanır • Sıklığı ALL için % 13-18, AML için % 18-23, KML için % 80 • Mikrodolaşımda blastik hücre agregatları ve trombusların oluşumu nedeniyle kan viskozitesi artar • Blastların salgıladıkları sitokinler aracılığı ile damar endoteli ile etkileşimi blastların endotele adezyonuna ve lökostaz gelişimine katkıda bulunur • Santral sinir sistemi kanaması, tromboz, papil ödemi ve görme problemleri, priapizm, pulmoner lökostaza bağlı hemoraji ve hipoksi, metabolik komplikasyonlar Hiperlökositoz • Miyeloblastların daha büyük (miyeloblast 350-450 µm3, lenfoblast 250350 µm3 hacimde) ve daha az deforme olabilme özellikleri nedeniyle AML hastalarında lökostaz daha sık • ALL’li çocukların % 4-6’sında, AML’li çocukların % 21-33’ünde ve KML’li çocukların % 10-60’ında hiperlökositoza bağlı lökostaz bulguları • Tedavi hidrasyon, alkalinizasyon ve allopurinol • Hastanın trombosit sayısı 20000/mm3’ün üzerinde olmalı, hemoglobin değerleri 8-10g/dl’nin üzerine çıkarılmamalı • Anti-lösemik tedavi erken dönemde başlanmalı, gerektiğinde lökoferez ve exchange transfüzyon uygulanmalı Hematolojik Komplikasyonlar ve Kan Ürünü Desteği • Akut lösemili bir çocuğun yönetiminde kan ürünlerinin kullanımına dikkatli bir şekilde karar verilmeli • Tanı anında kemik iliğinin lösemik hücrelerle infiltrasyonu nedeniyle genellikle anemi ve trombositopeni mevcut • Tedavisi devam eden olgularda anemi ve trombositopeninin ana nedeni kemoterapi veya enfeksiyonlar nedeniyle oluşan kemik iliği supresyonu • Lösemili çocuklarda en fazla uygulanan kan ürünleri eritrosit ve trombosit süspansiyonları • Kan ürünlerinin viral incelemeleri yapılmalı, uygun koşullarda saklanmalı ve kan grubu ve cross-match incelemeleri tamamlanarak hastaya verilmeli Hematolojik Komplikasyonlar ve Kan Ürünü Desteği Lösemili çocuklarda eritrosit transfüzyonu ihtiyacı; • Kemik iliğinin malign hücreler tarafından infiltrasyonu • Kemoterapötik ilaçlara bağlı miyelosupresyon • İnflamasyon • Kan kaybı: Trombositopeniye bağlı veya iatrojenik • Hemoliz Hematolojik Komplikasyonlar ve Kan Ürünü Desteği Lösemili çocuklarda trombositopeni nedenleri; • Kemik iliği infiltrasyonuna bağlı azalmış üretim • Artmış tüketim (DIC, enfeksiyon) • Hipersplenizm, sekestrasyon (splenomegaliye bağlı) • Masif transfüzyon • Aşırı kanama Hematolojik Komplikasyonlar ve Kan Ürünü Desteği Anemi • Anemi ile ilişkili semptomları olan (baş ağrısı, halsizlik, egzersiz intoleransı, irritabilite) çocuklarda hemoglobin düzeyi 8 g/dl üzerinde tutulmalı • Asemptomatik çocuklarda ise hemoglobin düzeyi 6-7 g/dl’nin altına indiğinde eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılmalıdır • Lökositi filtrelenmiş, ışınlanmış (2500 cGy ile 5 dk) eritrosit süspansiyonu 10-15 ml/kg dozunda, 3-4 saatte • Her 3 ml/kg eritrosit süspansiyonu transfüzyonu hemoglobini 1 g/dl yükseltir Hematolojik Komplikasyonlar ve Kan Ürünü Desteği Kanama • Lösemili çocukların erken dönem ölümlerinin önemli bir nedeni, gelişmekte olan/az gelişmiş ülkelerde indüksiyon ölümlerinin % 20’si • Trombositopeni veya koagülopati nedeniyle olabilir • Profilaktik trombosit transfüzyonları için eşik değer 10000/mm3, febril nötropenik hastalarda 20000/mm3 • Stabil durumda olan hastalarda majör invazif girişimler için 50000/mm3 • Aktif kanaması olan trombositopenik hastalarda trombosit değerinden bağımsız olarak trombosit süspansiyonu transfüzyonu endike • Aferez trombosit transfüzyonu tercih edilmeli, random trombosit her 10 kg için 1 ünite verilmeli, lökosit filtresi kullanılmalı ve ışınlanmış olmalı Hematolojik Komplikasyonlar ve Kan Ürünü Desteği Akut lösemide invaziv prosedürler için gereken trombosit düzeyleri • Lomber ponksiyon: 20 - 50 x 103/mm3 • Akut lösemi ilk lomber ponksiyon: 50 x 103/mm3 • Santral venöz kateter takılması: 50 x 103/mm3 • Kemik iliği aspirasyon-biyopsi: her durumda - 10 x 103/mm3 • İM enjeksiyon: 20 - 30 x 103/mm3 • Cerrahi işlemler: 50 x 103/mm3 • Perkutan biyopsi, endoskopi: 50 x 103/mm3 • Nörooftalmolojik cerrahi: 100 x 103/mm3 Hofstra TC, et al. Cancer in Children and Adolescents. 2010 Norfolk D. Handbook of Transfusion Medicine, 2013 The C17 Guidelines Committee. Guideline for Platelet Transfusion Thresholds. 2011 Hematolojik Komplikasyonlar ve Kan Ürünü Desteği Taze Donmuş Plazma • Koagülasyon faktör eksikliği (kanamalı veya invaziv prosedür gereken hastalar) • Hipofibrinojenemi (L-asparaginaz) • Warfarin kullanan ve kanaması-cerrahi girişim ihtiyacı olanlar • PT, aPTT uzun (>Nx1,5) ve invaziv girişim gerekenler • Trombotik Trombositopenik Purpura • Doz: 10-20 ml/kg, 1 saatte • 10-15 ml/kg: koagülasyon faktörlerinde %15-20 artış sağlar Barnard DR, et al. Supportive Care of Children with Cancer, 2004 BCSH. Guideline on the Administration of Blood Components, 2012 Clarke G, et al. Clinical Guide to Transfusion, 2013 Hematolojik Komplikasyonlar ve Kan Ürünü Desteği Granülosit transfüzyonu • Agranülositoz (MNS<200/mm3) olan çocuklarda uygun antibiyotik tedavisine rağmen 48 saat veya daha fazla süre kültür pozitif kalan ağır bakteriyel veya fungal enfeksiyonlar ve 5-7 gün içinde MNS yükselmesi (>500/mm3) beklenmeyenlerde endike • ABO, Rh, cross uygun olmalı • Işınlanmalı ve CMV seronegatif olmalı • Maksimum etkinlik için 3 gün süreyle (ideal 5 gün) verilmeli • CMV infeksiyonu, GVHD, alloimmünizasyon ve trombosit direnci, hemolitik reaksiyonlar, respiratuvar distres gibi komplikasyonlar Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 2011 Barnard DR, et al. Supportive Care of Children with Cancer, 2004 Roberts I, et al. Practical Transfusion Medicine, 2013 Enfeksiyonların Yönetimi • Tanı anında akut lösemili çocukların % 80’inden fazlasında ateş mevcuttur • Bu çocuklar enfeksiyon odağı yönünden dikkatli bir şekilde incelenmeli ve mevcut enfeksiyonlar uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir • Hastalarda sıklıkla bir enfeksiyon odağı tespit edilemez ve ateş genellikle sitokin aracılı hastalık (tümör) ateşi olarak tanımlanır • Kan transfüzyonu, kemoterapötik ajanlar, tümör lizis sendromu, YDP, serebral lezyonlar, GvHD ve ilaçlara bağlı enfeksiyon dışı ateş • Hastalık ateşi olgularında anti-lösemik tedavinin başlanması ve çocuğun genel durumunun düzelmesi ile birlikte ateş te kaybolur Febril nötropeni • Mutlak nötrofil sayısı (MNS) <500/mm3 olan veya MNS 5001000/mm3 olup, ancak 48 saat içerisinde MNS’nin 500/mm3’ün altına düşmesi beklenen hastalarda ateşin aksiller yoldan bir kez >38 °C veya en az 1 saat süre ile >37,5 °C olması olarak tanımlanır • Hayatı tehdit edecek kadar tehlikeli olabilen tıbbi acillerden birisidir Febril nötropeni • Nötropenik konakta enfeksiyon çok süratli yayılır ve bakteremi mevcudiyetinde saatler içerisinde septik şok ve ölüm gözlenir • Nötropeni nedeniyle inflamatuvar cevap oluşturulamadığından ateş genellikle tek bulgudur • Orofarinks ve hava yolları, perirektal bölge, santral venöz kateter bölgeleri ve yakın zamanda uygulanmış olan invazif girişim bölgelerine özellikle önem gösterilmelidir • Risk değerlendirmesi sonucunda hastaya uygulanacak antibiyotik tedavisini belirlemek (oral/intravenöz, tek antibiyotik/kombine antibiyotik) ve hastaneye yatırıp yatırmamaya karar vermek mümkün olmaktadır Febril nötropeni • IDSA rehberine göre yüksek risk grubu Nötropeni süresinin 7 günden uzun sürmesi beklenenler MNS <100/mm3 olan hastalar Hipotansiyon, pnömoni, yeni başlamış karın ağrısı ve/veya nörolojik bulguları gibi eşlik eden komorbiditeleri olanlar • ECIL rehberine göre hematolojik malignitesi olan hastalar ve kök hücre nakli yapılan hastalar da yüksek riskli olarak değerlendirilmelidir • Bu hastalar mutlaka hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir Febril nötropeni MASCC risk skorlama sistemi Özellik Puan Hiç semptom gözlenmeyen veya hafif semptomlar gösteren febril nötropeni 5 Hipotansiyon yok (sistolik kan basıncı >90 mHg 5 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı yok 4 Mantar enfeksiyonu öyküsü olmayan solid tümör veya hematolojik malignite 4 Parenteral sıvı gerektiren dehidratasyon yok 3 Orta düzeyde semptomlar gösteren febril nötropeni yükü 3 Ayaktan hasta durumu 3 Yaş < 60 2 MASSC skorlama sisteminde toplam puan 26 olup 21 puan ve üzeri alan hastalar düşük risklidir Febril nötropeni Çocuklara özgü yüksek risk grupları • Lösemi veya ileri evre non-Hodgkin lenfoması olan çocuklar • Relaps lösemi/lenfoması olan çocuklar • 1 yaşından küçük olgular • 10 günden uzun süren/uzamış nötropenisi olan hastalar • Sepsis veya dökümante ağır enfeksiyonu olan hastalar • Başka organlara/sistemlere ait hastalıkların eşlik ettiği olgular • Bulantı, kusma, karın ağrısı, dehidratasyon gibi bulguları olan çocuklar • Tedaviye uyum zorluğu olan olgular, hastaneye ulaşımı zor olan olgular Febril nötropeni Hastaneye yatırılan hastadan • Tam kan sayımı, periferik yayma ve lökosit formülü, • Üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer enzimleri ve bilirubin analizleri • Kateteri olan hastalarda biri kateter ve diğeri periferik venden, kateteri yoksa iki ayrı venden hemokültür • CRP, IL-6, IL-8, prokalsitonin, mannoz bağlayıcı lektin • Hastanın kliniğine göre idrar, boğaz, yara sürüntü ve BOS kültürleri • Respiratuvar semptom ve bulguları olan hastalara akciğer grafisi Febril nötropeni • Sıklıkla tespit edilen mikroorganizmalar E coli, Klebsiella, Pseudomonas ve Enterobacter türleri, S. aureus, koagülaz negatif Stafilokoklar ve Streptococcus viridans • Bu hastalar Candida, Aspergillus gibi mantar enfeksiyonlarına, Herpes simplex gibi viral enfeksiyonlara, Pneumocystis jiroveci gibi protozoal enfeksiyonlara karşı da risk altındadır Febril nötropeni Antibiyotik seçimi • Hastada agranülositoz veya ciddi bir komorbid durum yoksa antipsödomonal sefalosporin (seftazidim, sefepim), karbapenem (meropenem, imipenem) veya geniş spektrumlu penisilin grubu antibiyotik (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin/klavulonat) ile monoterapi • Hastada agranülositoz varsa, ciddi komorbid bir durum mevcutsa veya etken olarak dirençli bir gram (-) bakteri düşünülüyorsa antipsödomonal etkili bir antibiyotik aminoglikozid grubu bir antibiyotik (amikasin, gentamisin, netilmisin) ile kombine edilir Febril nötropeni Antibiyotik seçimi Ciddi mukozit varlığı, Hemodinamik düzensizlik veya diğer ağır sepsis bulgularının varlığı, Radyolojik olarak gösterilmiş pnömoni varlığı Kateter, deri, yumuşak doku ve kemik enfeksiyonları varlığı, Kan kültüründen gram (+) üreme sinyali bildirilmesi MRSA, VRE veya penisilin dirençli S pneumonia ile kolonizasyon varlığı durumlarında glikopeptid antibiyotik (vankomisin, teikoplanin) eklenir • Düşük riskli hastalarda oral sefiksim, amoksisilin/klavulonat veya siprofloksasin Febril nötropeni Antifungal tedavi • Nötropeninin uzaması durumunda fungal enfeksiyon gelişme riski arttığından febril nötropenik bir hastanın tedavisinde ampirik antifungal tedavi de önemli bir yer tutmaktadır • Özellikle AML, relaps ALL ve allojeneik kök hücre nakli yapılan hastalar fungal enfeksiyon açısından artmış risk altındadırlar • Uygun antibiyotik tedavisine rağmen 96 saat ve sonrasında ateşi devam eden çocuklarda ampirik antifungal ajanın (lipozomal amfoterisin B, kaspofungin) tedaviye eklenmesi önerilir Febril nötropeni Antibiyotiklerin kesilmesi • Ateş düştüğü halde nötropenisi devam eden hastalarda antibiyoterapi 1014 gün süre ile verilir • Klinik durumu iyi olan, kültürlerinde üreme olmayan hastalarda eğer son 48 saatte ateş yoksa ve MNS 500/mm3 üzerine çıkmışsa antibiyotikler kesilebilir • Kateteri olan febril nötropenik bir çocukta kan kültüründe S aureus, P aeruginosa, mantar veya mikobakteri üremiş ise kateter çıkarılmalı ve 14 gün süre ile antibiyotik tedavisine devam edilmelidir • Koagülaz negatif stafilokok enfeksiyonlarında ise kateter çıkarılmadan da hasta uygun antibiyotik tedavisi ile tedavi edilebilir Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Hematolojik malignitelerde beslenme desteğinin amacı; Var olan uygun kiloyu devam ettirmek Kayıp varsa yerine koyarak malnütrisyonu düzeltmektir Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Pediyatrik hematolojik malignitelerde sağkalım üzerinde yetersiz beslenmenin kısa ve uzun dönemli sonuçları Kısa dönemli sonuçlar Uzun dönemli sonuçlar Kas ve yağ kütlelerinin tüketilmesi Büyüme bozuklukları, son boyun kısalması Kemoterapiye istenmeyen yanıt Kemoterapiye azalan tolerans Çeşitli tümör tiplerinde uzun dönemli sağkalımın azalması Tedavi gecikmeleri Yorgunluk Metabolik sendrom riski Motor, kognitif ve nörogelişimsel bozulma etkisi Biyokimyasal rahatsızlıklar (anemi ve hipoalbuminemi) İkincil kanser riski Yaşlanma riski Vücut bileşiminde değişim İskelet gelişiminin geri kalması İlaç dozunun değişmesi Anormal kemik mineral yoğunluğu Yaşam kalitesinin ve veriminin azalması Yaşam kalitesinin azalması Yüksek düzeyde psikolojik stres Enfeksiyon duyarlılığının artması Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Hematolojik malignitelerde beslenme desteği; Tedavi başarısını artırabilir Komplikasyonları azaltabilir İmmünolojik durumu iyileştirebilir Sağkalımı artırabilir Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Hematolojik maligniteli çocukta değerlendirmesinde ABCD kuralı; Antropometrik ölçümler Biyokimyasal parametreler Clinical Klinik parametreler Diyet öyküsü nutrisyonel durumun pratik olarak Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Antropometrik ölçümler ; - Rölatif vücut ağırlığı - Vücut kitle indeksi - Orta-üst kol çevresi ölçümleri - Triseps cilt altı yağ dokusu kalınlığı Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Biyokimyasal parametreler; Beslenmenin değerlendirilmesinde kullanılan biyokimyasal testler Normal değer aralığı Yarılanma ömrü 3,5-6 20 gün Transferrin (mg/dL) 200-300 8-9 gün Prealbumin (mg/dL) 15-40 2 gün Retinol bağlayıcı protein (mg/dL) 2,7-7,6 12 saat Albumin (gr/dL) Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği (Clinical Klinik parametreler; - Bulantı - Kusma - Aktivite azalması - İştah azalması - Yutma zorluğu - Dışkılama düzeninde değişiklikler Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Diyet öyküsü; Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Amerikan Pediatri Akademi’sine göre beslenme desteği gerektirme kriterleri; Serum albümin düzeyinin 3,2 gr/dL altında olması Orta-üst kol çevresi ölçümlerinin 10 persentil, triseps cilt altı yağ dokusu kalınlığı ölçümlerinin yaş ve cinsiyete göre 15 persentilin altında olması Rölatif vücut ağırlığının (VA) %90’ın altında olması Ölçülen boy ve VA persentillerinin, önceki değere göre 2 persentil düşmüş olması Hastalık öncesi VA’na göre %5’in üzerinde kilo kaybı olması Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Beslenme desteğine ihtiyaç olduğu belirlenen hasta için; - Oral alım isteğini arttırma - Enteral beslenme desteği - Parenteral beslenme desteği - Kombinasyon seçeneklerinden biri tercih edilir Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Oral beslenme desteği; • Tolere edebildikleri ölçüde oral yol kullanımı önerilmeli • Kemoterapi sırasında az az ve sık sık beslenilmeli • Besinlerin ıslak, serin, hafif tuzlu, yumuşak veya püre şeklinde verilmesi oral alımı artırır • Kliniklerde ortak kullanıma açık bir mutfak oluşturulmalı • Sıvılar yemekle birlikte değil, yemekten bir saat önce veya bir saat sonra alınmalı Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Oral beslenme desteği Bakteriyel kontaminasyonu önlemek için: • şişelenmiş içecekler tercih edilmeli, • yiyecekler taze iken pişirilmeli, • ince kabuklu meyve ve sebzelerden kaçınılmalı, • küflenmiş peynirden ve pastörize olmamış sütten uzak durmalı, • kurutulmuş meyve ve yemişler, toprakla temas eden sebze ve meyveler verilmemelidir Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Enteral beslenme desteği; • Gastrointestinal sistemi (GİS) sağlam olan hastalarda, ilk tercih edilecek yoldur • Beslenme desteği 3 aydan uzun sürmeyecekse nazogastrik (NG) tüp ile daha uzun sürecekse gastrostomi açılarak enteral beslenme yapılabilir • NG tüp ile beslenme silikon nazogastrik, nazoduedonal, nazojejunal beslenme sondası takılarak yapılabilir Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Ürün seçiminde dikkat edilecek noktalar • Standart ürün tercih edilmelidir, bu ürünler yeterli alındığında sağlıklı bireylerin makro ve mikro besin gereksini tamamen karşılayabilir • >10 yaş çocuklara erişkin ürünleri • Postpilorik/jejunal beslenen çocuklarda protein hidrolizatları tercih edilebilir Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Total Parenteral beslenme desteği (TPN); • Proteinler, karbonhidratlar, lipidler, elektrolitler, vitaminler ve mineraller dahil besinlerin intravenöz uygulamasıdır • Eğer kısa süreli düşünülüyorsa (7-10 gün) periferik venöz yol, uzun süreli düşünülüyorsa (10 günden uzun) santral venöz yol kullanılır • Günlük sıvı ihtiyacı hastanın hidrasyonuna, klinik durumuna, idrar dansitesine ve aldığı-çıkardığı sıvı izlemine göre değişebilir Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Parenteral Beslenmenin Monitorizasyonu 1. Ağırlık ve aldığı-çıkardığı izlemi 2. İdrar glukoz ve asetonu 3. Başlangıç biyokimya : Elektrolit (Mg, Ca, P dahil), glukoz, albumin, prealbumin, BUN, kreatinin, AST, ALT, bilirubin, ALP, GGT, trigliserid 4. Hasta stabilleşinceye kadar günlük: Elektrolit, Mg, Ca, P Glukoz BUN ve kreatinin Her lipid artırımından sonra trigliserid 5. Haftada ya da iki haftada bir ALT, AST, bilirubin PT, aPTT Total protein, albumin ve prealbumin, idrar üre azotu Trigliserid Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği Parenteral Beslenmenin Sonlandırılması Çevrimsel beslenmeden sonra çocuk hasta günlük besin gereksiniminin %80’ini oral olarak almaya başladı ise son gün infüzyon hızını yarıya indirerek sonlandırılmalıdır
