bronkoskopi - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
25 Eylül 2014 Perşembe
İnt. Dr. Buğra Altunay
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk servisi
Olgu Sunumu
25.09.2014 Perşembe
İnt. Dr. Buğra ALTUNAY
• 18 aylık, erkek hasta
• Şikayeti: Hırıltılı solunum, öksürük
Öyküsü:
• Hastamızın 4 gün önce (20.09.2014) akşam
evde badem yerken şiddetli öksürüğü olmuş,
dudakları morarmış ve hırıltısı başlamış.
• Su ve süt içerken de hırıltısı devam etmiş.
Uyuduğunda hırıltısı azalıyormuş. Fakat ateşi
ve öksürüğü devam etmiş.
• Bunun üzerine dış merkeze başvurmuşlar.
Yapılan muayene sonucunda sorun olmadığını
söylemişler ve taburcu etmişler.
• 22.09.2014’te (Pazartesi) ateş ve öksürüğünün
devam etmesi üzerine Sopalı Devlet
Hastanesine başvurmuşlar.
Orada PA AC Grafisi ve BT’si istenmiş. BT’de
sol tarafta atelektazi var denilmiş ve ileri
tetkik ve tedavi için tarafımıza yönlendirilmiş.
Özgeçmiş
• Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Gebelik
süresince düzenli kontrol yapılmış patoloji
saptanmamış. Anne sigara kullanmış.
• Natal: 34+6 GH, sezeryanla, 2360 gr olarak
doğmuş.
• Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Solunum
sıkıntısı nedeniyle küvez bakımı almış. İkter,
siyanoz öyküsü yok.
• Beslenme: 13,5 ay anne sütü almış.Ek gıdalar
4,5 ayda başlanmış. D vit ve demir de almış.
• Geçirdiği Hastalıklar: Bilinen bir hastalık
öyküsü yok.
• Aşılar: Düzenli, tam olarak yapılıyormuş.
• Alerji: Çilek
Soygeçmiş
• Anne: 28 Y, ev hanımı, sağ – sağlıklı
• Baba: 31 Y, planlama memuru, sağ – sağlıklı
• 1.çocuk: Hastamız
• 2.çocuk:İkiz kardeş 18 aylık, sağ-sağlıklı
• Anne – baba arasında akrabalık yok.
Fizik Muayene
•
•
•
•
Ateş: 36.0 C
Nabız: 136/ dk
Sol. Sayısı: 30 / dk
TA: 85 / 50 mmHg
• Boy: 84 cm (50-75 p)
• Kilo: 11,5 kg (50-75 p)
• Genel durum: İyi
• Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter,
siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon
bozukluğu yok.
• Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı
simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok.
• Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut.
Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar
doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.
• Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları
doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok.
Orofarenks ve tonsiller doğal
• Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok.AFN
her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe
atımı 5. interkostal aralıkta.
• Solunum sistemi: Toraks deformitesi yok.
Retraksiyon yok. Akciğer sesleri solda
azalmış,solunum sesleri kabalaşmış, ral yok,
ronküs yok.
• Gastrointestinal sistem: Batın normal
bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla
defans, rebound yok. Hepatomegali yok.
splenomegali yok. Traube alanı açık.
• Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali
yok.
• Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere,
oryante, çevreyle ilgili. Emme, yakalama ve
moro refleksleri canlı. Ense sertliği, kernig,
brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif.
Kranial sinir muayeneleri doğal.
• Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal.
Laboratuvar bulguları
WBC:18000
NEU:9310
HGB:11.9
HCT:36,1
PLT:303.000
Kan Gazı
pH:7.344
pO2:38.3
pCO2:40.1
SO2:59.8
Üre:36
Kre:0.48
Ca:10
Na:136
K:4.61
AST:28
ALT:16
Total protein:6.7
Albümin:4.27
Sedimantasyon:13
CRP:3.28
• Ön tanı?
• Hasta yabancı cisim aspirasyonu ön tanısıyla
Çocuk Göğüs hastalıkları ve Göğüs Cerrahisine
danışıldı.
• Çocuk Göğüs Hastalıkları tarafından tipik öykü
veren hastaya rijid bronkoskopi önerildi.
• Hastaya;
Yabancı cisim aspirasyonu ön tanısı ile genel
anestezi altında Rijit Bronkoskopi yapıldı.
Aynı zamanda yabancı cismin çıkarılması 48 saati
geçtiği için ve yağlı cisim olduğu için
Ampisilin+Sulbaktam(4x500mg)
antibiyoterapisi başlandı.
• Yapılan rijid bronkoskobi sonucu;
• Yabancı cisim aspirasyonu nedeni ile hastaya GAA da Rijit
Bronkoskopi yapıldı. Larenks, vokal kordlar doğaldı.
Trakeada yabancı cisim görülmedi. Sağ sisteme girildi tüm
lob ve segment ağızları açık izlendi, yabancı cisim
gözlenmedi.
• Sol sisteme girildi yoğun sekresyon gözlendi
sekresyonlar aspire edildi ,sol alt lob bronşunu
totale yakın obstrükte eden organik yabancı cisim
(badem?) görüldü forcepsle tutularak çıkartıldı.
• Sol alt lob superior ve bazal segmentlerde çok
sayıda organik yabancı cisimler (badem?) görüldü
forcepsle tutularak çıkartıldı.
• 0 derece optikle trakeobronşial sisteme bakıldı
• Hastaya post-op PA AC grafisi çekildi.
ÇOCUKLARDA YABANCI CİSİM
ASPİRASYONU
Yabancı cisim aspirasyonu
• İnspirasyonla birlikte burun ya da ağız yoluyla
ani olarak trakeobronşiyal sisteme yabancı
cisim kaçması ve yerleşmesi olarak tanımlanan
yabancı cisim aspirasyonu hayatı tehdit
edebilen ve acil müdahale gerektiren bir
durumdur.
• Trakeaya kaçan yabancı cisim, solunum
yollarını tamamen kapatabilecek büyüklükte
olduğunda, asfiksi nedeniyle ani ölüme neden
olabileceği gibi, obstrüksiyonun azalması veya
obstrüksiyona neden olan yabancı cismin
karinanın daha distaline ilerlemesi durumunda
ise bulgu ve semptomların azalması da
mümkündür.
• Yabancı cisim aspirasyonlarının %80’i üç
yaşından küçük çocuklarda meydana gelir.
• 1 yaş altı çocuklarda ölümlerin 5. en sık nedeni
olup, 0-3 yaş grubu çocuk ölümlerinin
%7’sinden sorumludur.
Çocuklar
-oyuncak parçası
-vida
-kalem kapağı
-metal para
-anahtar
-pil...
-fındık, fıstık, çekirdek ve
kabukları, karpuz çekirdeği...
-mısır, ceviz...
-sakız
-sert şeker
-sebze parçası vb.
25
Klinik
• Sıklıkla beslenme sırasında ani bir öksürük ve
boğulma epizodunu takiben hışıltı, öksürük ve
stridor şeklinde ortaya çıkar.
• Öksürük başlangıçta spazmodik, kuru ve
irritatiftir. Nöbetler halinde gelir. Yabancı
cisim bronşa yerleştikten sonra öksürük
şiddetini ve özelliğini kaybedebilir.
Klinik
• Bazı olgular sadece ani başlayan öksürük
şikâyetiyle başvurabilirler. Akut aspirasyon ile
yabancı cisim havayolunu tamamen tıkayıp
ölüme neden olabilir.
• Fizik muayenede; Fizik muayene normal
•
•
•
•
olabilir.
Akciğerlerin inspiriyum ve ekspiriyumda
simetrik olmaması.
Solunum seslerinde azalma, yok olma.
Kaba ronkuslar, “wheezing”, stridor, ses
değişikliği.
Siyanoz, dispne,göğüs ağrısı
Görüntüleme
• Düz grafiler
• AP,lateral akciğer grafisi(inspiryum ve
ekspiyum)
• Lateral boyun grafisi,Lateral dekübit(hava
hapsini göstermede)
• Etkilenen lobda havalanma artışı(obstrüktif
tip amfizem)(artmış lusensi,alçak diyafram
pozisyonu)
• Expiryum filminde etkilenen lobdan karşı
yöne mediasten şifti(ball-valve etkisi)
• Segmental atalektazi,pnömomediastinum
• Esas problem expiryumda!!Hava içeride
hapsolur!!!
Görüntüleme
• Çocukta hava hapsi erişkinde atelektazi
daha sık
• İlk 24 saat PAAG normal olabilir
• Cisimlerin %20 si opaktır.
• BT
• Herzaman gerekli değil
• Havuç gibi bronkoskopide dokudan
ayrımı güç nesnelerde,granülom varsa
tam lokasyon belirlemede,multipl
obje,obje çok distaldeyse
• Toraks tomografisi, düz grafi ile
saptanamayan yabancı cisim,
fokal havayolu ödemi ve fokal
havalanma fazlalığını ortaya
çıkarabilir. Radyolojik çalışmalarla
gösterilememiş olsa bile, yabancı
cisim şüphesi devam ediyorsa
bronkoskopi yapılmalıdır.
TEDAVİ
• Eğer hikaye ve fizik muayene ile tanı
konulabilmişse başka bir tetkike ihtiyaç
yoktur. Bu çocuklar derhal bronkoskopi
yapılan bir merkeze sevk edilmelidir.
• Fleksibl bronkoskopi ile yabancı cisim daha
kolay saptanır, daha distal hava yolları ve
üst loplar gibi ulaşılması zor bölgeler daha
rahat değerlendirilir.
• Fakat fleksibl bronkoskopi ile yabancı cisim
çıkarılması zordur, Lümeni ek aparatların
(forseps,basket balon vs)geçmesi için
dar,cisim extraksiyonu limitli,ancak tanıda
faydalı.
• Bu nedenle rijid bronkoskopi tercih edilir.
Rijit Bronkoskopi ;
• Esas tedavi yöntemidir,
• Genel anestezi altında uygulandığından
uyumsuz hastalarda avantajlıdır.
• Geniş lümenli,
• Hasta ventile edilebilir.
CERRAHİ
• Rigit bronkoskopi başarısız olursa;
• Bronkotomi,segmental rezeksiyon
Komplikasyonlar
• Uzamış obstrüksüyona bağlı olarak atelektazi,
kronik infeksiyona bağlı bronşiektazi ve
akciğer apsesi gelişebilir.
• Bronkoskopiyle yabancı cisim çıkarılması
sırasında nadiren pnömotoraks ve
pnömomediastinum gelişebilir.
Komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstrüktif amfizem
Atelektazi
Bronşial striktür
Pnömoni
Hemoptizi
Polip
Bronşektazi
Abse
Bronkoplevral fistül
Azalmış akciğer perfüzyonu
Trakeobronşial fistül
TEŞEKKÜRLER …